资源描述
腹腹 部部 检检 查查2021/2/61腹 部 检 查2021/2/61概概 况况*腹部范围腹部范围上起横膈上起横膈,下至骨盆，前面及侧面为腹壁，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。在此范围内包含腹后面为脊柱及腰肌。在此范围内包含腹壁、腹膜腔和腹腔脏器等壁、腹膜腔和腹腔脏器等*腹部检查腹部检查视、触、叩、听，其中以触诊最重要视、触、叩、听，其中以触诊最重要2021/2/62概 况*腹部范围2021/2/62目 的 及 要 求1:熟悉腹部检查视、触、叩、听 的内容及方法2：掌握腹部触诊的内容、手法及 临床意义2021/2/63目 的 及 要 求1:熟悉腹部检查视、触、叩、听2021/2腹部检查的特点 1:内容多但互相联系相互补充 如腹壁静脉曲张?2：系统多且脏器交错重叠容易混淆 如右上腹包块？3：手法难且经验性强难以掌握 如肝脏触诊？2021/2/64腹部检查的特点 1:内容多但互相联系相互补充2021/2/腹腹 部部 检检 查查 内内 容容一、腹部体表标志及分区二、视诊三、触诊四:叩诊五：听诊六：腹部常见病变的主要症状和体征2021/2/65腹 部 检 查 内 容一、腹部体表标志及分区2021/2/体 表 标 志 1 肋弓下缘:810肋 软骨构成2 剑突：通过软骨连 接于胸骨下端的骨 性三角3 髂前上棘：髂嵴前 上方突出点4 另外：腹上角;脐；腹直肌外缘；腹中线；腹股沟韧 带；肋脊角等2021/2/66体 表 标 志 体表分区l1 九区分法:l2 四区分法：l3.七区分法2021/2/67体表分区1 九区分法:2021/2/67九区分法:九区法九区法 上面的水平线为肋弓线上面的水平线为肋弓线,下面的水平下面的水平线为髂棘线，左、右两条垂直线是在髂线为髂棘线，左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。自上而下，正中的三区为作的垂直线。自上而下，正中的三区为上腹部、脐部和下腹部上腹部、脐部和下腹部;两侧各三区分别两侧各三区分别为左、右季肋部、左、右腰部和左、右为左、右季肋部、左、右腰部和左、右髂部。髂部。2021/2/68九区分法:九区法2021/2/682021/2/692021/2/69四区分法:四区法四区法 通过脐划一水平线与一垂直线通过脐划一水平线与一垂直线,两线两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹下腹、左上腹和左下腹2021/2/610四区分法:四区法2021/2/610l四区法四区法各区的主要脏器如下各区的主要脏器如下左上腹左上腹:胃、小肠、部分横结肠、结胃、小肠、部分横结肠、结肠脾曲、肝左叶、脾、胰体、胰尾、肠脾曲、肝左叶、脾、胰体、胰尾、主动脉腹部、左肾、左肾上腺主动脉腹部、左肾、左肾上腺 右上腹：幽门、十二指肠、肝、胆右上腹：幽门、十二指肠、肝、胆囊、胰头、结肠肝曲、右肾、右肾囊、胰头、结肠肝曲、右肾、右肾上腺、主动脉腹部上腺、主动脉腹部左下腹：小肠、部分降结肠、乙状左下腹：小肠、部分降结肠、乙状结肠、男性左侧精索和左输尿管、结肠、男性左侧精索和左输尿管、女性左侧卵巢和输卵管女性左侧卵巢和输卵管 右下腹：小肠、盲肠、阑尾、部分右下腹：小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、男性右侧精索和右侧输尿升结肠、男性右侧精索和右侧输尿管、女性右侧卵巢和输卵管。管、女性右侧卵巢和输卵管。2021/2/611四区法各区的主要脏器如下2021/2/611七区分法（三）三）七区法七区法 在九区法的基础上在九区法的基础上,将两侧腹部的三将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区。区改为通过脐的水平线分成上下两区。为左上、下腹部，右上、下腹部，上、为左上、下腹部，右上、下腹部，上、下腹部和脐部。下腹部和脐部。2021/2/612七区分法（三）七区法2021/2/6122021/2/6132021/2/613视 诊、注意事项:1、室内温暖,光线充足而柔和。2、被检查者取仰卧位，暴露全腹（上自剑突,下至耻骨联合!）3、医师常位于患者右侧。2021/2/614视 诊、注意事项:2021/2/614腹部视诊l体位:被检查者仰卧位,，双腿屈曲，告知被检查者放松腹部，检查者站在其右侧，充分暴露腹部。l方法：俯瞰正视全腹，自上而下视诊全腹。然后检查者视线降低至被检查者腹平面水平，从侧面呈切线方向进行观察。2021/2/615腹部视诊体位:被检查者仰卧位,，双腿屈曲，告知被检查者放松腹视 诊视诊内容:腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、脐部、上腹部搏动、腹壁情况（皮疹、疝、腹纹、疤痕、色素、弹性等）2021/2/616视 诊视诊内容:2021/2/616视 诊 1、腹部外形 （肋缘至耻骨联合平面为准）正常:对称、平坦,可为低平、饱满 异常：腹部膨隆 腹部凹陷2021/2/617视 诊 1、腹部外形2021/2/617 视 诊 全腹膨隆:明显凸起高于上述平面 可见于腹腔积液（蛙腹,尖腹：脐部突出），腹腔积气（球形、气腹），腹腔内巨大包块（妊娠、巨大卵巢囊肿，畸胎瘤），肥胖等。2021/2/618 视 诊 全腹膨隆:明显凸起高于上述平面2021视 诊尖腹:腹腔积液同时伴有腹膜炎症、腹膜增厚、腹肌紧张,腹部呈尖凸型。如结核性腹膜炎;肿瘤浸润腹围：为观察腹部膨隆程度及变化，相同条件，固定时间，排空小便，平卧用软尺绕脐一周。单位：cm2021/2/619视 诊尖腹:腹腔积液同时伴有腹膜炎症、腹膜增厚、视 诊局部膨隆:见于脏器肿大、腹内肿瘤、疝、腹内炎性包块,胃或肠胀气，腹壁肿块等。局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块（有压痛亦可边缘不规则）;呈长形者，多为肠管病变如：肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面 见于消瘦，脱水 舟状腹：仰卧位时，前腹壁凹陷几乎贴近 脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，形如 舟状。见于明显消瘦，严重脱水、恶病质等。局部凹陷：多见于手术后疤痕收缩。2021/2/620视 诊局部膨隆:见于脏器肿大、腹内肿瘤、疝、2021/2/6212021/2/621呼吸运动呼吸运动男性及小儿以腹式呼吸男性及小儿以腹式呼吸为主为主,成年女性以胸式呼成年女性以胸式呼吸为主。吸为主。腹式呼吸减弱常见于腹腹式呼吸减弱常见于腹部疾患。部疾患。腹式呼吸增强不常见，腹式呼吸增强不常见，常为癔病或胸腔疾病。常为癔病或胸腔疾病。2021/2/622呼吸运动男性及小儿以腹式呼吸为主,成年女性以胸式呼吸为主。2视 诊3、腹壁静脉:正常一般不显露静脉显露：少数人瘦、皮肤白、松、薄,有时可见静脉暴露于皮肤。但少、直。异常：腹壁静脉曲张或扩张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻 2021/2/623视 诊3、腹壁静脉:正常一般不显露2021/2/6视 诊检查静脉血流方向方法:指压法 2021/2/624视 诊检查静脉血流方向方法:指压法2021/2/6视 诊l检查静脉血流方向方法:指压法l体位：体位：被检查者仰卧位,双下肢屈曲，医生站于被检查者右侧，充分暴露腹部l方法：方法：检查者将一手的示指和中指并拢放在曲张之静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动挤出该静脉血液，至一定距离（3-4cm）后，放松手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，则可看出血流方向。方向正常，即脐上向上，脐下向下2021/2/625视 诊检查静脉血流方向方法:指压法2021/2/6静脉血流l门静脉阻塞静脉血流方向分布:方向正l 常,即脐上向上，脐下向下l 下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上l 上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下2021/2/626静脉血流门静脉阻塞静脉血流方向分布:方向正2021/2/62腹部静脉2021/2/627腹部静脉2021/2/6272021/2/6282021/2/628 视 诊 4、胃肠型及蠕动波:正常无,胃肠梗阻时可见。如幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻等 胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显出胃或肠的轮廓。从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波2021/2/629 视 诊 4、胃肠型及蠕动波:2021/视 诊 5、腹壁其他情况:皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹股沟、上腹异常搏动2021/2/630视 诊 5、腹壁其他情况:2021/2/630腹腹 部部 皮皮 肤肤检查内容检查内容临临 床床 意意 义义色素色素左侧腹部皮肤呈蓝色，见于急性出血坏死性胰腺炎。左侧腹部皮肤呈蓝色，见于急性出血坏死性胰腺炎。脐周皮肤发蓝，为腹腔大出血的征象（脐周皮肤发蓝，为腹腔大出血的征象（Cullen征）。征）。腰带部位和瘢痕处褐色素沉着，可见于腰带部位和瘢痕处褐色素沉着，可见于Addison病。病。腹纹腹纹白纹见于肥胖症。淡蓝色或粉红色腹纹，见于妊娠期。白纹见于肥胖症。淡蓝色或粉红色腹纹，见于妊娠期。紫纹是皮质醇增多症的特征之一。紫纹是皮质醇增多症的特征之一。皮疹皮疹常见于发疹性传染病常见于发疹性传染病(如伤寒、腥红热等如伤寒、腥红热等)。瘢痕瘢痕多为手术、皮肤感染或外伤所致。多为手术、皮肤感染或外伤所致。疝疝可分为腹外疝和腹内疝，以前者多见。可分为腹外疝和腹内疝，以前者多见。弹性弹性与年龄、营养状况等有关。与年龄、营养状况等有关。2021/2/631腹 部 皮 肤检查内容临 床 意 义色素脐2021/2/632脐2021/2/632触 诊、触诊注意事项1、低枕仰卧,两腿屈曲，张口腹式呼吸。2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序:健侧患侧、左右、下上、浅深（逆时针方向）5、触诊可在听诊后进行2021/2/633触 诊、触诊注意事项2021/2/633触诊体位2021/2/634触诊体位2021/2/634触 诊触诊方法1、浅部触诊法(下压1cm)2、深部触诊法（下压腹壁2cm以上）深部滑行触诊双手触诊深压触诊冲击触诊2021/2/635触 诊触诊方法深部滑行触诊2021/2/635腹部浅触诊l（1）腹部浅触诊l体位:嘱其平卧于床上,头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈曲稍分开，放松腹肌，检查者立于被检查者右侧l手法正确：检查者先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，并感受腹壁紧张程度及表浅肿块，然后以轻柔动作开始触诊，触诊时应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在腹壁上移动.l触诊顺序;一般从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查病痛部位2021/2/636腹部浅触诊（1）腹部浅触诊2021/2/636浅部触诊法l手指掌面轻压腹壁,掌指关节用力下压1cm l适合:腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿块2021/2/637浅部触诊法手指掌面轻压腹壁,掌指关节用力下压1cm 202深部滑行触诊2、3、4指末端逐渐压向腹后壁,作上下左右滑动触摸。适合:腹腔深部包块和脏器病变2021/2/638深部滑行触诊2、3、4指末端逐渐压向腹后壁,作上下左右滑动触双手触诊右手同上,左手置于被检查脏器后面托起 适合:肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块2021/2/639双手触诊右手同上,左手置于被检查脏器后面托起2021/2/深压触诊用1至2个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起,出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛;适合:阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛2021/2/640深压触诊用1至2个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压冲击触诊右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮;适合:大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查2021/2/641冲击触诊右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急触 诊、触诊内容1、腹壁紧张度 2、压痛、反跳痛 3、脏器触诊 4、腹部包块 5、液波震颤 6、振水音2021/2/642触 诊、触诊内容2021/2/642触 诊1、腹壁紧张度:正常时柔软 腹壁紧张度增加：a、肌卫增强：因医生手凉或患者怕痒致腹肌反射性痉挛 b、腹部膨隆：腹腔内容物增加,张力增加 （积气、水等）2021/2/643触 诊1、腹壁紧张度:正常时柔软2021/2/触 诊c、局部腹肌紧张:急性胆囊炎,急性阑尾炎d、揉面感：慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷。见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎、血腹。2021/2/644 触 诊c、局部腹肌紧张:2021/2/64触 诊 e、板状腹:急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急 性弥漫性腹膜炎,腹膜受刺激而引起腹 肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强 直硬如木板。2021/2/645触 诊 e、板状腹:2021/2/645触 诊l(2)腹壁紧张度降低:腹壁松软无力,失去弹性，全腹紧张度降低，见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，经产妇或年老体弱、脱水的患者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁张力消失2021/2/646触 诊(2)腹壁紧张度降低:腹壁松软无力,失触 诊 2、压痛及反跳痛:压痛：腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭 转及腹膜受刺激（炎症、出血 等）,触压腹壁均可引起疼痛 反跳痛：深压触诊法被检者腹部出现压痛后,稍停片刻,然后突然松开时感觉锐痛者.表明腹膜壁层已受炎症累及。2021/2/647触 诊 2、压痛及反跳痛:2021/2/64触 诊胆囊压痛点:右锁骨中线与肋缘交界处阑尾压痛点（麦氏点）：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交 界处2021/2/648触 诊胆囊压痛点:2021/2/648 腹部常见部位的压痛点胃炎或溃疡十二指肠溃疡胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病膀胱或子宫病变回盲部炎症、结核乙状结肠炎症或肿瘤脾或结肠脾曲病变肝或结肠肝曲病变胰腺炎的腰部压痛点2021/2/649 腹部常见部位的压痛点胃炎或溃疡十二指肠溃疡2021/2触 诊l腹膜炎三联征:压痛、反跳痛和腹肌紧张2021/2/650触 诊腹膜炎三联征:压痛、反跳痛和腹肌紧张2触 诊 3、脏器触诊 :肝脏触诊：单手、双手触诊法及钩指触诊法 触诊要点：a、用食指前外(桡)侧指腹触肝 b、沿腹直肌外缘,平脐水平开始 c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）e、注意双线触诊（右肋缘下、剑突下）f、大量腹水时可冲击触诊 2021/2/651触 诊 3、脏器触诊2021/2/651肝脏触诊l体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 l单手触诊：检查者将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方，随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行并逐渐向肋缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。2021/2/652肝脏触诊体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于肝脏触诊l双手触诊法:检查者右手位置同单手法,而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果2021/2/653肝脏触诊双手触诊法:检查者右手位置同单手法,而用左手托住被检 触 诊注意:肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉反流。正常：大小：右肋下1cm,剑突下3cm，质地：质软（三级：软如唇;韧如鼻；硬如额）边缘及表面：整齐；光滑 压痛：无 搏动：无 肝区摩擦感：无 肝-颈静脉反流：无2021/2/654 触 诊注意:肝脏大小、质地、表面状态和边缘触 诊肝界下移:肺气肿、胸腔积液、内脏下垂肝脏肿大：a：弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生虫病等 b：局限性肿大：肝脓疡、肝肿瘤、肝脏缩小：肝硬化、肝坏死肝界上移:2021/2/655触 诊肝界下移:肺气肿、胸腔积液、内脏下垂20触 诊肝颈静脉回流征阳性:右心衰引起肝淤血肿大时,用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱）方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续 30秒60秒意义：右心衰静脉回流障碍2021/2/656触 诊肝颈静脉回流征阳性:2021/2/65触 诊:脾脏触诊（仰卧、右侧卧位双手触诊）方法：单手（明显肿大、位置较表浅）、双手（位置较深）触诊法 正常：仰卧、侧卧均触不到脾 2021/2/657触 诊:脾脏触诊（仰卧、右侧卧位双手触诊）脾脏触诊l体位体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧，右侧卧位 时，双下肢屈曲l方法：方法：l 仰卧位触诊：检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9-11肋处，试将其脾脏从后方向前托起，右手掌平放于脐部与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘或左肋缘2021/2/658脾脏触诊体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于脾脏触诊l 侧卧位触诊:检查者将左手掌置于被检查左腰部第9-11肋处,试将其脾脏从后方向前紧推，右手4指并拢伸直与肋缘大致成垂直方向配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘或左肋缘l内容：内容：大小、质地、边缘、表面情况、有无压痛、摩擦感、切迹等2021/2/659脾脏触诊 侧卧位触诊:检查者将左手掌置于被检查脾脏触诊2021/2/660脾脏触诊2021/2/660触 诊脾脏肿大分度:轻度：肋下2cm,见于慢性肝炎，伤寒，粟粒性结核，败血症等。质地柔软中度：肋下2cm,但在脐水平以上,见于肝硬化，疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸，慢淋、淋巴瘤、SLE等.质地一般较硬高度：超过脐水平线或前正中线，表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病，骨髓纤维化，黑热病、慢性疟疾等。表面不平滑而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病脾脓肿、脾梗死时可出现压痛2021/2/661触 诊脾脏肿大分度:2021/2/661肿大脾脏大小测量第测量（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以CM表示）第测量（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离第测量（丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离2021/2/662肿大脾脏大小测量第测量（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交需与脾鉴别的包块需与脾鉴别的包块l.增增大大的的左左肾肾:边边缘缘圆圆钝钝,表表面面光光滑滑且且无无切切迹迹，高度肿大时，也不会越过正中线高度肿大时，也不会越过正中线l.肿肿大大的的肝肝左左叶叶：不不引引起起脾脾浊浊音音区区的的扩扩大大,沿肿物向右触诊沿肿物向右触诊,发现与肝右叶相连发现与肝右叶相连.l.胰胰尾尾部部囊囊肿肿：不不随随呼呼吸吸移移动动，无无锐锐利利边边缘和切迹缘和切迹2021/2/663需与脾鉴别的包块2021/2/663触 诊:胆囊触诊：（单手滑行触诊法）体位：被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 方法：检查者将右手示指、中指、无名指、小指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，嘱被检查者呼气，检查者于被检查者呼气时手指压向腹部深处，吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊，如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊2021/2/664触 诊:胆囊触诊：（单手滑行触诊法）2021/胆囊触诊胆囊肿大:呈囊性、梨形。见于急性胆囊炎（呈囊性、压痛明显）、壶腹周围癌（胆囊肿大呈囊性无压痛）,胆囊结石、胆囊癌（胆囊肿大，有实性感）2021/2/665胆囊触诊胆囊肿大:呈囊性、梨形。2021/2/665触 诊Murphy征的检查方法:体位：被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 方法：检查者左手掌平放于被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，突然出现胆囊点触痛或因疼痛而屏住呼吸为Murphy征阳性。见于急性胆囊炎2021/2/666触 诊Murphy征的检查方法:2021/2/6Murphy征的检查方法l左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾压于胆囊点处,嘱患者缓慢深吸气2021/2/667Murphy征的检查方法左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾压于Courvoisier(库瓦济埃库瓦济埃)征征:l胰头癌压迫胆总管致胆管阻塞胰头癌压迫胆总管致胆管阻塞 黄疸渐进加深黄疸渐进加深 胆囊显著肿大胆囊显著肿大,但无压痛但无压痛.2021/2/668Courvoisier(库瓦济埃)征:胰头癌压迫胆总管致胆管 触 诊:肾脏触诊：方法：双手触诊法 正常：肾一般不能触及,有时可触 及右肾下极。肾下垂、游走肾 肾肿大：见于肾积水或积脓，肾肿 瘤，多囊肾2021/2/669 触 诊:肾脏触诊：2021/2/66肾脏触诊:左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸气时双手夹触肾2021/2/670肾脏触诊:左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,触 诊（5）肾、输尿管压痛点:（当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时,可在相应部位出现压痛点）季肋点（前肾点）：第10肋前端（肾盂位置）上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：在两髂前上棘连线与腹直肌外缘相交处肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点肋腰点：第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点（肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核）2021/2/671触 诊（5）肾、输尿管压痛点:（当肾脏和尿路2021/2/6722021/2/672触 诊4、腹部包块腹部包块:正常腹部可触及的包块有正常腹部可触及的包块有：腹直肌肌腹和腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠（部位、圆柱状其下部为梨状扩大的盲端,表面光滑，无压痛）2021/2/673触 诊4、腹部包块:2021/2/673正常腹部可触及的组织和脏器正常腹部可触及的组织和脏器2021/2/674正常腹部可触及的组织和脏器2021/2/674腹部包块检查方法l体位体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧，充分暴露腹部l方法：方法：检查者以右手并拢2、3、4指，将腹壁压陷至少2cm以上，以了解腹腔内脏与包快情况，然后将指端逐渐触向腹腔包快，并在其上做上下左右滑动触摸l内容：内容：部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度等2021/2/675腹部包块检查方法体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，肿块的触诊l1、部位:某些部位的肿块常来源于该部的脏器,如上腹中部触到肿块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石。右肋下肿块常与肝与胆有关。两侧腹部的肿块常为结肠的肿瘤。脐周或右下腹不规则，有压痛的肿块常为结核性腹膜炎所致的肠粘连。下腹部两侧类圆形、可活动，具有压痛的肿块可能系腹腔淋巴结肿大，如位于较深、坚硬不规则的肿块可能是腹膜后肿瘤2021/2/676肿块的触诊1、部位:某些部位的肿块常来源于该部的脏器,如上腹肿块的触诊l大小大小:实体描述。巨大肿块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器,以囊肿居多。但是腹膜后肿瘤和淋巴结结核也可达到很大的程度。胃、肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径已出现梗阻。如肿块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢所引起2021/2/677肿块的触诊大小:实体描述。巨大肿块多发生于卵巢、肾、肝、胰和肿块的触诊l形态形态:触到肿块应注意其形状、轮廓、边缘和表面情况。圆形且表面光滑的肿块多为良性,以囊肿或淋巴结居多。形态不规则，表面凸凹不平且坚硬者，应多考虑恶性肿瘤、炎性或结核性肿物。索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。左上腹肿块有明显切迹多为脾脏2021/2/678肿块的触诊形态:触到肿块应注意其形状、轮廓、边缘和表面情况。肿块的触诊l质地质地:肿块若为实质性的,其质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等;如为囊性，质地柔软，见于脓肿、囊肿，如：卵巢囊肿、多囊肾等l压痛：炎性肿块有明显压痛，如阑尾脓肿、急性肝炎。l搏动：腹主动脉搏动、如在腹中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤2021/2/679肿块的触诊质地:肿块若为实质性的,其质地可能柔韧、中等硬或坚肿块的触诊l移动度:随呼吸移动多为肝、脾、胃或其肿物。肿块能推动者,可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动l其他：肿块与腹壁和皮肤的关系2021/2/680肿块的触诊移动度:随呼吸移动多为肝、脾、胃或其肿物。肿块能推触 诊5、液波震颤:大量腹水时,用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感。常见于大量腹水者（游离腹水大于 3000ml）2021/2/681触 诊5、液波震颤:大量腹水时,用冲击触诊法触液波震颤体位体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 方法方法：检查者一手掌面贴于患者一侧腹壁上,另一手四指并拢屈曲,用指端冲击对侧腹壁或指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。为防止腹壁本身的震动传至对侧，应请另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上协助检查2021/2/682液波震颤体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于液波震颤体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 方法：检查者一手掌面贴于患者一侧腹壁上,另一手四指并拢屈曲,用指端冲击对侧腹壁或指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。为防止腹壁本身的震动传至对侧，应请另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上协助检查2021/2/683液波震颤体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于触 诊6、振水音:在胃内有多量液体及气体存留 时,以冲击触诊法触击胃部，可听到液、气撞击的声音 正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音 清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音则 提示幽门梗阻或胃扩张 2021/2/684触 诊6、振水音:在胃内有多量液体及气体存留2振水音触诊以冲击触诊法触击胃部,以耳贴近上腹壁或借助听诊器,可听到液、气撞击的声音2021/2/685振水音触诊以冲击触诊法触击胃部,以耳贴近上腹壁或借助听诊器,叩 诊 方法:常用间接叩诊法 腹部叩诊音：正常大部分为鼓音（除肝、脾等所在位置外）肝叩诊 肝上界：右锁骨中线第5肋间 肝下界：不易叩准,多以触诊确定 肝浊音界：于右锁骨中线正常为9-11cm 肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎 2021/2/686叩 诊 方法:常用间接叩诊法2021/2/叩 诊 肝浊音界:扩大肝癌,肝脓肿，肝炎，多囊肝 缩小-暴发性肝炎，急性肝坏死，肝 硬化，胃肠胀气 消失-急性胃肠穿孔2021/2/687叩 诊 肝浊音界:2021/2/687叩 诊 胃泡鼓音区（Traube区）:左前胸下部半圆形区域（上界为横膈及肺下缘,下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左叶）扩大：胃扩张 缩小：心包积液、左侧胸腔积液、脾大 2021/2/688叩 诊 胃泡鼓音区（Traube区）:2叩 诊 脾叩诊:左腋中线上采用轻叩 正常：左腋中线第9-11肋间,长约 4-7cm，前方不超过腋前线 脾浊音区扩大：脾肿大 脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张，鼓肠2021/2/689叩 诊 脾叩诊:左腋中线上采用轻叩2021 叩 诊 移动性浊音:腹腔内有较多游离液体时,因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。阳性：腹腔游离腹水1000ml 2021/2/690 叩 诊 移动性浊音:2021/2/6移动性浊音l体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 l方法：自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动 的现象，称为移动性浊音2021/2/691移动性浊音体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站移动性浊音叩诊2021/2/692移动性浊音叩诊2021/2/692腹水的常见原因腹水的常见原因l肝硬化门脉高压症肝硬化门脉高压症l心力衰竭（右）心力衰竭（右）l缩窄性心包炎缩窄性心包炎l腹膜癌转移腹膜癌转移(肝癌肝癌,卵巢癌卵巢癌)l肾病综合征肾病综合征l结核性腹膜炎结核性腹膜炎2021/2/693腹水的常见原因肝硬化门脉高压症2021/2/693叩 诊 移动性浊音的鉴别:1、巨大卵巢囊肿 2、尿潴留2021/2/694叩 诊 移动性浊音的鉴别:2021/2/6巨大卵巢囊肿与移动性浊音的鉴别卵巢囊肿浊音在腹中部,鼓音在腹部两侧;卵巢囊肿的浊音不呈移动性;卵巢囊肿尺压试验阳性2021/2/695巨大卵巢囊肿与移动性浊音的鉴别卵巢囊肿浊音在腹中部,鼓音在 叩 诊 肋脊角叩诊肋脊角叩诊2 2、叩诊方法、叩诊方法;方法:间接叩诊 体位：坐位或侧卧位体位：坐位或侧卧位,后方或右侧后方或右侧 方法：医医生生用用左左手手掌掌平平贴贴在在被被检检者者肾肾区区（肋肋脊脊角角处处），右右手手握握空空拳拳用用轻轻至至中中等等强强度度的的力力量量叩叩击击左左手手背背，叩叩击击1-21-2下下，停停一一停停，反反复复2-32-3次次，同同时时问问被被检检查查者者感感觉觉，左左右右肋肋脊角均等，两侧进行对比脊角均等，两侧进行对比 2021/2/696 叩 诊 肋脊角叩诊2021/2/69肋脊角叩诊肋脊角叩诊方法:间接叩诊 临床意义：临床意义：主要检查肾脏病变,肋脊角叩痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等2021/2/697肋脊角叩诊方法:间接叩诊2021/2/697(八八)、膀膀胱胱叩叩诊诊:在在耻耻骨骨联联合合上上方方进进行行叩诊。叩诊。体体位位：被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 手手法法：先用右手触诊下腹部有无饱满感，然后用指指叩诊法进行叩诊 叩 诊2021/2/698(八)、膀胱叩诊:在耻骨联合上方进行叩诊。叩 叩 诊部部位位:一般自腹中线耻骨联合上方开始叩诊,板指与腹中线垂直，叩诊逐渐向耻骨方向移动（边移边叩）直至鼓音转为浊音，即可能为充盈膀胱之上界，下腹左右两侧依同法叩诊，叩出半圆形浊音区2021/2/699叩 诊部位:一般自腹中线耻骨联合上方开始叩叩 诊l临床意义临床意义:尿液充盈时尿液充盈时,耻骨上方呈耻骨上方呈浊音区，排尿后转为鼓音浊音区，排尿后转为鼓音2021/2/6100叩 诊临床意义:尿液充盈时,耻骨上方呈浊音思考题l1、腹部如何分区?右上腹有哪些结构？l2、腹部视诊有哪些内容？如何检查腹壁静脉？l3、腹部听诊有哪些内容？l4、腹部触诊的内容？l5、触诊到肝脏应注意怎样描述？l6、移动性浊音的检查方法及临床意义？2021/2/6101思考题1、腹部如何分区?右上腹有哪些结构？2021/2/61腹部听诊l体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于被检查者右侧 l方法：应将听诊器体件置于腹壁上，从左至右，从上至下依次听诊腹部各区：左上腹、右上腹、脐周部、左下腹、右下腹，每听诊部位听诊时间不少于30秒钟l内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和掻弹音2021/2/6102腹部听诊体位:被检查者仰卧位,双下肢屈曲，腹部放松，医生站于听 诊 1、肠鸣音:肠蠕动时,肠管内的气体和液体随之而流动 产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）肠鸣音正常：4-5次/分 听诊部位：脐周;右下腹 听诊时间：1分钟；有时持续35分钟 2021/2/6103听 诊 1、肠鸣音:2021/2/6103听 诊 肠鸣音活跃:10次/分,音调不高亢，见于急性 胃肠炎，大出血，某些药物（泻药，垂体后叶素）肠鸣音亢进：多10次/分，高亢或金属音，见于机械性肠梗阻 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘 肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻2021/2/6104听 诊 肠鸣音活跃:10次/分,音调不高亢听 诊2、血管杂音 动脉性杂音（喷射性杂音）:腹主动脉瘤,腹主动脉狭窄（腹中部），肾动脉狭窄（左右上腹）静脉性杂音（嗡鸣音）：多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时（脐周或上腹）。3、摩擦音：正常人无 异常：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深 呼吸时在相应部位听到。4、搔弹音及水坑试验：（略）协助测定肝下缘及微量腹水（120ml)。2021/2/6105听 诊2、血管杂音2021/2/610一、胃十二指肠溃疡原因:胃酸、胃蛋白酶的消化作用症状：慢性、周期性、节律性的上腹部 疼痛体征：上腹部压痛,并发征：出血，穿孔，癌变、幽门梗阻2021/2/6106一、胃十二指肠溃疡原因:胃酸、胃蛋白酶的消化作用2021/二、急性腹膜炎 原因:外伤、胃肠穿孔 症状：持续剧烈性腹痛,体征：视诊：腹式呼吸减弱或消失，有时腹部膨隆 触诊：三联症，即腹肌紧张，腹部压痛和反跳痛 叩诊：肝浊音界缩小或消失，少数可叩出移动性 浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失2021/2/6107二、急性腹膜炎 原因:外伤、胃肠穿孔 症状：持续剧烈性腹三、门脉性肝硬化（1）原因:肝炎,酒精等 症状：早期无明显症状晚期：可出现腹水，黄疸，出血，发热，昏迷等体征：视诊：蜘蛛痣，肝掌，脾大，黄疸，男性乳房发 育，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉曲张等触诊：脾大，液波震颤阳性叩诊：移动性浊音阳性听诊：脐周或剑突下曲张静脉可听到静脉营营音 2021/2/6108三、门脉性肝硬化（1）2021/2/6108三、门脉性肝硬化（2）门脉高压三主征:1、腹水2、静脉侧支循的建立与开放 ：食道胃底静脉曲张 ：腹壁静脉曲张 ：直肠痔核3、脾大：脾功能亢进2021/2/6109三、门脉性肝硬化（2）门脉高压三主征:2021/2/610四、腹水（1）l1,正常腹腔少量液体，一般少于200ml。l 因各种疾病腹腔积聚过量液体称为腹水。l2，游离腹水超过1000ml可有移动性。l3，腹水的诊断l（1）有无腹水:体查;B超；CT等l（2）定性：渗出液；漏出液；中间性。腹 l 水细胞学检查；乳糜实验；酶学检查等l（3）病因：见后2021/2/6110四、腹水（1）1,正常腹腔少量液体，一般少于200ml。2四、腹水（2）l腹水的主要病因:l1,心血管疾病：心衰;心包炎等回流障碍l2，肝脏及门脉系统疾病：肝硬化；腔静脉阻塞l3，肾脏疾病：肾炎；肾病综合征l4，腹膜疾病：结核；肿瘤l5，营养缺乏：低蛋白血症l6，淋巴系统疾病：丝虫病；肿瘤l7，女性生殖系统疾病：肿瘤；宫外孕破裂l8，腹腔脏器破裂：胃肠穿孔；肝脾破裂l9，其他：粘液性水肿；Meigs综合征2021/2/6111四、腹水（2）腹水的主要病因:2021/2/6111五、肝肿大（1）1,正常:肋下1-2cm;剑突下3-5cm（不超过剑突根部至脐的中、上1/3交界处）。2，肝肿大的诊断（1）有无肝肿大：体查；B超；CT等（2）触诊：大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。（3）实验室检查及伴随症状：（4）病因：见后2021/2/6112五、肝肿大（1）1,正常:肋下1-2cm;剑突下3-5c五、肝肿大（2）肝肿大的主要病因:1,感染：病毒;细菌2，中毒及药物：酒精；苯；利福平；3，寄生虫：血吸虫4，代谢异常：脂肪肝；肝豆状核变性；血色病5，血液病：白血病6，淤胆：结石；肿瘤 7，淤血：心衰；心包炎8，肿瘤：肝癌9，其他：自身免疫性疾病2021/2/6113五、肝肿大（2）肝肿大的主要病因:2021/2/6113六、脾肿大（1）1,正常:不能触及;左腋中线911肋间，47cm，前不过腋前线。2，脾肿大的诊断（1）有无脾肿大：体查；B超；CT等（2）触诊：大小、质地等（3）伴随症状及实验室检查：（4）病因：见后2021/2/6114六、脾肿大（1）1,正常:不能触及;左腋中线911肋间，2六、脾肿大（2）脾肿大的主要病因:1,感染性疾病：病毒;细菌；立克次体；螺旋体；寄生虫2，非感染性疾病：门脉高压；血管疾病；血液病；结缔组织疾病3，先天性疾病：高雪病，铜、铁代谢异 常4，其他：2021/2/6115六、脾肿大（2）脾肿大的主要病因:2021/2/6115谢 谢2021/2/6116谢 谢2021/2/6116体表分区:四分法l通过脐引水平线及垂直线返回2021/2/6117体表分区:四分法通过脐引水平线及垂直线返回2021/2/61体表分区:九分法l上水平线:两侧肋弓下缘连线l下水平线：两侧髂前上棘连线l两垂直线：左右髂前上棘至腹中线连线的中点之垂线返回2021/2/6118体表分区:九分法上水平线:两侧肋弓下缘连线返回2021/2/蛙 腹蛙腹:当腹腔大量积液时,平卧位腹壁松弛液体下沉于腹腔两侧，腹部呈扁而宽状，如肝硬化腹水、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征等返回2021/2/6119蛙 腹蛙腹:当腹腔大量积液时,平卧位腹壁松弛液血流方向的检查（指压法）返回2021/2/6120血流方向的检查（指压法）返回2021/2/6120门静脉阻塞静脉血流方向分布返回血流血流:脐上向上,脐下向下2021/2/6121门静脉阻塞静脉血流方向分布返回血流:2021/2/6121下腔静脉阻塞静脉血流方向分布返回血流:脐上脐下均向上2021/2/6122下腔静脉阻塞静脉血流方向分布返回血流:2021/2/6122浅部触诊法l手指掌面轻压腹壁,掌指关节用力下压1cm l适合:腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿块。返回2021/2/6123浅部触诊法手指掌面轻压腹壁,掌指关节用力下压1cm 返回20深部滑行触诊法2、3、4指末端逐渐压向腹后壁,作上下左右滑动触摸。适合:腹腔深部包块和脏器病变返回2021/2/6124深部滑行触诊法2、3、4指末端逐渐压向腹后壁,作上下左右滑动双手触诊法右手同上,左手置于被检查脏器后面托起 适合:肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块返回2021/2/6125双手触诊法右手同上,左手置于被检查脏器后面托起返回2021/脾脏触诊返回2021/2/6126脾脏触诊返回2021/2/6126肿大脾脏大小测量返回第测量（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以CM表示）第测量（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离第测量（丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离2021/2/6127肿大脾脏大小测量返回第测量（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋Murphy征检查返回左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾压于胆囊点处,嘱患者缓慢深吸气2021/2/6128Murphy征检查返回左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾压于胆输尿管压痛点季肋点:第10肋骨前端,右侧位置稍低，相当于肾盂位置上输尿管点：脐水 平线上腹直肌外缘中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘返回2021/2/6129输尿管压痛点季肋点:第10肋骨前端,右侧位置稍低，相当于肾盂液 波 震 颤返回一手贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端冲击对侧腹壁2021/2/6130液 波 震 颤返回一手贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,移动性浊音检查 返回2021/2/6131移动性浊音检查 返回2021/2/6131卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图返回卵巢囊肿浊音在腹中部,鼓音在腹部两侧;卵巢囊肿的浊音不呈移动性;卵巢囊肿尺压试验阳性2021/2/6132卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图返回卵巢囊肿浊音在腹中部,鼓音肋脊角叩诊返回方法:间接叩诊 临床意义：主要检查肾脏病变,肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等2021/2/6133肋脊角叩诊返回方法:间接叩诊2021/2/6133冲击触诊法右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮;适合:大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查返回2021/2/6134冲击触诊法右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急触诊检查体位返回2021/2/6135触诊检查体位返回2021/2/6135深压触诊用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起,出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛;适合:阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛返回2021/2/6136深压触诊用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛胆囊触诊返回2021/2/6137胆囊触诊返回2021/2/6137肾脏触诊 左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸气时双手夹触肾 返回2021/2/6138肾脏触诊 左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,振水音检查法 以冲击触诊法触击胃部,以耳贴近上腹壁或借助听诊器,可听到液、气撞击的声音返回2021/2/6139振水音检查法 以冲击触诊法触击胃部,以耳贴近上腹壁或借助听诊
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