筛检与诊断试验的评价课件

第八章第八章 筛检与与诊断断试验的的评价价第八章 筛检与诊断试验的评价1本章学本章学习要求要求掌握：掌握：诊断断试验、金、金标准、准、筛检的定的定义；诊断断试验的的评价指价指标（真（真实性、可靠性、效益）的性、可靠性、效益）的计算及意算及意义。如：灵敏度、特异度、似然比、阳性。如：灵敏度、特异度、似然比、阳性预测值、阴性、阴性预测值等等熟悉：截断熟悉：截断值确定方法及原确定方法及原则；提高；提高试验效率的方法。效率的方法。了解：了解：筛检的原的原则、目的、种、目的、种类及常及常见偏倚偏倚本章学习要求掌握：诊断试验、金标准、筛检的定义；诊断试验的评2第一第一节 概概 述述第二第二节 研究研究设计与与实施施第三第三节 筛检与与诊断断试验的的评价价第四第四节 提高提高筛检与与诊断断试验效率的方法效率的方法第五第五节 筛检与与诊断断试验中常中常见偏倚偏倚第一节 概 述本章主要内容3疾病自然史与疾病自然史与筛检示意示意图开始暴露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗筛检康 复残疾、死亡 易感期 临床前期 临床期 疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期 疾病发4第一第一节 概概 述述一、概念一、概念筛检 screening 运用快速、运用快速、简便的便的试验、检查或其他方法，将健康人群或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者能无病者鉴别开来。开来。第一节 概 述一、概念5n用于用于识别健康人群中未被健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或的某病患者或可疑患者，或者是高危个体的特殊方法。者是高危个体的特殊方法。n可以是可以是问卷、常卷、常规体格体格检查，或者是内，或者是内窥镜、X 线等物理等物理学学检查，也可以是血清学、生物化学等，也可以是血清学、生物化学等实验室室检验，甚至，甚至是基因分析等分子生物学技是基因分析等分子生物学技术。筛检试验(screening test)用于识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或者是高危个6诊断断试验 Diagnostic Testn根据各种根据各种实验室室检查，病史体，病史体检所所获得的得的临床床资料、料、X线、超声超声诊断等各种公断等各种公认的的诊断断标准，并利用准，并利用这些些资料和技料和技术标准准对疾病和健康状况做出确切的疾病和健康状况做出确切的结论。7诊断试验 Diagnostic Test根据各种实验室检查，n筛检试验仅是一种初步是一种初步检查，是从健康人群中早期，是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不同于可疑病人的一种措施，不同于诊断。断。n筛检阳性者需就医，以便得到阳性者需就医，以便得到进一步的一步的诊断和治断和治疗。筛检Screening诊断断Diagnosis治治疗Therapy筛检试验阴性阴性（真正无病）（真正无病）筛检试验阳性阳性,经诊断无病断无病（可疑有病）（可疑有病）筛检试验阳性阳性,确确诊为患者（真患者（真正有病）正有病）筛检与与诊断的关系断的关系筛检试验仅是一种初步检查，是从健康人群中早期发现可疑病人的一8图8-1 8-1 筛检试验流程流程图 图8-1 筛检试验流程图 9区别筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人健康人或无症状的病人病人或病人或筛检阳性者阳性者目的病人及可疑病人与无病者区分开来病人及可疑病人与无病者区分开来病人与可疑有病但病人与可疑有病但实际无病的人区分无病的人区分要求快速、快速、简便，有高灵敏度，最好能便，有高灵敏度，最好能发现所有病人所有病人诊断断试验要求有科学性和准确性，特异度高，要求有科学性和准确性，特异度高，能排除所有非病人能排除所有非病人费用应是是简单、廉价的方法、廉价的方法多运用多运用实验室、医室、医疗器械等手段，一般花器械等手段，一般花费较贵处理阳性阳性须进一步作一步作诊断断试验以便确以便确诊结果阳性者要随之以治果阳性者要随之以治疗筛检试验与与诊断断试验的区的区别区别筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人病人或筛检阳性者10筛检的分的分类 n根据根据筛检对象的范象的范围不同不同整群整群筛检(mass screening)选择性性筛检(selective screening)或目或目标筛检n根据所用的根据所用的筛检方法的数量多少方法的数量多少单项筛检(single screening)多多项筛选(multiple screening)筛检的分类 根据筛检对象的范围不同11筛检的目的和意的目的和意义n发现某病可疑患者，并某病可疑患者，并进一步确一步确诊，达到早期治，达到早期治疗的目的，的目的，实现二二级预防。防。n发现高危人群，高危人群，筛检疾病的危疾病的危险因素，采取措施，因素，采取措施，预防或延防或延缓疾病疾病发生，生，实现一一级预防。防。n识别疾病的早期疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史。段，帮助了解疾病的自然史。筛检的目的和意义发现某病可疑患者，并进一步确诊，达到早期治疗12诊断的目的和意断的目的和意义n明确可疑患者是否患病明确可疑患者是否患病n用于病例随用于病例随访、疗效判断、确定疾病效判断、确定疾病转归、估、估计预后等后等n对诊断断试验的的应用价用价值进行科学行科学评价价n为临床医生合理床医生合理选用用诊断断试验并正确解并正确解释其其结果提供科学依据果提供科学依据诊断的目的和意义明确可疑患者是否患病13n所所筛查疾病或状疾病或状态应是是该地区当前重大的公共地区当前重大的公共卫生生问题n所所筛查疾病或状疾病或状态应有可有可识别的早期的早期临床症状和体征床症状和体征n所所筛查疾病或状疾病或状态经确确诊后有可行的治后有可行的治疗方法方法n对所所筛检疾病的自然史，从潜伏期到疾病的自然史，从潜伏期到临床期的全部床期的全部过程有比程有比较清楚地了解清楚地了解n用于用于筛检的的试验必必须具具备快速、快速、经济、有效的特点、有效的特点n所用所用筛检技技术应易于被群众接受、安全可靠易于被群众接受、安全可靠n对筛检试验阳性者，保阳性者，保证能提供相能提供相应的的诊断和治断和治疗方法，或可行的方法，或可行的预防措施防措施n对发现的病人的病人应有有统一的治一的治疗和和处理理标准与方案准与方案n必必须考考虑整个整个筛检、诊断与治断与治疗的成本与效益的成本与效益问题n筛检计划是一划是一连续过程，程，应定期定期进行，不是一行，不是一劳永逸的事永逸的事筛检实施的原施的原则（10条）条）对疾病本身的要求疾病本身的要求对筛检技技术的要求的要求对筛检配套措施的要求配套措施的要求所筛查疾病或状态应是该地区当前重大的公共卫生问题筛检实施的原14n用待用待评价的价的诊断断试验和和标准准诊断方法断方法(金金标准）准）检测相同的受相同的受检对象，并象，并进行同步盲法比行同步盲法比较：根据：根据标准准诊断的断的结果将被果将被检对象分象分为实际患病患病组（病例（病例组)和未患某病和未患某病(对照照组）两）两组，根据待，根据待评价的价的诊断断试验检测结果与金果与金标准准诊断的断的结果果进行比行比较，以，以评价价该诊断断试验的的诊断价断价值。第二第二节 设计与与实施施（以（以诊断断试验为例）例）用待评价的诊断试验和标准诊断方法(金标准）检测相同的受检对象15金金金金标标准准准准目目目目标标人人人人群群群群病人病人病人病人非病人非病人非病人非病人待待待待评评价价价价诊诊断断断断试验试验评评价指价指价指价指标标诊诊断断断断试验试验方法的方法的方法的方法的评评价与价与价与价与选择选择程序程序程序程序金标准目病人非病人待评价诊断试验评价指标诊断试验方法的评价与16一、确定金一、确定金标准准n所所谓“金金标准准”是指当前是指当前临床医学界公床医学界公认的的诊断疾病的最可靠方法。断疾病的最可靠方法。n使用金使用金标准的目的就是准确区分受准的目的就是准确区分受试对象是否象是否为某病患者。某病患者。n较为常用的金常用的金标准有活准有活检、手、手术发现、微生物培养、尸、微生物培养、尸检、特殊、特殊检查和影像和影像诊断，以及断，以及长期随期随访的的结果等。果等。一、确定金标准所谓“金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病17二、二、选择研究研究对象象n病例病例组选择n应考考虑各型病人：典型、不典型；各型病人：典型、不典型；严重程度（重程度（轻中重）；病程中重）；病程阶段（早中晚）；并段（早中晚）；并发症；症；治治疗史史n对照照组选择最好最好选择需要与研究疾病需要与研究疾病鉴别（金（金标准准证实没有目没有目标疾病）的其他病人，即所疾病）的其他病人，即所选择的的对照照组与病例与病例组具有具有许多相似的条件（多相似的条件（在年在年龄、性、性别及某些重要的生理状及某些重要的生理状态等方面具有可等方面具有可比性）。比性）。受受试对象象应能代表能代表诊断断试验可能可能应用的目用的目标人群！人群！二、选择研究对象病例组选择受试对象应能代表诊断试验可能应用的18三、三、样本量的估本量的估计n影响影响样本量的因素：本量的因素：待待评价价筛检试验的灵敏度的灵敏度待待评价价筛检试验的特异度的特异度显著性著性检验水平水平 容容许误差差 三、样本量的估计影响样本量的因素：19n当待当待评价价筛检试验的灵敏度和特异度均接近的灵敏度和特异度均接近50n当待当待评价价筛检试验的灵敏度或特异度小于的灵敏度或特异度小于20%或大于或大于80%，样本率的分布呈偏本率的分布呈偏态，需要，需要对率率进行平方根反正旋行平方根反正旋转换当待评价筛检试验的灵敏度和特异度均接近5020四、四、试验的指的指标n客观指标n主观指标n半客观指标以客观指标最好四、试验的指标客观指标21第三第三节 诊断断试验的的评价价n真真实性（性（validity）：）：试验结果和真果和真实结果的符合程度果的符合程度n灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、似然比、正确灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、似然比、正确诊断指数、符合率断指数、符合率n可靠性可靠性（reliability）：精确性、可重复性、一致性精确性、可重复性、一致性 n标准差、准差、变异系数、符合率、异系数、符合率、Kappa值n 收益收益第三节 诊断试验的评价真实性（validity）：试验结果和22一、真一、真实性性n真真实性性(validity)：有效性、有效性、效度、效度、准确性准确性(accuracy)是指是指诊断断试验所所获得的得的测量量值与与实际值的的符合程度。符合程度。诊断断试验 金金标准准 患者患者非患者非患者合合计 阳性阳性a a真阳性真阳性b b假阳性假阳性a+ba+b阴性阴性c c假阴性假阴性d d真阴性真阴性c+dc+d合合计a+ca+cb+db+dn n表表8-2 8-2 诊断断试验评价整理表价整理表一、真实性真实性(validity)：有效性、效度、准确性23灵敏度灵敏度(sensitivity，Se)：真阳性率：真阳性率 即即实际有病而按有病而按该诊断断试验的的标准被正确地判准被正确地判为有病的百分比。反映有病的百分比。反映诊断断试验发现病人的能力病人的能力 特异度特异度(specificity，Sp)：真阴性率：真阴性率 即即实际无病按无病按该诊断断标准被正确地判准被正确地判为无病的百分比。反映无病的百分比。反映诊断断试验确定非病人确定非病人的能力的能力灵敏度(sensitivity，Se)：真阳性率24假阴性率假阴性率 又称漏又称漏诊率或第率或第类错误 指指实际有病，根据有病，根据诊断断试验被确定被确定为无病的百分比无病的百分比 反映的是反映的是诊断断试验漏漏诊病人的情况病人的情况假阳性率假阳性率 又称又称误诊率或第率或第类错误 即即实际无病，但根据无病，但根据诊断断试验被判被判为有病的百分比有病的百分比 反映的是反映的是诊断断试验误诊病人的情况病人的情况正确指数正确指数 也称也称约登指数登指数 是灵敏度与特异度之和减去是灵敏度与特异度之和减去1 1 表示表示诊断断试验发现真正病人与非病人的真正病人与非病人的总能力能力 范范围在在0 01 1之之间 指数越大，其真指数越大，其真实性越高性越高正确指数正确指数 =(=(灵敏度灵敏度 +特异度特异度)1 1 =1 =1 (假阴性率假阴性率 +假阳性率假阳性率)正确指数=(灵敏度+特异度)125似然比似然比（likelihood ratio，LR）即有病者中得出某一即有病者中得出某一诊断断试验结果的概率与无病者得出果的概率与无病者得出这一概率的比一概率的比值。该指指标全面反映了全面反映了诊断断试验的的诊断价断价值，非常，非常稳定。定。计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响 阳性似然比阳性似然比 是是诊断断结果的真阳性率与假阳性率之比果的真阳性率与假阳性率之比 比比值越大，越大，试验结果阳性果阳性时为真阳性的概率越大真阳性的概率越大 阴性似然比阴性似然比 诊断断结果的假阴性率与真阴性率之比果的假阴性率与真阴性率之比 比比值越小，越小，试验结果阴性果阴性时为真阴性的可能性越大真阴性的可能性越大似然比（likelihood ratio，LR）26确定确定诊断断标准、界准、界值、截断点、截断点(cutoff point)对于于诊断断试验，截断点一般就是正常，截断点一般就是正常值的界的界值。1.通常，正常者与异常者的通常，正常者与异常者的测定定值总有重叠有重叠 无无论怎怎样定定标准，准，总有有误诊或漏或漏诊，且直接影，且直接影响到响到 Se和和 Sp。2.截断点的确定不是一成不截断点的确定不是一成不变的，可因不同目的加以的，可因不同目的加以调整。整。确定诊断标准、界值、截断点(cutoff point)27非病人非病人病人病人某某项诊断断标准的数准的数值Threshold诊断断试验阳性阳性结果截断果截断值的确定的确定理想情况理想情况人人数数非病人病人某项诊断标准的数值Threshold诊断试验阳性结28非病人非病人病人病人某某项诊断断标准的数准的数值Threshold实际情况情况人人数数非病人病人某项诊断标准的数值Threshold实际情况人29真阴性假阴性假阳性真阳性真阴性假阴性假阳性真阳性30正常人和病人正常人和病人诊断断标准的准的实际分布分布图 测定定值频率率%正常人病人误诊假阳性界界值灵敏度最高灵敏度最高正常人和病人诊断标准的实际分布图 测定值频率%正常人病人误诊31测定定值频率率%正常人病人漏诊假阴性界界值特异度最高特异度最高测定值频率%正常人病人漏诊界值特异度最高32确定与判断确定与判断标准的原准的原则标准的高低关系到准的高低关系到Se、Sp，遵循原，遵循原则1.漏漏诊可能造成可能造成严重后果，重后果，选择高高Se的的诊断断标准准2.疗效不佳、昂效不佳、昂贵或或误诊会会给病人造成病人造成严重后果，重后果，选择高高Sp的的诊断断标准准3.重要性相等重要性相等时，诊断断标准定在准定在Se=Sp处或正确或正确诊断指数最大断指数最大处确定与判断标准的原则标准的高低关系到Se、Sp，遵循原则33确定与判断确定与判断标准的方法准的方法 1.统计学方法学方法 正正态分布法、百分位数法分布法、百分位数法 2.ROC曲曲线法法 受试者工作特征曲线 (receiver operation characteristic curve，ROC)曲线上距离左上角最短的点所对应的值3.病例、正常两病例、正常两组分布交叉分布交叉对应之点之点 4.约登指数最大登指数最大值对应之点之点 5.从从临床需要出床需要出发制制订确定与判断标准的方法 1.统计学方法 正态分布法、百分位数34受受试者工作特征曲者工作特征曲线（ROC曲曲线）是用构图法揭示敏感性与特异性(误诊率)之间的相互关系。是对连续性资料而言的，通过设定出多个不同的临界值，计算出一系列的敏感性和特异性，再以敏感性为纵坐标，1-特异性(误诊率)为横坐标所绘制的曲线。受试者工作特征曲线（ROC曲线）是用构图法揭示敏感性与特异性35例如例如例如36ROC曲曲线法法特异度血糖测定诊断糖尿病的ROC曲线截断点Cutoff point假阳性率（）ROC曲线法特异度血糖测定诊断糖尿病的ROC曲线截断点假阳性37l选择最佳最佳诊断断试验。两种和两种以上。两种和两种以上诊断断试验通通过分分别计算各个算各个试验的的ROCROC曲曲线下面下面积进行比行比较，哪一，哪一试验的面的面积最大，最大，则哪一哪一试验的的诊断价断价值最佳。最佳。选择最佳诊断试验。两种和两种以上诊断试验通过分别计算各个试验38ROCROCROCROC曲曲曲曲线线的特点：的特点：的特点：的特点：优点：点：简单、直、直观 准确反映灵敏度与特异度的关系准确反映灵敏度与特异度的关系 不受患病率的影响不受患病率的影响缺点：缺点：不不够精确精确 不不显示示样本含量本含量ROC曲线的特点：优点：39二、可靠性二、可靠性l可靠性可靠性（reliability）/信度信度、精确度精确度(precision)/可重复性可重复性(repeatability)：指相同条指相同条件下同一件下同一试验对相同人群重复相同人群重复试验获得相同得相同结果的果的稳定程度。定程度。l影响可靠性的因素影响可靠性的因素1.1.测量量员测量量变异异 不同不同测量量员间测量量变异异 同一同一测量量员不同不同测量次数的量次数的变异异2.2.受受试对象的象的变异异3.3.测量量仪器、器、试剂等等实验条件所致的条件所致的变异异二、可靠性可靠性（reliability）/信度、精确度(40评价指价指标2.2.符合率符合率(agreement rate)又称准确度准确度(accuracy)n两次两次诊断断结果均果均为阳性与均阳性与均为阴性的人数之和占所有阴性的人数之和占所有进行行诊断断试验人数的比率。人数的比率。变异系数（异系数（CV）=测定定值均数的均数的标准差准差测定定值均数均数100%1.1.变异系数异系数（coefficient of variance，CV）评价指标2.符合率(agreement rate)又称准确度413.3.诊断断试验的一致性分析的一致性分析 KappaKappa分析分析n评价两种价两种检验方法和同一方法两次方法和同一方法两次检测结果的一致性分析。果的一致性分析。该分析考分析考虑了机遇因素了机遇因素对一致性一致性的影响。的影响。nKappaKappa值的取的取值范范围介于介于1 1和和1 1之之间。K K0 0，说明由机遇所致一致率大于明由机遇所致一致率大于观察一致性；察一致性；K K0 0，表示，表示观察一致率完全由机遇所致；察一致率完全由机遇所致；K K0 0，说明明观察一致性大于因机遇所致一致的程度察一致性大于因机遇所致一致的程度。3.诊断试验的一致性分析 Kappa分析42Kappa值判断判断标准准Kappa值一致性强度0弱00.2轻0.210.40尚好0.410.60中度0.610.80高度0.811最强Kappa值判断标准Kappa值一致性强度0弱00.2轻43筛检与诊断试验的评价课件44n预测值（predictive value，PV）是反映是反映诊断断试验结果与果与实际（标准准诊断断结果）符合的概率，果）符合的概率，该指指标包括阳性包括阳性预测值和阴性和阴性预测值。试验 实际（金（金标准）准）患者患者非患者非患者合合计 阳性阳性a a真阳性真阳性b b假阳性假阳性a+ba+b阴性阴性c c假阴性假阴性d d真阴性真阴性c+dc+d合合计a+ca+cb+db+dn n 影响因素影响因素：人群疾病的患病率；人群疾病的患病率；灵敏度和特异度。灵敏度和特异度。三、收益三、收益预测值（predictive value，PV）是反映诊断试45 预测值(predictive value)反映反映应用用诊断断结果来估果来估计受受检者患病和不患病可能性的大小的指者患病和不患病可能性的大小的指标阳性阳性预测值(positive predictive value,PPV)阴性阴性预测值(negative predictive value,NPV)预测值(predictive value)反映46 PPV 指指诊断断试验阳性阳性结果中真正患病果中真正患病(真阳性真阳性)的比例。越大越好的比例。越大越好 NPV 指阴性指阴性试验结果中果中实际未患病者的百分率。越大越好未患病者的百分率。越大越好 PPV47预测值与受与受检人群目人群目标疾病患病率的关系疾病患病率的关系 阳性阳性预测值、阴性、阴性预测值与患病率、灵敏度和特异度的关系，根据与患病率、灵敏度和特异度的关系，根据BayesBayes定理可用以下公式定理可用以下公式预测值与受检人群目标疾病患病率的关系 阳性预48患病率患病率(P):指被指被检查的全部的全部对象中，真正患病者的比例。也称象中，真正患病者的比例。也称为验前概率，前概率，预测值:验后概率后概率预测值与与Se、Sp及患病率的关系及患病率的关系:PV是是临床很有用的指床很有用的指标，但不，但不稳定，受定，受Se、Sp和和P的影响。的影响。1.当当P一定一定时，Se越高，越高，-PV也越高也越高;Sp越高，越高，则+PV也越高也越高2.PV很很大大程程度度上上取取决决于于P，对PV的的影影响响更更为重重要要。当当一一项诊断断试验的的Se、Sp确确定定后后，阳阳性性预测值与患病率成正比，阴性与患病率成正比，阴性预测值与患病率成反比，而且与患病率成反比，而且对+PV的影响更明的影响更明显。因此在解因此在解释诊断断试验结果果时应特特别小心。小心。患病率(P):指被检查的全部对象中，真正患病者的比例。也称为49患病率与患病率与预测值的关系的关系预测值(%)(%)患病率患病率(%)(%)试验阳性阳性试验阴性阴性2040608010020406080100筛检试验预测值的高低并不完全依靠的高低并不完全依靠试验本身，在很大程度上依靠当地人群某病的患病率。本身，在很大程度上依靠当地人群某病的患病率。一般一般认为在患病率在患病率较高的人群中开展高的人群中开展筛检意意义较大，有大，有较大收益。大收益。患病率与预测值的关系预测值(%)患病率(%)试验阳性试验阴性50 举例例酸性磷酸酸性磷酸酶诊断前列腺癌，断前列腺癌，Se为70%，Sp为90%，应用于不同人群因用于不同人群因P不同，其不同，其PV差差别极大极大P(1/10万)+PV(%)一般人群 35 0.475岁以上男性 500 5.6临床触及前列腺结节5000093.0 举例酸性磷酸51筛检与诊断试验的评价课件52检出新病例及出新病例及预后后 高高Se诊断断试验，检出更多的病例，及出更多的病例，及时治治疗提高了治愈率、生存率，降低了病死率，病提高了治愈率、生存率，降低了病死率，病例的例的预后更好，收益更大。后更好，收益更大。检出新病例及预后 高Se诊断试验，检出更多的病例，及时治53卫生生经济学效果学效果评价价n成本效果分析成本效果分析 Cost-effectiveness analysisn成本效益分析成本效益分析 Cost-benefit analysisn成本效用分析成本效用分析 Cost-utility analysis卫生经济学效果评价成本效果分析54第四第四节 提高提高诊断断试验效率的方法效率的方法1.选择患病率高的人群患病率高的人群2.联合合试验并联(parallel test)、串联(serial test)第四节 提高诊断试验效率的方法1.选择患病率高的人群55选择在高危人群中在高危人群中应用用诊断断试验 n诊断试验的PV与患病率（P）高低有关，随P升高，+PV升高，误诊率降低。n将诊断试验应用于P较高的人群(高危人群)，可提高试验的诊断效率。n选择高危人群的方法有高危人群的方法有：n设立专科门诊；选择有某些生理特征、特殊临床表现或某些致病因素的特殊暴露人群选择在高危人群中应用诊断试验 诊断试验的PV与患病率（P）高56联合合试验1.并并联试验（parallel test）是指同时应用多项试验，其中任何一项阳性即视为阳性。可提高Se，降低Sp2.串串联试验（serial test）同时应用多项诊断试验，当每项试验均为阳性时才视为阳性。可提高Sp，降低Se3.并、串联混合应用 联合试验1.并联试验（parallel test）57多多项筛检试验不同不同联合方式所合方式所获结果的判果的判读方法方法 联合方式合方式试验1结果果试验2 结果果结果判断果判断平行平行试验（并（并联）+不必作不必作+系列系列试验（串（串联）多项筛检试验不同联合方式所获结果的判读方法 联合方式试验1结58例如：例如：例如：59根据根据根据根据临临床需要床需要床需要床需要选择诊选择诊断断断断试验试验的策略的策略的策略的策略 发现病人病人灵敏度高且特异度不能太低的灵敏度高且特异度不能太低的确确诊疾病疾病高特异度的、高阳性高特异度的、高阳性预测值的的排除某种疾病排除某种疾病高灵敏度的、高阴性高灵敏度的、高阴性预测值的的根据临床需要选择诊断试验的策略 发现病人灵敏度高且特异度60第五第五节 筛检与与诊断断试验中的常中的常见偏倚偏倚n 领先先时间偏倚偏倚 lead time bias领先时间第五节 筛检与诊断试验中的常见偏倚 领先时间偏倚 lead 61n病程病程长短偏倚短偏倚 length bias 一些一些恶性程度低的性程度低的肿瘤瘤 病人常有病人常有较长的的临床前期，而床前期，而恶性程度高的同性程度高的同类肿瘤病人的瘤病人的临床床前期前期较短。因此，前者被短。因此，前者被筛检到的机会到的机会较后者大，而前者的生存期又比后者后者大，而前者的生存期又比后者长，从而，从而产生生筛检者要比未者要比未筛检者生存者生存时间长的假象的假象病程长短偏倚 length bias 一些恶性程度低的肿62谢谢！谢谢！63