类风湿关节炎诊治新进展课件

梅河口市新华医院梅河口市新华医院类风湿关节炎诊治新进展1.概述的病因、发病机制及新发现的临床表现及各项检查.诊断标准.鉴别诊断.治疗及指南更新主要内容.概述2.是一种以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征的系统性是一种以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征的系统性炎症性自身免疫性疾病。呈慢性进展性，滑膜炎炎症性自身免疫性疾病。呈慢性进展性，滑膜炎症可导致软骨破坏和骨质侵蚀，导致关节破坏，症可导致软骨破坏和骨质侵蚀，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。最终关节畸形和功能丧失。.患病率为，女性约为男性的倍，患病率随年龄增长患病率为，女性约为男性的倍，患病率随年龄增长而增加。而增加。.家系研究表明具有遗传易感性。是的主要遗传风险家系研究表明具有遗传易感性。是的主要遗传风险因素。因素。概 述.是一种以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征的系统性炎症性自3的发病与哪些发病因素有关4u一项关于吸烟对的影响的研究表明：u 吸烟合并类风湿关节炎患者抗抗体及的阳性率高于不吸烟合并类风湿关节炎患者,且与吸烟量呈正相关。u 吸烟的类风湿关节炎患者较不吸烟的类风湿关节炎患者关节肿胀数、压痛数、畸形数、评分、疾病总体评分()及急性时相反应物()均高于对照组。u新近研究发现：u 患者家族聚集性不受性别的影响，吸烟及超重与关节炎的发生显著相关,对有吸烟史并且超重的人随访到个月时,关节炎的风险由增加至。中等量饮酒可减低的患病风险，但在男性患者中,未发现饮酒与疾病活动性的相关性。一项关于吸烟对的影响的研究表明：5.发病机制示意图：细胞活化细胞活化发病机制.发病机制示意图：细胞活化6、细胞因子滑膜中细胞（细胞）活化和巨噬细胞活化（细胞、树突细胞、血管内皮细胞均可作为），可产生大量细胞因子，参于炎症反应。如：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。、：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成和升高的主要因素。、细胞凋亡滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。、细胞因子7、滑膜炎：基本病理改变（）急性期:渗出性和细胞侵润性，间质有水肿和中性粒侵润；（）慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起。绒毛又称血管翳有很强的破坏性，是造成关节破坏的病理基础。它伸向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。、血管炎：可发生在关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生可导致管腔的狭窄或堵塞。病 理、滑膜炎：基本病理改变8、类风湿结节是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。病 理、类风湿结节9前驱症状:乏力、全身不适、低热、体重下降、食欲下降、偶有肌肉酸痛起病缓慢、隐匿，少数急剧；呈慢性病程、反复发作关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现前驱症状:10 、晨僵 常长达 以上。、肿胀、疼痛与压痛 对称性、持续性，常见腕、掌指关节、近端指间关节、足趾、踝、膝、肘、肩等关节 、关节畸形 最常见腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。、特殊关节受累：颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限;髋关节受累少见。、关节功能障碍 重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能理关节表现 、晨僵 常长达 以上。11类风湿关节炎诊治新进展课件12类风湿关节炎诊治新进展课件13级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节功能状态分级级：能照常进行日常生活和各项工作14.类风湿结节 提示病情活动.类风湿血管炎 可出现在任何系统。.肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎关节外表现.类风湿结节 15.心脏损害 心包炎.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤.肾损害 很少累及肾。.神经病变 脊髓受压（由颈椎骨突关节）、腕管综合征（正中神经在腕关节处受压引起）、多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起关节外表现.心脏损害 心包炎16.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少综合征（）伴有脾大、中性粒细胞减少等 .干燥综合征（,）约患者有继发性，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征。关节外表现.血液系统病变17血常规：活动期轻至中度贫血。、：观察疾病活动性和严重性的指标。活动期血沉增快、升高，缓解后下降。血清免疫球蛋白、可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高实验室检查及其他检查血常规：活动期轻至中度贫血。18 活动期阳性率达数量(滴度)与活动性和严重性成正比。阳性也可见于多种结缔组织病等.抗角蛋白抗体谱（）抗核周因子（）抗体（）抗角蛋白抗体（）（）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（）（）抗环瓜氨酸肽抗体（抗）自身抗体检查 .抗角蛋白抗体谱19名称阳性率（）特异性（）相关的自身抗体名称 阳性率（）特异性（）20免疫复合物()患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和阳性的患者补体(,)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症其他免疫学检查 免疫复合物()21关节线检查关节病变的分期期关节端的骨质疏松；期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期关节面出现虫凿样破坏性改变；期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直：可以显示在线片上尚看不出的骨破坏：可以显示关节软组织早期病变：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查关节线检查 关节病变的分期 22诊断标准23 年 关于的诊断(分类)标准。项目 分值()关节受累()个大关节 小关节 个小关节(伴或不伴大关节受累)个小关节(伴或不伴大关节受累)个关节(至少一个小关节受累)()血清学(确诊至少需要一条，)和 均为阴性 和或 低滴度阳性 和或 高滴度阳性()急性时相反应物(确诊至少需要一条，)和 均正常 和 异常()症状持续时间()周 周 适用人群:至少有一关节明确表现为滑膜炎(肿胀)，滑膜炎无法用其他疾病解释;分可诊断为。年 关于的诊断(分类)标准。项目 分值24u 活动性判断u 疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度，以及急性炎症指标(如、和血小板)等。u缓解标准 u 晨僵时间低于;u 无疲劳感;无关节痛;活动时无关节痛或关节无压痛;无关节或腱鞘肿胀;(魏氏法)女性，男性 。u符合 条或 条以上并至少连续 个月者考虑为临床缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。活动性判断25强直性脊柱炎(，)主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因有关；的患者为阴性。银屑病关节炎(，)银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。骨关节炎(，)为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，阴性；线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。痛风()结缔组织病所致的关节炎,如、系统性红斑狼疮（）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等鉴别诊断强直性脊柱炎(，)26目的减轻关节肿痛和关节外的症状控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是治疗的关键治疗目的27(一)非甾体抗炎药()通过抑制环氧酶()的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。有两种同功酶(，)不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等。注意事项：剂量个体化，只有在一种足量使用周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种。老年人宜选择半衰期短的，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性 抑制剂以减少胃肠道的不良反应。虽能减轻 的症状，不能改变病程和预防关节破坏，故不要单用、长期用 治疗，最佳选择是与 联合应用。药物治疗(一)非甾体抗炎药()28类风湿关节炎诊治新进展课件29有有减减轻轻或或阻阻止止关关节节破破坏坏的的作作用用，可可能能保保存存关关节节的的完完整整性性和和功能。临床症状的明显改善大约需个月，故又称慢作用药。功能。临床症状的明显改善大约需个月，故又称慢作用药。对对于于任任何何未未经经治治疗疗具具有有持持续续性性滑滑膜膜炎炎和和关关节节破破坏坏的的患患者者应应立即开始用治疗以阻止或减慢关节进一步的破坏。立即开始用治疗以阻止或减慢关节进一步的破坏。从从疗疗效效和和费费用用等等考考虑虑，首首选选甲甲氨氨蝶蝶呤呤（），并并将将其其作作为为联联合合治治疗疗的的基基本本药药物物。如如患患者者对对不不能能耐耐受受，可可改改来来氟氟米米特特或或其他其他（二）有减轻或阻止关节破坏的作用，可能保存关节的完整性和功能30 常用的 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 （个月）（）甲氨蝶呤 、柳氮磺吡啶 每日 次 来氟米特 每日 次 羟氯喹 每日 次 硫唑嘌呤 每日 次 31*每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周 次给药。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。故服药期间，应定期查血常规和肝功能。*一般服用 周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法:每日 开始，之后每向增加，直至每日，如疗效不明显可增至每日，如 个月内无明显疗效应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能.*主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，由于来氟米特和 两种药是通过不同环节抑制细胞增生，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。甲氨蝶呤柳氮磺吡啶来氟米特注意事项*每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每32起效慢，服用后月疗效达高峰，有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。一般，维持量为。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制(包括血小板减少、贫血)，胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。与其他免疫制剂相比，的主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症。常用剂量，维持量是。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。羟氯喹硫唑嘌呤环孢素起效慢，服用后 月疗效达高峰，有蓄积作用，易沉淀于视网膜的33有建议不仅要早而且要联合用药。理由是关节软骨破坏在最初年最明显。联合用药可根据药物毒性、作用机制及药代动力学特点，以求得最佳协同作用。联合应用的优点：.因可能产生的协同作用，可使所用的药物剂量减少，药物毒性也降低。.一个药可减少另一个药的毒性，如羟氯喹可减少甲氨蝶呤的肝脏损害作用。联合用药 有建议不仅要早而且要联合用药。理由是关节软骨破34其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素可缓解多数患者的症状，并作为起效前的“桥梁”作用或疗效不满意时的短期措施。用激素时应同时服用。激素治疗的原则是:不需用大剂量时则用小剂量;能短期使用者，不长期使用;并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质松。定期复查骨密度。糖皮质激素(）其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖35、雷公藤雷公藤多甙,饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高、白勺总甙 白勺总甙，不良反应：大便次数增多，轻度纳差等植物药、雷公藤36大量的动物实验和临床试验资料都显示生物制剂可以很好地控制和其他自身免疫病的症状，有改善病情的功效。特点是选择性地针对免疫反应中的某一致病因素进行靶向治疗，而不产生全身性的免疫抑制作用。目前已上市或尚在研制中的生物制剂主要有以下几类:针对炎症细胞招募过程的生物制剂;针对细胞功能的生物制剂;针对细胞因子的生物制剂;针对滑膜细胞增殖和功能的生物制剂。生物制剂 大量的动物实验和临床试验资料都显示生物制剂37目前所研究的临床最有效的抗细胞因子制剂为目前所研究的临床最有效的抗细胞因子制剂为的拮抗剂。的拮抗剂。在在美美国国可可用用的的有有,一一种种重重组组的的可可溶溶性性融融合合蛋蛋白白；,一一种种嵌嵌合合（鼠人）的抗单克隆抗体。（鼠人）的抗单克隆抗体。和和可可迅迅速速改改善善患患者者的的症症状状和和体体征征。早早期期的的及及以以前前对对无无效效的的患患者者用用病病情情均均得得到到了了改改善善；已已用用了了足足量量的的但但仍仍进进行行性性活活动动的的患患者者联联合合使使用用和和均均有有收收益益；与与单单用用相相比比，治治疗疗年年后后，用用 或加组线的进展要慢。或加组线的进展要慢。目前仅推荐与合用。目前仅推荐与合用。抗肿瘤坏死因子（）目前所研究的临床最有效的抗细胞因子制剂38副作用：副作用：随机研究并未显示严重的副作用。随机研究并未显示严重的副作用。但但有有用用 或或治治疗疗的的患患者者因因严严重重感感染染而而住住院院或或死死亡亡的的情情况况，在在死亡病例中有许多有慢性的感染或感染的危险因子。死亡病例中有许多有慢性的感染或感染的危险因子。有有脓脓毒毒症症、结结核核、不不典典型型分分支支杆杆菌菌感感染染、真真菌菌感感染染、其其他他机机会性感染、脱髓鞘病和再障性贫血的报告；会性感染、脱髓鞘病和再障性贫血的报告；尚未发现出现肿瘤的机会增加。尚未发现出现肿瘤的机会增加。对对于于任任何何对对感感染染易易感感或或有有结结核核病病史史的的患患者者应应小小心心使使用用抗抗药药物物；对对于于有有明明确确慢慢性性感感染染的的患患者者避避免免使使用用；患患者者出出现现急急性性感染要暂时停药。感染要暂时停药。抗肿瘤坏死因子（）副作用：39任任何何对对感感染染易易感感或或有有结结核核病病史史的的患患者者应应小小心心使使用用抗抗药药物物；对对于于有有明明确确慢慢性性感感染染的的患患者者避避免免使使用用；患患者者出出现急性感染要暂时停药。现急性感染要暂时停药。目目前前似似乎乎不不需需对对患患者者进进行行实实验验室室监监测测，但但要要警警惕惕感感染染的征象。的征象。长长期期使使用用的的安安全全性性尚尚不不能能评评价价，需需胃胃肠肠外外给给药药，费费用用高高；并并非非所所有有患患者者都都有有反反应应，停停药药后后疾疾病病可可能能再再次次复复发。发。抗肿瘤坏死因子（）任何对感染易感或有结核病史的患者应小心40生物制剂的使用能增加肝炎、恶性肿瘤或充血性心力衰竭等的发生率，故对于伴有此类疾病的患者使用生物制剂治疗时应密切注意。.对于有乙型肝炎病史且抗乙型肝炎核心抗体阳性的患者，不建议使用任何生物制剂。.对于同时患有充血性心力衰竭且心功能在级、级或者射血分数的患者，不建议使用抗生物制剂治疗。生物制剂应用注意事项生物制剂的使用能增加肝炎、恶性肿瘤或充血41西药治疗的原则是迅速给予缓解疼痛和炎症，尽早使用，以减少或延缓骨破坏。必须指出，药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。推荐首选常用的如、羟氯喹、生物制剂。视病情可单用也可采用两种或两种以上的联合治疗。治疗策略 西药治疗 的原则是迅速给予 缓解疼痛和炎症，42必须指出:无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手(包括腕关节片)线片或受累关节的对称性线片，并于治疗后逐年复查线片用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节痛数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估。注意事项 必须指出:无论选用哪一种治疗方案，在治疗前43关节结构破坏导致的难以忍受的疼痛、活动丧失、功关节结构破坏导致的难以忍受的疼痛、活动丧失、功能受限能受限手术方法：腕管松解、滑膜切除、跖骨头切除、全关手术方法：腕管松解、滑膜切除、跖骨头切除、全关节置换、关节融合节置换、关节融合 外科治疗关节结构破坏导致的难以忍受的疼痛、活动丧失、功能受44多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差影响预后的因素疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等预 后 多数RA患者病程迁延，头23年的致残率45