诊断学基础血液学检查示范课件

诊断学基础血液学检查诊断学基础血液学检查1（优选）诊断学基础血液学检查（优选）诊断学基础血液学检查2血液是由细胞成分（红细胞、白细胞和血小板）和血浆组成，临床上常根据血液成分的变化来诊断血液系统疾病及相关系统疾病。血液是由细胞成分（红细胞、白细胞和血小板）和血浆组成，临床上3血血 液液 一一 般般 检检 查查血血 浆浆(plasma)中中 性性 neutrophil 血血 液液 红红 细细 胞胞 粒粒 细细 胞胞 酸酸 性性 eosinophil 碱碱 性性 basophil 有有 形形 成成 分分 白白 细细 胞胞 单单 核核 细细 胞胞 monocyte 血血 小小 板板 淋淋 巴巴 细细 胞胞 lymphocyte血液一般检查血浆4第一节血液一般检查血液一般检查主要是指对外周血中细胞成分的数量和形态的检查及与血细胞有关的实验室检查，包括红细胞、白细胞、及血小板等参数的检查。血细胞数量和形态的检查是临床上最常用、最基本的检查内容。近年来由于血液学分析仪器的广泛应用，血液常规检测的项目增多包括血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞平均值测定和红细胞形态检测；白细胞计数及分类计数；血小板计数、血小板平均值测定和血小板形态检测。第一节血液一般检查血液一般检查主要是指对外周血中细胞成分的5一、红细胞参数检查（一）红细胞计数和血红蛋白的测定通过红细胞计数和血红蛋白测定，发现其变化而借以诊断有关疾病。健康人群红细胞和血红蛋白参考值，见表。一、红细胞参数检查（一）红细胞计数和血红蛋白的测定6健康人群红细胞和血红蛋白参考值，见表。对象血红蛋白红细胞数对象血红蛋白红细胞数成年男性130175g/L4.35.81012/L婴儿110120g/L4.04.3成年女性115150 g/L3.85.11012/L儿童120140g/L4.04.5新生儿170200 g/L6.07.01012/L 健康人群红细胞和血红蛋白参考值，见表。对象血红蛋白红细胞数对7临床意义（1）生理变化1）增多常见于新生儿、高原居民等，当剧烈运动或者情绪激动时，RBC和HB可一过性增多，男性常高于女性。2）减少常见于生长发育迅速，造血原料不足的6个月2岁的婴幼儿，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低约1020；营养摄取、利用和造血功能减退的老年人，血容量增加的妊娠中、晚期均可使红细胞数及血红蛋白减少。临床意义（1）生理变化8临床意义（1）生理变化1）增多常见于新生儿、高原居民等，当剧烈运动或者情绪激动时，RBC和HB可一过性增多，男性常高于女性。2）减少常见于生长发育迅速，造血原料不足的6个月2岁的婴幼儿，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低约1020；营养摄取、利用和造血功能减退的老年人，血容量增加的妊娠中、晚期均可使红细胞数及血红蛋白减少。临床意义（1）生理变化9红细胞值生理性变化的临床意义红细胞值生理性变化的临床意义10临床意义（2）病理性变化1）增多指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值高限。多次检查成年男性红细胞601012L，血红蛋白170gL；成年女性红细胞551012L，血红蛋白160gL时即认为增多。临床意义（2）病理性变化11临床意义可分为相对性增多和绝对性增多两类1相对性增多是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加，提示各种原因引起的血液浓缩，常见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、脱水、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒。临床意义可分为相对性增多和绝对性增多两类1相对性增多是12临床意义2绝对性增多临床上称为红细胞增多症(polycythemia，erythrocytosis)，按发病原因可分为继发性和原发性两类，后者称为真性红细胞增多症。(1)继发性红细胞增多症是血中红细胞生成素增多所致。提示慢性缺氧性疾病使红细胞代偿性增多，常见于肺源性心脏病。临床意义2绝对性增多临床上称为红细胞增多症(polyc13诊断学基础血液学检查示范课件14临床意义(2)原发性增多(真性红细胞增多症，polycythermavera)是一种原因不明的红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，目前认为是多能造血干细胞受累所致。其特点为红细胞持续性显著增多，可高达(710)1012L，血红蛋白达180240gL，全身总血容量也增加，白细胞和血小板也不同程度增多。本病属慢性和良性增生，部分病人可转变为白血病等。临床意义(2)原发性增多(真性红细胞增多症，polycyth15中性粒细胞核象变化核右移核分叶过多(5叶)（2）母婴ABO血型不合可引起新生儿溶血病。红细胞检测RBC形态异常PLT16诊断学基础血液学检查示范课件17红细胞参数检查（二）红细胞比容测定红细胞比容（HCT）又称为红细胞压积（PCV），是指红细胞在血液中占容积的比值。参考值男性，0.40.5L/L(40%50%);女性，0.350.45L/L(35%45%)；新生儿0.60.7L/L（60%70%）；13岁0.350.47L/L（35%47%）。红细胞参数检查（二）红细胞比容测定18红细胞参数检查临床意义（1）增多常见于各种原因引起的红细胞增加或者血液浓缩，如严重脱水、大面积烧伤，真红细胞增多症，肺源性心脏病等。（2）减少常见于各种贫血和血液稀释。红细胞参数检查临床意义19红细胞参数检查（三）红细胞三种平均值1.红细胞平均体积（MCV）指每个红细胞的平均体积，以飞升(fl)为单位，1L=1015fl.。2.红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）指每个红细胞内血红蛋白平均含量，以皮克（pg）表示，1g=1012pg。3.红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）指每升红细胞平均所含血红蛋白浓度，以g/L表示。红细胞参数检查（三）红细胞三种平均值20参考值:人群MCV（fl）MCH(pg)MCHC(g/L)成人82-10027-34L316-3541-3岁79-10425-34280-350新生儿86-12027-36L 250-370参考值:人群MCHC(g/L)280-350250-37021三种平均值主要用于贫血的形态分类三种平均值主要用于贫血的形态分类22红细胞参数检查（四）红细胞体积分布宽度（RDW）红细胞体积大小分布的离散程度，常用变异系数（CV）表示。参考值RDWCV14.5%15.5%。红细胞参数检查（四）红细胞体积分布宽度（RDW）23临床意义(1)用于缺铁性贫血的筛选诊断和疗效观察有95%的缺铁性贫血患者的RDW值增大，且早于其他参数。（2）对于小细胞低色素贫血的鉴别诊断缺铁性贫血时RDW值增大，轻型珠蛋白生成障碍性贫血时RDW值正常。临床意义24（3）用于贫血形态分类(MCV/RDW分类法)对贫血的病因分析及鉴别此方法优于三种平均值分类法。（3）用于贫血形态分类(MCV/RDW分类法)对贫血的病因分25贫血MCV/RDW分类法MCVRDW分类常见疾病减低正常增大小细胞均一性贫血小细胞不均一性贫血轻型-珠蛋白生成障碍性贫血缺铁性贫血正常正常增大正细胞均一性贫血正细胞不均一性贫血再生障碍性贫血、白血病、失血性贫血、肾疾病性贫血早期缺铁性贫血、混合型营养缺乏性贫血增大正常增大大细胞均一性贫血大细胞不均一性贫血部分再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征巨幼细胞性贫血贫血MCV/RDW分类法MCV常见疾病再生障碍性贫血、白血病26二、白细胞参数检查主要包括白细胞计数和白细胞分类计数。(一)白细胞计数【参考值】成人(3.59.5)109L；新生儿(1520)109L；1112个月(1112)109L，儿童（810）109L。二、白细胞参数检查主要包括白细胞计数和白细胞分类计数。27【临床意义】白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响，淋巴细胞等数量上的改变也会引起白细胞总数的变化。白细胞总数改变的临床意义详见白细胞分类计数中临床意义的有关内容。【临床意义】白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞数量的影28ABO血型抗体有天然抗体和免疫抗体。(nucleatederythrocyte)也见于某些细菌感染，急性细菌感染恢复期也增多。感染特别是革兰阴性杆菌感染，某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒感染时，白细胞亦常减低。白细胞计数及分类计数；血沉临床意义（1）输血输血前必须经过供受者的血型鉴定及交叉配血试验，证明完全相配合时才可输血。白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤大多数白血病患者外周血中白细胞数量呈不同程度的增多，可达数万甚至数十万。血液一般检查反映红细胞寿命缩短的检查将一份枸橼酸钠全血加入9份新鲜配制的糖水中（即0.有关红细胞代偿性增生的检查PNH患者体内存在对补体敏感的红细胞。血管内和血管外溶血的鉴别血浆(plasma)常见于缺铁性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血白细胞总数改变的临床意义详见白细胞分类计数中临床意义的有关内容。在肝和脾的单核-巨噬细胞内破坏红细胞值生理性变化的临床意义提示慢性缺氧性疾病使红细胞代偿性增多，常见于肺源性心脏病。减少造血功能减低，常见于再生障碍性贫血，在骨髓病性贫血(如急性白血病等)时，骨髓中异常细胞大量浸润，使红细胞增生受到抑制，网织红细胞也减少。ABO血型抗体有天然抗体和免疫抗体。29(二)白细胞的分类计数细胞类型细胞类型百分数（百分数（%）绝对值（绝对值（109/L）中性粒细胞（N）40751.8-6.3杆状核（st）050.040.05分叶核（sg）507027嗜酸性粒细胞（E）0.48.00.020.52嗜碱性粒细胞（B）0100.06淋巴细胞（L）20501.13.2单核细胞（M）3100.10.6(二)白细胞的分类计数细胞类型百分数（%）绝对值（109/30诊断学基础血液学检查示范课件31临床意义（1）白细胞总数和中性粒细胞1）生理变化外周血白细胞及中性粒细胞一天内存在着变化，下午较早晨为高。妊娠后期及分娩时，剧烈运动或劳动后，饱餐或淋浴后，高温或严寒等均可使其暂时性升高。新生儿、婴幼儿较成人高。临床意义（1）白细胞总数和中性粒细胞32诊断学基础血液学检查示范课件33临床意义2）病理性增多急性感染特别是化脓性球菌(如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等)感染为最常见的原因。应注意，在某些极重度感染时，白细胞总数不但不高，反而减低。急性中毒代谢紊乱所致的代谢性中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和妊娠中毒症；急性化学药物中毒，如急性铅、汞中毒及安眠药中毒等；生物性中毒如昆虫毒、蛇毒、毒蕈中毒等白细胞及中性粒细胞均可增多。临床意义2）病理性增多34临床意义急性大出血在急性大出血后12h内，周围血中的血红蛋白的含量及红细胞数尚未下降，而白细胞数及中性粒细胞却明显增多，特别是内出血时，白细胞可高达20109L。临床意义急性大出血在急性大出血后12h内，周围血中的血红蛋35临床意义严重的组织损伤或急性溶血大量血细胞破坏严重外伤，较大手术后，大面积烧伤，急性心肌梗死及严重的血管内溶血后1236h内，白细胞总数及中性粒细胞可增多。临床意义严重的组织损伤或急性溶血大量血细胞破坏严重外伤，较大36临床意义白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤大多数白血病患者外周血中白细胞数量呈不同程度的增多，可达数万甚至数十万。急性或慢性粒细胞白血病时，还出现中性粒细胞增多，并伴外周血中细胞质量改变。真性红细胞增多症，原发性血小板增多症和骨髓纤维化等骨髓增殖性疾病均可有中性粒细胞增多。各类恶性肿瘤，特别是消化道恶性肿瘤，如肝癌、胃癌等可引起白细胞及中性粒细胞增多。临床意义白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤大多数白血病患者外周37临床意义3)病理性减少白细胞总数低于4109L称白细胞减少(1eukopenia)。当中性粒细胞绝对值低于1.5109L，称为粒细胞减少症，低于0.5109L时称为粒细胞缺乏症。引起中性粒细胞减少的原因有临床意义3)病理性减少白细胞总数低于4109L称白细胞减38临床意义感染特别是革兰阴性杆菌感染，某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒感染时，白细胞亦常减低。某些原虫感染，如疟疾、黑热病时白细胞亦可减少。临床意义感染特别是革兰阴性杆菌感染，某些病毒感染性疾病，如流39青霉素型等药物性溶血反应。2）减少指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量低于参考值低限。直方图是由测量每个细胞通过小孔感应区的脉冲累积得到的，与细胞计数同时进行分析测量。与人类输血关系最密切的是ABO血型系统，其次是RH血型系统。输血、血透或体外循环后115150g/LESR是指红细胞在一定条件下沉降的速率。2)嗜碱性粒细胞减少(basophilopenia)无临床意义。药物过敏、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏、湿疹、剥脱性皮炎、血管神经性水肿、血清病等外周血嗜酸性粒细胞增多可达10以上。【参考值】PDW为1517。造血系统疾病急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。白细胞总数改变的临床意义详见白细胞分类计数中临床意义的有关内容。杜勒小体提示严重感染。2)嗜碱性粒细胞减少(basophilopenia)无临床意义。PLT低于100109L称为血小板减少。单核一吞噬细胞系统功能亢进各种原因引起的脾脏肿大及其功能亢进，如门脉性肝硬化、淋巴瘤、NiemannPick病常见白细胞及中性粒细胞减少。血沉临床意义（1）输血输血前必须经过供受者的血型鉴定及交叉配血试验，证明完全相配合时才可输血。青霉素型等药物性溶血反应。40临床意义血液系统疾病再生障碍性贫血，非白血性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血、严重缺铁性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿，以及骨髓转移癌等，白细胞减少同时常伴血小板和（或）红细胞减少。临床意义血液系统疾病再生障碍性贫血，非白血性白血病、恶性组织41临床意义物理、化学因素损伤是引起白细胞减少的常见原因。X线、射线、放射性核素等物理因素，化学物质如苯、铅、汞等，以及化学药物如氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗糖尿病及抗甲状腺药物等均可引起白细胞及中性粒细胞减少。临床意义物理、化学因素损伤是引起白细胞减少的常见原因。X线、42诊断学基础血液学检查示范课件43临床意义单核一吞噬细胞系统功能亢进各种原因引起的脾脏肿大及其功能亢进，如门脉性肝硬化、淋巴瘤、NiemannPick病常见白细胞及中性粒细胞减少。临床意义单核一吞噬细胞系统功能亢进各种原因引起的脾脏肿大及其44临床意义免疫性破坏增加自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等，产生自身抗体导致白细胞减少。药物性免疫，其中由药物所致的变态反应性粒细胞缺乏最常见。临床意义免疫性破坏增加自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等，产45临床意义（2）嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞(eosinophil，E)细胞呈圆形，直径为1315m。胞质内充满粗大、整齐、均匀、紧密排列的砖红色或鲜红色嗜酸性颗粒，折光性强。胞核多为两叶，呈眼镜状，深紫色。嗜酸性粒细胞容易破碎，颗粒可分散于细胞周围。临床意义（2）嗜酸性粒细胞46诊断学基础血液学检查示范课件47临床意义1)嗜酸性粒细胞增多(eosinophilia)变态反应性疾病药物过敏、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏、湿疹、剥脱性皮炎、血管神经性水肿、血清病等外周血嗜酸性粒细胞增多可达10以上。临床意义1)嗜酸性粒细胞增多(eosinophilia)48诊断学基础血液学检查示范课件49临床意义嗜酸性粒细胞减少(eosinopenia)常见于传染病早期，如伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态，或长期应用肾上腺皮质激素后或者肾上腺皮质功能亢进症，其临床意义甚小。临床意义嗜酸性粒细胞减少(eosinopenia)常见于传染50临床意义嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞(basophil，B)胞体呈圆形，直径为1012m。胞质紫红色内有少量粗大但大小不均、排列不规则的黑蓝色嗜碱性颗粒，常覆盖于核面上。胞核一般为23叶，因被颗粒遮盖，核着色较浅，而使分叶有模糊不清感。临床意义嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞(basophil，B)51诊断学基础血液学检查示范课件52临床意义1）嗜碱性粒细胞增多(basophilia)过敏性疾病过敏性结肠炎、药物、食物、吸入物超敏反应、红斑及类风湿关节炎等嗜碱性细胞增多。血液病慢性粒细胞自血病、嗜碱性粒细胞白血病，以及骨髓纤维化等均可见嗜碱性粒细胞增多。临床意义1）嗜碱性粒细胞增多(basophilia)53临床意义恶性肿瘤特别是转移癌时嗜碱性粒细胞增多，其机制不清楚。其他如糖尿病、传染病如水痘、流感、天花、结核等，均可见嗜碱性粒细胞增多。临床意义恶性肿瘤特别是转移癌时嗜碱性粒细胞增多，其机制不清楚54临床意义2)嗜碱性粒细胞减少(basophilopenia)无临床意义。临床意义2)嗜碱性粒细胞减少(basophilopenia)55（4）单核细胞单核细胞(monocyte，M)胞体大，直径为1420m，呈圆形或不规则形。胞质较多，染淡蓝或灰蓝色，内含较多的细小、灰尘样的紫红色颗粒。细胞核大，核形不规则，呈肾形、马蹄形等，常折叠扭曲，淡紫红色，染色质细致、疏松如网状。（4）单核细胞56诊断学基础血液学检查示范课件57临床意义1)单核细胞增多(mcmocytosis)婴幼儿及儿童单核细胞可增多，属生理性增多。临床意义1)单核细胞增多(mcmocytosis)婴幼儿58病理性增多见于感染性疾病如感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、急性感染的恢复期、活动性肺结核等，单核细胞明显增多病理性增多见于59诊断学基础血液学检查示范课件60临床意义血液病如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等也可见单核细胞增多。临床意义血液病如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、多发性骨61临床意义结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。急性感染恢复期。临床意义结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。62临床意义单核细胞减少(monocytopenia)无临床意义。临床意义单核细胞减少(monocytopenia)无临床63（5）淋巴细胞(lymphocyte，L)可分为大淋巴细胞与小淋巴细胞，前者直径在1015m，占10；后者直径为610m，占90。胞体呈圆形或椭圆形。大淋巴细胞的胞质丰富，呈蔚蓝色，内含少量紫红色嗜天青颗粒；小淋巴细胞胞质很少，甚至完全不见，呈深蓝色。胞核均呈圆形或椭圆形，偶见凹陷，深紫色，染色质聚集成块状。（5）淋巴细胞(lymphocyte，L)可分为大淋巴细胞与64诊断学基础血液学检查示范课件65临床意义淋巴细胞增多(1ymphocytosis)婴儿出生时淋巴细胞约占35，粒细胞占65。46天后淋巴细胞可达50，与粒细胞比例大致相等。23岁时高达70%，45岁左右降至50%，以后逐渐达正常成人水平。此为儿童期的淋巴细胞生理性增多。临床意义淋巴细胞增多(1ymphocytosis)婴儿出66诊断学基础血液学检查示范课件67临床意义病理性淋巴细胞增多见于感染性疾病主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热，以及柯萨奇(Coxsackie)病毒、腺病毒、巨细胞病毒等感染，也可见于百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌、梅毒螺旋体、弓形虫等的感染。也见于某些细菌感染，急性细菌感染恢复期也增多。临床意义病理性淋巴细胞增多见于68诊断学基础血液学检查示范课件69临床意义造血系统疾病急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。移植的排斥反应。临床意义造血系统疾病急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。移植70临床意义淋巴细胞减少(lymphocytopenia)主要见于长期使用免疫抑制剂（应用肾上腺皮质激素）、以及放射线损伤、细胞免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。临床意义淋巴细胞减少(lymphocytopenia)71诊断学基础血液学检查示范课件72三、血小板参数检查【原理】血小板计数(plateletcount，PC或Plt)是计数单位容积(L)周围血液中血小板的数量，可以采用镜下目视法，目前多用自动化血细胞分析仪检测。三、血小板参数检查【原理】血小板计数(platelet73血小板形态血小板红细胞血小板形态血小板红细胞74血小板参数包括血小板计数、血小板平均体积、血小板体积分布宽度等，是诊断止血和凝血障碍的重要指标。（一）血小板计数（PLT）参考值125350109L；血小板参数包括血小板计数、血小板平均体积、血小板体积分布宽度75临床意义临床意义PLT50109L易出现出血症状；PLT600109L提示恶性疾病存在；PLT1000109L常出现血栓。临床意义临床意义76临床意义（1）生理变化增多常见于午后、进食、剧烈运动，冬季、妊娠中后期；减少常见于月经期、新生儿。临床意义（1）生理变化77临床意义（2）病理变化血小板数超过400109L为血小板增多。反应性增多见于急性感染、急性出血、溶血性贫血、某些癌症患者，这种增多是轻度的，多在500109L以下。原发性增多见于骨髓增殖性疾病和恶性肿瘤，如真性红细胞增多症和原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期及慢性粒细胞白血病等。临床意义（2）病理变化78临床意义血小板减少PLT低于100109L称为血小板减少。可见于血小板的生成障碍见于再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等。血小板破坏或消耗增多见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)、SLE、恶性淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症、DIC、TTP、先天性血小板减少症。血小板分布异常如脾肿大(肝硬化、Banti综合征)、血液被稀释(输入大量库存血或大量血浆)等。临床意义79（二）血小板平均容积（MPV）血小板平均容积(meanplateletvolume，MPV)即每个血小板的平均体积，为血细胞分析仪的计算值。在分析其临床意义时应结合PLT才有意义。【参考值】MPV为711fl（二）血小板平均容积（MPV）80【临床意义】1血小板平均容积(meanplateletvolume，MPV)代表单个血小板的平均容积。增加见于血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者；造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢复的首要表现。减低见于骨髓造血功能不良，血小板生成减少；有半数白血病患者MPV减低；MPV随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。【临床意义】81（三）血小板体积分布宽度（PDW）血小板分布宽度(plateletdistributionwidth，PDW)反映血小板容积大小差异，用所测单个血小板容积大小的变易系数(CV)表示。【参考值】PDW为1517。（三）血小板体积分布宽度（PDW）82临床意义PDW增高表明血小板大小悬殊，见于急性髓系白血病、巨幼细胞贫血、慢性粒细胞白血病、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。PDW减少表明血小板的均一性高，见于反应性血小板增多症。临床意义PDW增高表明血小板大小悬殊，见于急性髓系白血病、巨83诊断学基础血液学检查示范课件84四、血细胞形态学检查（一）红细胞形态检查（二）白细胞形态学检查四、血细胞形态学检查（一）红细胞形态检查85红细胞检测红细胞检测 RBC 形形 态态 学学 改改 变变 正常红细胞正常红细胞(normocyte,normochromic)红细胞检测RBC形态86红细胞检测红细胞检测RBC 大小异常大小异常红红 细细 胞胞 大大 小小 不不 等等 (anisocytosis)常见于缺铁性贫血常见于缺铁性贫血红细胞检测RBC大小异常87红细胞检测红细胞检测RBC 大小异常大小异常 小小 红红 细细(microcyte)直直径径10um 巨巨 红红 细细 胞胞 (megalocyte)直径直径15um 常伴中心淡染区消常伴中心淡染区消失。失。常见于巨幼细常见于巨幼细胞性贫血。胞性贫血。红细胞检测RBC大小异常89红细胞检测红细胞检测RBC形态异常形态异常球球 形形 细细 胞胞 (spherocyte)椭椭 圆圆 形形 细细 胞胞 (elliptocyte)口口 形形 细细 胞胞 (stomatocyte)靶靶 形形 细细 胞胞 (targetcell)红细胞检测RBC形态异常球形细胞90红细胞检测红细胞检测RBC形态异常形态异常 镰镰 形形 细细 胞胞 (sickle cell)泪泪 滴滴 形形 细细 胞胞 (dacryocyte)棘棘 形形 细细 胞胞 (acanthocyte)红细胞检测RBC形态异常镰形细胞91红细胞检测红细胞检测RBC结构异常结构异常嗜嗜 碱碱 性性 点点 彩彩 (basophilic stippling)有有 核核 红红 细细 胞胞 (nucleated erythrocyte)红细胞检测RBC结构异常92（二）白细胞形态学检查1.外周血正常白细胞形态2.外周血异常白细胞形态（二）白细胞形态学检查93中中 性性 粒粒 细细 胞胞 形形 态态 异异 常常中毒性的变化细胞大小不均慢性感染、化脓性炎症。中毒性颗粒化脓性感染、败血症、中毒、大面积烧伤、严重传染病、恶性肿瘤等。空泡变性严重感染、败血症。核变性(固缩、溶解、碎裂)中性粒细胞形态异常中毒性的变化94中中 性性 粒粒 细细 胞胞 形形 态态 异异 常常杜勒小体提示严重感染。杜勒小体提示严重感染。棒状小体棒状小体(Auer小体小体)提示急性粒细胞性提示急性粒细胞性白血病。白血病。中性粒细胞形态异常杜勒小体提示严重感染。95正常外周血中的中性粒细胞正常外周血中的中性粒细胞96中性粒细胞核象变化中性粒细胞核象变化97中性粒细胞核象变化中性粒细胞核象变化 核左移核左移 杆状核或之前细胞杆状核或之前细胞轻度中度重度(%)6102525伴随细胞少量晚中幼粒少量早幼粒幼粒原粒意义感染、急性溶血、急性中毒和白血病等。中性粒细胞核象变化核左移杆状核或98中性粒细胞核象变化中性粒细胞核象变化 核右移核分叶过多核右移核分叶过多(5叶叶)意意 义义巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血抗代谢药物治疗后抗代谢药物治疗后疾病预后不良疾病预后不良 中性粒细胞核象变化核右移核分叶过多(99异异 形形 淋淋 巴巴 细细 胞胞 型型(泡泡 沫沫 型型/浆浆 细细 胞胞 型型)型型(不不 规规 则则 型型/单单 核核 细细 胞胞 型型)(幼幼 稚稚 型型)异形淋巴细胞型100异异 形形 淋淋 巴巴 细细 胞胞意义病毒感染，一般病毒感染2%传染性单核细胞增多症时10%药物过敏输血、血透或体外循环后免疫性疾病异形淋巴细胞意义101血小板形态血小板形态检查检查红细胞正常血小板形态血小板血小板形态检查红细胞正常血小板形态血小板102血小板形态变化血小板形态变化血小板形态变化103五、血细胞直方图的临床应用20世纪50年代，Coulter研制了电阻抗法血细胞分析仪。血细胞为不良导体，用等渗电解质溶液稀释的血细胞悬液通过两侧有稳定电流的小孔时，由于细胞导电性质较电解质溶液低，小孔感应区内电阻增加，瞬间引起电压变化而产生一个脉冲信号，称为通过脉冲。电压变化的程度取决于细胞体积，即细胞体积越大，产生的脉冲越大，脉冲振幅越高。脉冲信号经过放大、甄别、整形后，送入计数系统，而得到细胞计数结果，同时还提供细胞体积分布图形。这些显示细胞群分布情况的图形，称为细胞分布直方图(nomogram)。直方图是由测量每个细胞通过小孔感应区的脉冲累积得到的，与细胞计数同时进行分析测量。直方图的横坐标表示细胞体积，纵坐标表示细胞的相对数量。体积数据以飞升(f1)为单位。五、血细胞直方图的临床应用20世纪50年代，Coulter研104诊断学基础血液学检查示范课件105（二）红细胞体积分布直方图正常红细胞直方图体积分布曲线的显示范围从36360fl。仪器将大于36fl的颗粒计为红细胞，直方图上反映的是生理状态红细胞的大小。在典型的直方图上，可以看到两个细胞群体红细胞主群从50fl偏上开始，有一个近似两侧对称，基底较为狭窄的正态分布曲线，又称“主峰”。小细胞群位于主峰右侧，约分布在130185fl区域，又称“足趾部”。它是一些二聚体、三聚体、多聚体细胞，小孔残留物和白细胞的反映。（二）红细胞体积分布直方图106正常红细胞正常红细胞直方直方图图正常红细胞直方图107诊断学基础血液学检查示范课件108诊断学基础血液学检查示范课件109正常白细胞正常白细胞直方直方图图正常白细胞直方图110异常白细胞分布图异常白细胞分布图异常白细胞分布图111正常、异常血小板正常、异常血小板直方直方图图正常、异常血小板直方图112六、网织红细胞计数网织红细胞(reticulocyte)是晚幼红细胞到成熟红细胞之间的一个阶段，其胞浆中残有RNA，可经活体染色显示网状结构。参考值成人0.5%1.5%绝对值(2484)x109/L新生儿0.3%6%六、网织红细胞计数网织红细胞(reticulocyt113人血涂片示网人血涂片示网织红细胞胞(煌焦油煌焦油蓝染色染色)人血涂片示网织红细胞(煌焦油蓝染色)114网网 织织 红红 细细 胞胞 临临 床床 意意 义义1.反映骨髓红系造血功能的敏感指标 增高 骨髓造血功能旺盛；常见于溶血性贫血、急性失血；缺铁性贫血、巨幼细胞贫血及某些贫血病人治疗后，如补充铁或维生素B12及叶酸后。减少 造血功能减低，常见于再生障碍性贫血，在骨髓病性贫血(如急性白血病等)时，骨髓中异常细胞大量浸润，使红细胞增生受到抑制，网织红细胞也减少。放、化疗后。网织红细胞临床意义1.反映骨髓红系造血115临床意义2.作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验的观察指标临床意义2.作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验116 七、七、红红 细细 胞胞 沉沉 降降 率率(erythrocytesedimentationrate,ESR)ESR是指红细胞在一定条件下沉降的速率。参考值魏氏法(Westergren)成年男性015mm/h成年女性020mm/h七、红细胞沉降率(e117血血 沉沉测定原理RBC表面带负电RBC相互排斥RBC悬浮于血浆中RBC沉降较慢血沉测定原理118血血 沉沉 影影 响响 因因 素素血浆中大分子蛋白血浆中大分子蛋白 纤维蛋白原、球蛋白、免疫复合物纤维蛋白原、球蛋白、免疫复合物血浆中脂类物质血浆中脂类物质 胆固醇、甘油三脂胆固醇、甘油三脂RBCRBC数量、大小数量、大小 数量多，数量多，ESR;ESR;数量少，数量少，ESRESR 细胞大，细胞大，ESR;ESR;细胞小，细胞小，ESRESR血沉影响因素血浆中大分子蛋白119血血 沉沉 临临 床床 意意 义义生理性变化新生儿ESR妊娠3月以上或月经期ESR老年人ESR高原地区ESR血沉临床意义生理性变化120血血 沉沉 临临 床床 意意 义义病病 理理 性性 变变 化化ESR 炎炎 症症 性性 疾疾 病病 组组 织织 损损 伤伤 或或 坏坏 死死 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 血浆球蛋白相对或绝对升高血浆球蛋白相对或绝对升高 免免 疫疫 性性 疾疾 病病 高胆固醇血症高胆固醇血症血沉临床意义病理性变化ESR121血血 沉沉 临临 床床 意意 义义病理性变化ESR临床意义小，常见于严重贫血、纤维蛋白原重度缺乏者。血沉临床意义病理性变化ESR122第二节溶血性贫血的实验室检测第二节溶血性贫血的实验室检测123定义溶血性贫血(hemolyticanemia)是指各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血。当有轻微溶血时，由于骨髓强大的代偿功能，可不表现出贫血，此时为溶血性疾病。定义溶血性贫血(hemolyticanemia)是指各种原124溶血的概念溶血的概念溶血溶血 病理状态下，红细胞的寿命缩短，病理状态下，红细胞的寿命缩短，红细胞过多、过早被破坏，称之为溶血。红细胞过多、过早被破坏，称之为溶血。代偿性溶血在溶血情况下，骨髓代偿性增代偿性溶血在溶血情况下，骨髓代偿性增生，生成红细胞的效率可以补偿过早、过生，生成红细胞的效率可以补偿过早、过多消亡的红细胞，而不出现贫血，称之为多消亡的红细胞，而不出现贫血，称之为代偿性溶血。代偿性溶血。溶血性贫血红细胞的破坏过速、过多，超溶血性贫血红细胞的破坏过速、过多，超过代偿能力所发生的贫血，称之为溶血性过代偿能力所发生的贫血，称之为溶血性贫血。贫血。溶血的概念溶血病理状态下，红细胞的寿命缩短，125检检 查查 目目 的的肯定溶血证据肯定溶血证据确定主要溶血部位确定主要溶血部位寻找溶血原因寻找溶血原因检查目的肯定溶血证据126反映红细胞破坏增生的检查反映红细胞破坏增生的检查红细胞畸形红细胞畸形RBC、Hb测定减少，进行性下降测定减少，进行性下降血浆游离血红蛋白明显增加血浆游离血红蛋白明显增加血清总胆红素增加，血清总胆红素增加，尿中尿胆原尿中尿胆原（+）排泄增加排泄增加血红蛋白尿血红蛋白尿、尿含铁血黄素阳性尿含铁血黄素阳性血清结合珠蛋白降低血清结合珠蛋白降低间接胆红素增高间接胆红素增高粪便中粪胆原排泄增加粪便中粪胆原排泄增加高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症反映红细胞破坏增生的检查红细胞畸形127反映红细胞寿命缩短的检查反映红细胞寿命缩短的检查51Cr标记红细胞寿命缩短反映红细胞寿命缩短的检查51Cr标记红细胞寿命缩短128有关红细胞代偿性增生的检查有关红细胞代偿性增生的检查网织红细胞增多血中出现大量幼红细胞和嗜多色性红细胞骨髓检查呈典型增生性改变有关红细胞代偿性增生的检查网织红细胞增多129确定溶血部位的依据血浆游离Hb增多，血红蛋白尿（+）表示存在血管内溶血；含铁血黄素尿为慢性血管内溶血的依据。确定溶血部位的依据血浆游离Hb增多，血红蛋白尿（+）表示存在130 血管内和血管外溶血的鉴别血管内和血管外溶血的鉴别特征特征血管内溶血（血管内溶血（细细胞外溶血）胞外溶血）血管外溶血（血管外溶血（细细胞内溶血）胞内溶血）病因病因红细红细胞内缺陷，外因素胞内缺陷，外因素获获得性得性多多见见红细红细胞内缺陷，外因素胞内缺陷，外因素遗传遗传性多性多见见RBCRBC破坏破坏场所所血管内（在血循血管内（在血循环环中破坏）中破坏）在肝和脾的在肝和脾的单单核核-巨噬巨噬细细胞内破胞内破坏坏发病特征病特征一般一般为为急性，也可慢性急性，也可慢性一般一般为为慢性，可有急性溶血危象慢性，可有急性溶血危象贫血血较较重重较轻较轻，溶血危象，溶血危象时时加重加重黄疸黄疸较较明明显显可可轻轻可重可重血血间接胆接胆红素素增高明增高明显显增高增高肝脾肝脾肿大大少少见见常常见见血管内和血管外溶血的鉴别特征血管内溶血（细胞外溶血）血管131 血管内和血管外溶血的鉴别血管内和血管外溶血的鉴别红细胞形胞形态异常异常可可见见常常见见红细胞脆性改胞脆性改变变变化小化小多有改多有改变变血血浆血血红蛋白蛋白增高，常大于增高，常大于100mg/L轻轻度增高度增高血血红蛋白尿蛋白尿常常见见无无含含铁血血红蛋白尿蛋白尿慢性常慢性常见见一般阴性一般阴性骨髓再障危象骨髓再障危象少少见见急性溶血加重急性溶血加重时时可可见见LDHLDH增高增高轻轻度增高度增高 血管内和血管外溶血的鉴别红细胞形态异常可见常见红细胞脆性132确定溶血病因的依据1.红细胞膜缺陷(1)血涂片观察球形红细胞增多常见于遗传性球形红细胞增多症，椭圆形红细胞常见于遗传性椭圆形红细胞增多症。(2)红细胞渗透脆性试验是检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力。是红细胞膜缺陷过筛试验，脆性增加为红细胞膜异常。脆性降低主要见于珠蛋白生成障碍性贫血，血红蛋白C、D、E病，低色素性贫血，肝疾病等。（3）对阵发性睡眠性血红蛋白尿，蔗糖溶血试验为过筛试验，酸溶血试验为确诊试验。确定溶血病因的依据1.红细胞膜缺陷133（五）（五）蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验 实验原理原理 在在离离子子状状态态蛋蛋白白质质结结构构发发生生某某些些变变化化，RBC与与血血清清免免疫疫球球蛋蛋白白之之间间发发生生抗抗原原抗抗体体反反应应，被被补补体体包包围围，PNH患患者者RBC由由于于膜膜结结构构异异常常，在在有有补补体体情情况况下下，容容易易破破坏坏，发生溶血。发生溶血。（五）蔗糖溶血试验实验原理134 试剂 1.1.蔗糖蔗糖 2.3.8%2.3.8%枸枸橼酸酸钠溶液溶液样本要求本要求 枸枸橼酸酸钠抗凝静脉血抗凝静脉血2ml2ml（3.8%3.8%枸枸橼酸酸钠与静脉血比与静脉血比为1919）试剂135 操作程序操作程序 将将一一份份枸枸橼橼酸酸钠钠全全血血加加入入9份份新新鲜鲜配配制制的的糖糖水水中中（即即0.5g蔗蔗糖糖+4.5ml蒸蒸馏馏水水+0.5ml抗抗凝凝血血，或或10%蔗蔗糖糖水水5ml+0.5ml抗抗凝凝血血），混混合合后后，置置37温温箱箱中中孵孵育育30分分钟钟，离离心心沉淀。沉淀。结果分析果分析 如有溶血蔗糖液为红色，即为阳性。如有溶血蔗糖液为红色，即为阳性。参考参考值 正常为阴性正常为阴性操作程序136（三）酸溶血（三）酸溶血（HamsHams）试验）试验实验原理原理 PNH PNH患者体内存在患者体内存在对补体敏感的体敏感的红细胞。胞。HamsHams试验即即红细胞在酸性胞在酸性（PH6.46.5PH6.46.5）的正常血清中孵育，）的正常血清中孵育，补体被体被激活，激活，PNHPNH红细胞破坏而胞破坏而产生溶血，而正常生溶血，而正常人人RBCRBC不被溶解，无溶血不被溶解，无溶血现象。象。（三）酸溶血（Hams）试验实验原理137试剂 1.1/6N HCL 2.8.5g/L NaCl溶液溶液样品要求品要求 1.1.机械抗凝静脉血机械抗凝静脉血5ml，用，用0.9%NaCl洗涤洗涤 数次，取数次，取RBC备用（需同时用同型或备用（需同时用同型或O型正型正常人对照）。常人对照）。2.2.静脉血静脉血2ml分离出血清备用分离出血清备用试剂138参考参考值 正常人正常人 阴性阴性临床意床意义 本本试试验验阳阳性性主主要要见见于于PNH，确确诊诊意意义义大大。某某些些自身免疫性溶血性贫血发作严重时可呈阳性自身免疫性溶血性贫血发作严重时可呈阳性参考值139确定溶血病因的依据2.红细胞酶缺陷高铁血红蛋白还原试验为葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏（G6PD）缺陷症的过筛试验，还原率降低常见于G6PD缺乏症。变性珠蛋白小体（Heinz）生成试验，G6PD荧光斑点试验和活性测定、丙酮酸激酶荧光斑点试验和活性测定等。确定溶血病因的依据2.红细胞酶缺陷140确定溶血病因的依据3.血红蛋白病（1）血涂片观察（2）异丙醇沉淀试验（3）血红蛋白电泳试验（4）抗碱血红蛋白增高(5)血红蛋白基因PCR技术确定溶血病因的依据3.血红蛋白病141确定溶血病因的依据4.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia，AIHA)系体内免疫发生异常，产生自身抗体或(和)补体，结合在红细胞膜上，红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫血。确定溶血病因的依据4.自身免疫性溶血性贫血142确定溶血病因的依据（1）抗人球蛋白试验直接抗人球蛋白试验阳性新生儿溶血病、输血导致溶血、自身免疫性溶血性贫血、SLE、类风湿关节炎、恶性淋巴瘤、甲基多巴及青霉素型等药物性溶血反应。阴性不能排除免疫性溶血性贫血，遗传性溶血性贫血（自幼发病家族史阳性）确定溶血病因的依据（1）抗人球蛋白试验143确定溶血病因的依据间接抗人球蛋白试验，用于新生儿同种免疫性溶血中母亲和新生儿血清内不完全抗体的检测。2.冷凝集素测定阳性见于冷凝集素综合征，阵发性冷性血红蛋白尿。确定溶血病因的依据间接抗人球蛋白试验，用于新生儿同种免疫性溶144第三节血型鉴定与交叉配血第三节血型鉴定与交叉配血145基本概念基本概念血型是指各种血液成分以抗原为表现形式的遗传多态性标记，是人体血液的一种遗传性状。由若干个相互关联的抗原抗体组成的血型体系，称为血型系统。与人类输血关系最密切的是ABO血型系统，其次是RH血型系统。基本概念血型是指各种血液成分以抗原为表现形式的遗传多146ABO血型系统分型血型 红细胞表面抗原 血清中的抗体基因型AA抗BA/A或A/OBB抗AB/B或B/OABAB无A/BO无抗A及抗BO/OABO血型系统分型血型红细胞表面抗原血清中的抗体基因型AA抗147ABO血型系统A或B抗原在第56周胚胎的红细胞上便能检出，出生时抗原的敏感性仍较低，估计仅为成人的2050，以后逐渐增强，至20岁左右时才达高峰。抗原性终生不变，但到老年敏感性有所下降。ABO血型系统A或B抗原在第56周胚胎的红细胞上便能检出，148血型抗体ABO血型抗体有天然抗体和免疫抗体。抗体有抗A和抗B两种，人在出生前尚未产生抗体，出生后36个月才开始出现，至青春期达高峰。产生抗体的功能可延续终身，但其效价随着年龄增长而逐渐降低。所谓天然抗体可能是由一种无觉察的抗原刺激而产生。人红细胞膜上的A、B抗原决定簇，在自然界非血型抗原所特有，如有些细菌表面就具有类似的A或B抗原物质，它们可不断给人以类A、类B抗原的刺激而产生相应的抗体。血型抗体也是免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)，免疫性抗体主要是IgG，天然抗体主要是IgM。血型抗体ABO血型抗体有天然抗体和免疫抗体。149亚型ABO血型系统中以A亚型为最多见，也最重要。A抗原的两个主要亚型是A1和A2。亚型ABO血型系统中以A亚型为最多见，也最重要。A抗原150A亚型分型血型红细胞表面抗原血清中的抗体A1A1和A抗BA2A抗B和抗A1A亚型分型血型红细胞表面抗原血清中的抗体A1A1和A抗BA2151血型鉴定血型鉴定AX红细胞与O型血清发生凝集，不与B型血清凝集，因此在血型鉴定时，加入O型血清。临床上常用试管法和微柱凝胶免疫试验检测。血型鉴定AX红细胞与O型血清发生凝集，不与B型血清凝152红细胞的常规ABO定型直接试验标准血清+被检者红细胞反转试验标准红细胞+被检者血清被鉴定血的血型抗A血清 抗B血清 抗AB血清（O型血清）A型红细胞 B型红细胞O型红细胞+-+-+-A型-+-B型+-AB型-+-O型红细胞的常规ABO定型153ABO血型系统血型系统ABO血型系统的临床意义（1）输血输血前必须经过供受者的血型鉴定及交叉配血试验，证明完全相配合时才可输血。为防止输血反应必须坚持同型及同亚型输血。（2）母婴ABO血型不合可引起新生儿溶血病。（3）器官移植时，受者与供者ABO血型相合时移植成功率高，否则极易引起超急性排斥反应。（4）用于亲缘鉴定及法医鉴定胆红素定性阴性ABO血型系统ABO血型系统的临床意义154Rh血型系统血型系统Rh血型系统的抗原和抗体Rh抗原主要有5种，按其抗原性的强弱依次为D、E、C、c、e，以D的抗原性最强，其临床意义也最为重要。常规只用抗D血清检测，粗略地将含有D抗原的红细胞称为Rh阳性，不含D抗原的为Rh阴性。汉族人中Rh阴性率1%。Rh血型抗体主要是通过外来红细胞免疫刺激后产生，即通过输血或妊娠产生，其抗体多为IgG型。抗体的主要成有5种，即抗D、抗E、抗C、抗c、抗e，以抗D最常见。Rh血型系统Rh血型系统的抗原和抗体155