血管活性药物在急性左心衰竭中的应用课件

血管活性药物在急性左心衰竭治疗中的血管活性药物在急性左心衰竭治疗中的临床应用临床应用1l血管活性药物在急性左心衰竭治疗中的临床应用1急性心力衰竭的定义根据95年ACC/AHA HF的指南，分为：l急性心原性肺水肿(Aute Cardiogenic Pulmonary Edema)l心原性休克(Cardiogenic Shock)l急性失代偿心力衰竭(Acute decompensated HF)l急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征2l急性心力衰竭的定义根据95年ACC/AHA HF的指南，分为AHF诊治特点l危重急症。需准确诊断和立即处理l死亡率高，预后差。多为晚期，又有急性发作，会进展为休克、MODS或死亡，要相当临床经验，才能驾驭病情走向l病因多样。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别，诊治原则相同，但不同病因又有差别，需加以注意l复杂、治疗困难。多已合并多脏器功能衰竭，需认真分析l非药物治疗手段多、进展快，需了解；心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段，别错过机会3lAHF诊治特点危重急症。需准确诊断和立即处理3AHF的基础病因l冠心病：大面积MI（一次、多次）、心肌缺血lAMI机械并发症(VSD、MR、心脏破裂、心包填塞)l重症心肌炎（心功能中重度受损）l瓣膜性心脏病（MR、AI、SBE瓣穿孔）l先心病（VSD、PDA、单心室等复杂先心）l心包积液（大量）l急重症高血压l急性肺栓塞、严重肺高压（左室受压充盈受限）l快速心律失常（老年Af者）4lAHF的基础病因冠心病：大面积MI（一次、多次）、心肌缺血4AHF的诱因l感染（肺部）l快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时）l容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少）l血压升高l心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NST-ACS）l抑制心肌收缩力药物（CCB、BB和抗心律失常药）l过量饮酒l内分泌疾病（DM、甲亢、甲低）5lAHF的诱因感染（肺部）5AHF的药物治疗原则l利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌l去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂l去负荷：血管扩张剂l去神经分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去负荷作用+改善预后）l强心（最次要）：儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂6lAHF的药物治疗原则利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌6l各自优先顺序如何？（紧急时同时用）利尿：最基础钠水潴留，迅速改善症状 扩血管：最迅速能迅速改善血流动力学 强心：最次要因SNS激活强心作用已很强 抗神经内分泌：最重要既能扩血管，又 能改善预后（心脏重构）原则应用侧重点原则应用侧重点7l各自优先顺序如何？（紧急时同时用）原则应用侧重点7AHF的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：IABP、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气和和血血液液净净化等化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性心衰诊断和治疗指南,中华心血管病杂志,2010,38（3）8lAHF的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等根据收缩压、肺急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用9l急性左心衰竭血管活性药物的选择应用9血管扩张药物l机制：降左、右心室充盈压和全身血管阻力，缓解肺淤血和肺水肿，不增加心肌氧耗，不影响心排l指征：血压正常伴低灌注状态或明显淤血且尿量少的患者应尽早应用l药物：硝酸盐、硝普盐、rhBNP、乌拉地尔、酚妥拉明10l血管扩张药物机制：降左、右心室充盈压和全身血管阻力，缓解肺淤硝普钠与硝酸酯在急性心衰指南中的地位ESC急性心力衰竭指南 2005年l血管扩张剂往往为急性心衰的首选药l硝酸酯类的应用(类B)随机临床研究表明硝酸酯类逐渐滴定至血流动力学可耐受的最大剂量合并小剂量利尿剂治疗优于单纯大剂量的利尿剂l硝普钠的应用(类C)lACS所致急性左心衰时硝酸酯类优于硝普纳（由于冠脉窃血）11l硝普钠与硝酸酯在急性心衰指南中的地位ESC急性心力衰竭指南 心肌血液重分布，改善缺血区的灌注：选择性扩张冠状动脉大的输送血管和侧枝血管促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区(若非选择性扩张冠脉小阻力血管“冠脉窃流”)12l心肌血液重分布，改善缺血区的灌注：选择性扩张冠状动脉大的输送心外膜心外膜心内膜心内膜给硝酸甘油后给硝酸甘油后降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量左室舒张末压力,左室肌壁张力心内膜血管阻力 心外膜流向心内膜缺血区给硝酸甘油前给硝酸甘油前13l心外膜心内膜给硝酸甘油后降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心rhBNPl新活素（冻干重组人脑利钠肽）l那西立肽l非单纯扩血管，而是血管活性作用14lrhBNP新活素（冻干重组人脑利钠肽）14rhBNP治疗AHF的药理机制rhBNPDRIMKRGSSSSGLGFCCS SGSGQVMKVLRRHKPS整合整合/调节性平衡的血管扩张作用，调节性平衡的血管扩张作用，利尿排钠，降低心脏负荷利尿排钠，降低心脏负荷 选择性扩张冠脉血管床，改善缺选择性扩张冠脉血管床，改善缺血状态下心肌的微循环血供血状态下心肌的微循环血供显著降低心肌耗氧，无正性肌力显著降低心肌耗氧，无正性肌力和正性心率作用，无致心律失常和正性心率作用，无致心律失常明显抑制交感神经系统、明显抑制交感神经系统、RAAS的恶性上调的恶性上调迅速纠正血流动力学紊乱，改善迅速纠正血流动力学紊乱，改善迅速纠正血流动力学紊乱，改善迅速纠正血流动力学紊乱，改善呼吸困难，抢救心衰患者生命呼吸困难，抢救心衰患者生命呼吸困难，抢救心衰患者生命呼吸困难，抢救心衰患者生命 遏制循环神经内分泌系统过度激遏制循环神经内分泌系统过度激遏制循环神经内分泌系统过度激遏制循环神经内分泌系统过度激活，保护肾脏活，保护肾脏活，保护肾脏活，保护肾脏 ，改善远期效果，改善远期效果，改善远期效果，改善远期效果扩张肾脏血管，提高肾小扩张肾脏血管，提高肾小球率过滤，增加尿量球率过滤，增加尿量 15lrhBNP治疗AHF的药理机制rhBNPDRIMKRGSSS新活素药代动力学l起效快 2-15min，缓解呼吸困难最快2min，最大药效时间30minlT1/2 18min，药效半衰期长于药物清除半衰期，停药后药效持续23hl独特的代谢/排泄途径C C型受体分解失活型受体分解失活(血管内皮细胞血管内皮细胞)中性肽链内切酶中性肽链内切酶肾脏过滤清除肾脏过滤清除(2%)(2%)扩肾血管，增加滤过，肾功能不全或者速尿耐药者扩肾血管，增加滤过，肾功能不全或者速尿耐药者16l新活素药代动力学起效快 2-15min，缓解呼吸困难最快2rhBNP循证 VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药的应用研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项用于急性失代偿性心衰。国内的一项期临期临床研究提示，床研究提示，rhBNPrhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低更显著地降低PCWPPCWP，缓解患者的呼吸困难。缓解患者的呼吸困难。应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.51.5g/kgg/kg，静脉缓慢推注，继以静脉缓慢推注，继以0.00750.00750.0150.015g.kgg.kg-1 1.min.min-1-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般接静脉滴注。疗程一般3 3d d，不超过不超过7 7d d。（推荐类别推荐类别a a类，证据强度类，证据强度B B级）级）17lrhBNP循证 VMAC和PROACTION研究表其它扩血管药物l乌拉地尔：外周和中枢双重扩血管作用，不乌拉地尔：外周和中枢双重扩血管作用，不增加心率，增加心率，a a类，类，C C级级lACEIACEI类：类：b b类，类，C C级级 急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。AMI的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。a类，C级 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。类，A级18l其它扩血管药物乌拉地尔：外周和中枢双重扩血管作用，不增加心率正性肌力药物19l正性肌力药物19目前应用情况目前应用情况l支持衰竭心脏，改善急性心衰的组织灌注l一般用拟交感药物和磷酸二酯酶抑制剂l仅使用静脉制剂，仅用于急性心衰或慢性心衰的短期治疗l一般不作为首选，在利尿，血管扩张剂，洋地黄的基础上使用l2009ACC/AHA心衰指南：当前或既往症状性心衰，低EF患者长期静脉应用正性肌力药可能有害，不推荐使用（III,C），除非晚期心衰患者标准药物治疗不能稳定病情需要缓解症状时可以使用静脉正性肌力药20l目前应用情况支持衰竭心脏，改善急性心衰的组织灌注20多巴胺临床应用l多巴胺(IIa,C)：内源性儿茶酚胺、去甲肾上腺素的前体，刺激-肾上腺素能受体，增加心肌收缩力和心输出量，治疗效应随剂量而改变 l小剂量（3g/kgmin）时激活多巴胺受体，降低外周血管阻力，增加肾脏、冠脉和脑血流 l中等剂(35g/kgmin）时刺激受体，增加心肌收缩力和心输出量l大剂量（5g/kgmin）时作用于受体，血管收缩和外周血管阻力增加，起到升压作用l可致心动过速和心律失常的危险。建议短期使用21l多巴胺临床应用多巴胺(IIa,C)：内源性儿茶酚胺、去多巴酚丁胺临床应用l多巴酚丁胺（IIa,C）：兴奋1受体具有正性肌力和正性变时作用，大剂量则引起血管收缩l短期应用可缓解症状，无降低病死率临床证据l常见不良反：心律失常、心动过速，大剂量可加重心肌缺血l正在应用受体阻滞剂患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺22l多巴酚丁胺临床应用多巴酚丁胺（IIa,C）：兴奋1受体具有去甲肾上腺素临床应用l去甲肾上腺素：兴奋外周血管a受体具有血管收缩作用，使血压升高；兴奋心脏b1受体具有正性肌力作用l适用于心源性休克，但不是首选，在多巴胺治疗效果不满意时用l不良反应有头痛，心动过速，血压升高和血管过度收缩等23l去甲肾上腺素临床应用去甲肾上腺素：兴奋外周血管a受体具有血管左西孟旦临床应用l左西孟旦（I,B）：为钙增敏剂和K-ATP通道开放剂，既有正性肌力和扩血管双重功能l不增加心肌细胞钙浓度，而是增加心肌肌丝钙反应性，该药和心肌细胞上的肌钙蛋白C紧密结合促进心肌收缩。通过ATP依赖性K通道开放作用使血管扩张。此外，还具有轻度抑制磷酸二酯酶的作用l临床研究表明，急性心衰患者可明显增加心输出量和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；不增加冠心病患者病死率。l对于收缩压100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压24l左西孟旦临床应用左西孟旦（I,B）：为钙增敏剂和K-AT磷酸二酯酶抑制剂l磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）（IIb,C）：抑制心肌和外周血管平滑肌的环腺苷酸(cAMP)降解，cAMP可促使心肌肌浆网钙离子内流而增强心肌收缩力；血管平滑肌的cAMP抑制钙离子与调钙蛋白结合导致外周血管扩张。增加SV和CO，降低肺动脉压、PCWP、全身和肺血管阻力，不影响心率和血压，不增加心肌耗氧量，但可诱发室性心律失常l应用米力农大于48小时缺乏有效性和安全性证据，冠心病患者有可能增加中期死亡率，故使用时间宜短 l米力农禁忌症为AMI，主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻型心肌病。常见不良反应：低血压和室性心律失常25l磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）（IIb,26l26