诊疗试验的临床效能评价培训ppt课件

诊疗试验的临床效能评价诊疗试验的临床效能评价1第一节第一节 诊断试验临床效能评诊断试验临床效能评价的意义和内容价的意义和内容2诊疗试验的临床效能评价第一节 诊断试验临床效能评价的意义和内容2诊疗试验的临床效2一、意义一、意义 掌握掌握诊断试验的临床效能诊断试验的临床效能着手着手选择合理、可靠、有效的诊断试验选择合理、可靠、有效的诊断试验判断判断检验结果对于某种诊断的贡献检验结果对于某种诊断的贡献从而确定和执行合理的医疗决策从而确定和执行合理的医疗决策3诊疗试验的临床效能评价一、意义 掌握诊断试验的临床效能着手选择合理、可靠、3二、内容二、内容 1.真实性（真实性（validity）反映患病实际情况的程度。反映患病实际情况的程度。真实真实性性灵敏度灵敏度（sensitivity）特异度特异度（specificity）4诊疗试验的临床效能评价二、内容 1.真实性（validity）真实性灵敏度（sen42.可靠性（可靠性（reliability）一项诊断试验在完全相一项诊断试验在完全相同的条件下，重复使用时获得相同结同的条件下，重复使用时获得相同结果的程度（用符合率表示）。果的程度（用符合率表示）。二、内容二、内容 100%*=试验总次数试验总次数重复试验获得相同结果重复试验获得相同结果的次数的次数符合率符合率5诊疗试验的临床效能评价2.可靠性（reliability）二、内容 100%*=试5真实性与可靠性关系示意图真实性与可靠性关系示意图 A：准确而可靠：准确而可靠 B：准确，但不可靠：准确，但不可靠C：不准确，但可靠：不准确，但可靠 D：既不准确，又不可靠：既不准确，又不可靠6诊疗试验的临床效能评价真实性与可靠性关系示意图 A：准确而可靠 6二、内容二、内容 3.实用性实用性 包括仪器设备、试剂的包括仪器设备、试剂的费用多少、来源、操作难度及效率、效费用多少、来源、操作难度及效率、效益、效能、不良反应、对患者的危险性、益、效能、不良反应、对患者的危险性、患者的依从性等。患者的依从性等。7诊疗试验的临床效能评价二、内容 3.实用性7诊疗试验的临床效能评价7第二节第二节 诊断试验临床效能诊断试验临床效能 评价的研究设计评价的研究设计8诊疗试验的临床效能评价第二节 诊断试验临床效能 评价的研究设计8诊疗试验的临床8评价的试验是什么？评价的试验是什么？试验观察的内容？试验观察的内容？该研究的临床实际意义？该研究的临床实际意义？这是一个新试验这是一个新试验,还是已应用成熟试还是已应用成熟试验？验？已有类似的或可以与之竞争的试验？已有类似的或可以与之竞争的试验？在研究期间，该试验可能会发生的变在研究期间，该试验可能会发生的变化？化？一、确定研究目标一、确定研究目标 9诊疗试验的临床效能评价评价的试验是什么？一、确定研究目标 9诊疗试验的临床效能评价9二、目标患者总体二、目标患者总体对照组：金标准证实对照组：金标准证实未患该病的人。未患该病的人。病例组：金标准证实病例组：金标准证实的患者。的患者。受试对象受试对象分为两组分为两组10诊疗试验的临床效能评价二、目标患者总体对照组：金标准证实未患该病的人。病例组：金标10三、抽样计划三、抽样计划1.探索研究阶段探索研究阶段 通常对每个患者采用回顾性抽样计划通常对每个患者采用回顾性抽样计划2.挑战研究阶段挑战研究阶段 仔细考虑目标患者总体特征频谱，重点考虑仔细考虑目标患者总体特征频谱，重点考虑目标患者的病理学、临床表现、合并症等。目标患者的病理学、临床表现、合并症等。3.临床研究阶段临床研究阶段 患者样本必须真实地代表样本总体。患者样本必须真实地代表样本总体。11诊疗试验的临床效能评价三、抽样计划1.探索研究阶段 2.挑战研究阶段 3.临床11四、金标准四、金标准概念：概念：指被公认的诊断疾病的最指被公认的诊断疾病的最可靠的方法，金标准能正确地区可靠的方法，金标准能正确地区分受试者患病与否。若金标准选分受试者患病与否。若金标准选择不妥，可造成错误分类，影响择不妥，可造成错误分类，影响对诊断试验的正确评价。对诊断试验的正确评价。12诊疗试验的临床效能评价四、金标准概念：指被公认的诊断疾病的最可靠的方法，金标准能正12*诊疗试验的临床效能评价13l“金标准金标准”通常指的是病原学检查、细胞学检通常指的是病原学检查、细胞学检查、活体组织检查、尸检、特殊影像检查、查、活体组织检查、尸检、特殊影像检查、长期随访结果、临床专家共同制定被公认的长期随访结果、临床专家共同制定被公认的最新诊断标准最新诊断标准l检验方法，即使是公认的参考方法，在临床检验方法，即使是公认的参考方法，在临床应用评价时，不要简单看作为应用评价时，不要简单看作为“金标准金标准”，务必注意务必注意*诊疗试验的临床效能评价13“金标准”通常指的是病原学检查、13五、评价指标五、评价指标l准确度准确度l尤登指数尤登指数l似然比似然比l预测值预测值lROC曲线曲线14诊疗试验的临床效能评价五、评价指标准确度14诊疗试验的临床效能评价14第三节第三节 诊断试验临床效能诊断试验临床效能 评价方法评价方法15诊疗试验的临床效能评价第三节 诊断试验临床效能 评价方法15诊疗试验的临床效能15*诊疗试验的临床效能评价16临床诊断试验的数据与患病情况的关系临床诊断试验的数据与患病情况的关系l诊断试验的结果和患某病的情况之间可能出诊断试验的结果和患某病的情况之间可能出现四种关系：现四种关系：l真阳性真阳性（True positiveTrue positive，TPTP）指经试验而）指经试验而被正确分类的患者的数目。被正确分类的患者的数目。l假阳性假阳性（False positiveFalse positive，FPFP）指经试验）指经试验而被错误分类的非患者的数目。而被错误分类的非患者的数目。l真阴性真阴性（True negativeTrue negative，TNTN）指经试验而）指经试验而被正确分类的非患者的数目。被正确分类的非患者的数目。l假阴性假阴性（False negativeFalse negative，FNFN）指经试验）指经试验而被错误分类的患者的数目。而被错误分类的患者的数目。*诊疗试验的临床效能评价16临床诊断试验的数据与患病情况的关16一、灵敏度和特异度一、灵敏度和特异度诊断断试验金金标准准病例病例非病例非病例合合计阳性阳性a（真阳（真阳性）性）b（假阳（假阳性）性）a+b阴性阴性c（假阴（假阴性）性）d（真阴（真阴性）性）c+d合合计a+cb+dN17诊疗试验的临床效能评价一、灵敏度和特异度诊断试验金标准病例非病例合计阳性a（真阳性171.1.灵敏度（灵敏度（sensitivity,Sensensitivity,Sen）又称真又称真阳性率（阳性率（true positive rate,TPRtrue positive rate,TPR）指在患病者中，应用该诊断试验检查指在患病者中，应用该诊断试验检查得到阳性结果的百分比。得到阳性结果的百分比。该值愈大，漏诊病例（漏诊率）愈少，该值愈大，漏诊病例（漏诊率）愈少，其计算公式为：其计算公式为：18诊疗试验的临床效能评价1.灵敏度（sensitivity,Sen）又称真阳性率（t18*诊疗试验的临床效能评价19l理想试验的诊断灵敏度为理想试验的诊断灵敏度为100%100%。l灵敏度高的诊断试验，通常用于灵敏度高的诊断试验，通常用于l拟诊为严重但疗效好的疾病，以防漏诊拟诊为严重但疗效好的疾病，以防漏诊l拟诊为有一定治疗效果的恶性肿瘤，以拟诊为有一定治疗效果的恶性肿瘤，以便早期确诊及时治疗便早期确诊及时治疗l存在多种可能疾病的诊断，可排除某一存在多种可能疾病的诊断，可排除某一诊断诊断l普查或定期健康体检，能筛选某一疾病普查或定期健康体检，能筛选某一疾病,以防漏诊以防漏诊*诊疗试验的临床效能评价19理想试验的诊断灵敏度为100%。192.2.特异度（特异度（specificity,Spespecificity,Spe）又称真又称真阴性率（阴性率（true negative rate,TNRtrue negative rate,TNR）指在非某病者中，应用该试验指在非某病者中，应用该试验获得阴性结果的百分比获得阴性结果的百分比特异度愈高，误诊病例（误诊特异度愈高，误诊病例（误诊率）愈少，其计算公式为：率）愈少，其计算公式为：20诊疗试验的临床效能评价2.特异度（specificity,Spe）又称真阴性率（t20*诊疗试验的临床效能评价21l理想试验的诊断特异性为理想试验的诊断特异性为100%100%。l特异度高的诊断试验，常用于特异度高的诊断试验，常用于 l拟诊患有某病的概率较大时，以便确诊；拟诊患有某病的概率较大时，以便确诊；l拟诊疾病严重但疗效与预后均不好的疾病，拟诊疾病严重但疗效与预后均不好的疾病，以防误诊，尽早解除病人的压力；以防误诊，尽早解除病人的压力；l拟诊疾病严重且根治方法是具有较大损害拟诊疾病严重且根治方法是具有较大损害时，需确诊，以免造成病人不必要的损害。时，需确诊，以免造成病人不必要的损害。敏感性与特异性均高的试验，常用于病情十敏感性与特异性均高的试验，常用于病情十分危急，需要尽快作出特殊处理的疾病，如分危急，需要尽快作出特殊处理的疾病，如急性中毒时的抢救。急性中毒时的抢救。*诊疗试验的临床效能评价21理想试验的诊断特异性为100%。21*诊疗试验的临床效能评价223.3.漏诊率和误诊率漏诊率和误诊率与灵敏度和特异度互补的指标是漏诊率和误诊率与灵敏度和特异度互补的指标是漏诊率和误诊率l漏诊率（漏诊率（），），又称假阴性率（又称假阴性率（False False negative ratenegative rate，FNRFNR）。反映将患者诊断错误）。反映将患者诊断错误的概率，该值愈小愈好。的概率，该值愈小愈好。l误诊率（误诊率（），），又称假阳性率（又称假阳性率（False False positive ratepositive rate，FPRFPR）。反映将非患者诊断错）。反映将非患者诊断错误的概率，该值愈小愈好。误的概率，该值愈小愈好。漏诊率（漏诊率（）c/ac/ac c 1 1SenSen（灵敏度）（灵敏度）误诊率（误诊率（）b/bb/bd d 1 1SpeSpe（特异度）（特异度）*诊疗试验的临床效能评价223.漏诊率和误诊率与灵敏度和特异22灵敏度和特异度的关系灵敏度和特异度的关系特异度（1-）诊断界点对照组病例组灵敏度（1-）漏诊率（）误诊率（）23诊疗试验的临床效能评价灵敏度和特异度的关系特异度（1-）诊断界点对照组病例组23理想的诊断试验理想的诊断试验理想的诊断试验理想的诊断试验实际的诊断试验实际的诊断试验实际的诊断试验实际的诊断试验3.3.诊断分界点诊断分界点正常群体与患者群体分布曲线正常群体与患者群体分布曲线24诊疗试验的临床效能评价理想的诊断试验实际的诊断试验3.诊断分界点正常群体与患者群体244.4.尤登指数尤登指数（YoudenYoudens indexs index）又称正确指数，是指灵敏度和特异又称正确指数，是指灵敏度和特异度之和减去度之和减去1 1，表示诊断试验发现表示诊断试验发现真正的患病和非患病者的总能力。真正的患病和非患病者的总能力。是综合评价真实性的指标。理想的是综合评价真实性的指标。理想的试验应为试验应为1 1。其计算公式为：其计算公式为：尤登指数尤登指数=(Sen+Spe)125诊疗试验的临床效能评价4.尤登指数（Youdens index）又称正确指数，是255.5.准确度准确度(accuracy(accuracy，ACC)ACC)l又称总符合率、诊断效率，是指在患病又称总符合率、诊断效率，是指在患病和非患病者中，用诊断试验能准确划分和非患病者中，用诊断试验能准确划分患者和非患病者的百分比。反映诊断试患者和非患病者的百分比。反映诊断试验正确诊断患者与非患者的能力。验正确诊断患者与非患者的能力。其计算公式为：其计算公式为：理想试验的诊断准确度为理想试验的诊断准确度为100%。准确度高，真实性好。准确度高，真实性好。26诊疗试验的临床效能评价5.准确度(accuracy，ACC)又称总符合率、诊断效率26二、预测值二、预测值（predictive valuepredictive value，PVPV）又称预告值，它是表示试验能做又称预告值，它是表示试验能做出正确判断的概率。出正确判断的概率。分为阳性预测值和阴性预测值。分为阳性预测值和阴性预测值。27诊疗试验的临床效能评价二、预测值（predictive value，PV）又称预告271.1.阳性预测值阳性预测值（positive predictive valuepositive predictive value，PPVPPV）指真阳性人数占试验结果阳性人指真阳性人数占试验结果阳性人数的百分比，表示试验结果阳性数的百分比，表示试验结果阳性者属于真病例的概率。者属于真病例的概率。28诊疗试验的临床效能评价1.阳性预测值（positive predictive v282.2.阴性预测值阴性预测值（negative predictive valuenegative predictive value，NPVNPV）指真阴性人数占试验结果阴性人数指真阴性人数占试验结果阴性人数的百分比，表示试验结果阴性者属的百分比，表示试验结果阴性者属于非病例的概率。于非病例的概率。29诊疗试验的临床效能评价2.阴性预测值（negative predictive v29灵敏度、特异度、阳性预测值、阴灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值之间的关系性预测值之间的关系 一般说来，试验的灵敏度愈高，阴一般说来，试验的灵敏度愈高，阴性预测值就愈高；特异度愈高的试验，性预测值就愈高；特异度愈高的试验，阳性预测值就愈好。阳性预测值就愈好。但诊断试验的灵敏度和特异度并不但诊断试验的灵敏度和特异度并不能完全决定试验的阳性预测值，在很大能完全决定试验的阳性预测值，在很大程度上与人群某病的患病率有关。程度上与人群某病的患病率有关。30诊疗试验的临床效能评价灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值之间的关系 30*诊疗试验的临床效能评价31灵敏度、特异度、阳性预测值、阴灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值之间的关系性预测值之间的关系*诊疗试验的临床效能评价31灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性31三、似然比三、似然比（likelihood ratiolikelihood ratio，LRLR）指患病人群中试验结果的概率与无指患病人群中试验结果的概率与无病人群中试验结果概率之比。病人群中试验结果概率之比。分阳性似然比和阴性似然比。分阳性似然比和阴性似然比。32诊疗试验的临床效能评价三、似然比（likelihood ratio，LR）指患病人321.1.阳性似然比（阳性似然比（+LR+LR）用以描述诊断性试验阳性时，患用以描述诊断性试验阳性时，患病与不患病的机会比。若该比值病与不患病的机会比。若该比值大于大于1，则患病的概率也增大。，则患病的概率也增大。33诊疗试验的临床效能评价1.阳性似然比（+LR）用以描述诊断性试验阳性时，患病与不患332.2.阴性似然比（阴性似然比（-LR-LR）用以描述诊断性试验阴性时，用以描述诊断性试验阴性时，患病与不患病的机会比。其比患病与不患病的机会比。其比值愈大，则患病的概率愈小。值愈大，则患病的概率愈小。34诊疗试验的临床效能评价2.阴性似然比（-LR）用以描述诊断性试验阴性时，患病与不患34*诊疗试验的临床效能评价35四、四、ROCROC曲线分析曲线分析lROCROC是受试者工作特征曲线是受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)l又称相对工作特性曲线又称相对工作特性曲线l原来是雷达屏幕上通过飞行物的回响来判断飞原来是雷达屏幕上通过飞行物的回响来判断飞行物的一种方法行物的一种方法l做临界值的判断及不同试验临床价值的比较做临界值的判断及不同试验临床价值的比较*诊疗试验的临床效能评价35四、ROC曲线分析ROC是受35四、四、ROCROC曲线分析曲线分析l以真阳性率（灵以真阳性率（灵以真阳性率（灵以真阳性率（灵敏度）为纵坐标，敏度）为纵坐标，敏度）为纵坐标，敏度）为纵坐标，假阳性率（假阳性率（假阳性率（假阳性率（1-1-特特特特异度）为横坐标异度）为横坐标异度）为横坐标异度）为横坐标l表示灵敏度与特表示灵敏度与特表示灵敏度与特表示灵敏度与特异度相互关系的异度相互关系的异度相互关系的异度相互关系的方法方法方法方法36诊疗试验的临床效能评价四、ROC曲线分析以真阳性率（灵敏度）为纵坐标，假阳性率（136四、四、ROCROC曲线分析曲线分析受试者工作特征曲线（受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic,ROC）l一般一般选择曲线转弯处，选择曲线转弯处，离左上角最近的离左上角最近的一点，一点，即灵敏度和特异度均较高的点为诊即灵敏度和特异度均较高的点为诊断分界点（断分界点（cut off point）。）。lROC曲线越凸向左上角，表明曲线越凸向左上角，表明其诊断价其诊断价值越大，越准确。值越大，越准确。37诊疗试验的临床效能评价四、ROC曲线分析受试者工作特征曲线（receiver op37*诊疗试验的临床效能评价38ROC曲线曲线图还可比较图还可比较两种诊断试两种诊断试验临床价值。验临床价值。其原则是曲其原则是曲线下覆盖面线下覆盖面积越大临床积越大临床价值越大。价值越大。甲法比乙法甲法比乙法临床价值要临床价值要大大ROCROC曲线分析曲线分析*诊疗试验的临床效能评价38ROC曲线图还可比较两种诊断试验38*诊疗试验的临床效能评价39ROCROC曲线的临床应用曲线的临床应用(1)选择最佳分界值：选择最佳分界值：取取ROC曲线上的拐点作为分界值曲线上的拐点作为分界值将会得到最大的准确性，但是必须结合似然比、尤登指将会得到最大的准确性，但是必须结合似然比、尤登指数以及筛查和确诊等试验目的综合确定数以及筛查和确诊等试验目的综合确定(2)诊断效率分析：诊断效率分析：利用曲线下的面积来评价不同检验利用曲线下的面积来评价不同检验项目或不同检测方法对某种疾病的诊断价值项目或不同检测方法对某种疾病的诊断价值(3)对检验结果的评价：对检验结果的评价：灵敏度和特异度随着诊断分界灵敏度和特异度随着诊断分界点的升高或降低而变化点的升高或降低而变化ROCROC曲线分析曲线分析*诊疗试验的临床效能评价39ROC曲线的临床应用(1)选择39*诊疗试验的临床效能评价40六、临床应用评价指标综合分析六、临床应用评价指标综合分析l 特异度、灵敏度特异度、灵敏度，两个最重要的指标，两个最重要的指标l 其他评价指标都可用它们来推导其他评价指标都可用它们来推导l 缺少这两个指标，该检验项目无法进行评价缺少这两个指标，该检验项目无法进行评价l 在撰写和评价论文，在引进或评价一项新检验在撰写和评价论文，在引进或评价一项新检验项目，这两个指标必须具备可供分析的资料项目，这两个指标必须具备可供分析的资料*诊疗试验的临床效能评价40六、临床应用评价指标综合分析40*诊疗试验的临床效能评价41l阳性及阴性预测值阳性及阴性预测值l指导临床诊断时比灵敏度、特异度更直观、更容指导临床诊断时比灵敏度、特异度更直观、更容易理解的指标，应用广泛易理解的指标，应用广泛l当患者的检验结果为阳性时，必须参考该检验项当患者的检验结果为阳性时，必须参考该检验项目的阳性预测值，结果为阴性时必须参考其阴性目的阳性预测值，结果为阴性时必须参考其阴性预测值预测值l在实验设计中，疾病组与对照组的样本组成有所在实验设计中，疾病组与对照组的样本组成有所变化时，可以影响到预测值的大小，造成误解变化时，可以影响到预测值的大小，造成误解临床应用评价指标综合分析临床应用评价指标综合分析*诊疗试验的临床效能评价41阳性及阴性预测值临床应用评价41*诊疗试验的临床效能评价42l准确性、尤登指数及诊断效率准确性、尤登指数及诊断效率是综合灵敏度、是综合灵敏度、特异度计算的特异度计算的l以往认为这些指标对评价一个检验项目有很好，以往认为这些指标对评价一个检验项目有很好，实际上是很有限实际上是很有限l如甲、乙两个试验灵敏度分别为如甲、乙两个试验灵敏度分别为8080、9595，而特异度分别为而特异度分别为9595、8080，上述指标结果是相，上述指标结果是相同或相近的同或相近的 尤登指数尤登指数=(0.8+0.95)-1=0.75=(0.8+0.95)-1=0.75，但，但这两个试验临床应用价值是不同的，甲试验可能这两个试验临床应用价值是不同的，甲试验可能在确诊时更有价值，乙试验用于筛查更好在确诊时更有价值，乙试验用于筛查更好临床应用评价指标综合分析临床应用评价指标综合分析*诊疗试验的临床效能评价42准确性、尤登指数及诊断效率是42*诊疗试验的临床效能评价43l 似然比似然比 表达的是在某一检验项目的某个数值范表达的是在某一检验项目的某个数值范围内患有或不患有某种疾病的概率围内患有或不患有某种疾病的概率l似然比是将灵敏度及特异度较好结合起来的指标。似然比是将灵敏度及特异度较好结合起来的指标。l阳性似然比数值越大，当试验结果阳性时，诊断某阳性似然比数值越大，当试验结果阳性时，诊断某病可能性越大病可能性越大l阴性似然比数值越小，当试验正常时，患某病可能阴性似然比数值越小，当试验正常时，患某病可能性越小性越小临床应用评价指标综合分析临床应用评价指标综合分析*诊疗试验的临床效能评价43 似然比 表达的是在某一检验43*诊疗试验的临床效能评价44临床应用评价指标综合分析临床应用评价指标综合分析 返回章目录返回章目录 lROCROC分析方法分析方法l目前公认的评价准确度的标准方法目前公认的评价准确度的标准方法l在循证医学、临床试验、临床检验、统计模型在循证医学、临床试验、临床检验、统计模型好坏的判别等方面具有十分重要的应用价值好坏的判别等方面具有十分重要的应用价值*诊疗试验的临床效能评价44临床应用评价指标综合分析 返回章44第四节第四节 提高诊断试验效率提高诊断试验效率的方法的方法45诊疗试验的临床效能评价第四节 提高诊断试验效率的方法45诊疗试验的临床效能评价45一、选择患病率高的人群（高危人群）一、选择患病率高的人群（高危人群）二、采用联合试验的方法二、采用联合试验的方法1.1.并联试验并联试验2.2.串联试验串联试验46诊疗试验的临床效能评价一、选择患病率高的人群（高危人群）二、采用联合试验的方法1.46第五节第五节 参考区间和医学决参考区间和医学决定水平定水平47诊疗试验的临床效能评价第五节 参考区间和医学决定水平47诊疗试验的临床效能评价47*诊疗试验的临床效能评价48一、参考区间一、参考区间选定足够数量的选定足够数量的“健康健康”人人（参考个体）作为调查的对象。（参考个体）作为调查的对象。*诊疗试验的临床效能评价48一、参考区间选定足够数量的“健康48*诊疗试验的临床效能评价49参考区间的概念、确定和应用流程参考区间的概念、确定和应用流程*诊疗试验的临床效能评价49参考区间的概念、确定和应用流程49*诊疗试验的临床效能评价50（1 1）定义定义 参考区间是指正常人解剖、生理参考区间是指正常人解剖、生理 生化等各种数据的波动范围。生化等各种数据的波动范围。又称参考范围又称参考范围和和正常值范围正常值范围 因人、环境、生理状况的改变而因人、环境、生理状况的改变而 在一个范围内波动。在一个范围内波动。参考区间参考区间*诊疗试验的临床效能评价50（1）定义 参考区间是指正常人解50*诊疗试验的临床效能评价51(2(2）对象）对象 参考区间常以所谓参考区间常以所谓“健康人健康人”为对象为对象,“健康人健康人”并不是指机体任何器官、组织的形并不是指机体任何器官、组织的形态态 和功能都正常的人和功能都正常的人,而是排除了影响研究指标而是排除了影响研究指标 的疾病及有关因素后的疾病及有关因素后,所确定的同质人群所确定的同质人群（3 3）制定）制定 大多采用正态分布的原理，以大多采用正态分布的原理，以95%95%的分的分 布区间（布区间（X X2 2s s）即为参考区间的上、下限）即为参考区间的上、下限 少数用百分位法来制定参考区间少数用百分位法来制定参考区间参考区间参考区间*诊疗试验的临床效能评价51(2）对象 参考区间常以所谓“51*诊疗试验的临床效能评价52（4 4）参考区间注意下列因素：）参考区间注意下列因素：参考人群的特点参考人群的特点：性别、年龄、职业、身高、体性别、年龄、职业、身高、体重、习惯、遗传、种族与地理位置重、习惯、遗传、种族与地理位置环境与生理条件环境与生理条件：紧张、运动、姿势、饮食紧张、运动、姿势、饮食(包括包括酒与饮料酒与饮料)、空腹时间、吸烟、住院或非住院、内、空腹时间、吸烟、住院或非住院、内分泌及生殖状况分泌及生殖状况(月经、妊娠、口服避孕药月经、妊娠、口服避孕药)、使、使用药物情况用药物情况参考区间参考区间*诊疗试验的临床效能评价52（4）参考区间注意下列因素：参考52*诊疗试验的临床效能评价53样本的收集与贮存样本的收集与贮存 动脉血、静脉血还是毛细管血；动脉血、静脉血还是毛细管血；有无使用止血带；收集时间、有无使用抗凝剂、抽有无使用止血带；收集时间、有无使用抗凝剂、抽血与分离血浆血与分离血浆(清清)的间隔时间；样本运输条件；分的间隔时间；样本运输条件；分析前贮存的温度及时间；有无冰冻、融化、溶血；析前贮存的温度及时间；有无冰冻、融化、溶血；尿的一部分还是尿的一部分还是24 h24 h总量、防腐剂种类等总量、防腐剂种类等不论用什么方法制定，总有少数正常人的测定值落不论用什么方法制定，总有少数正常人的测定值落在异常值范围内。假阴性或假阳性总是不可避免的在异常值范围内。假阴性或假阳性总是不可避免的参考区间参考区间*诊疗试验的临床效能评价53样本的收集与贮存 动脉血、静53*诊疗试验的临床效能评价54检验结果接近参考区间上、下限时，不要轻检验结果接近参考区间上、下限时，不要轻易下正常或有病的结论，最好过一段时间复易下正常或有病的结论，最好过一段时间复查后，再作对比分析查后，再作对比分析各实验室应建立自己的参考区间，直接引用各实验室应建立自己的参考区间，直接引用文献或国外仪器厂商提供的参考区间不可取，文献或国外仪器厂商提供的参考区间不可取，应慎重应用应慎重应用参考区间参考区间*诊疗试验的临床效能评价54检验结果接近参考区间上、下限时54*诊疗试验的临床效能评价55医学决定性水平（医学决定性水平（medicine decide medicine decide level,MDLlevel,MDL）是指临床上必须采取措施时的）是指临床上必须采取措施时的检测水平检测水平,又称为临床决定水平又称为临床决定水平 临床医生处理患者的临床医生处理患者的“阈值阈值”检验结果高于或低于该值，医生采取检验结果高于或低于该值，医生采取措施措施二、二、医学决定性水平医学决定性水平*诊疗试验的临床效能评价55医学决定性水平（medicine55*诊疗试验的临床效能评价56 医学决定水平可以定几个水平医学决定水平可以定几个水平：制定进一步检查计划制定进一步检查计划 采取治疗措施采取治疗措施 估计预后估计预后 例如诊断肝癌的例如诊断肝癌的AFPAFP检查检查 参考区间是参考区间是AFPAFP2525g/Lg/L 25 25 g/Lg/L为肝炎、肝硬化等其他疾病为肝炎、肝硬化等其他疾病 400 400 g/Lg/L为原发性肝癌的阈值为原发性肝癌的阈值医学决定性水平医学决定性水平*诊疗试验的临床效能评价56 医学决定水平可以定几个水平：56表表 常用生物化学检验医学决定水平常用生物化学检验医学决定水平 项目（目（单位）位）参考参考值水平水平水平水平水平水平K K+(mmol/L)(mmol/L)3.73.75.35.33.03.05.85.87.57.5NaNa+(mmol/L)(mmol/L)138 138 146146115115135135150150ClCl-(mmol/L)(mmol/L)98 98 1091099090112112-CaCa2+2+(mmol/L)(mmol/L)2.25 2.25 2.652.651.751.752.752.753.383.38MgMg2+2+(mmol/L)(mmol/L)0.6 0.6 1.21.20.40.40.90.92.52.5P P3+3+(mmol/L)(mmol/L)0.81 0.81 1.621.620.50.50.80.81.71.7TCOTCO2 2(mmol/L)(mmol/L)23 23 30306.06.020203333Urea(mmol/L)Urea(mmol/L)2.9 2.9 9.39.32 210101818Cr(mol/L)Cr(mol/L)62 62 1331335050140140530530UA(mmol/L)UA(mmol/L)0.15 0.15 0.410.410.120.120.470.470.630.63CH(mmol/L)CH(mmol/L)3.90 3.90 6.506.502.42.46.506.5010.410.4TG(mmol/L)TG(mmol/L)0.22 0.22 1.981.980.220.222.02.04.44.457诊疗试验的临床效能评价表 常用生物化学检验医学决定水平 项目（单位）参考值水平水57表表 常用生物化学检验医学决定水平常用生物化学检验医学决定水平项目（目（单位）位）参考参考值水平水平水平水平水平水平Glu(mmol/L)Glu(mmol/L)3.303.305.235.232.482.486.66.610.010.0FeFe3+3+(mol/L)(mol/L)9.09.029.529.57 740407070Bill(mol/L)Bill(mol/L)1.71.720.520.525254040350350AlbAlb（g/Lg/L）35 35 5050202035355252TPTP（g/Lg/L）60 60 8080454560608080ALP(U/L)ALP(U/L)成人成人25 25 9090-小儿小儿50 50 3503505050135135400400ALT(U/L)ALT(U/L)5 5 303020206060300300AST(U/L)AST(U/L)8 8 303020206060300300CK(U/L)CK(U/L)10 10 120120606020020015001500LDH(U/L)LDH(U/L)100 100 320320200200450450800800AMY(U/L)AMY(U/L)110 110 3303309090225225370370转肽酶酶(U/L)(U/L)5 5 30301515454515015058诊疗试验的临床效能评价表 常用生物化学检验医学决定水平项目（单位）参考值水平水平58*诊疗试验的临床效能评价59不同指标医学决定水平的数量和数值不同不同指标医学决定水平的数量和数值不同血清白蛋白（血清白蛋白（AlbAlb）有三个医学决定水平）有三个医学决定水平分别分别：20g/L20g/L提示肝病患者的预后严重提示肝病患者的预后严重35g/L35g/L诊断低清蛋白血症的界值诊断低清蛋白血症的界值52g/L52g/L可排除许多假阳性。可排除许多假阳性。医学决定性水平医学决定性水平*诊疗试验的临床效能评价59不同指标医学决定水平的数量和数值59诊疗试验的临床效能评价培训ppt课件60*诊疗试验的临床效能评价61医学决定性水平医学决定性水平对健康人检验数值进行研究，决定健康人的数值区对健康人检验数值进行研究，决定健康人的数值区间间对有关疾病的检验数据进行研究，定出不同决定性对有关疾病的检验数据进行研究，定出不同决定性限限检验结果在正常参考区间上下限以外检验结果在正常参考区间上下限以外，应结合临床应结合临床或重复检查，作出正确判断或重复检查，作出正确判断在排除患者生物学变异、实验误差外，还要考虑正在排除患者生物学变异、实验误差外，还要考虑正常人群及患者测定之间重叠及交叉情况常人群及患者测定之间重叠及交叉情况三、三、医学决定性水平与参考区间的区别医学决定性水平与参考区间的区别*诊疗试验的临床效能评价61医学决定性水平三、医学决定性水平61医学决定水平与参考区间的关系医学决定水平与参考区间的关系62诊疗试验的临床效能评价医学决定水平与参考区间的关系62诊疗试验的临床效能评价62*诊疗试验的临床效能评价63四、四、危急值危急值(crtical value)(crtical value)l指某些检验结果出现异常指某些检验结果出现异常 (过高或过低过高或过低)，可能危及患者生命的检验数值称为可能危及患者生命的检验数值称为危急值危急值，也称警告值也称警告值，危急值是指需要立即采取临床危急值是指需要立即采取临床干预的测定值。干预的测定值。l临床实验室必须迅速将结果报告给临床医生，临床实验室必须迅速将结果报告给临床医生，给予及时、有效的治疗，患者生命可能得以给予及时、有效的治疗，患者生命可能得以挽救，否则可能产生严重后果挽救，否则可能产生严重后果l直接危及直接危及患者的项目患者的项目:血钾、血钙、血糖、血钾、血钙、血糖、血气（血气（pHpH、POPO2 2、PCOPCO2 2）*诊疗试验的临床效能评价63四、危急值(crtical va63表表 常用常用血液血液检验项目的危急检验项目的危急值值试验名称名称 检测项目目 临床危急床危急值全血全血细胞胞计数数 白白细胞胞计数数 2.5102.5109 9/L/L或或301030109 9/L/L 血血红蛋白含量蛋白含量 50g/L50g/L或或200g/L200g/L 新生儿新生儿:95g/L95g/L或或233g/L233g/L 血血细胞比容胞比容 0.15L/L0.15L/L或或0.6L/L0.6L/L 新生儿新生儿:0.33L/L0.33L/L或或0.71L/L0.71L/L 血小板血小板计数数 501050109 9/L/L或或1000101000109 9/L/L凝血凝血试验 凝血凝血酶酶原原时间 60s60s 抗凝治抗凝治疗者者:INR:INR6.06.0 活化部分凝血活活化部分凝血活酶酶时间 100s100s 纤维蛋白原定量蛋白原定量 1g/L1g/L血气分析血气分析 酸碱度酸碱度 7.257.25或或7.557.55 二氧化碳分二氧化碳分压 20mmHg20mmHg或或60mmHg60mmHg 碳酸碳酸氢根根 15mmol/L15mmol/L或或40mmol/L40mmol/L 氧分氧分压 40mmHg40mmHg 血氧血氧饱和度和度 75%75%剩余碱剩余碱 3.0mmol/L3.0mmol/L64诊疗试验的临床效能评价表 常用血液检验项目的危急值试验名称 64试验名称名称 检测项目目 临床危急床危急值生化生化检验 钾 2.5mmol/L2.5mmol/L或或6.5mmol/L6.5mmol/L 钠 120mmol/L120mmol/L或或160mmol/L160mmol/L 氯 80mmol/L80mmol/L或或115mmol/L115mmol/L 钙 1.6mmol/L1.6mmol/L或或3.5mmol/L3.5mmol/L 磷磷 0.3mmol/L0.3mmol/L或或1.5mmol/L1.5mmol/L 镁 0.5mmol/L0.5mmol/L或或3mmol/L3mmol/L 葡萄糖葡萄糖 女性及女性及婴儿儿:2.2mmol/L2.2mmol/L或或22.2mmol/L22.2mmol/L 男性男性:2.7mmol/L2.7mmol/L或或22.2mmol/L22.2mmol/L 新生儿新生儿:1.6mmol/L1.6mmol/L或或16.6mmol/L16.6mmol/L 尿素尿素 36mmol/L36mmol/L 肌肌酐 0.352mmol/L0.352mmol/L 尿酸尿酸 0.72mmol/L0.72mmol/L 淀粉淀粉酶酶 300U/L300U/L 总胆胆红素素 新生儿新生儿:340mol/L340mol/L 甘油三酯甘油三酯4.5mmol/L4.5mmol/L表表 常用血液检验项目的危急值常用血液检验项目的危急值65诊疗试验的临床效能评价试验名称 检测项目 临65*诊疗试验的临床效能评价66特殊项目检验报告特殊项目检验报告 l某些影响重大的检验结果应由临床实验室负责人或某些影响重大的检验结果应由临床实验室负责人或由实验室负责人授权的人员复核无误并签名后方可由实验室负责人授权的人员复核无误并签名后方可发出发出抗抗HIVHIV阳性、梅毒反应阳性、淋病双球菌阳性结果阳性、梅毒反应阳性、淋病双球菌阳性结果、肝炎血清标志物阳性的结果，应直接报送检验申肝炎血清标志物阳性的结果，应直接报送检验申请者本人。请者本人。抗抗HIVHIV阳性的结果必要时报告给医务部不宜扩散阳性的结果必要时报告给医务部不宜扩散发现高致病性病原微生物同样按处理发现高致病性病原微生物同样按处理*诊疗试验的临床效能评价66特殊项目检验报告 某些影响重大的66第六节第六节 提高检验项目效率的方法提高检验项目效率的方法一、选择患病率高的人群一、选择患病率高的人群二、采用联合试验的方法二、采用联合试验的方法67诊疗试验的临床效能评价第六节 提高检验项目效率的方法一、选择患病率高的人群6767*诊疗试验的临床效能评价68l检验项目的灵敏度与特异度是相对固定的检验项目的灵敏度与特异度是相对固定的l人群患病率水平对一项检验项目阳性预测值的影人群患病率水平对一项检验项目阳性预测值的影响却很大响却很大l如果将一项检验项目用于患病率低的人群，则阳如果将一项检验项目用于患病率低的人群，则阳性预测值较低性预测值较低l若将其用于高危人群，则可明显提高阳性预测值若将其用于高危人群，则可明显提高阳性预测值一、选择患病率高的人群一、选择患病率高的人群 返回节目录返回节目录*诊疗试验的临床效能评价68检验项目的灵敏度与特异度是相68*诊疗试验的临床效能评价69二、采用联合试验的方法二、采用联合试验的方法1 1并联试验并联试验(parallel test)(parallel test)又称平行试验又称平行试验l只要一种试验是阳性即判断只要一种试验是阳性即判断“异常异常”，并联试，并联试验提高了敏感度，降低了特异度验提高了敏感度，降低了特异度l并联试验敏感度并联试验敏感度=敏感度敏感度甲甲+(1+(1敏感度敏感度甲甲)敏感度敏感度乙乙并联试验特异度并联试验特异度=特异度特异度甲甲特异度特异度乙乙*诊疗试验的临床效能评价69二、采用联合试验的方法1并联试69*诊疗试验的临床效能评价70二、采用联合试验的方法二、采用联合试验的方法1 1并联试验并联试验(parallel test)(parallel test)又称平行试验又称平行试验l如有三种试验联合应用如有三种试验联合应用(1)(1)先计算甲、乙两种试验并联试验的敏感度先计算甲、乙两种试验并联试验的敏感度 (即敏感度即敏感度甲甲+乙乙)(2)(2)再计算三种试验联合应用时的敏感度。再计算三种试验联合应用时的敏感度。(设为敏感度设为敏感度(甲甲+乙乙+丙丙)敏感度敏感度(甲甲+乙乙+丙丙)=敏感度敏感度(甲甲+乙乙)+(1+(1敏感度敏感度甲甲+乙乙)敏感度敏感度丙丙(3)(3)三种试验联合应用时的特异度计算公式三种试验联合应用时的特异度计算公式 特异度特异度甲甲+乙乙+丙丙=特异度特异度甲甲特异度特异度乙乙特异度特异度丙丙*诊疗试验的临床效能评价70二、采用联合试验的方法1并联试70*诊疗试验的临床效能评价71二、采用联合试验的方法二、采用联合试验的方法2 2串联试验串联试验(serial test)(serial test)l又称序列试验，所有试验皆阳性才判为又称序列试验，所有试验皆阳性才判为“异常异常”l这种联合是提高了特异度，降低了敏感度这种联合是提高了特异度，降低了敏感度l敏感度敏感度(甲甲+乙乙)敏感度敏感度甲甲敏感度敏感度乙乙特异度特异度(甲甲+乙乙)特异度特异度甲甲+(1+(1特异度特异度甲甲)特特异度异度乙乙*诊疗试验的临床效能评价71二、采用联合试验的方法2串联试71*诊疗试验的临床效能评价72二、采用联合试验的方法二、采用联合试验的方法2 2串联试验串联试验(serial test)(serial test)l如有三种试验联合应用时如有三种试验联合应用时l(1)(1)敏感度敏感度甲甲+乙乙+丙丙 敏感度敏感度甲甲敏感度敏感度乙乙敏感度敏感度丙丙l(2)(2)特异度特异度（甲（甲+乙乙+丙）丙）=特异度特异度（甲（甲+乙乙)+(1+(1特异度特异度(甲甲+乙乙)特异度特异度丙丙l更多种试验联合应用时，其平行试验、序列更多种试验联合应用时，其平行试验、序列试验之敏感度可按同理进行计算试验之敏感度可按同理进行计算*诊疗试验的临床效能评价72二、采用联合试验的方法2串联试72本章小结l对检验项目临床应用价值评价，对其真实性、可靠性对检验项目临床应用价值评价，对其真实性、可靠性和实用性进行科学的客观的评价和实用性进行科学的客观的评价l评价指标主要是灵敏度、特异性、预测值、似然比、评价指标主要是灵敏度、特异性、预测值、似然比、ROCROC曲线等曲线等l临床效能评价首先要有抽样计划，必须严格选择金标临床效能评价首先要有抽样计划，必须严格选择金标准诊断方法，了解预测值与患病率的相互关系准诊断方法，了解预测值与患病率的相互关系l诊断分界点是平衡灵敏度和特异性的砝码，采用诊断分界点是平衡灵敏度和特异性的砝码，采用ROCROC曲曲线找到合适的诊断分界点和最大的诊断效能线找到合适的诊断分界点和最大的诊断效能l通过联合试验来提高诊断效率通过联合试验来提高诊断效率73诊疗试验的临床效能评价本章小结对检验项目临床应用价值评价，对其真实性、可靠性和实用7374诊疗试验的临床效能评价class is over74诊疗试验的临床效能评价74