等级医院评审护理课件

第三第三军医大学第二附属医院医大学第二附属医院护理部理部医院等级评审中护理质量管理与持续改进标准解读第三军医大学第二附属医院医院等级评审中护理质量管理与持续改新标准的特点新标准的特点主主题：质量、安全、服量、安全、服务、管理、管理、绩效效增加与增加与强化：化：质量安全管理与持量安全管理与持续改改进标准的内涵准的内涵 在内涵和外延上在内涵和外延上-强调内涵建内涵建设在基在基础和和终末上末上-强调基基础质量量在在质量和安全上量和安全上-强调持持续改改进在在过程和程和结果上果上-强调过程管理程管理在在软件和硬件上件和硬件上-强调软件建件建设新标准的特点 近期医院护理质量评价管理文件近期医院护理质量评价管理文件1、卫生部关于印生部关于印发中国中国护理事理事业发展展规划划纲要（要（2011-2015年）年）的通知的通知 2011。12。312、卫生部关于印生部关于印发三三级综合医院合医院评审标准准(2011年版年版)的通知的通知3、三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则（2011年版）年版）2011。11。254、军队三三级综合医院合医院评审标准和准和细则（2011年版）年版）5、卫生部医政司关于确定生部医政司关于确定护士士岗位管理位管理试点医院及有关工点医院及有关工作的通知作的通知 2011。10。19近期医院护理质量评价管理文件1、卫生部关于印发中国护理事业标准中提到的国家、军队规定规范标准中提到的国家、军队规定规范1、护士条例士条例2、护士守士守则3、综合医院分合医院分级护理指理指导原原则4、住院住院伤病病员基基础护理服理服务项目目5、基基础护理服理服务工作工作规范范6、常用常用临床床护理技理技术服服务规范范7、军队医院病医院病历书写与管理写与管理规则8、医院消毒医院消毒卫生生标准准标准中提到的国家、军队规定规范1、护士条例标准和细则特点标准和细则特点军队三三级综合医院等合医院等级评审标准和准和细则注重注重实地地检查制制度与流程的度与流程的执行力的行力的评价，注重医院管理内涵的价，注重医院管理内涵的评价。价。评审方法方法为查阅资料料和和现场检查 所要所要查阅的的资料基本均要料基本均要进行行现场检查落落实情况情况、过程管程管理和持理和持续改改进标准和细则特点标准要求标准要求对接国家接国家标准大部分准大部分评审项目要求是目要求是B/A级标准准举例：例：完善完善护理理质量量评价价标准和持准和持续改改进措施，建立措施，建立质量可量可追溯机制。追溯机制。1有医院有医院护理理质量量评价价标准和准和实施方法。施方法。【C级标准】2护士士长及及质控控护士士对护理理质量量进行行监控、控、评价并价并记录。【C级标准】3护理部理部对护理理质量量进行行监控、指控、指导并并记录。【B级标准】4护理部理部监督科室督科室对存在存在问题整改措施的落整改措施的落实，进行追踪。行追踪。【A级标准】标准要求对接国家标准大部分评审项目要求是B/A级标准护理质量管理和持续改进护理质量管理和持续改进1确立护理管理组织体系（确立护理管理组织体系（2020分）分）2护理人力资源管理（护理人力资源管理（2020分）分）3护理质量管理与持续改进（护理质量管理与持续改进（3030分）分）14护理安全管理（护理安全管理（1515分）分）5特殊护理单元质量管理与监测（特殊护理单元质量管理与监测（1515分）分）护理质量管理和持续改进1确立护理管理组织体系（20分）2护理护理管理组织体系护理管理组织体系三级、三级、垂直管垂直管理理组织体系组织体系分级管分级管理档案理档案分层级管分层级管理理护理常护理常规、专规、专科、流科、流程、制程、制度度制度制度护理管理组织体系组织体系三级、垂直管理分层级管理分级管理档案护理管理组织体系护理管理组织体系评审内容内容1有院有院领导分工分工负责护理工作，理工作，协调全院各部全院各部门支持支持护理理工作。工作。2护理工作目理工作目标明确，明确，护理工作有中理工作有中长期期发展展规划、年度划、年度计划和划和总结。3按照按照护士条例士条例规定，定，实施施护理管理工作。理管理工作。4护理部主任有理部主任有较强护理管理能力和理管理能力和业务技技术水平。水平。5根据分根据分级护理的原理的原则和要求，明确和要求，明确临床床护理内涵，建立理内涵，建立工作工作规范，全面范，全面实施施责任制任制护理。理。护理管理组织体系评审内容护理管理组织体系护理管理组织体系评审方法方法1查看看护理部、理部、护理理单元元质控网控网络、职责分工、活分工、活动安排。安排。2查护理理质量管理委量管理委员会的工作相关文件。会的工作相关文件。3查护理工作制度、理工作制度、岗位位职责、护理常理常规、操作、操作规程，程，查相相关关资料、相关文件和工作料、相关文件和工作记录。查护理工作理工作规划、年度划、年度计划、划、季度安排、年度工作季度安排、年度工作总结（看各科室工作（看各科室工作计划是否与划是否与护理部理部一致）。一致）。4、查看看护理部各理部各项护理理质量量检查、评价价标准及准及质量量检查标准准执行情况、行情况、质量量标准修准修订情况。情况。5、查看看护理部、理部、护士士长月月检查、季、季检查。分析、改。分析、改进记录。6、查看看实行行护理目理目标管理管理责任制的任制的资料。料。护理管理组织体系评审方法护理管理组织体系护理管理组织体系护理部理部应备的文字的文字资料料1、国家、国家、军队、省市下、省市下发的的业务管理的文件通知管理的文件通知2、护理工作制度理工作制度3、各、各级人人员的的岗位制度位制度4、护理常理常规、操作、操作规程程5、护理理质量管理委量管理委员会文件、制度，有活会文件、制度，有活动记录（有（有计划划有制度）有制度）护理管理组织体系护理部应备的文字资料护理管理组织体系护理管理组织体系科室科室应备的文字的文字资料料1、国家、国家、军队、省市下、省市下发的的业务管理的文件通知管理的文件通知2、护理工作制度理工作制度3、各、各级人人员的的岗位制度位制度4、护理常理常规、操作、操作规程程护理管理组织体系科室应备的文字资料护理管理组织体系护理管理组织体系护士士长准准备1、清楚本人、清楚本人岗位位职责2、有科室或者、有科室或者专项质控控组成成员的名的名单，职责和分工和分工资料料3、熟悉、熟悉护理工作制度理工作制度4、行政、行政、业务查房配合和房配合和实施施5、熟悉本科室、熟悉本科室护理目理目标护理管理组织体系护士长准备护理管理组织体系护理管理组织体系护士准士准备1、熟悉、熟悉护理工作制度、理工作制度、护理安全管理制度、理安全管理制度、岗位制度、位制度、护理常理常规、操作、操作规程等，了解本科室程等，了解本科室护理目理目标2、了解本月、了解本月质控重点控重点护理管理组织体系护士准备护理人力资源管理护理人力资源管理 护理人力资源管理护理人力资源管理护理人力资源管理评审内容内容1、对各各级各各类护士的士的资质、各、各岗位的技位的技术能力有明确要求能力有明确要求2、制定并、制定并实施各施各级各各类护士的在士的在职培培训计划划3、对各各护理理单元元护士的配置有明确的原士的配置有明确的原则和和标准准4、有、有紧急状急状态下下对护理人力理人力资源源调配的方案配的方案5、实施施护士的士的绩效考核、效考核、评价，体价，体现同工同酬、同工同酬、优劳优酬酬护理人力资源管理评审内容护理人力资源管理护理人力资源管理评审方法方法1、查阅护理人理人员管理、配置管理、配置标准准2、在、在岗护理理专业人人员执业证书3、查阅护理部理部继续教育和技能培教育和技能培训情况的原情况的原则和和标准准4、查阅相关人相关人员资质及配置情况（花名册、人力及配置情况（花名册、人力资源配置源配置资料、排班表）料、排班表）5、紧急急护理人力理人力资源源调配配应急急预案，落案，落实记录6、护士技士技术档案、档案、绩效考核档案效考核档案护理人力资源管理评审方法护理人力资源管理护理人力资源管理评审要点要点1、各、各类人人员岗位技位技术能力要求，各能力要求，各护理理单元元护士人力配置士人力配置原原则和和标准准2、护士在士在职培培训计划和划和实施情况施情况3、护士人士人员资格是否合法，特殊格是否合法，特殊岗位的位的护理理专业人人员资质4、考、考试成成绩应有有试卷卷评价分析价分析5、科室、科室绩效考核工作开展情况效考核工作开展情况护理人力资源管理评审要点护理人力资源管理护理人力资源管理护理部理部应备文字文字资料料1、护理人理人员合法合法执业资料料2、全院、全院护理人理人员基本情况一基本情况一览表、名册表、名册3、护士人士人员技技术档案档案4、重点科室、重点科室护士配置原士配置原则、资格、床格、床护比比资料分析料分析5、护理部主任、理部主任、护士士长聘任条件，管理聘任条件，管理办法，考核法，考核资料料6、护理人理人员分分层次培次培训计划和划和记录护理人力资源管理护理部应备文字资料护理人力资源管理护理人力资源管理护理理单元元应备文字文字资料料1、科室、科室护理人理人员花名册花名册2、护士合法士合法执业的的资质复印复印资料料3、有各、有各层次次护士培士培训计划，培划，培训记录（时间、内容、内容、签到、到、主主讲人、考核成人、考核成绩）4、重点科室、重点科室护士有士有专科培科培训计划、划、记录、讲稿。稿。5、三基考核、三基考核计划、划、训练和考核成和考核成绩6、紧急急护理人力理人力资源源调配配应急急预案案实施施记录7、各、各类人人员的的岗位技位技术能力要求、能力要求、护士士专科培科培训准入情况准入情况及相关及相关资料料护理人力资源管理护理单元应备文字资料护理人力资源管理护理人力资源管理护士士长的准的准备1、科室、科室护理人理人员基本情况基本情况2、弹性排班情况性排班情况3、紧急情况下人力急情况下人力资源人力源人力调配方案及配方案及联系方式系方式4、护士科内培士科内培训计划及原始理划及原始理论技能考核材料技能考核材料5、护士的士的绩效考核及工作效考核及工作评价情况价情况护理人力资源管理护士长的准备护理人力资源管理护理人力资源管理护士的准士的准备1、了解床、了解床护比的原比的原则2、独立、独立值班、人班、人员不不够的解决方案的解决方案3、受、受专科培科培训记录（自学、院内培（自学、院内培训）4、护理理绩效考核制度及效考核制度及满意度意度护理人力资源管理护士的准备护理人力资源管理护理人力资源管理培培训考核考核记录培培训记录时间、地点、参加人、地点、参加人员-内容内容考核考核结果果记载下一步培下一步培训护理人力资源管理培训考核记录护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进落实分级护理落实分级护理提供优质护理服务提供优质护理服务实施责任制整体护理实施责任制整体护理专科护理和危重病人护理常规专科护理和危重病人护理常规完善护理质量标准、持续改进措施完善护理质量标准、持续改进措施建立质量追溯建立质量追溯围术期护理常规围术期护理常规正确执行医嘱，及时评价治疗护理正确执行医嘱，及时评价治疗护理规范的输血治疗服务规范的输血治疗服务保障保障常常用用设备设备、抢救物品处于完好抢救物品处于完好心理护理、健康教育服务和出院指导心理护理、健康教育服务和出院指导临床路径与单病种临床路径与单病种护理质量控制护理质量控制护理文书书写护理文书书写护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度护理质量管理与持续改进落实分级护理完善护理质量标准、持续改进良好的护理质量管理机制良好的护理质量管理机制 持续改进持续改进 控制控制 管管 理理 管管 理理 理顺、理清、理明理顺、理清、理明没有最好，没有最好，只有更好只有更好致力于达到致力于达到质量要求质量要求五常法、一人一职五常法、一人一职良好的护理质量管理机制 理顺、理清、理明没有最好F-发现问题 O-成立改成立改进小小组 C-明确明确现行流程和行流程和规范范 U-出出现问题的根本原因分析的根本原因分析 S-选择可改可改进的流程的流程 A A处处理理理理P计计划划划划C C检检查查D D实实施施施施护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进评审内容内容1、建立并、建立并实施基施基础护理理质量量评价价标准准2、建立并、建立并实施施专科科护理理质量量评价价标准准3、建立并、建立并实施危重患者施危重患者护理理质量量评价价标准准4、建立、建立质量可追溯的机制，定期与不定期量可追溯的机制，定期与不定期对护理理质量量标准准进行效果行效果评价，并能体价，并能体现在持在持续改改进的的过程中程中5、按、按规范范进行文行文书书写，定期写，定期质量量评价价6、重点、重点护理理环节的管理、的管理、应急急预案及案及处理程序理程序7、工作流程符合医院感染控制要求、工作流程符合医院感染控制要求护理质量管理与持续改进评审内容护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进评审内容内容1、开展、开展责任制整体任制整体护理有理有实施措施施措施2、在、在专科（科（专病）中开展特色病）中开展特色护理建立完善理建立完善专科科护理常理常规与与护理技理技术操作操作规程程3、基、基础护理与等理与等级护理的措施到位理的措施到位4、体、体现个性化服个性化服务、体、体现患者知情同意与患者知情同意与隐私保私保护的的责任、任、提供心理提供心理护理服理服务5、对临床用床用药、治、治疗提供提供规范服范服务6、对围手手术期的患者有期的患者有规范的范的术前前访视和和评估及估及围手手术期期护理常理常规，护理措施到位理措施到位7、提供适宜的康复和健康指、提供适宜的康复和健康指导8、严格格执行医嘱、密切行医嘱、密切观察病情、根据要求正确察病情、根据要求正确记录护理质量管理与持续改进评审内容护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进评审方法方法1、查看各种看各种质量量检查标准及准及检查记录，查看相关看相关资料及文料及文件件2、检查记录、检查病病历，查看看护理文理文书准确、准确、规范情况范情况3、查看基看基础护理、理、专科科护理、分理、分级护理理质量量标准及准及实施情施情况况4、查看危重病人看危重病人护理理质量管理制度、量管理制度、实施措施，施措施，检查级别护理落理落实情况情况5、查看心理看心理护理、健康教育落理、健康教育落实情况情况6、查看看护理理查房、房、护理会理会诊和和护理病理病历讨论记录7、查看工作流程看工作流程资料，跟踪料，跟踪查看看护士操作士操作护理质量管理与持续改进评审方法护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进评审要点评审要点1 1、护理部、护理单元有基础护理、分级护理等质量标准及、护理部、护理单元有基础护理、分级护理等质量标准及实施措施，并能体现在持续改进过程中实施措施，并能体现在持续改进过程中2 2、护理操作准确、及时、安全、护理操作准确、及时、安全3 3、护理部全面监控质量，有持续质量改进，各项护理达标、护理部全面监控质量，有持续质量改进，各项护理达标4 4、有护理文书书写规范，护理部、科室定期对各类护理文、有护理文书书写规范，护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评。书写客观、真实、准确、及时、完整书进行质量考评。书写客观、真实、准确、及时、完整5 5、开展重点护理环节管理，有规范有流程、开展重点护理环节管理，有规范有流程6 6、护理工作流程符合院感要求、护理工作流程符合院感要求护理质量管理与持续改进评审要点护理质量管理与改进护理质量管理与改进护理部准备的文字资料护理部准备的文字资料1 1、标准、标准u护理单元护理考核标准护理单元护理考核标准u基础护理质量考核标准基础护理质量考核标准u分级护理质量考核标准分级护理质量考核标准u消毒灭菌隔离质量考核标准消毒灭菌隔离质量考核标准u急救物品药品质量考核标准急救物品药品质量考核标准u护理文书质量考核标准护理文书质量考核标准u危重病人护理质量考核标准危重病人护理质量考核标准u专科护理质量考核标准专科护理质量考核标准u特殊部门质量考核标准特殊部门质量考核标准 护理质量管理与改进护理部准备的文字资料护理质量管理与改进护理质量管理与改进护理部准备的文字资料护理部准备的文字资料2 2、护理文书书写规范、护理文书书写规范3 3、护理部年、季度质量检查目标、时间安排、检查、分析、护理部年、季度质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录改进记录4 4、保护病人的隐私管理规定、保护病人的隐私管理规定5 5、开展优质护理情况、开展优质护理情况6 6、保护性用具的告知制度、保护性用具的告知制度7 7、围手术期病人管理制度、围手术期病人管理制度8 8、健康宣教制度及健康指导常规、健康宣教制度及健康指导常规护理质量管理与改进护理部准备的文字资料护理质量管理与改进护理质量管理与改进护理单元准备的文字资料护理单元准备的文字资料1 1、各种护理质量检查标准（要与护理部标准一致）、各种护理质量检查标准（要与护理部标准一致）2 2、护理单元的质控小组分工、职责、质控安排、护理单元的质控小组分工、职责、质控安排3 3、各项检查的实施记录、质量信息反馈表、各项检查的实施记录、质量信息反馈表4 4、基础护理和分级护理质量标准、保证质量实施措施、基础护理和分级护理质量标准、保证质量实施措施5 5、护理文书、护理文书6 6、抢救物品药品登记及交接本、抢救物品药品登记及交接本7 7、护士心理护理培训方案和记录、护士心理护理培训方案和记录8 8、临床路径和单病种护理的培训记录、临床路径和单病种护理的培训记录护理质量管理与改进护理单元准备的文字资料护理质量管理与改进护理质量管理与改进护理理单元准元准备的文字的文字资料料9、护士士长排班表排班表责任到人任到人10、查看各看各项护理工作流程文字理工作流程文字资料、体料、体现人性化人性化11、专科康复健康指科康复健康指导、护理活理活动告知文字材料告知文字材料12、有保、有保护病人病人隐私制度和管理方法私制度和管理方法13、围手手术期期护理理规范范14、护理理查房、房、护理会理会诊和和护理病理病历讨论记录护理质量管理与改进护理单元准备的文字资料护理质量管理与改进护理质量管理与改进护士士长准准备1、本科本月、本科本月质控重点、科室控重点、科室质量量检查安排及相关安排及相关检查记录2、护士士长手册手册记录内容、内容、质控控记录3、本科室危重病人、一、本科室危重病人、一级护理病人、特殊病人当天情况及理病人、特殊病人当天情况及管理情况，管理情况，抢救救药品、品、设备用具管理情况、用具管理情况、监护设备运运转保养情况、危重病人基保养情况、危重病人基础护理、理、护理理环境管理、重病人相境管理、重病人相关管理知关管理知识4、护理理记录的的质量量护理质量管理与改进护士长准备护理质量管理与改进护理质量管理与改进护士士长准准备5、整体、整体护理排班、理排班、弹性排班性排班6、保、保护病人的病人的隐私的私的设施及措施施及措施7、健康指、健康指导常常规及落及落实情况情况8、围手手术期期护理理规范及督察措施范及督察措施9、护理病理病历文文书、专科科护理常理常规、护理操作理操作规程及健康教程及健康教育育资料，料，护士在士在执行各行各项操作中按程序操作中按程序进行（行（护士操作士操作应按流程附后）按流程附后）护理质量管理与改进护士长准备护理质量管理与改进护理质量管理与改进护士准士准备1、护理制度、工作理制度、工作规范和工作范和工作标准的知准的知晓情况、用情况、用药、监护、抢救救设备的正确的正确应用的注意事用的注意事项、常用、常用抢救操作、三救操作、三基知基知识2、伤病病员床床单位各种位各种护理理标识3、分管病人的病情掌握、分管病人的病情掌握、连续评估估4、护理理记录的的质量、量、签名名资质5、执行医嘱、行医嘱、输血血过程程查对、操作、操作规范及范及执行后的行后的观察察6、护理操作有保理操作有保护隐私措施私措施7、健康宣教落、健康宣教落实、病人能掌握、病人能掌握8、落、落实围手手术期期护理常理常规并有并有记录9、了解病人情况、指、了解病人情况、指导到位、病人能到位、病人能陈述自身疾病相关知述自身疾病相关知识，能配合，能配合护理质量管理与改进护士准备护理质量管理与改进护理质量管理与改进系统、流程改进系统、流程改进项目项目护理质量管理与改进护理安全管理护理安全管理不良事件不良事件身份识别身份识别药品管理药品管理紧急预案紧急预案护理风险护理风险分析、改进记录护理安全管理不良事件身份识别药品管理紧急预案护理风险分析、改护理安全管理护理安全管理不良事件不良事件归因分析因分析讨论-教育教育-改改进-修修订工作流程工作流程和制度和制度不良事件分析、改进记录护理安全理安全管理机制管理机制建立建立需完善需完善护理安全理安全管理方案管理方案护理不良事理不良事件件报告与告与处理制度理制度护理理应急急预案案及及处理程序理程序护理理风险管理管理制度和防范措制度和防范措施施护理安全管理不良事件分析、改进记录护理安全管理机制建立护理安护理安全管理护理安全管理评审内容内容1、护理安全管理理安全管理组织体系完善，体系完善，职责明确明确2、重点重点护理理环节安全管理相关制度和安全管理相关制度和处理流程理流程3、护理不良事件与理不良事件与隐患缺陷主患缺陷主动报告制度与流程告制度与流程4、完善完善护理理风险防范措施防范措施5、临床床护理技理技术操作常操作常见并并发症的症的预防与防与处理理规范范6、紧急意外情况的急意外情况的应急急预案和案和处理流程，并定期培理流程，并定期培训与演与演练护理安全管理评审内容护理安全管理护理安全管理评审方法方法1、查护理安全理安全相关相关管理管理制度、制度、处置流程置流程2、查培培训记录3、查报告制度及登告制度及登记、分析改、分析改进记录4、护理理风险防范措施防范措施和和评估估记录护理安全管理评审方法护理安全管理护理安全管理评审要点要点1、护理理部、部、护理理单元有元有安全管理安全管理组织体系，体系，职责明确明确2、护理理部、部、护理理单元有元有安全管理相关制度和安全管理相关制度和处理流程理流程3、熟悉、熟悉应急急预案、防范措施案、防范措施4、掌握、掌握护理不良事件与理不良事件与隐患缺陷主患缺陷主动报告制度与流程告制度与流程，有，有分析整改分析整改记录5、有定期培、有定期培训和考核和考核护理安全管理评审要点护理安全管理护理安全管理护理部准理部准备文字材料文字材料1、查护理安全管理理安全管理组织体系和工作体系和工作职责2、护理安全管理制度理安全管理制度、流程及、流程及监管管记录3、不良事件与缺陷主不良事件与缺陷主动报告告制度及分析，改制度及分析，改进记录4、护理技理技术操作常操作常见并并发症的症的预防防处理理规定与流程定与流程5、紧急意外事件急意外事件应急急预案与案与处理流程理流程、培培训方案方案护理安全管理护理部准备文字材料护理安全管理护理安全管理护理理单元准元准备文字材料文字材料1、查护理理单元元安全管理安全管理组织体系和工作体系和工作职责2、护理安全管理制度理安全管理制度、流程（与、流程（与护理部一致）理部一致）3、护理安全理安全监管管记录（登（登记、分析、改、分析、改进）3、不良事件与缺陷主不良事件与缺陷主动报告告制度及分析，改制度及分析，改进记录4、护理技理技术操作常操作常见并并发症的症的预防防处理理规定与流程定与流程5、紧急意外事件急意外事件应急急预案与案与处理流程理流程、培培训记录护理安全管理护理单元准备文字材料护理安全管理护理安全管理护士士长准准备1、掌握、掌握护理安全管理制度理安全管理制度、流程、流程2、掌握本科室不安全因素及、掌握本科室不安全因素及对策策3、护理安全的核心制度的落理安全的核心制度的落实监管管4、各、各类护理安全理安全问题的上的上报及管理程序及管理程序护理安全管理护士长准备护理安全管理护理安全管理护士准士准备1、掌握、掌握护理安全管理制度理安全管理制度、流程、流程2、用、用药、特殊、特殊检查和治和治疗的正确的正确查对、观察要点及不良反察要点及不良反应、意外情况、意外情况处理措施的掌握情况理措施的掌握情况3、安全、安全风险防范知防范知识4、紧急意外事件急意外事件应急急预案与案与处理流程理流程护理安全管理护士准备特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测质量控制量控制规范范完善、有措施、完善、有措施、监测、改、改进、评价、价、记录完善完善手手术部、介部、介入室入室重症重症监护室、室、急急诊室室新生儿室、新生儿室、产房房消毒供消毒供应室、室、血液透析室血液透析室特殊护理单元质量管理与监测质量控制规范完善、有措施、监测、改