读书报告急性胰腺炎课件

读书报告急性胰腺炎读书报告急性胰腺炎读书报告急性胰腺炎读书报告急性胰腺炎急性胰1急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis，APAP）v是多种病因导致胰腺组是多种病因导致胰腺组织自身消化、水肿、出织自身消化、水肿、出血及坏死等炎性损伤。血及坏死等炎性损伤。临床以临床以急性上腹痛、恶急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血淀心、呕吐、发热、血淀粉酶或脂肪酶升高为特粉酶或脂肪酶升高为特点点。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是2是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后，在脾脏、左肾上级和十二指肠之间是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后，3 胰腺解剖胰腺解剖 胰腺解剖4主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头）副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆5读书报告急性胰腺炎课件6 病因病因1 1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等（我国（我国常见）常见）2 2、酗酒和暴饮暴食、酗酒和暴饮暴食（国外常见）（国外常见）3 3、胰管阻塞：胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤及胰腺分裂、胰管阻塞：胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤及胰腺分裂等导致胰管内高压等导致胰管内高压4 4、十二指肠降段疾病：球后穿透溃疡等、十二指肠降段疾病：球后穿透溃疡等5 5、其他：手术与创伤、代谢障碍（高脂血症、高钙血症、其他：手术与创伤、代谢障碍（高脂血症、高钙血症 ）、药物、感染及全身炎症反应遗传变异等）、药物、感染及全身炎症反应遗传变异等6 6、特发性胰腺炎、特发性胰腺炎（病因不明）（病因不明）病因7读书报告急性胰腺炎课件8v胰腺分泌胰腺分泌 v胰液排泄胰液排泄 胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶v胰腺缺血胰腺缺血v磷脂酶磷脂酶A Av激肽释放酶激肽释放酶胰胰自身消化胰胰自身消化 全身毒全身毒v弹力蛋白酶弹力蛋白酶邻近组织损伤邻近组织损伤 性作用性作用v脂肪酶脂肪酶胰腺分泌9按病情轻重分为：按病情轻重分为：按病情轻重分为：按病情轻重分为：vv轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAPmild acute pancreatitis,MAPmild acute pancreatitis,MAPmild acute pancreatitis,MAP）：预）：预）：预）：预后较好后较好后较好后较好vv重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（severe severe severe severe acute pancreatitis,acute pancreatitis,acute pancreatitis,acute pancreatitis,SAPSAPSAPSAP）：）：）：）：病死率高病死率高病死率高病死率高vv中度中度中度中度重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（moderately SAP,MSAP)moderately SAP,MSAP)moderately SAP,MSAP)moderately SAP,MSAP)：介于：介于：介于：介于MAPMAPMAPMAP与与与与SAPSAPSAPSAP之间，常规治疗下器官衰竭多在之间，常规治疗下器官衰竭多在之间，常规治疗下器官衰竭多在之间，常规治疗下器官衰竭多在48484848小时内恢复。小时内恢复。小时内恢复。小时内恢复。vv关键：关键：关键：关键：有无器官功能障碍或局部并发症有无器官功能障碍或局部并发症有无器官功能障碍或局部并发症有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类：按病理改变分类：按病理改变分类：按病理改变分类：急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎(90%)(90%)(90%)(90%)：红、肿、炎、坏死，：红、肿、炎、坏死，：红、肿、炎、坏死，：红、肿、炎、坏死，预后较好预后较好急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎(少见少见少见少见)：灰白、黄色、棕黑伴出血，：灰白、黄色、棕黑伴出血，：灰白、黄色、棕黑伴出血，：灰白、黄色、棕黑伴出血，胰腺脓肿，假性囊肿等，胰腺脓肿，假性囊肿等，胰腺脓肿，假性囊肿等，胰腺脓肿，假性囊肿等，病死率高病死率高按病情轻重分为：10 胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死 胰腺及周围脂肪组织出血、坏死 11v胰腺脓肿胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病腺炎起病2-32-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；身中毒症状；v假性囊肿假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后周围包裹所致）：起病后3-43-4周，多位于胰体部，周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。应症状。胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后12（一）（一）血容量改变血容量改变：（二）（二）心血管改变心血管改变:（三）（三）肺部改变肺部改变:（四）（四）肾脏改变肾脏改变:减少，甚至出现休克减少，甚至出现休克心肌受损、甚至出现心梗心肌受损、甚至出现心梗血液呈高凝状态血液呈高凝状态气体交换下降、肺微循环障碍气体交换下降、肺微循环障碍ARDSARDS肾功能衰竭肾功能衰竭机体病理生理变化机体病理生理变化（一）血容量改变：减少，甚至出现休克心肌受损、甚至出现心梗气13症状：(symptoms)1.1.1.1.腹痛：主要、首发腹痛：主要、首发腹痛：主要、首发腹痛：主要、首发 2.2.2.2.恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀3.3.3.3.发热发热发热发热 4.4.4.4.水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱5.5.5.5.低血压或休克低血压或休克低血压或休克低血压或休克6.6.6.6.手足抽搐手足抽搐手足抽搐手足抽搐上腹中部或左上腹上腹中部或左上腹钝痛、绞痛、胀痛钝痛、绞痛、胀痛放射：腰背部、左肩放射：腰背部、左肩时间：水肿型时间：水肿型3-53-5天天诱发：饱餐、酗酒诱发：饱餐、酗酒缓解体位：弯腰抱膝缓解体位：弯腰抱膝吐后腹痛不减轻吐后腹痛不减轻中度以上发热中度以上发热3-53-5天天代谢性碱中毒代谢性碱中毒病情严重、预后差病情严重、预后差症状：(symptoms)1.腹痛：主要、首发 上腹中部或左14v体征：体征：(signs)(signs)轻症：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌轻症：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著 移动性浊音移动性浊音 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner Grey-Turner 征）征）脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（CullenCullen征）征）体征：(signs)轻症：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌15Grey-TurnerGrey-Turner 征：征：脐周及腰胁脐周及腰胁部皮肤改变，左侧部皮肤改变，左侧居多，颜色由青紫居多，颜色由青紫-青色青色-暗灰蓝色，暗灰蓝色，出现于发病出现于发病3d-1w3d-1w。血性液体从肾旁间血性液体从肾旁间隙后面渗透至腰方隙后面渗透至腰方肌后缘，然后再通肌后缘，然后再通过肋腹部筋膜流到过肋腹部筋膜流到皮下。皮下。Grey-Turner 16vvCullenCullen征：征：脐周围皮肤青脐周围皮肤青紫及两侧肋腹紫及两侧肋腹皮肤灰蓝色。皮肤灰蓝色。后腹膜出血渗入后腹膜出血渗入镰状韧带，随后镰状韧带，随后由覆盖于韧带复由覆盖于韧带复合体周围的结缔合体周围的结缔组织进入皮下。组织进入皮下。Cullen征：脐周围皮肤青紫及两侧肋腹皮肤灰蓝色。17v急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）n突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；v急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高v心力衰竭、心律失常、心包积液心力衰竭、心律失常、心包积液v消化道出血消化道出血n应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）18v胰性脑病胰性脑病n表现为精神异常和定向力障碍v败血症及真菌感染败血症及真菌感染 n以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染 v高血糖高血糖n多为暂时性v慢性胰腺炎慢性胰腺炎n少数演变为慢性胰腺炎胰性脑病19其他全身并发症其他全身并发症 主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、迟发性意识障碍、消化道出血、胰性脑病、迟发性意识障碍、DICDIC、肺炎、败血症等。、肺炎、败血症等。其他全身并发症 20实验室检查：实验室检查：血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：500u/L500u/L（正常（正常3 3倍即可诊断）倍即可诊断）6-12h6-12h开始开始48h48h后后开始开始持续持续3-53-5天天 尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：1000u/L1000u/L（12-14h 12-14h 持续持续1-21-2周）周）血脂肪酶：血脂肪酶：血脂肪酶：血脂肪酶：1.5U/L(24-72h 1.5U/L(24-72h 持续持续 7-10 7-10天，天，升高迟，维持时升高迟，维持时间长间长）血清钙：血清钙：血清钙：血清钙：1.5mmol/L 1.5mmol/L 预示病情严重预示病情严重;血糖：血糖：10mmol/L 10mmol/L 提示提示胰岛受破坏胰岛受破坏 血常规：血常规：血常规：血常规：白细胞白细胞中性粒细胞为主，核左移中性粒细胞为主，核左移CRP:CRP:CRP:CRP:明显明显（评估胰腺炎严重程度，正常值评估胰腺炎严重程度，正常值10mg/L10mg/L，CRP150mg/LCRP150mg/L提示提示SAPSAP（注：（注：血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联，部分SAP可不升高。）实验室检查：血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可诊断）621vGLU GLU 胰岛素释放胰岛素释放胰血高糖素胰血高糖素胰腺坏胰腺坏死死vTBTB、ASTAST、ALTALT胆道梗阻、肝损伤胆道梗阻、肝损伤vBUNBUN、CrCrv血氧分压血氧分压ARDSARDSv血钙血钙胰腺坏死胰腺坏死v甘油三酯甘油三酯vNaNa、K K、pHpH实验室检查：实验室检查：实验室检查：22读书报告急性胰腺炎课件23v影像学检查影像学检查:(image analysis):(image analysis)p p B B 超：超：超：超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影p p 腹部腹部腹部腹部 X X X X 线平片：线平片：线平片：线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）切割征）切割征）切割征）p p 腹部腹部腹部腹部 CTCT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度影像学检查:(image analysis)B 超：有助24读书报告急性胰腺炎课件25v腹腔穿刺腹腔穿刺：(abdominal(abdominal paracentesis)paracentesis)适用于适用于有腹膜炎体征有腹膜炎体征而诊断困难者而诊断困难者腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)26诊断要点诊断要点 (main points of diagnosis)(main points of diagnosis)v确定急性胰腺炎确定急性胰腺炎 急性持续中上腹痛；血淀粉酶增高超过正常3倍；影像学改变；除外其他急腹症v病情评估，确定病情评估，确定MAP/SAP 局部并发症、器官衰竭、Ranson评分3项、APACHE8、起病后72h胰腺CT评分6分v寻找病因寻找病因 应使超过80%患者病因得以明确，尽早解除病因有助于病情向重症发展及避免日后复发诊断要点(main points of diagnosis27读书报告急性胰腺炎课件28鉴别诊断鉴别诊断 消化性溃疡消化性溃疡 胆石症胆石症 急性肠梗阻急性肠梗阻 心肌梗死心肌梗死 肺栓塞肺栓塞鉴别诊断29治疗原则治疗原则v减轻疼痛减轻疼痛v抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌v防治并发症防治并发症治疗原则30轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点v禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压v静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡衡v解痉止痛（度冷丁、解痉止痛（度冷丁、654-2654-2、消炎痛栓）、消炎痛栓）v抗感染抗感染v抑酸抑酸轻症急性胰腺炎的治疗要点31重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎除上述措施外除上述措施外 还应还应v抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱v营养支持营养支持v抗感染治疗抗感染治疗v减少胰腺分泌减少胰腺分泌 重症急性胰腺炎32其他治疗其他治疗 v并发症的处理并发症的处理v中医治疗中医治疗:大黄、芒硝大黄、芒硝v内镜下内镜下OddisOddis括约肌切开术括约肌切开术v腹腔灌洗腹腔灌洗v手术治疗手术治疗读书报告急性胰腺炎课件33读书报告急性胰腺炎课件34汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正35