谈胰岛素起始到强化治疗培训ppt课件

LM0030主要内容糖尿病的治疗是不断进展的持续治疗从胰岛素起始到强化治疗的选择1谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024主要内容糖尿病的治疗是不断进展的持续治疗1谈胰岛素起始到强化1LM0030随着糖尿病进展血糖控制难度增大纪立农等，中国糖尿病杂志2014年7月第22卷第7期；SimonaPopaetal.DOI:10.5772/56467血糖控制难度HbA1C达标率糖毒性脂毒性氧化应激胰岛炎症胰岛淀粉样多肽增加脂毒性内质网应激线粒体功能缺陷氧化应激胰岛炎症年龄糖尿病病程伴随疾病胰岛细胞功能衰竭2谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024随着糖尿病进展血糖控制难度增大纪立农等，中国糖尿病杂志2012LM0030研究显示：糖尿病发病过程中胰岛素分泌功能受损较胰岛素抵抗更重要GujralUP.etal.JournalofDiabetesandItsComplications28(2014)4550模型糖尿病前期2型糖尿病P值OR95%CIOR95%CI调整模型1*LogISIM0.51(0.27,0.95)0.35(0.15,0.87)0.05LogDI00.22(0.09,0.58)0.003(0.001,0.03)0.0001高血压4.30(1.49,12.41)5.54(1.08,28.54)0.02调整模型2*LogDI00.17(0.70,0.41)0.003(0.001,0.03)0.0001内脏脂肪面积1.01(1.00,1.02)1.02(1.00,1.04)0.02高血压3.9(1.4,11.3)4.3(0.88,22.15)0.04*校正性别，年龄，BMI，糖尿病家族史，吸烟和高血压后的多变量调整模型*除模型1中的多变量，增加内脏脂肪面积的校正ISIM：反映胰岛素敏感性DI0：反映胰岛素分泌功能校正内脏脂肪面积后，胰岛素敏感性不再是糖尿病发病相关因素胰岛素分泌功能仍与糖尿病发病有关一项纳入150名印度移民，平均随访2.5年，分析不同糖代谢状态细胞分泌功能和胰岛素敏感性变化以及与糖尿病前期和糖尿病发病率关系的队列研究3谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024研究显示：糖尿病发病过程中胰岛素分泌功能受损较胰岛素抵抗更3LM0030空腹血糖餐后血糖胰岛素水平细胞不断衰竭糖尿病病史(年)糖尿病血糖(mg/dL)相对功能(%)40035030025020015010050300250200150100500-15-10-5051015202530糖尿病前期(IFG，IGT)Ismail-BeigiF.ArchIranMed.2012;15(4):239246.细胞功能减退是2型糖尿病进展的实质4谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024空腹血糖餐后血糖胰岛素抵抗胰岛素水平细胞不断衰竭糖尿病病史4LM0030为谋求长远获益，糖尿病应随疾病进展不断持续治疗AdaptedfromPhillipsLS,etal.DiabetesCare2014;37:26682676年年糖尿病前期糖尿病并发症年糖尿病进展至糖尿病并发症B细胞功能减低，数量减少(细胞凋亡)高糖，高脂，炎症，氧化应激和内质网应激糖尿病前期糖尿病并发症治疗开始治疗停止干预后血糖降低，延缓疾病进展治疗中止后有持续获益的血糖记忆效应糖尿病前期糖尿病并发症治疗持续延缓进展减少并发症降低血糖一定时间的获益饮食，运动，药物治疗治疗开始系统治疗6谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024为谋求长远获益，糖尿病应随疾病进展不断持续治疗Adapted6LM00302013版CDS指南推荐：为实现血糖达标需要不断调整治疗方案2013年版中国2型糖尿病防治指南二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂生活方式干预胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗如血糖控制不达标（A1C7.0%）则进入下一步治疗7谈胰岛素起始到强化治疗7/1/20242013版CDS指南推荐：为实现血糖达标需要不断调整治疗方7LM0030主要内容糖尿病的治疗是不断进展的持续治疗从胰岛素起始到强化治疗的选择8谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024主要内容糖尿病的治疗是不断进展的持续治疗8谈胰岛素起始到强化8LM0030胰岛素治疗可带来更多HbA1C改善：平均HbA1C下降1.34%(CI1.24,1.44)1及时起始和强化胰岛素治疗可改善血糖延长无并发症存活期2胰岛素治疗是糖尿病管理中重要的降糖手段1.Calvertetal.BrJGenPract2007;57:45560;2.Simonsetal.ExpClinEndocrinolDiabetes2006;114:5206.0.5%*+0.2%2OADs3OADs4OADs胰岛素平均HbA1C(%)1.0%*1.3%*p0.001治疗前治疗后9谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024胰岛素治疗可带来更多HbA1C改善：平均HbA1C下降 19LM00302013版CDS指南T2DM胰岛素治疗路径：预混胰岛素和基础胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案2013年版中国2型糖尿病防治指南较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1C7.0%胰岛素起始治疗方案胰岛素强化治疗方案基础胰岛素睡前注射预混胰岛素每日1-2次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)或或或10谈胰岛素起始到强化治疗7/1/20242013版CDS指南T2DM胰岛素治疗路径：预混胰岛素10BIAsp-3756研究：在中国和日本人群中预混胰岛素 QD起始 vs 基础胰岛素 QD起始治疗YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-6080.4%8.14%甘精胰岛素组(n=260)-0.650.120.250.120.250-0.78*门冬胰岛素30组(n=261)8.17%重度低血糖发生率HbA1C降幅(%)基线HbA1C剂量(U/kg/d):起始终点体重(kg):基线终点70.071.270.672.0BB,早餐前;B120,早餐后2h;BL,午餐前;L120,午餐后2h;BD,晚餐前;D120,晚餐后2h;BED,睡前;02-04AM,早上2-4点;BBF,第二天早餐前*门冬胰岛素30甘精胰岛素*p0.05*与甘精胰岛素组相比，差异值为0.12%95%CI:-2.75,0.1911谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024BIAsp-3756研究：在中国和日本人群中预混胰岛素 Q11p=0.015OnceMix-Asian亚组研究:预混胰岛素 QD起始 vs 基础胰岛素 QD起始治疗KalraS,etal.DiabetesResClinPract.2010;88:282-8.2.5%8.44%甘精胰岛素组(n=79)-0.8712U0.4U/d12U0.35U/d1.3%-1.22门冬胰岛素30组(n=76)8.47%重度低血糖发生率HbA1C降幅(%)基线HbA1C剂量(d):起始终点自基线的体重变化(kg):0.800.351.160.33门冬胰岛素30甘精胰岛素*p=0.0078*SMPG(mmol/L)1098765BBB120BLL120BDD120BED02-04AMBBFBB,早餐前;B120,早餐后2h;BL,午餐前;L120,午餐后2h;BD,晚餐前;D120,晚餐后2h;BED,睡前;02-04AM,早上2-4点;BBF,第二天早餐前12谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024p=0.015OnceMix-Asian亚组研究:预混12LM00302013版CDS指南T2DM胰岛素治疗路径：预混胰岛素类似物满足从胰岛素起始到强化的全程治疗2013年版中国2型糖尿病防治指南较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1C7.0%胰岛素起始治疗方案胰岛素强化治疗方案基础胰岛素睡前注射预混胰岛素每日1-2次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)或或或13谈胰岛素起始到强化治疗7/1/20242013版CDS指南T2DM胰岛素治疗路径：预混胰岛素13LM0030众多RCT研究显示，门冬胰岛素30 BID起始治疗具有良好的有效性和安全性1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.2.Kannetal.ExpClinEndoDiab2006;114:527-32.3.Raskinetal.DiabetesObesMetab2009;11:27-32.4.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-8560.00 0.02 0.04 0.01 HbA1c(%)-4-3-2-10重度低血糖(事件/患者/年)0.5-2.8-1.7-1.5-2.5INITIATE12005年 EuroMix22006年ACTION32009年 中国170742008年 基线HbA1c9.7%N=2099.2%N=2558.1%N=2009.5%N=32114谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024众多RCT研究显示，门冬胰岛素30 BID起始治疗具有良好的141-2-3研究：门冬胰岛素30实现从起始到优化和强化的全程治疗门冬胰岛素30通过简单增加注射次数，可帮助更多患者血糖达标且低血糖风险未随之增加QDBIDTID低血糖发生率(事件/患者年)重度低血糖0.130.150.13轻度低血糖152212重度夜间低血糖000Garberetal.DiabetesObesMetab.2006;8:58-66.若HbA1C不达标各阶段HbA1C7%的患者比例(%)若HbA1C不达标15谈胰岛素起始到强化治疗7/1/20241-2-3研究：门冬胰岛素30实现从起始到优化和强化的全程15LM0030在胰岛素的进阶治疗中，比较门冬胰岛素30与基础-餐时方案的有效性和安全性一项为期50周、多中心、随机、开放、平行对照、治疗达标研究，比较口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者接受门冬胰岛素30为主1-2-3针治疗对比以基础胰岛素为主阶梯治疗的疗效和安全性MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.0w14w26w38w50w如未达到治疗目标HbA1C7%时，分别在第14、26、38周增加胰岛素注射次数门冬胰岛素30QD+二甲双胍基础胰岛素QD+二甲双胍门冬胰岛素30BID+二甲双胍门冬胰岛素30TID+二甲双胍基础胰岛素QD+餐时胰岛素QD+二甲双胍基础胰岛素QD+餐时胰岛素BID+二甲双胍基础胰岛素QD+餐时胰岛素TID+二甲双胍n=403T2DMOAD较大剂量单药或联合治疗至少6个月7.0%HbA1c11.0%(二甲双胍单药)或HbA1C10.0%(OADs联合)18岁BMI40kg/m216谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024在胰岛素的进阶治疗中，比较门冬胰岛素30与基础-餐时方案的16LM0030两组基线特征门冬胰岛素30基础+餐时胰岛素受试者数量203200完成研究数量(%)188(92.6)182(91.0)年龄,岁(S.D.)52.6(10.1)53.0(9.0)女性(%)128(63.1)113(56.5)白人(%)58(28.6)54(27.0)黑人/美洲(%)11(5.4)18(9.0)亚洲人(%)21(10.3)16(8.0)其他种族113(55.7)112(56.0)糖尿病病程,年(S.D.)7.7(5.7)7.3(4.5)体重,kg(S.D.)80.3(13.2)78.8(13.9)BMI,kg/m2(S.D.)30.1(4.3)29.4(4.8)HbA1c,%(S.D.)8.6(1.0)8.7(1.1)MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.17谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024两组基线特征门冬胰岛素30基础+餐时胰岛素受试者数量 20317预混胰岛素1-2-3针方案降低HbA1C疗效与基础胰岛素阶梯治疗相似MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.HbA1C(%)p=NS18谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024预混胰岛素1-2-3针方案降低HbA1C疗效与基础胰岛素阶18治疗50周后，预混胰岛素1-2-3针方案的血糖达标率与基础胰岛素阶梯治疗相当MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.HbA1C7%的患者比例(%)基础+餐时胰岛素组门冬胰岛素301-2-3针组P=0.3619谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024治疗50周后，预混胰岛素1-2-3针方案的血糖达标率与基础19LM0030两种治疗方案均可有效改善全天血糖谱MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.8点血浆血糖(mmol/L)基线终点早餐前早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前早上2-3点基础+餐时胰岛素门冬胰岛素30基础+餐时胰岛素门冬胰岛素3020谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024两种治疗方案均可有效改善全天血糖谱Malek R et al20预混胰岛素1-2-3针方案低血糖发生风险与基础胰岛素阶梯治疗相似发生相应低血糖事件的患者比例(%)MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.均P=NS21谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024预混胰岛素1-2-3针方案低血糖发生风险与基础胰岛素阶梯治21LM0030两种方案治疗50周，体重与胰岛素剂量变化无明显差异体重（Kg）胰岛素日剂量（U/d）MalekRetal.DiabetesMetab.2014Dec4.pii:S1262-3636(14)00176-1.*基础+餐时胰岛素组与门冬胰岛素301-2-3针相比，差异值为-1.1kg95%CI:-1.2,-0.3*25.833.259.853.673.679.387.991.522谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024两种方案治疗50周，体重与胰岛素剂量变化无明显差异体重（Kg22LM0030研究小结门冬胰岛素30的1-2-3针方案vs基础胰岛素阶梯治疗：疗效：降低HbA1C相似低血糖：发生率相当体重：无明显差异但是，患者的注射次数减少23谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024研究小结门冬胰岛素30的1-2-3针方案 vs 基础胰岛素阶23LM0030研究小结门冬胰岛素30的1-2-3针方案vs基础胰岛素阶梯治疗：疗效：降低HbA1C相似低血糖：发生率相当体重：无明显差异但是，患者的注射次数减少对患者治疗依从性的影响24谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024研究小结门冬胰岛素30的1-2-3针方案 vs 基础胰岛素阶24LM0030复杂的治疗方案和过多的注射次数影响患者治疗的依从性，增加HbA1c水平PeyrotM,etal.DiabeticMed2012;29:682689.Randlovetal.JDiabSciTechnol2008;2:22935太忙旅行遗漏进餐压力或情绪问题当众注射尴尬难以每天在相同时间使用遗忘注射次数过多为避免体重增加方案过于复杂注射疼痛患者比例(%)漏注次数/周HbA1c增加水平2.1次餐时胰岛素0.30.4%2.1长效胰岛素0.20.3%全部胰岛素注射的39%1.8%25谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024复杂的治疗方案和过多的注射次数影响患者治疗的依从性，增加Hb25LM0030用药次数减少可改善治疗依从性依从率(%)用药次数1009080706050403020100QDBIDTIDQIDClaxtonetal.ClinTher2001;23:129631026谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024用药次数减少可改善治疗依从性依从率(%)用药次数1009026LM0030中国研究显示，约2/3的糖尿病患者未能坚持或准确依从胰岛素注射方案没有或很少坚持注射没有或很少按时间、次数及剂量注射没有或很少按指导部位注射并经常更换没有或很少按医嘱做好记录没有或很少坚持一次性使用针头或注射器周爱民.中国临床新医学.2012;5(5):460-4612型糖尿病患者胰岛素注射依从性情况(n=80)27谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024中国研究显示，约2/3的糖尿病患者未能坚持或准确依从胰岛素27LM0030DDCRT 3研究：胰岛素治疗依从性降低加剧血糖控制困难18%36%中等依从性较高依从性血糖达标概率低依从性较高依从性血糖达标概率DiabetesResClinPract.2013,100:189-94.*经年龄、性别、胰岛素注射次数、胰岛素每日使用量和BMI校正依从性高依从性中等依从性低*高依从性：患者自我报告从未漏用过胰岛素；中等依从性：偶尔漏用；低依从性：一半以上疗程均有胰岛素漏用日本天理糖尿病疾病和护理登记研究（DDCRT3）n=1441，使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者28谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024DDCRT 3研究：胰岛素治疗依从性降低加剧血糖控制困难128LM0030糖尿病患者对治疗的不依从可增加住院治疗和死亡风险2520151050依从不依从p0.001全因住院比率(%)76521043依从不依从p0.001全因死亡比率(%)Miccolietal.DiabetesCare2011;34(Suppl.2):S231529谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024糖尿病患者对治疗的不依从可增加住院治疗和死亡风险25201529LM0030方案依从性是2型糖尿病患者HbA1c达标的独立预测因子AikensJEandPietteJD.DiabetMed.2013;30:338-44.纳入成人T2DM患者(n=287)，40%接受胰岛素治疗，使用Morisky量表评价药物治疗依从性，随访6个月基线HbA1C校正混杂因子和基线HbA1C经人口学及医学混杂因素校正基线预测因子随访6个月时HbA1C30谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024方案依从性是2型糖尿病患者HbA1c达标的独立预测因子Aik30LM0030国内外指南强调以患者为中心，重视患者的行为和自我管理能力“由于糖尿病是一种终身性疾病，患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键“该立场声明在血糖控制目标和治疗策略方面充分体现了“以患者为中心”的管理理念，即“以尊重患者，体现患者意愿、需求和利益为宗旨，指导所有临床决策”InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril19；2013版中国2型糖尿病防治指南预混胰岛素1-2-3针方案简化了治疗程序，显著提高了患者的治疗依从性，从而达到有效降糖、提高远期获益的治疗目的。31谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024国内外指南强调以患者为中心，重视患者的行为和自我管理能力“31LM0030总结为谋求长远获益，糖尿病的治疗应是不断进展的持续治疗预混胰岛素治疗方案相比基础+餐时胰岛素方案，具有相似的治疗有效性和安全性但预混胰岛素治疗方案能够减少注射次数、简化治疗方案，从而显著提高患者的治疗依从性32谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024总结为谋求长远获益，糖尿病的治疗应是不断进展的持续治疗32谈32LM0030谢 谢！33谈胰岛素起始到强化治疗7/1/2024谢 谢！33谈胰岛素起始到强化治疗8/12/202333