腰椎滑脱的阶梯疗法课件

腰椎滑脱的阶梯疗法腰椎滑脱的阶梯疗法腰椎滑脱的阶梯疗法1 1定定义义 椎体间连接异常椎体间连接异常 上位椎体于下位椎体表面上位椎体于下位椎体表面 部分或全部的滑移部分或全部的滑移定义 椎体间连接异常2 2病病 因因l 原发结构异常原发结构异常l 继发性滑脱继发性滑脱病 因 原发结构异常3 3发发 生生 学学l椎骨有三个原发骨化中心椎骨有三个原发骨化中心l 椎体一个椎体一个 两侧椎弓各一个两侧椎弓各一个l每侧椎弓各有二个骨化中心每侧椎弓各有二个骨化中心l 一个发育成上关节突和椎弓一个发育成上关节突和椎弓l 一个发育成下关节突一个发育成下关节突 椎板及棘突的一椎板及棘突的一半半l 骨化中心之间不愈合骨化中心之间不愈合 先天性脊柱崩裂先天性脊柱崩裂发 生 学椎骨有三个原发骨化中心4 4l躯干的重量通过第5腰椎传达到骶骨l腰骶角 腰5主要承重l重力在关节突分为l 垂直向椎间盘的压力 l 向前下方脱位的剪切力 与腰前凸腰骶角成正比l峡部为解剖的簿弱部 应力集中生生 物物 力力 学学躯干的重量通过第5腰椎传达到骶骨生 物 力 学5 5正常正常滑脱滑脱正常滑脱6 6l腰椎生理前凸腰椎生理前凸l腰腰4 4和腰和腰5 5椎体椎体l 向前下方倾向前下方倾斜斜l腰腰4 4和腰和腰5 5l 腰腰5 5承载力最承载力最大大l 最多见最多见!职业职业 翻砂工翻砂工 搬运工搬运工举重运动员举重运动员芭蕾舞演员芭蕾舞演员下腰部下腰部 承重承重大大解解 剖剖 生生 理理腰椎生理前凸职业 解 剖生理7 7腰椎滑脱的分类腰椎滑脱的分类l 先天发育不良性先天发育不良性l 峡部裂性峡部裂性l 创伤性创伤性l 退行性退行性 60 60以以上上l 病理性病理性腰椎滑脱的分类 先天发育不良性8 8正常正常先天性先天性峡部裂峡部裂创伤性创伤性退行性退行性病理性病理性正常先天性峡部裂创伤性退行性病理性9 9临临 床床 表表 现现l常无症状常无症状l偶然摄片发现偶然摄片发现下腰部间断性钝痛下腰部间断性钝痛 步行或站立时加重步行或站立时加重臀部及大腿疼痛臀部及大腿疼痛感觉运动障碍感觉运动障碍临 床 表 现常无症状下腰部间断性钝痛1010诊诊 断断l腰骶部压痛腰骶部压痛l台阶感台阶感l腰骶部侧弯腰骶部侧弯l腰椎前屈腰椎前屈 腰椎向一侧倾斜腰椎向一侧倾斜l腰向前凸腰向前凸 臀向后凸臀向后凸 腹部下垂腹部下垂 腰部变短腰部变短影影像像学学检检查查诊 断腰骶部压痛影1111腰椎滑脱的影像学诊断腰椎滑脱的影像学诊断X X线片线片正侧位正侧位腰椎滑脱的影像学诊断X线片1212左右左右4545度斜位度斜位左右45度斜位1313动力动力X X线片线片腰椎不稳腰椎不稳?位移位移 成角成角动力X线片腰椎不稳?位移 成角1414脊脊 髓髓 造造 影影l l观察硬膜囊观察硬膜囊观察硬膜囊观察硬膜囊 神经根的充盈神经根的充盈神经根的充盈神经根的充盈l l明确椎管狭窄明确椎管狭窄明确椎管狭窄明确椎管狭窄l l 神经根受压神经根受压神经根受压神经根受压 部位和程度部位和程度部位和程度部位和程度脊 髓 造 影观察硬膜囊 神经根的充盈1515C Tl椎弓峡部裂椎弓峡部裂 l小关节异常小关节异常l 关节极性不对关节极性不对称称l椎管狭窄椎管狭窄 C T椎弓峡部裂 1616MRI，MRM隐性峡部裂隐性峡部裂椎间盘退变椎间盘退变椎管累及程度椎管累及程度MRI，MRM隐性峡部裂1717滑脱度的测量滑脱度的测量确定L5的后下缘顶点A/A1100%上位椎体在下位椎体上移动的程度上位椎体在下位椎体上移动的程度滑脱分成四度滑脱分成四度滑脱度的测量确定L5的后下缘顶点A/A1100%上位椎体在1818滑脱角的测量滑脱角的测量L5L5下缘的平行线与下缘的平行线与S1S1后缘垂直线的夹角后缘垂直线的夹角滑脱角的测量L5下缘的平行线与S1后缘垂直线的夹角1919腰椎滑脱伴腰痛腰椎滑脱伴腰痛l明确疼痛部位明确疼痛部位 性质性质l判断疼痛与滑脱是否有关判断疼痛与滑脱是否有关l?椎间盘变性椎间盘变性 小关节病小关节病变变l 软组织损伤软组织损伤 腰椎滑脱伴腰痛明确疼痛部位 性质2020自自 然然 史史l部分病人老年出现腰痛症状部分病人老年出现腰痛症状l轻度脊椎滑脱患者无腰痛症状轻度脊椎滑脱患者无腰痛症状 l轻度或中度的腰椎滑脱腰痛的发生率轻度或中度的腰椎滑脱腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者及严重程度与无腰椎滑脱者 无差异无差异自 然 史部分病人老年出现腰痛症状2121保保 守守 治治 疗疗减轻症状减轻症状 防止滑脱进一步进展防止滑脱进一步进展滑脱程度较轻滑脱程度较轻(25%)(25%)30%30%退变性滑脱会加重退变性滑脱会加重症状症状 体征不明显体征不明显年龄大年龄大 体质差体质差 不能耐受手术不能耐受手术保 守 治 疗减轻症状 防止滑脱进一步进展2222保保 守守 治治 疗疗l热敷热敷 理疗理疗 NASIDs NASIDsl减少负荷减少负荷 减轻体重减轻体重l加强腰背肌锻炼加强腰背肌锻炼 增加腰椎稳定性增加腰椎稳定性l腰围或支具腰围或支具保 守 治 疗热敷 理疗 NASIDs2323手手 术术 指指 征征l l下腰部下腰部下腰部下腰部 臀部臀部臀部臀部 大腿持续性疼痛影响活动大腿持续性疼痛影响活动大腿持续性疼痛影响活动大腿持续性疼痛影响活动l l坐骨神经痛坐骨神经痛坐骨神经痛坐骨神经痛l l持续性腰背疼痛持续性腰背疼痛持续性腰背疼痛持续性腰背疼痛l l保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗6 6 6 6个月以上无效者个月以上无效者个月以上无效者个月以上无效者l l青少年腘绳肌严重紧张青少年腘绳肌严重紧张青少年腘绳肌严重紧张青少年腘绳肌严重紧张l l滑脱持续进展者滑脱持续进展者滑脱持续进展者滑脱持续进展者 严重腰椎滑脱严重腰椎滑脱严重腰椎滑脱严重腰椎滑脱手 术 指 征下腰部 臀部 大腿持续性疼痛影响活动2424术术 前前 评评 价价 l年龄年龄l滑脱类型滑脱类型l滑脱程度滑脱程度l椎间盘及椎管的状态椎间盘及椎管的状态选择适当的手术方法选择适当的手术方法选择适当的手术方法选择适当的手术方法术 前 评 价 年龄选择适当的手术方法2525手手 术术 方方 法法l减压减压l脊柱融合脊柱融合l复位固定复位固定融合是手术治疗的最终目的融合是手术治疗的最终目的!手 术 方 法减压融合是手术治疗的最终目的!2626原原 位位 融融 合合防止腰骶后凸进一步发展防止腰骶后凸进一步发展融合率融合率75%75%左右左右不能阻止滑脱进展不能阻止滑脱进展 滑脱越重滑脱越重 危险性危险性越大越大术后残留腰骶部畸形外观术后残留腰骶部畸形外观 原 位 融 合防止腰骶后凸进一步发展2727l前路椎体间植骨融合前路椎体间植骨融合l后路椎体间植骨融合后路椎体间植骨融合l后路横突间植骨融合术后路横突间植骨融合术lH H型植骨型植骨植植 骨骨 融融 合合前路椎体间植骨融合植 骨 融 合2828减减 压压l解除神经根压迫症状解除神经根压迫症状!l单侧单侧 双侧减压双侧减压?l 过多减压破坏脊柱稳定性过多减压破坏脊柱稳定性 影响植影响植骨融合骨融合l峡部裂的情况峡部裂的情况减 压解除神经根压迫症状!2929充充 分分 减减 压压神经根神经根神经根神经根无张力移动无张力移动无张力移动无张力移动1 1 1 1厘米厘米厘米厘米充 分 减 压神经根3030滑脱复位滑脱复位滑脱复位3131正常正常滑脱滑脱正常滑脱3232复位的优点复位的优点 l防止畸形进一步发展防止畸形进一步发展 l增加融合率增加融合率l减少融合节段减少融合节段l恢复姿态恢复姿态l 消除腰椎过度前凸消除腰椎过度前凸 l改善神经症状改善神经症状恢复身体重心线和骶骨的正常位置恢复身体重心线和骶骨的正常位置恢复身体重心线和骶骨的正常位置恢复身体重心线和骶骨的正常位置 减少植骨块上的弯矩和张应力减少植骨块上的弯矩和张应力减少植骨块上的弯矩和张应力减少植骨块上的弯矩和张应力恢复腰骶部正常的轴向负荷恢复腰骶部正常的轴向负荷恢复腰骶部正常的轴向负荷恢复腰骶部正常的轴向负荷增加脊柱的稳定性增加脊柱的稳定性增加脊柱的稳定性增加脊柱的稳定性复位的优点 防止畸形进一步发展 恢复身体重心线和骶骨的正常位3333复位适应证复位适应证l马尾神经综合征马尾神经综合征l滑脱滑脱50%50%l严重腰骶部畸形严重腰骶部畸形l 躯干失偿躯干失偿l严重疼痛或有神经症状严重疼痛或有神经症状l 2 2个以上指标个以上指标l l腰骶部后凸畸形或滑脱角腰骶部后凸畸形或滑脱角2525l lL5L5楔形变明显楔形变明显l lS1S1终板呈圆顶形终板呈圆顶形l l腰椎过度前凸腰椎过度前凸l l腰骶关节成垂直位腰骶关节成垂直位l l需要减压的需要减压的L5L5神经根性疼痛神经根性疼痛l l年轻女性年轻女性l l腰骶部活动度过大腰骶部活动度过大 伸伸-屈动态屈动态X X线线 片示移位片示移位3cm 3cm 成角成角1010l l骶神经症状骶神经症状 括约肌功能障碍括约肌功能障碍复位适应证马尾神经综合征腰骶部后凸畸形或滑脱角253434复复 位位?l无神经根症状无神经根症状 原位融合原位融合 稳定腰椎稳定腰椎l长期滑脱长期滑脱 重度滑脱重度滑脱l 滑椎周围骨性结构和软组织退变滑椎周围骨性结构和软组织退变l 不强求完全复位不强求完全复位 复 位?无神经根症状 原位融合 稳定腰椎3535内内 固固 定定l复位复位l维持脊柱稳定维持脊柱稳定l滑脱加重滑脱加重l保证和促进植骨融合保证和促进植骨融合内 固 定复位3636短节段椎弓根螺钉系统短节段椎弓根螺钉系统不同的内固定系统不同的内固定系统原理略有不同原理略有不同滑脱椎体复位能力有所差滑脱椎体复位能力有所差异异早期早期 Steffee RF Socon USS TSRH3D根据滑脱程度根据滑脱程度病人的经济条件病人的经济条件手术者的经验手术者的经验短节段椎弓根螺钉系统不同的内固定系统根据滑脱程度3737复位固定加椎间融合器复位固定加椎间融合器l恢复椎间高度恢复椎间高度l扩大椎管扩大椎管 l 椎间孔容积椎间孔容积 l去除椎间隙的微动去除椎间隙的微动l恢复生理曲线恢复生理曲线复位固定加椎间融合器恢复椎间高度3838内固定的发展和现状内固定的发展和现状l单纯椎间融合单纯椎间融合l坚固的后方椎弓根系统坚固的后方椎弓根系统l后方椎弓根系统椎间融合器后方椎弓根系统椎间融合器l半刚性后方固定椎间融合器半刚性后方固定椎间融合器内固定的发展和现状单纯椎间融合3939重重 度度 滑滑 脱脱 前后路联合手术前后路联合手术恢复解剖序列恢复解剖序列缩短脊柱缩短脊柱保护神经根在复位时免受牵拉伤保护神经根在复位时免受牵拉伤 重 度 滑 脱 前后路联合4040术术 后后 并并 发发 症症l神经根牵拉症状神经根牵拉症状l内固定断裂内固定断裂 松动松动l假关节假关节l再滑脱再滑脱术 后 并 发 症神经根牵拉症状4141热热 点点 手术适应证手术适应证 减压减压 复位复位 内固定内固定 植骨融合植骨融合热 点 手术适应证4242谢谢谢谢4343