第十四章烧伤课件

第十四章第十四章烧伤第十四章烧伤第十四章烧伤第十四章烧伤烧 伤 概 况烧伤的发生1烧烧 伤伤 概概 况况烧伤的发生率烧伤的发生率 美国每年百万人中大约有美国每年百万人中大约有1万人烧伤，丹麦每年百万人中烧伤发生万人烧伤，丹麦每年百万人中烧伤发生数约为数约为4140例例 我国尚无统计，第三军医大学对我国尚无统计，第三军医大学对19861990年烧伤门诊数和作院年烧伤门诊数和作院病人数推算，每年百万人中有约病人数推算，每年百万人中有约500010000人烧伤。人烧伤。一般统计一般统计男女比例约为男女比例约为3：1。以青年和小孩多见，集中在。以青年和小孩多见，集中在30岁以前，以后岁以前，以后随着年龄的增长，发生率逐渐降低随着年龄的增长，发生率逐渐降低。夏季夏季(每年每年6、7、8月月)发病率最高。发病率最高。无论平时或战时，烧伤均以中、小面积占多数，约为无论平时或战时，烧伤均以中、小面积占多数，约为8085。以头颈、手、四肢等暴露部位居多以头颈、手、四肢等暴露部位居多。烧 伤 概 况烧伤的发生率 烧伤烧伤 通常指由热力、电流、化学物质、放通常指由热力、电流、化学物质、放 射线等所致的组织损害。射线等所致的组织损害。热烧伤热烧伤 是指热液（水、汤、油等）、蒸气、是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指的或狭义的烧伤，一般指 热力热力 所造成的烧伤所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤伤），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。电烧伤、化学烧伤等。烧伤 通常指由热力、电流、化学物质、放 第一节第一节 热力烧伤热力烧伤 伤情判断伤情判断：烧伤面积和深度的判断：烧伤面积和深度的判断：(一一)烧伤面积的估计烧伤面积的估计烧伤面积的估计烧伤面积的估计:教材教材教材教材P159P159表表表表14-1 14-1 中国九分法中国九分法中国九分法中国九分法 ：共为：共为：共为：共为119119十十十十1 1 100100 。成人：头、颈部成人：头、颈部成人：头、颈部成人：头、颈部 ：19 19 3 3、3 3、3 3。双上肢双上肢双上肢双上肢 ：19 19 5 5、6 6、7 7 躯干躯干躯干躯干(含会阴含会阴含会阴含会阴)3)3991313、1313、1 1 。双下肢双下肢双下肢双下肢(含臀部含臀部含臀部含臀部)5)5 9 9十十十十1 1 7 7、1313、2121、加臀、加臀、加臀、加臀5 5 烧伤烧伤 不计算面积不计算面积不计算面积不计算面积 第一节 热力烧伤 伤情判断：烧伤面积和深度的判断：中国九分法中国九分法手掌法手掌法无论成人或儿童，将五指无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表并拢，其一掌面积为体表面积的面积的1%，若医务人员，若医务人员与患者的手大小相近，可与患者的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。用医务人员的手掌来估计。中国九分法手掌法 儿童烧伤面积计算：儿童烧伤面积计算：头、面、颈头、面、颈 9+（12年龄）年龄）%。双下肢双下肢 46（12年龄）年龄）%(2)手掌法手掌法:（二）烧伤深度的估计：（二）烧伤深度的估计：目前惯用三度四分法目前惯用三度四分法 ：红斑型烧伤：红斑型烧伤 ：焦痂型烧伤，伤及皮下及肌肉、骨组织，痛觉消失焦痂型烧伤，伤及皮下及肌肉、骨组织，痛觉消失，34周可愈合，大面积需植皮才能。周可愈合，大面积需植皮才能。浅浅 度：伤及真皮浅层，部分生发层健在度：伤及真皮浅层，部分生发层健在 剧痛，约剧痛，约2周愈合周愈合，无瘢痕。，无瘢痕。深深 度：伤及真皮深层，痛觉迟钝，愈合度：伤及真皮深层，痛觉迟钝，愈合 后有浅瘢痕后有浅瘢痕（水泡型）（水泡型）儿童烧伤面积计算：浅 度：伤及真皮浅层，部分生发层 一度烧伤一度烧伤 一度烧伤 浅浅度烧伤度烧伤浅度烧伤深深度烧伤度烧伤深度烧伤度烧伤度烧伤度烧伤 伤情判断：伤情判断：烧伤严重性分度：烧伤严重性分度：作为设计治疗方案的参考作为设计治疗方案的参考作为设计治疗方案的参考作为设计治疗方案的参考 轻度：轻度：轻度：轻度：烧伤面积烧伤面积烧伤面积烧伤面积 10%10%；中度：中度：中度：中度：烧伤面积烧伤面积烧伤面积烧伤面积 11%30%11%30%；或；或；或；或 烧伤面积烧伤面积烧伤面积烧伤面积 10%10%重度：重度：重度：重度：烧伤总面积烧伤总面积烧伤总面积烧伤总面积31%50%31%50%：或：或：或：或 烧伤面积烧伤面积烧伤面积烧伤面积 11%20%11%20%；或或或或 、面积未达到上述百分比，但已发生休克、呼吸道烧面积未达到上述百分比，但已发生休克、呼吸道烧面积未达到上述百分比，但已发生休克、呼吸道烧面积未达到上述百分比，但已发生休克、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。伤或有较重的复合伤。伤或有较重的复合伤。伤或有较重的复合伤。特重度烧伤：特重度烧伤：特重度烧伤：特重度烧伤：烧伤总面积烧伤总面积烧伤总面积烧伤总面积50%50%以上；或以上；或以上；或以上；或 烧伤面积烧伤面积烧伤面积烧伤面积 20%20%以以以以上或有较重的吸入性损伤、复合伤上或有较重的吸入性损伤、复合伤上或有较重的吸入性损伤、复合伤上或有较重的吸入性损伤、复合伤等等等等 吸入性损伤：吸入性损伤：吸入性损伤：吸入性损伤：现场密闭、呼吸道刺激（咳碳末痰、呼吸困难现场密闭、呼吸道刺激（咳碳末痰、呼吸困难现场密闭、呼吸道刺激（咳碳末痰、呼吸困难现场密闭、呼吸道刺激（咳碳末痰、呼吸困难 肺部有哮鸣音）、面、颈、口周有烧伤、声嘶肺部有哮鸣音）、面、颈、口周有烧伤、声嘶肺部有哮鸣音）、面、颈、口周有烧伤、声嘶肺部有哮鸣音）、面、颈、口周有烧伤、声嘶 伤情判断：烧伤严重性分度：作为设计治疗方案的参考 烧伤的病理生理和临床分期：烧伤的病理生理和临床分期：急性体液渗出期：急性体液渗出期：即休克期即休克期,伤后伤后68小时体液渗出小时体液渗出 最快，持最快，持 续续24-36小时。小时。严重烧伤可延至严重烧伤可延至4848小时以上。小时以上。主要是主要是 低血容量性休克。低血容量性休克。感染期感染期 修复期：修复期：伤后炎症反应开始伤后炎症反应开始创面康复。创面康复。晚期：伤后晚期：伤后1个月，与创面长期不愈合、机体免疫个月，与创面长期不愈合、机体免疫 力降低有关，应积极消灭创面，提高机体抵力降低有关，应积极消灭创面，提高机体抵 抗力，加强营养支持抗力，加强营养支持早期：伤后早期：伤后3-7天天，与皮肤粘膜损害、水肿液回吸收，与皮肤粘膜损害、水肿液回吸收 细菌、毒素及坏死组织裂解产物入血有关细菌、毒素及坏死组织裂解产物入血有关 积极抗休克治疗有重要的抗感染作用积极抗休克治疗有重要的抗感染作用中期：伤后中期：伤后2-3周，是烧伤感染的主要阶段，为烧伤周，是烧伤感染的主要阶段，为烧伤 创面脓毒症期。与创面组织广泛溶解、焦痂创面脓毒症期。与创面组织广泛溶解、焦痂 脱落、细菌入血有关，早切痂、早植皮消灭脱落、细菌入血有关，早切痂、早植皮消灭 创面是主要预防措施创面是主要预防措施 烧伤的病理生理和临床分期：急性体液渗出期：即休克期,伤后6感染感染：是烧伤病人死亡的主要原因。在烧伤死因中，是烧伤病人死亡的主要原因。在烧伤死因中，感染占首位（约占感染占首位（约占51.8%51.8%），国外大面积烧伤），国外大面积烧伤 死亡病例中，死于感染者占死亡病例中，死于感染者占75%75%。休克：休克：是烧伤早期的主要并发症，主要是低血容量性是烧伤早期的主要并发症，主要是低血容量性 休克。肺部感染：肺部感染：急性肾衰竭：急性肾衰竭：应激性溃疡和胃扩张：应激性溃疡和胃扩张：烧伤并发症：烧伤并发症：感染：是烧伤病人死亡的主要原因。在烧伤死因中，烧伤并发症 烧伤的救治：烧伤的救治：现场急救现场急救一般处理：一般处理：一般处理：一般处理：迅速脱离热源冷疗：迅速脱离热源冷疗：迅速脱离热源冷疗：迅速脱离热源冷疗：保护受伤部位，避免再损伤及创面沾染。保护受伤部位，避免再损伤及创面沾染。保护受伤部位，避免再损伤及创面沾染。保护受伤部位，避免再损伤及创面沾染。保持呼吸道通畅：尤其是有呼吸道烧伤者，应及时行保持呼吸道通畅：尤其是有呼吸道烧伤者，应及时行保持呼吸道通畅：尤其是有呼吸道烧伤者，应及时行保持呼吸道通畅：尤其是有呼吸道烧伤者，应及时行 气管插管、吸氧，必要时气管切开气管插管、吸氧，必要时气管切开气管插管、吸氧，必要时气管切开气管插管、吸氧，必要时气管切开优先处理重要伤：优先处理重要伤：优先处理重要伤：优先处理重要伤：窒息、大出血、休克、骨折、内脏脱出等窒息、大出血、休克、骨折、内脏脱出等窒息、大出血、休克、骨折、内脏脱出等窒息、大出血、休克、骨折、内脏脱出等 4.4.镇静、止痛：镇静、止痛：镇静、止痛：镇静、止痛：伤肢可用冷水浸泡伤肢可用冷水浸泡伤肢可用冷水浸泡伤肢可用冷水浸泡1/211/21小时，必要时用止痛剂小时，必要时用止痛剂小时，必要时用止痛剂小时，必要时用止痛剂 5.5.积极防治休克积极防治休克积极防治休克积极防治休克 6.6.转送：转送：转送：转送：大面积烧伤避免长途转送，就地治疗待休克期过后再转大面积烧伤避免长途转送，就地治疗待休克期过后再转大面积烧伤避免长途转送，就地治疗待休克期过后再转大面积烧伤避免长途转送，就地治疗待休克期过后再转送，必须转送者应建立静脉通道、保持气道通畅，留置导尿管观察送，必须转送者应建立静脉通道、保持气道通畅，留置导尿管观察送，必须转送者应建立静脉通道、保持气道通畅，留置导尿管观察送，必须转送者应建立静脉通道、保持气道通畅，留置导尿管观察尿量，病人体位应与交通工具前进方向垂直或保持足前头后位尿量，病人体位应与交通工具前进方向垂直或保持足前头后位尿量，病人体位应与交通工具前进方向垂直或保持足前头后位尿量，病人体位应与交通工具前进方向垂直或保持足前头后位 烧伤的救治：现场急救创面处理：创面处理：是抢救烧伤病人成功的关键。是抢救烧伤病人成功的关键。烧伤烧伤烧伤烧伤：保持创面清洁保持创面清洁保持创面清洁保持创面清洁，镇静、止痛镇静、止痛镇静、止痛镇静、止痛 以上烧伤处理如下：以上烧伤处理如下：以上烧伤处理如下：以上烧伤处理如下：烧伤的救治：烧伤的救治：简单清创。水疱皮完整，应予保留，较大的水简单清创。水疱皮完整，应予保留，较大的水简单清创。水疱皮完整，应予保留，较大的水简单清创。水疱皮完整，应予保留，较大的水疱可抽去水疱液，保留疱皮；水疱破裂者，用疱可抽去水疱液，保留疱皮；水疱破裂者，用疱可抽去水疱液，保留疱皮；水疱破裂者，用疱可抽去水疱液，保留疱皮；水疱破裂者，用无菌油性敷料包扎，除非敷料湿透，否则不必无菌油性敷料包扎，除非敷料湿透，否则不必无菌油性敷料包扎，除非敷料湿透，否则不必无菌油性敷料包扎，除非敷料湿透，否则不必经常换药，以免损伤新生上皮、感染创面应经经常换药，以免损伤新生上皮、感染创面应经经常换药，以免损伤新生上皮、感染创面应经经常换药，以免损伤新生上皮、感染创面应经常换药，保持创面清洁；焦痂直接涂碘伏常换药，保持创面清洁；焦痂直接涂碘伏常换药，保持创面清洁；焦痂直接涂碘伏常换药，保持创面清洁；焦痂直接涂碘伏目前证实有效的外用药物有目前证实有效的外用药物有目前证实有效的外用药物有目前证实有效的外用药物有1%1%磺胺嘧啶银霜磺胺嘧啶银霜磺胺嘧啶银霜磺胺嘧啶银霜剂、剂、剂、剂、碘伏等，只能一定程度的抑制细菌生长碘伏等，只能一定程度的抑制细菌生长碘伏等，只能一定程度的抑制细菌生长碘伏等，只能一定程度的抑制细菌生长 创面用药创面用药 l l 早期清创早期清创 创面处理：是抢救烧伤病人成功的关键。烧伤的救治：简单清创。创面包扎疗法创面包扎疗法 l l 创面暴露疗法：创面暴露疗法：将创面暴露于干燥空气中将创面暴露于干燥空气中,使创面的渗使创面的渗 液及坏死组织干燥成液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。痂，以暂时保护创面。用于头颈部、会阴部等不宜包扎的部位与其它各部位的深度用于头颈部、会阴部等不宜包扎的部位与其它各部位的深度用于头颈部、会阴部等不宜包扎的部位与其它各部位的深度用于头颈部、会阴部等不宜包扎的部位与其它各部位的深度烧伤。沾染严重及感染创面也应暴露。烧伤。沾染严重及感染创面也应暴露。烧伤。沾染严重及感染创面也应暴露。烧伤。沾染严重及感染创面也应暴露。要求环境清洁、温暖、干燥，室温要求环境清洁、温暖、干燥，室温3032，相对湿度，相对湿度40%，接触创面用品应灭菌。通常在，接触创面用品应灭菌。通常在48小时后形成干痂。小时后形成干痂。烧伤的救治：烧伤的救治：用于肢体与部分躯干的新鲜浅度烧伤及不合作病人。用于肢体与部分躯干的新鲜浅度烧伤及不合作病人。用于肢体与部分躯干的新鲜浅度烧伤及不合作病人。用于肢体与部分躯干的新鲜浅度烧伤及不合作病人。包扎的范包扎的范围宜超出创周围宜超出创周5cm。深度烧伤一般应在。深度烧伤一般应在2天左右更换敷料。天左右更换敷料。创面包扎疗法 烧伤的救治：用于肢体与部分躯包扎疗法包扎疗法包扎疗法l l 焦痂的处理：焦痂的处理：对对10%以下的小面积深度烧伤，全身情况稳者，以下的小面积深度烧伤，全身情况稳者，应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。覆盖。中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂。中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂。如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。纠正后进行。烧伤面积烧伤面积30%以上者，一般应于伤后以上者，一般应于伤后48小时后，小时后，待血流动力方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。待血流动力方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。l l 植皮：植皮：植皮：植皮：l l 感染创面的处理：感染创面的处理：焦痂的处理：123 41 创面创面2 切痂切痂3 微粒皮异体皮覆盖微粒皮异体皮覆盖12341 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖基本愈合基本愈合基本愈合削痂植皮削痂植皮削痂植皮大张异体大张异体(种种)皮开洞嵌植点状自体皮皮开洞嵌植点状自体皮大张异体(种)皮开洞嵌植点状自体皮 全身治疗：全身治疗：防治休克：液体疗法防治休克：液体疗法 是防止休克的主要措施是防止休克的主要措施是防止休克的主要措施是防止休克的主要措施 液体的种类液体的种类 烧伤的救治：烧伤的救治：水分：水分：5%10%葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。晶体液：晶体液：首选平衡盐液；其次首选平衡盐液；其次首选平衡盐液；其次首选平衡盐液；其次NSNS、糖盐水糖盐水糖盐水糖盐水胶体液：胶体液：首选血浆、其次血浆代用首选血浆、其次血浆代用首选血浆、其次血浆代用首选血浆、其次血浆代用 品，必要时输血。品，必要时输血。品，必要时输血。品，必要时输血。全身治疗：烧伤的救治：水分：5%10%葡萄糖溶液。晶体 胶体液和晶体液补第胶体液和晶体液补第胶体液和晶体液补第胶体液和晶体液补第 一个一个一个一个2424小时的一半小时的一半小时的一半小时的一半 已失量已失量 补补 液液 量量每每1%烧伤面积、烧伤面积、每每Kg体重补液量体重补液量 第第第第一一一一个个个个24 24 小小小小时时时时成人成人1.5 ml儿童儿童1.8 ml婴儿婴儿2.0 ml晶体液：胶体液晶体液：胶体液中重度中重度2：1 特重度特重度1：1生理需要量生理需要量 2000ml第第第第二二二二个个个个24 24 小小小小时时时时生理需要量生理需要量生理需要量生理需要量 2000ml 2000ml 胶体液和晶体液补第已失量 补 液 量每1%烧伤面积、第一个l l 补液方法及注意事项补液方法及注意事项：总量的一半前总量的一半前总量的一半前总量的一半前8 8小时补给，小时补给，小时补给，小时补给，另一半后另一半后16小时补入。小时补入。晶、胶溶液交替输入；晶、胶溶液交替输入；晶、胶溶液交替输入；晶、胶溶液交替输入；休克病人应输入碳酸氢钠纠酸和避免血红蛋白降解产物在休克病人应输入碳酸氢钠纠酸和避免血红蛋白降解产物在休克病人应输入碳酸氢钠纠酸和避免血红蛋白降解产物在休克病人应输入碳酸氢钠纠酸和避免血红蛋白降解产物在 肾小管沉积；肾小管沉积；肾小管沉积；肾小管沉积；密切观察病情变化，及时调整治疗方案密切观察病情变化，及时调整治疗方案密切观察病情变化，及时调整治疗方案密切观察病情变化，及时调整治疗方案 休克好转的指标：休克好转的指标：休克好转的指标：休克好转的指标：1 1）成人尿量）成人尿量）成人尿量）成人尿量20ml/h20ml/h，以，以，以，以3050ml/h3050ml/h为宜，小儿不低于为宜，小儿不低于为宜，小儿不低于为宜，小儿不低于 1ml/h.kg 1ml/h.kg，老人、心肺功能不全者维持尿量，老人、心肺功能不全者维持尿量，老人、心肺功能不全者维持尿量，老人、心肺功能不全者维持尿量20ml/h;20ml/h;2)2)病人安静，无明显口渴；病人安静，无明显口渴；病人安静，无明显口渴；病人安静，无明显口渴；3 3）脉搏、心跳有力，）脉搏、心跳有力，）脉搏、心跳有力，）脉搏、心跳有力，P P120120次次次次/分；分；分；分；4 4）收缩压）收缩压）收缩压）收缩压90mmHg90mmHg，脉压，脉压，脉压，脉压20mmHg20mmHg；5 5）呼吸平稳。补液的同时应特别注意保持呼吸道的通畅）呼吸平稳。补液的同时应特别注意保持呼吸道的通畅）呼吸平稳。补液的同时应特别注意保持呼吸道的通畅）呼吸平稳。补液的同时应特别注意保持呼吸道的通畅 补液方法及注意事项：防治感染：防治感染：在烧伤死因中，感染占在烧伤死因中，感染占在烧伤死因中，感染占在烧伤死因中，感染占 首位首位 。故防止。故防止。故防止。故防止 感染是烧伤救治的中心环节感染是烧伤救治的中心环节感染是烧伤救治的中心环节感染是烧伤救治的中心环节 性格改变性格改变性格改变性格改变 体温骤升或骤降，常伴寒战体温骤升或骤降，常伴寒战体温骤升或骤降，常伴寒战体温骤升或骤降，常伴寒战 心率心率心率心率（140140次次次次/分）分）分）分）呼吸急促呼吸急促呼吸急促呼吸急促 创面骤变：常在一夜之间出现创面停创面骤变：常在一夜之间出现创面停创面骤变：常在一夜之间出现创面停创面骤变：常在一夜之间出现创面停 滞生长、创缘变鋭、干枯、滞生长、创缘变鋭、干枯、滞生长、创缘变鋭、干枯、滞生长、创缘变鋭、干枯、出血坏死斑等出血坏死斑等出血坏死斑等出血坏死斑等 。WBC WBC计数骤升或骤降计数骤升或骤降计数骤升或骤降计数骤升或骤降诊诊 断断 防治感染：在烧伤死因中，感染占 首位。故防止 性格改变 积极抗休克积极抗休克积极抗休克积极抗休克正确处理创面：早切痂、早植皮是防正确处理创面：早切痂、早植皮是防正确处理创面：早切痂、早植皮是防正确处理创面：早切痂、早植皮是防 止感染的关键止感染的关键止感染的关键止感染的关键抗生素的应用：抗生素的应用：抗生素的应用：抗生素的应用：早期、足量、联合、有效使用。早期、足量、联合、有效使用。早期、足量、联合、有效使用。早期、足量、联合、有效使用。经验用药可选择第三代头孢菌素和一经验用药可选择第三代头孢菌素和一经验用药可选择第三代头孢菌素和一经验用药可选择第三代头孢菌素和一 种氨基糖甙类。种氨基糖甙类。种氨基糖甙类。种氨基糖甙类。感染一旦控制后及时停药，不能等体感染一旦控制后及时停药，不能等体感染一旦控制后及时停药，不能等体感染一旦控制后及时停药，不能等体温正常才停药，要避免抗生素敢用不敢温正常才停药，要避免抗生素敢用不敢温正常才停药，要避免抗生素敢用不敢温正常才停药，要避免抗生素敢用不敢停的现象，否则易致菌群失调停的现象，否则易致菌群失调停的现象，否则易致菌群失调停的现象，否则易致菌群失调 加强营养支持加强营养支持加强营养支持加强营养支持 防防 治治 积极抗休克防 治 第二节第二节 电烧伤和化学烧伤（自学）电烧伤和化学烧伤（自学）电烧伤：电烧伤：【现场急救】【现场急救】【临床表现和诊断】【临床表现和诊断】【治疗】【治疗】早期补液高于一般烧伤，及时应用碱剂，必要时甘早期补液高于一般烧伤，及时应用碱剂，必要时甘露醇利尿，维持尿量在露醇利尿，维持尿量在50ml/h；创面彻底清创至坏死组；创面彻底清创至坏死组织范围确定，早期应用大剂量抗生素、织范围确定，早期应用大剂量抗生素、TAT，伤口暴露，伤口暴露，氧化剂冲洗、湿敷。氧化剂冲洗、湿敷。第二节 电烧伤和化学烧伤（自学）电烧伤：化学烧伤：化学烧伤：酸烧伤酸烧伤 碱烧伤碱烧伤 磷烧伤磷烧伤 化学烧伤：第三节第三节 冷伤（自学）冷伤（自学）p 非冻结性冷伤非冻结性冷伤p 冻结性冷伤冻结性冷伤第三节 冷伤（自学）非冻结性冷伤第四节第四节 咬蛰伤咬蛰伤一、狂犬咬伤：一、狂犬咬伤：【临床表现】【临床表现】全世界每年约有全世界每年约有3万人死于狂犬病，万人死于狂犬病，犬咬伤是主要原因。潜伏期犬咬伤是主要原因。潜伏期10天至数月不等，发病初期天至数月不等，发病初期伤口周围麻木、疼痛，渐渐扩散到整个肢体，随之出现伤口周围麻木、疼痛，渐渐扩散到整个肢体，随之出现发热、烦躁、易兴奋、乏力、吞咽困难、恐水以及咽肌发热、烦躁、易兴奋、乏力、吞咽困难、恐水以及咽肌痉挛，最后因瘫痪、昏迷、循环衰竭痉挛，最后因瘫痪、昏迷、循环衰竭 死亡。死亡。无菌水、无菌水、20%肥皂水或肥皂水或0.1%新洁尔灭反复冲洗，清新洁尔灭反复冲洗，清除异物，再用除异物，再用3%过氧化氢冲洗至创口底部，必要时扩过氧化氢冲洗至创口底部，必要时扩大伤口，彻底清创，伤口敞开引流，不做一期缝合。伤大伤口，彻底清创，伤口敞开引流，不做一期缝合。伤口浅而小者可不用清创口浅而小者可不用清创【伤口处理】【伤口处理】第四节 咬蛰伤一、狂犬咬伤：【伤口处理】【疫苗应用】【疫苗应用】1.主动免疫：主动免疫：有动物源性（有动物源性（5针，即针，即0、3、7、14、28）人二倍体细胞疫苗（人二倍体细胞疫苗（3次，每次次，每次1ml，间，间 隔隔34天，免疫效果天，免疫效果100%，安全无毒），安全无毒）2.被动免疫：狂犬病免疫球蛋白（被动免疫：狂犬病免疫球蛋白（RIG，20U/kg体重）体重）伤周注射伤周注射【预防感染】【预防感染】TAT、抗生素、抗生素【狂犬病的处理】【狂犬病的处理】隔离、避免刺激，解痉镇静，营养支持隔离、避免刺激，解痉镇静，营养支持一、狂犬咬伤：一、狂犬咬伤：【疫苗应用】一、狂犬咬伤：二、毒蛇咬伤：二、毒蛇咬伤：【蛇毒类型及临床表现】【蛇毒类型及临床表现】神经毒毒蛇咬伤（金环蛇、银环蛇）：神经毒毒蛇咬伤（金环蛇、银环蛇）：神经毒毒蛇咬伤（金环蛇、银环蛇）：神经毒毒蛇咬伤（金环蛇、银环蛇）：阻断运动神经阻断运动神经-肌接点的传导肌接点的传导呼吸麻痹和肌肉瘫痪。呼吸麻痹和肌肉瘫痪。血液毒毒蛇咬伤（竹叶青、五步蛇）：血液毒毒蛇咬伤（竹叶青、五步蛇）：血液毒毒蛇咬伤（竹叶青、五步蛇）：血液毒毒蛇咬伤（竹叶青、五步蛇）：血液毒有强烈的溶组织、溶血、抗凝作用，可引起血液毒有强烈的溶组织、溶血、抗凝作用，可引起出血、溶血、休克、心衰等出血、溶血、休克、心衰等 混合毒毒蛇咬伤（眼镜蛇、眼镜王蛇）：混合毒毒蛇咬伤（眼镜蛇、眼镜王蛇）：混合毒毒蛇咬伤（眼镜蛇、眼镜王蛇）：混合毒毒蛇咬伤（眼镜蛇、眼镜王蛇）：兼有上述二者的表现，以神经毒为主，主要死于呼兼有上述二者的表现，以神经毒为主，主要死于呼吸麻痹和循环衰竭吸麻痹和循环衰竭二、毒蛇咬伤：二、毒蛇咬伤：二、毒蛇咬伤：【诊断】【诊断】判断是蛇咬伤？还是其它毒虫咬伤？判断是蛇咬伤？还是其它毒虫咬伤？牙痕！牙痕！判断是毒蛇还是无毒蛇咬伤：判断是毒蛇还是无毒蛇咬伤：毒蛇特征：毒蛇特征：牙痕：牙痕：临床表现：临床表现：二、毒蛇咬伤：二、毒蛇咬伤：二、毒蛇咬伤：【救治】【救治】急救急救 制动和伤肢低垂：制动和伤肢低垂：制动和伤肢低垂：制动和伤肢低垂：绑扎：伤口近心端绑扎：伤口近心端绑扎：伤口近心端绑扎：伤口近心端510cm,510cm,待清创排待清创排待清创排待清创排 毒后半小时解除，每小时放松毒后半小时解除，每小时放松毒后半小时解除，每小时放松毒后半小时解除，每小时放松 12 12分钟分钟分钟分钟 冲洗冲洗冲洗冲洗 排毒排毒排毒排毒二、毒蛇咬伤：制动和伤肢低垂：局部处理 清创排毒，清创排毒，局部降温，局部降温，封闭疗法：封闭疗法：胰蛋白酶胰蛋白酶2000U 0.5%普鲁卡因普鲁卡因20ml 12-24小时可重复注射。小时可重复注射。蛇药片研末调成糊状贴敷伤蛇药片研末调成糊状贴敷伤口口口口伤周注射伤周注射伤周注射伤周注射 局部处理 清创排毒，伤周注射 全身全身 疗法疗法 营养支持营养支持 输液、利尿排毒输液、利尿排毒 防治感染防治感染：抗生素、抗生素、TAT 中草药中草药 抗蛇毒血清抗蛇毒血清 一般疗法一般疗法应用解蛇毒药物应用解蛇毒药物 全身 营养支持 中草药 一般疗法应用解蛇毒药物第五节第五节 整复外科简介整复外科简介一、概述一、概述p 整形外科的定义整形外科的定义 p 整形外科的治疗范围整形外科的治疗范围 损伤性畸形和缺损损伤性畸形和缺损 感染性畸形和缺损感染性畸形和缺损 先天性畸形和缺损先天性畸形和缺损 体表肿瘤体表肿瘤 美容美容 其它其它 第五节 整复外科简介一、概述 损伤性畸形和缺损 整复外科简介整复外科简介 整形外科原整形外科原 则和特点则和特点 形态和功能的统一形态和功能的统一 原则性和创造性相结合原则性和创造性相结合 基本原则和操作技术特基本原则和操作技术特点点 时间的选择时间的选择 严格的无菌技术，严格的无菌技术，精细的无创技术，精细的无创技术，正确选择手术切口，正确选择手术切口，严密的缝合技术，严密的缝合技术，妥善包括扎固定。妥善包括扎固定。定期手术定期手术 择期手术择期手术 急症手术急症手术整复外科简介 形态和功能的统一定期手术 整复外科简介整复外科简介二二、皮肤的移植、皮肤的移植p 皮肤游离移植皮肤游离移植:游离皮片的分类：游离皮片的分类：刃厚皮片：刃厚皮片：最薄，容易存活，但耐磨性差，主要用于大面积烧最薄，容易存活，但耐磨性差，主要用于大面积烧 伤覆盖创面伤覆盖创面 中厚皮片：中厚皮片：有有1/31/2真皮，弹性和耐磨性较刃厚皮片好，适真皮，弹性和耐磨性较刃厚皮片好，适 用于关节，手背等功能部位用于关节，手背等功能部位 全厚皮片：全厚皮片：皮肤全层，存活后色泽、弹性、功能接近正常皮肤皮肤全层，存活后色泽、弹性、功能接近正常皮肤 耐磨性好，适用于手掌、足底、面颈部的创面耐磨性好，适用于手掌、足底、面颈部的创面 取皮方法取皮方法 游离皮片的存活游离皮片的存活整复外科简介二、皮肤的移植 皮瓣移植：皮瓣移植：带蒂皮瓣：带蒂皮瓣：游离皮瓣：游离皮瓣：皮瓣移植：结结 束束结 束谢谢谢谢43