止痛药在临床中相关问题课件

癌痛药在临床中的应用及相关问题癌痛药在临床中的应用及相关问题 癌痛药在临床中的应用及相关问题 一、一、癌痛病人药物止痛癌痛病人药物止痛 1、WHO癌痛三阶梯治疗原则 的治疗的治疗 2、药物选择与使用方法 1、给癌痛病人用哌替啶止痛 2、随意将缓控释片掰开服用 3、透皮贴的用法用量问题 二、问问 题题 癌痛药在临床中的应用及相关问题 一、癌痛病人药物止痛 1WHO的三阶梯治疗五项原则?1、按阶梯治疗 2、口服给药 3、按时给药 4、个体化给药 5、注意具体细节 WHO的三阶梯治疗五项原则?1、按阶梯治疗 2、口WHO的三阶梯治疗五项原则 1、按阶梯给药 吗 啡（缓释）羟考酮（缓释）芬太尼（经皮）3强阿片类+非阿片+辅助药 氨酚羟考酮 氨酚双氢可待因 曲马多 布洛芬 对乙酰氨基酚 1非阿片类+辅助药 轻度 2弱阿片+非阿片+辅助药 强度 中度 WHO的三阶梯治疗五项原则 1、按阶梯给药 吗 啡（缓释WHO三阶梯治疗五项原则 2、按时给药：目的：?提供平稳的镇痛药物浓度 避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量迅速耐受 做法：?按时有规律给药，而不是按需给药 在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理 WHO三阶梯治疗五项原则 2、按时给药：目的：?提供平WHO的三阶梯治疗五项原则 3、口服给药?首选给药途径，除非急性疼痛，需要尽快采用其他起效更快的给药途径或患 者出现口服不能耐受的不良反应时，才考虑其他给药途径；?不能吞咽或口服吸收障碍的患者可采用非口服途径，如透皮贴剂、栓剂肛塞止痛 静脉给予阿片类药物起效快，给药15分钟左右达到血药浓度峰，适用于需要快速止痛的患者。WHO的三阶梯治疗五项原则 3、口服给药?首选给药途径，除WHO的三阶梯治疗五项原则 4、个体化给药?患者对麻醉药品的个体差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量?疼痛是一种主观感受，凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量阿片类药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到疼痛缓解?存在误解：吗啡剂量越大，疼痛越严重，有的人对疼痛比较敏感需要大剂量才能控制疼痛?因此，不能凭吗啡的用量判断病情严重程度 WHO的三阶梯治疗五项原则 4、个体化给药?患者对麻醉药品WHO三阶梯治疗五项原则 5、注意具体细节：?加强监护，密切观察机体反应情况，采取措施尽可能减少不良反应，以提 高患者生活质量。WHO三阶梯治疗五项原则 5、注意具体细节：?加强监护，密药物的选择与使用 1、非甾体类抗炎药物。、非甾体类抗炎药物。分类分类 阿司匹林 布洛芬 吲哚美辛 对乙酰氨基酚 500-600 200-400 25 500-1000 用于轻度-中度疼痛 主要副作用主要副作用 血小板功能障碍、胃刺激 肝、肾毒性 胃肠刺激 肝、肾毒性 口服 口服 口服 口服 常用有效剂量常用有效剂量(mg/4-6h)给药途径给药途径?非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。药物的选择与使用 1、非甾体类抗炎药物。分类 阿司药物的选择与使用 弱 阿 片 类 药 物（用于中度疼痛）分类分类 路盖克 氨酚羟考酮 曲马多 布桂嗪 50-100 50-100 常有药效剂量常有药效剂量 30-120 给药途径给药途径 口服 口服 口服 肌肉 头晕、恶心、多汗 少数有恶心、眩晕、黄视、全身发麻 主要副作用主要副作用 便秘、呕吐、头痛 药物的选择与使用 弱 阿 片 类 药 物（用于中度疼痛）药物的选择与使用 分类分类 吗啡注射液 吗啡缓释片 羟考酮缓释片 强强 阿阿 片片 类类 药药 物物（用于重度疼痛）（用于重度疼痛）常有药效剂量常有药效剂量 5-10 10 30 10 40 给药途径给药途径 肌注 口服 口服 主要不良反应主要不良反应 恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘 低血压 胃肠道、中枢神经系统 胃肠道、神经系统 芬太尼透皮贴 25-50ug/h 贴皮 便秘、恶心、呕吐、头晕，但发生率显著降低 药物的选择与使用 分类 吗啡注射液 吗啡缓释片 羟考酮药物的选择与使用 2、阿片类药物。、阿片类药物。?剂量滴定。剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定 药物的选择与使用 2、阿片类药物。?剂量滴定。阿片类药物的选择与使用?止痛药的维持用药 主要使用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。?解救剂量为前24小时用药总量的10%-20。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。药物的选择与使用?止痛药的维持用药 主要使用长效阿片类药表 药物的选择与使用 阿片类药物剂量换算表 药物药物 非胃肠给药非胃肠给药 口服口服 等效剂量等效剂量 吗啡吗啡 10mg 30mg 非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:3 非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:1.2 吗啡吗啡(口服口服)：可待因：可待因(口服口服)=1:6.5 吗啡吗啡(口服口服)：羟考酮：羟考酮(口服口服)=l.5-2:1l.5-2:1 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂gh，q72h 剂量剂量=12 口服吗啡口服吗啡mgd剂量剂量 可待因可待因 130mg 200mg 羟考酮羟考酮 10mg 25gh(透皮透皮吸收吸收)芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 表 药物的选择与使用 阿 问题1、给癌痛病人用哌替啶止痛 哌替啶不适用于慢性癌痛?其镇痛作用为吗啡的1/81/10 其作用时间短（2-4h)吗啡约4-6h 吗啡注射10mg4h 大约等于哌替啶注射100150mg3h?代谢产物去甲哌替啶 CNS毒性是哌替啶的2倍?代谢产物去甲哌替啶T1/2是哌替啶的4倍在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作。问题1、给癌痛病人用哌替啶止痛 哌替啶不适用于慢性癌痛?用前将所要贴敷部位的皮肤清水清洗干净，并晾干。部位：上臂、前胸、后背等皮肤平坦部位。有破损、溃烂。渗出，红肿的部位不要贴。?芬太尼透皮贴剂不能切开或分割，有破损的贴剂不能使用。因其可能会导致药物异常释放。?芬太尼透皮贴剂属于控释剂型，作用可持续72小时。如中间去除贴剂时，血清芬太尼浓度下降50%大约需要17小时甚至更长。因此换帖时，应在使用贴剂满72小时后再换用新帖。?用前将所要贴敷部位的皮肤清水清洗干净，并晾干。部位：上芬太尼透皮贴注意事项?（1）贴片部位不可直接靠近热源，如：电热毯、热水袋（2）洗澡时不可浸泡热水澡，因热会使药物释出加快。此外，贴片要注意防水；芬太尼透皮贴注意事项?（1）贴片部位不可直接靠近热源芬太尼透皮贴剂在癌痛中适宜人群?芬太尼透皮贴剂对吞咽困难、口腔黏膜炎、肠梗阻、严重恶心呕吐、严重便秘及认知障碍等患者人群更加适用。?对吞咽困难、口腔黏膜炎、恶性肠梗阻等无法口服的患者，芬太尼透皮贴剂能有效缓解疼痛，改善患者的生存质量。?不能吞咽：如食管气管瘘、喉返神经麻痹等。肿瘤所致的吞咽困难：如口腔癌、鼻咽癌、喉癌、食管癌、甲状腺癌、纵隔转移癌等肿瘤可能伴有吞咽困难，临床表现为吞咽时梗阻感甚至无法吞咽，伴疼痛。?其他原因造成的吞咽困难：如脑卒中患者、禁食、恶病质、终末期患者、意识减退妨碍口服等。芬太尼透皮贴剂在癌痛中适宜人群?芬太尼透皮贴剂对吞咽困难、问题3、随意掰开缓控释片?缓控释制剂制备工艺复杂，有特殊的释药机制和方式，所以服用缓控释制剂药物都要整粒吞服，千万不能嚼啐或掰开服用，否则失去缓控释制剂慢释放药效的意义，还会发生药物倾泻现象。?所谓药物倾泻现象，是指大幅度增加药物吸收的速率，造成血药浓度的陡升，从而增加药物的副作用。?一旦产生碎片，药物瞬间大量快速释放，有时还会给患者带来生命危险。每天大便3次以上腹泻患者不适合服用控释片，因不能消化食物和药物，使控释片薄膜内的药物来不及释放就排出体外，发挥不了药效。问题3、随意掰开缓控释片?缓控释制剂制备工艺复杂，有特殊的