第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病课件

第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病1优选第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病优选第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病2病病 因因n多因素共同作用多因素共同作用：遗传为基础n危危险因素（因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟n次要危次要危险因素因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染病 因多因素共同作用：遗传为基础3发病机制发病机制n脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块n血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块n内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL4稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外5斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 6动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪7外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置溶解中新平滑肌8冠心病冠心病（coronary heart disease）定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）冠心病（coronary heart disease）定9冠心病分型冠心病分型 n无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据n心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死n缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死上述五种类型可合并存在冠心病分型 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据103个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min室间隔缺损室间隔破裂LDH 乳酸脱氢酶重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min 胸痛2h内迅速缓解或消失TnI 或 TnT 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位近期（亚急期）数周月 ST段正常Q波B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等心脏体征:急性肺动脉栓塞急性心肌梗死治疗流程图A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）心电图诊断：无Q波心肌梗死。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间11纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征 12心绞痛心绞痛（angina pectoris）主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）心绞痛（angina pectoris）主要分为：13 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris）定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑 稳定型心绞痛（stable angina pecto14发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)发病机制 冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢15心肌耗氧n心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）n心肌从血中提取75%的氧氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加心肌耗氧心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）16典型临床表现 缺血性胸痛ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation致命性心律失常（心室颤动）冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）左冠状动脉前降支近端95狭窄血 压:一般都降低，且可能不再恢复5、急性心肌梗死的处理措施。分期 时间 心电图表现放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描斑块破溃/裂隙和血栓形成急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）3、左冠状动脉回旋支闭塞，可引起左室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结。特征性改变冠脉流量 灌注压=主A平均压介入治疗：PTCA再通急性心肌梗死治疗流程图近期（亚急期）数周月 ST段正常Q波心绞痛诊断线索：EKG示心肌缺血心肌供氧n冠脉口径冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时可增加67倍缺氧时亦可增加45倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）n冠脉流量灌注压=主A平均压n动力性狭窄（痉挛）典型临床表现 缺血性胸痛心肌供氧冠脉口径17心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环18临床表现临床表现（clinical manifestation）发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 临床表现（clinical manifestation）19 20辅助检查辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或21稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移0.1mV稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和、aVF导22实验室和其他检查心电图（三）心电图负荷试验 判断标准：ST段水平型或下斜型压低 0.1mV持续2分钟 运动试验禁忌：心肌梗死急性期 不稳定型心绞痛 明显心力衰竭 严重心律失常 急性疾病实验室和其他检查心电图（三）心电图负荷试验23运动心电图运动心电图运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上运动心电图运动前 运动中 24机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等氧耗：心肌收缩力、张力、心率；第一心音减弱；冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）R-tPA:前7000U肝素,后50007000U/小时急性疾病1）新出现的病理性Q波不稳定性动脉粥样硬化斑块距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，严重者可发 生肺水肿级：静息状态下可发生心绞痛诊断线索：EKG示心肌缺血阻滞Beta blockadePCI:低分子肝素的应用 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）扩张冠状A增加心肌血供；C Cholesterol 控制血脂水平V1 V3 V5休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）动态心电图:纪录225辅助检查辅助检查n放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描n胸片：一般正常，无特异性nUCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病n多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考n冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心26心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：27心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：程度更严重n肋间神经痛、肋软骨炎n心脏神经官能症n消化系统疾病n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重28冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛的治疗受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减29心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉心肌供血扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心绞痛的治疗发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸30心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选心绞痛的治疗缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静314.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）4.抑制血小板聚集：aspirin32左冠状左冠状动脉前降支近端脉前降支近端95狭窄狭窄左冠状动脉前降支近端95狭窄33球囊球囊扩张支架植入支架植入术后狭窄消失后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失34 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术35不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常不稳定型心绞痛（unstable angina pecto36临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具37STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF38不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持续时间持续时间（min）TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时发初发、恶化劳力型，无静息时发作作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内无发作者120正常或正常或B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A:48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（39不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理不稳定型心绞痛的防治防治原则：401.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛41 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.20.6 心肌梗死 （myocardial infarct42流行病学流行病学资料料：n本病欧美常见，50年代美国本病死亡率300/10万，70年代以后降低到300/43l冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心44室间隔缺损室间隔破裂休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死可致心力衰竭和心律失常缓慢性心律失常:Atropine/起搏2、右冠状动脉闭塞，引起左室膈面、后间隔和右室心肌梗死，并可累及窦房结和房室结。改变、心室重构慢性期 数周数月 “冠状T”形成近期脑外伤和出血性脑血管意外病史不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）严重者可发 生肺水肿不稳定型心绞痛临床表现（clinical manifestation）ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）Vf:非同步直流电除颤VPBs/VT：Lidocaine 立即ivmyocardial infarction,STEMI）促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者室间隔缺损室间隔破裂促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am145n冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（96%）病病 理理冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）病 理46请看照片中部，是冠状动脉粥样硬化合并粥样斑块内出血。这种出血使得动脉管腔严重狭窄。请看照片中部，是冠状动脉粥样硬化合并粥样斑块内出血。这种出血47 心肌病变冠脉闭塞后2030分钟少数坏死12小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解肉芽形成Q波心肌梗死常见；非Q波心肌梗死少见。心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在68周形成瘢痕愈合 病理演变病理演变 心肌病变病理演变48冠状动脉病变血管闭塞处和相应的心肌梗死部位依次为：1、左冠状动脉前降支闭塞，引起左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死。2、右冠状动脉闭塞，引起左室膈面、后间隔和右室心肌梗死，并可累及窦房结和房室结。3、左冠状动脉回旋支闭塞，可引起左室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结。4、左主干闭塞，引起左心室广泛心肌梗死。冠状动脉病变血管闭塞处和相应的心肌梗死部位依次为：49血流动力学变化 左室心肌梗死：左室舒张和收缩功能障 碍的血流动力学 改变、心室重构 右室心肌梗死:右心衰竭的血流动力学改变心室重构心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）级无明无明显心衰心衰 级 左心衰，肺部左心衰，肺部啰音音50肺野肺野 级有急性肺水有急性肺水肿 级有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理血流动力学变化病理生理50 先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛临床表现临床表现 先兆临床表现51临床表现临床表现4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿临床表现4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导 52 体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音。血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 体征53 特征性改变有Q波心肌梗死者1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波相应导联ST段压低0.1mV心电图表现心电图表现 特征性改变心电图表现54第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病课件55 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图56 动态性改变有Q波心肌梗死者超急性期起病数小时内无/高大T波急性期数小时2天内ST段抬高单相曲线病理性Q波亚急性期数日2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周数月“冠状T”形成 心电图分期心电图分期 动态性改变 心电图分期57优选第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病初发、恶化劳力型，无静息时发作危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解补液/升压药/IABP+PTCA or CABG斑块破溃/裂隙和血栓形成T波改变LDH 乳酸脱氢酶非闭塞性血栓（白色血栓）以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的稳定型（stable angina pectoris）特征性改变室间隔缺损室间隔破裂有Q波心肌梗死者稳定型心绞痛发作时ECGC Cholesterol 控制血脂水平ST抬高下降优选第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）急性冠脉综合征（ACS）D Diet 控制饮食心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波优选第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死ECG58n 无Q波心肌梗死者其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低T波倒置但始终不出现Q波ST-T改变持续存在12天以上心电图表现心电图表现 无Q波心肌梗死者心电图表现59心心电图可可见：I、II、III、aVL、avF、V2、V3、V4、V5、V6均出均出现ST段下段下移或移或T波倒置，波倒置，avR导联ST段抬高。段抬高。心心电图诊断：无断：无Q波心肌梗死波心肌梗死。心电图可见：I、II、III、aVL、avF、V2、V3、V60定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波nI、aVL高侧壁nII、III、aVF下壁nV1V3前间壁nV3V5局限前壁nV1V6广泛前壁nV5V6前侧壁nV7V9正后壁nV3RV5R右室定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL高侧壁V61 R L F V1 V3 V5 下壁下壁侧壁侧壁前间壁前间壁广泛前广泛前壁壁 62实验室检查一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶LDH 乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高CK-MB、TnI/TnT 血清心肌坏死标记物实验室检查63血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化64 超声心动图了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素心肌显象/血池扫描心向量图 其他检查其他检查 超声心动图其他检查65心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标记物的动态变化心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛66 新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断1）新出现的病理性Q波2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后 新的AMI诊断指南：67心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续68泵衰竭（Killip分级）缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；严重心律失常12小时绝大部分呈凝固性坏死请看照片中部，是冠状动脉粥样硬化合并粥样斑块内出血。请看照片中部，是冠状动脉粥样硬化合并粥样斑块内出血。左冠状动脉前降支近端95狭窄这种出血使得动脉管腔严重狭窄。运动试验禁忌：心肌梗死急性期心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克近期（亚急期）数周月 ST段正常Q波早期（超急性期）数分钟 ST抬高T高大 无Q波ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.心绞痛心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心包填塞心室游离壁脂核稳定型心绞痛（stable angina pectoris）近期（亚急期）数周月 ST段正常Q波 心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断泵衰竭（Killip分级）心绞痛心肌梗69n乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.1.溶栓适应证溶栓适应证病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图792.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病2.溶栓禁忌证绝对禁忌证803.3.常用药物及用法常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完3.常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万 U814 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）4 冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失82介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术有急症！介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持83 冠脉内溶栓、PTCA及支架术同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 冠脉内溶栓、PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法 84心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 心肌梗死再灌注疗法 85左冠状左冠状动脉前降支近端脉前降支近端95狭窄狭窄左冠状动脉前降支近端95狭窄86球囊球囊扩张支架植入支架植入术后狭窄消失后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失87再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用n无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗n尿激酶溶栓：12小时后低分子肝素nR-tPA:前7000U肝素,后50007000U/小时nPCI:低分子肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治88n消除心律失常必须及时消除，以免引起猝死VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤缓慢性心律失常:Atropine/起搏n控制休克补液/升压药/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭消除心律失常89 急性心肌梗死急性心肌梗死治疗流程图治疗流程图急性心肌梗死治疗流程图90二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等Blood pressure 控制好血压C Cholesterol 控制血脂水平Cigarette 戒烟D Diet 控制饮食Diabetes 治疗糖尿病E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为91无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病可能的原因：有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为AP/AMI 需冠脉造影明确诊断需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病92缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭诊断线索：EKG示心肌缺血UCG示局部室壁运动失常既往有心绞痛或心肌梗死病史主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化93猝死型冠心病猝死型冠心病n猝死：WHO：6小时；多数：1小时n心脏性猝死一半以上因冠心病所致n年龄多不太大，生前可无症状n病理检查：有AS病变，多数并无血栓n解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）猝死型冠心病猝死：WHO：6小时；多数：1小时94复习思考题复习思考题1、胸痛应如何鉴别诊断？2、心绞痛应如何诊断与分型？3、急性心肌梗死应如何诊断与分型？4、急性心脏梗死的处理原则有哪些？5、急性心肌梗死的处理措施。6、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。7、冠心病的二级预防包括哪些？复习思考题1、胸痛应如何鉴别诊断？95