第二十二章-临终护理(二)课件

护理学基础护理学基础护理学基础护理学基础第二十二章第二十二章 临终临终护理护理 （二）（二）1 1l医学职业的医学职业的神圣神圣，就在于它能够挽救人的生命；，就在于它能够挽救人的生命；l医学职业的医学职业的崇高崇高，就在于它能够为人类创造生命，就在于它能够为人类创造生命 和幸福和幸福;l医学职业的医学职业的悲哀悲哀，就在于它没有能正确地把握医，就在于它没有能正确地把握医 学目的学目的;l医学职业的医学职业的遗憾遗憾，就在于它误导了人们去追求不，就在于它误导了人们去追求不 可能实现的个体生命的永生。可能实现的个体生命的永生。l让我们把握神圣、追求崇高、战胜悲哀、永不遗让我们把握神圣、追求崇高、战胜悲哀、永不遗 憾去创造憾去创造2121世纪生命健康的辉煌。世纪生命健康的辉煌。李义庭李义庭 2000 2000年年22教学内容教学内容（4 4学时）学时）l第一节第一节 概述概述 临终关怀临终关怀 濒死及死亡的定义濒死及死亡的定义 死亡过程的分期死亡过程的分期l第二节第二节 临终病人和家属的护理临终病人和家属的护理 临终病人生理反应和护理临终病人生理反应和护理 临终心理分期和护理临终心理分期和护理 临终病人家属的护理临终病人家属的护理l第三节第三节 病人死亡后的护理病人死亡后的护理 尸体护理尸体护理 死者家属的护理死者家属的护理3教学内容（4学时）第一节 概述3教 学 目 标l了解临终关怀的理念、组织形式；l掌握死亡的判断标准、死亡分期；l掌握临终心理分期、临终生理变化及其护理；l了解尸体护理的意义；l掌握尸体护理操作步骤；l了解丧亲者家属心理压力；l能应用临终关怀理念对临终病人及其家属实施护理。4教 学 目 标4第二节第二节 临终病人和家属的护理临终病人和家属的护理l临终病人生理反应和护理临终病人生理反应和护理l临终心理分期和护理临终心理分期和护理l临终病人家属的护理临终病人家属的护理5第二节 临终病人和家属的护理临终病人生理反应和护理5一、临终病人生理反应和护理l评估评估1 1肌肉张力丧失肌肉张力丧失 表现为大小便失禁，吞咽困难，无法维表现为大小便失禁，吞咽困难，无法维持良好舒适的功能体位，肢体软弱无力，不持良好舒适的功能体位，肢体软弱无力，不能进行自主躯体活动，面部肌肉松软，脸部能进行自主躯体活动，面部肌肉松软，脸部的结构改变，致义齿无法套上，失去肌肉张的结构改变，致义齿无法套上，失去肌肉张力且贫血，产生希氏面容。力且贫血，产生希氏面容。希氏面容希氏面容 面肌消瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、面肌消瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半滞、下颌下垂、嘴微张。双眼半睁半滞、下颌下垂、嘴微张。l 6一、临终病人生理反应和护理评估1肌肉张力丧失6l2 2胃肠道蠕动逐渐减弱胃肠道蠕动逐渐减弱 表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、便秘、脱水、口干。病人此时无法进食，吞咽反射及打嗝反射可能消失。l3 3循环功能减退循环功能减退 循环改变引起体温、脉搏、血压及呼吸的改变。表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗，四肢发绀、斑点，脉搏快而弱。不规则或测不出，血压降低或测不出，心尖搏动常为最后消失。临终病人生理反应和护理临终病人生理反应和护理72胃肠道蠕动逐渐减弱 临终病人生理反应和护理7l4 4呼吸功能减退呼吸功能减退 呼吸系统进行性衰退，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。由于分泌物在支气管内潴留，出现痰鸣音及鼾声呼吸、叹息样、间断样、点头样呼吸.l5 5感知觉、意识改变感知觉、意识改变 表现为视觉逐渐减退，眼睑干燥，分泌物增多,听觉最后消失。意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。临终病人生理反应和护理临终病人生理反应和护理84呼吸功能减退临终病人生理反应和护理8l6 6疼痛疼痛 表现为烦躁不安，呼吸变快或减慢，瞳孔放大，疼痛面容（五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙）。l7 7临近死亡的体征临近死亡的体征 各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急促、困难、出现潮式呼吸，皮肤湿冷。通常呼吸先停止，随后心跳停止。临终病人生理反应和护理临终病人生理反应和护理96疼痛临终病人生理反应和护理9（二）护理措施（二）护理措施l l促进病人舒适促进病人舒适l维持良好、舒适的体位。l加强皮肤护理，以防压疮产生。l重视口腔护理，保持口腔 清洁卫生。10（二）护理措施l促进病人舒适10护理措施护理措施2 2增进食欲，营养支持增进食欲，营养支持l解释恶心、呕吐的原因，减少焦虑情绪l注意食物色、香、味，少量多餐，增进食欲l给予流质或半流质饮食，便于病人吞咽。必 要时采用鼻饲法或完全胃肠外营养（TPN），保证病人营养供给l加强监测，观察病人电解质指标及营养状况11护理措施2增进食欲，营养支持11护理措施护理措施3 3促进血液循环促进血液循环观察体温、脉搏开吸、血压、皮肤色泽和温度l病人四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋。l注意皮肤清洁、干燥12护理措施12护理措施护理措施l4 4改善呼吸功能改善呼吸功能保持室内空气新鲜，定时通风换气。l神志清醒者，采用半卧位，昏迷者，采用仰卧位头偏向一侧或侧卧位。l保持呼吸道通畅。l呼吸困难给予吸氧，纠正缺氧状态，改善呼吸功能。13护理措施4改善呼吸功能保持室内空气新鲜，定时通风换气。护理措施护理措施l5 5减轻感、知觉改变的影响减轻感、知觉改变的影响环境安静、空气新鲜、通风良好、保暖设施，适当的照明。l保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎l避免在病人周围窃窃私语，以免增加病人的焦虑。可采用触摸病人的非语言交流方式，柔软温和的语调、清晰的语言交谈，使临终者感到即使在生命的最后时刻，也并不孤独14护理措施5减轻感、知觉改变的影响环境安静、空气新鲜、通护理措施护理措施6 6减轻疼痛减轻疼痛观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间l协助病人选择减轻疼痛的最有效方法。如WHO推荐的三步阶梯疗法控制疼痛。非药物控制方法：如松弛术、音乐疗法、催眠意象疗法、外周神经阻断术、针灸疗法、生物反馈法等。l护理人员采用同情、安慰、鼓励方法与病人交谈沟通，稳定病人情绪，并适当引导使其注意力转移减轻疼痛。15护理措施15WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案l1982年，WHO组织有关学科国际知名专家在意大利米兰召开会议，讨论制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案。l该方案的基础是给药方法的“阶梯”概念，给药应遵守下列五个基本原则.16WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案1982年，WHO组织有关学科国三阶梯基本内容 按阶梯给药：指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。口服给药：在可能的情况下，尽量口服给药。只有在口服方法不合适或无效时，才考虑其它途径给药。按时给药：按规定间隔时间（如q8h、q6h等，并非tid、qid等）给药而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。个体化给药：对阿片类药物没有标准量或最高限量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。注意具体细节：对用止痛药患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效最佳疗效而发生的副作副作用最小用最小。17三阶梯基本内容 按阶梯给药：指止痛药物的选择应根据疼痛三阶梯止痛治疗方案一阶梯 使用非麻醉性镇痛药，如：阿斯匹林、安痛定等适应轻度疼痛。二阶梯 使用弱作用的麻醉性镇痛药，如：氨酚待因、强痛定等适应中度疼痛。三阶梯 使用强作用的麻醉性镇痛药，如：吗啡、度冷丁等适应重度疼痛。18三阶梯止痛治疗方案一阶梯18二、临终心理分期及护理l心理学家罗斯博士 （Dr.Elisabeth Kubler-Ross）l观察了400位临终病人，提出临终病人通常经历五个心理反应阶段:否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期19二、临终心理分期及护理心理学家罗斯博士19否认期（denial）评估：病人不接受所面对的死亡，认为“不可能”、“弄错了”。极力否认、拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是误诊。这是一种防卫机制。护理：接受病人的否认行为；陪伴病人，让他感到他并没有被抛弃，时刻受到护理人员的关心；因势利导，循循善诱，使病人逐步面对现实。20否认期（denial）评估：病人不接受所面对的死亡，认为“愤怒期（anger）评估：评估：当病情趋于危重，病人否认无法再持续下去时，常表现为生气与激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，以弥补内心的不平。l护理：让病人表达其生气，让他有宣泄情感的机会；理解、关爱、宽容。21愤怒期（anger）评估：当病情趋于危重，病人否认无协议期（bargaining）l评估:病人期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求，病人作出许多承诺作为交换条件出现“请让我好起来，我一定”的心理.此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗护理：此期病人对治疗是积极的，应予指导和关心；加强护理，减轻痛苦，控制症状；稳定病人情绪，尊重信仰，积极引导，减轻压力。22协议期（bargaining）评估:病人期盼能延长生命，忧郁期（depression）评估：评估：不得不面对所患疾病的现实，身体状况日益恶化，症状愈加明显，因而产生绝望,强烈的失落感“好吧，那就是我”。出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。护理：给予同情和照顾，允许其用不同方式宣泄情感，如忧伤、哭泣等；给予精神支持，安排亲朋好友见面、相聚，尽量让家属陪伴；注意安全，预防病人的自杀倾向；协助和鼓励病人保持身体的清洁与舒适。23忧郁期（depression）评估：不得不面对所患疾病的现实 评估：临终的最后阶段。病人已对自己即将面临死亡有所准备，极度疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理。喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。护理：提高临终生存质量，尊重病人，减少外界干扰；关心、支持病人，加强生活护理，让其安详、平静地离开。接受期（acceptance）24 评估：临终的最后阶段。病人已对自己即将面临死亡有所准备，极三、临终病人家属的护理 很少有人自己一个人孤独地面对死亡，经常有一些人或许多人的生活，与即将死亡的人有很大的关联，这些人通常是家属，病人的临终过程也是其家属心理应激的过程，也会经历否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期的心理反应阶段。25三、临终病人家属的护理 25临终病人家属的压力 1.个人需求的推迟或放弃 面对临终病人 经济条件的改变、平静生活的失衡，精神支柱的倒坍。家庭成员在考虑整个家庭的状况后，会对自我角色与职责的扮演进行调整，如升学、就业、婚姻。26临终病人家属的压力26临终病人家属的压力 2.家庭中角色与职务的调整与再适应 家庭重新调整有关成员的角色，如慈母兼严父、长姐如母、长兄如父保持家庭的稳定。27临终病人家属的压力 27临终病人家属的压力 3.压力增加，社会性互动减少 照料临终病人期间，家属因精神的哀伤，体力、财力的消耗，感到心力交瘁。长期照料病人减少了与亲友、同事间的社会互动。对病人隐瞒病情，因此既要压抑自我的哀伤，又要不断地隐瞒病情，更加重家属的身心压力。l 28临终病人家属的压力 3.压力增加，社会性互动减少28临终病人家属的护理临终病人家属的护理1 1、满足家属照顾病人的需要、满足家属照顾病人的需要 1986 1986年，费尔斯特和霍克（年，费尔斯特和霍克（Ferszt&Ferszt&HouckHouck）提出）提出临终病人家属的七大需要临终病人家属的七大需要。2、鼓励家属表达感情3、指导家属对病人的生活照料4、协助维持家庭的完整性：提供独处的时间、空间，鼓励家属探访、陪伴病人。5、满足家属本身的生理需求29临终病人家属的护理1、满足家属照顾病人的需要 29临终病人家属的需求1.了解病人病情/照顾等相关问题;2.了解临终关怀医疗小组中,哪些人会照顾病人;3.参与病人的日常照顾;4.知道病人受到临终关怀医疗小组良好照顾;5.被关怀与支持;6.了解病人死亡后相关事宜;7.了解有关资源:经济补助/社会资源/义工团体等.30临终病人家属的需求1.了解病人病情/照顾等相关问题;30第三节 病人死亡后的护理病人死亡后的护理l尸体护理l死者家属的护理31第三节 病人死亡后的护理31 尸体护理（postmortem care）是对临终病人实施整体护理的最后步骤，也是临终关怀的重要内容之一。做好尸体护理不仅是对死者人格的尊重,而且是对死者家属心灵上的安慰，体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。32 尸体护理32目的：保持尸体清洁、姿势良好，以维持良好的尸体外观。1、使尸体易于辨认。2、使家属得到安慰，减轻哀痛评估：病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间。1、尸体清洁程度、有无伤口、引流管等。2、死者家属对死亡的态度。尸体护理33目的：保持尸体清洁、姿势良好，以维持良好的尸体外观。尸体护理 2、注意事项l临终患者必须由医生开出死亡通知后,并得到家属许可,护士方可进行尸体护理。l患者死亡后应及时进行尸体护理，以防尸体僵硬。l护士应以高尚的职业道德和情感，对死者尊重，认真作好尸体护理工作。严肃认真，不谈与工作无关的事.l传染病患者的尸体应使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸体用尸单l尽量不影响其他病人尸体护理34 2、注意事项临终患者必须由医生开出死亡通知后,并得到家【操作步骤】【操作步骤】l填写尸体识别卡,备齐用物至床旁l劝家属暂离病房l撤去一切治疗用品l放床支架,尸体仰卧l洗脸,闭合口、眼l填塞孔道l擦净全身-更换敷料l穿上衣裤,系识别卡-移尸体于平车-送太平间l处理床单位l整理病历、办理手续l整理死者遗物交家属尸体护理35【操作步骤】尸体护理35尸体护理尸体护理【操作前准备】【操作前准备】l评估并解释l护士自身准备l用物准备l环境准备：安静、肃穆、屏风遮挡36尸体护理【操作前准备】36l备物备物l治疗车上层准备：尸袍（或尸体裤）、尸单、血管钳、不脱脂棉球、剪刀、尸体识别卡3张、梳子、松节油、绷带、毛巾、弯盘、有伤口者备换药敷料、必要时备隔离衣和手套（护理传染病死亡者）。l治疗车下层准备：面盆、热水。37备物37评价l尸体整洁、表情安详、位置良好，易于辨认l对死者家属使用真诚、恰当、有效的劝慰语 38评价尸体整洁、表情安详、位置良好，易于辨认38二、丧亲者的护理 霍姆斯（Molmes）和拉赫（Rahe）编制的社会再适应评定量表（SRRS）中，按照生活改变单位（LCU）排列出重大的生活事件，其其中丧偶高中丧偶高100LCU100LCU，是最强的应激事件，是最强的应激事件，直接影响丧亲者的身心健康，因此对丧亲者做好护理工作是十分重要的。39二、丧亲者的护理 霍姆斯（Molmes）和临终病人家属临终病人家属的心理反应的心理反应安格乐（安格乐（Eegel）理论四个阶段：）理论四个阶段：震惊与不相信震惊与不相信觉察觉察恢复期恢复期释怀释怀40临终病人家属的心理反应安格乐（Eegel）理论四个阶段：震惊影响丧亲者调适的因素影响丧亲者调适的因素l对死者的依赖程度l病程的长短 l死者的年龄与家人的年龄l其它支持系统l失去亲人后的生活改变41影响丧亲者调适的因素对死者的依赖程度41对丧亲者的关怀对丧亲者的关怀l做好尸体护理 l鼓励家属宣泄感情 l心理疏导,精神支持 l尽力提供生活指导、建议 l丧亲者随访42对丧亲者的关怀做好尸体护理 42小结l第一节概述第一节概述 1 1、国内外临终关怀、国内外临终关怀状况 2、临终关怀的组织形式临终关怀的组织形式 3 3、临终关怀理念、临终关怀理念（1）以对症为主的照料（2）提高病人的生命质量（3）尊重临终病人的尊严和权利（4）注重临终病人家属的心理支持l4、濒死、死亡、l5、死亡过程的分期：濒死期、临床死亡期、生物学死亡期 43小结第一节概述43第二节 临终病人和家属的护理临终病人生理反应和护理 1肌肉张力丧失 2、胃肠道蠕动逐渐减弱 3循环功能减退 4呼吸功能减退5感知觉、意识改变 6疼痛 7临近死亡的体征临终心理分期和护理：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期临终病人家属的护理：压力、护理44第二节 临终病人和家属的护理临终病人生理反应和护理44第三节病人死亡后的护理第三节病人死亡后的护理 尸体护理尸体护理 丧亲者的护理：丧亲者的护理：l心理反应l调适影响因素l护理措施45第三节病人死亡后的护理45思考与讨论l临终关怀服务理念？组织类型？l死亡的判断标准、死亡分期？l临终心理特点及护理？l临终生理变化及护理？l尸体护理操作要求？l临终者家属心理压力及护理？l如何应用临终关怀理念对临终病人及其家属实施护理?46思考与讨论临终关怀服务理念？组织类型？46参考教材l殷磊主编，护理学基础殷磊主编，护理学基础.第三版，北京，人民第三版，北京，人民卫生出版社，卫生出版社，2003.62003.6l崔炎主编，护理学基础崔炎主编，护理学基础.第一版，北京，人民第一版，北京，人民卫生出版社，卫生出版社，2001.52001.5l李义庭主编，临终关怀学，第一版，北京，李义庭主编，临终关怀学，第一版，北京，中国科技出版社，中国科技出版社，2000.122000.1247参考教材殷磊主编，护理学基础.第三版，北京，人民卫生出版社，再见再见 ！48 再见！再见48