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是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%脑血栓形成专业知识讲座6/30/20241 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称概念脑X 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 概念脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)脑梗死最常见的类型脑血栓形成专业知识讲座6/30/20242 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化概念脑血栓形成(cerebr 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉粥样硬化脑血栓形成专业知识讲座6/30/20243 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处病因&发病机制高血压病糖尿 动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)药源性(可卡因安非他明)病因&发病机制u 罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等v 少见病因-红细胞增多症血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等1.动脉粥样硬化脑血栓形成专业知识讲座6/30/20244 动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)病因&发病机病因&发病机制X 脑血管痉挛X 来源不明的微栓子X 抗磷脂抗体综合征X 蛋白C&蛋白S异常X 抗凝血酶缺乏X 高凝状态等 2.不明病因脑血栓形成专业知识讲座6/30/20245病因&发病机制 脑血管痉挛2.不明病因脑血栓形成专业知识讲超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏 变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊病理&病理生理1.病理 脑缺血性病变病理分期脑血栓形成专业知识讲座6/30/20246超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形病理存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理 X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)急性脑梗死病灶脑血栓形成专业知识讲座6/30/20247存在侧支循环&部分血供病理&病理生理2.病理生理 中心坏脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage)病理&病理生理2.病理生理 再灌注时间窗(time window)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 脑血栓形成专业知识讲座6/30/20248脑血流再通超过此时间窗可产生病理&病理生理2.病理生理 再1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速,常于数小时(6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进 性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损(1)完全性卒中(complete stroke)(2)进展性卒中(progressive stroke)脑血栓形成专业知识讲座6/30/202491.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺1.依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在,可在3w内恢复 临床类型(3)可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict,RIND)脑血栓形成专业知识讲座6/30/2024101.依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(1)大面积脑梗死(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)(3)出血性脑梗死(hemorrhagic infarct)(4)多发性脑梗死(multiple infarct)脑血栓形成专业知识讲座6/30/2024112.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(1)大面积 安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h&12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍脑梗死一般临床表现脑血栓形成专业知识讲座6/30/202412 安静&睡眠中发病脑梗死一般临床表现脑血栓形成专业知识讲座81.神经影像学检查n CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)u 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应u 出血性梗死呈混杂密度u 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶u 梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检查脑血栓形成专业知识讲座6/30/2024131.神经影像学检查图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检n MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查脑血栓形成专业知识讲座6/30/202414 MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h 图8-7 M辅助检查n DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉脑血栓形成专业知识讲座6/30/202415辅助检查 DSA图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉脑血栓形成2.腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压&CSF常规正常辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 脑血栓形成专业知识讲座6/30/2024162.腰穿检查辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内1.诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断&鉴别诊断脑血栓形成专业知识讲座6/30/2024171.诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病诊断&鉴(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 脑血栓形成专业知识讲座6/30/202418(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出 起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞 脑血栓形成专业知识讲座6/30/202419 起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰诊断&鉴别诊断v 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT&MRI可确诊 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变脑血栓形成专业知识讲座6/30/202420 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿诊断&鉴别诊断2.治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示脑血栓形成专业知识讲座6/30/202421治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症要点提示脑血栓形急性期治疗原则 超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗治疗脑血栓形成专业知识讲座6/30/202422急性期治疗原则 超早期治疗治疗脑血栓形成专业知识讲座8/1急性期治疗原则 治疗个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗脑血栓形成专业知识讲座6/30/202423急性期治疗原则 治疗个体化治疗脑血栓形成专业知识讲座8/1防治并发症-u 感染u 脑心综合征u 下丘脑损伤u 卒中后焦虑&抑郁症u 抗利尿激素分泌异常综合征u 多器官衰竭治疗急性期治疗原则 脑血栓形成专业知识讲座6/30/202424防治并发症-治疗急性期治疗原则 脑血栓形成专业知识讲座8治疗急性期治疗原则 整体化治疗,降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病)脑血栓形成专业知识讲座6/30/202425治疗急性期治疗原则 整体化治疗,降低病残率&复发率脑血栓治疗(1)超早期溶栓治疗尿激酶(UK)50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法脑血栓形成专业知识讲座6/30/202426治疗(1)超早期溶栓治疗尿激酶(UK)恢复梗死区血流灌注治疗重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数100109/L)治疗(1)超早期溶栓治疗脑血栓形成专业知识讲座6/30/202430 绝对禁忌证治疗(1)超早期溶栓治疗脑血栓形成专业知识讲座n 溶栓并发症梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%,机制不清 治疗(1)超早期溶栓治疗脑血栓形成专业知识讲座6/30/202431 溶栓并发症治疗(1)超早期溶栓治疗脑血栓形成专业知识讲座 DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2)动脉溶栓疗法(1)超早期溶栓治疗脑血栓形成专业知识讲座6/30/202432 DSA直视下超选择介入动脉溶栓治疗2)动脉溶栓疗法(1)短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)治疗(2)抗凝治疗脑血栓形成专业知识讲座6/30/202433 短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞治疗(2)抗凝治疗脑n 降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射34次 降纤酶(Defibrase)安克洛(Ancrod)蚓激酶治疗(3)降纤治疗脑血栓形成专业知识讲座6/30/202434 降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成治疗(3)急性脑梗死发病48h内,Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(4)抗血小板治疗 噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)脑血栓形成专业知识讲座6/30/202435 急性脑梗死发病48h内,Aspirine 100300 自由基清除剂：V.EV.C 依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(5)脑保护治疗脑血栓形成专业知识讲座6/30/202436 自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravonev 扩血管药:急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血治疗(6)其它药物 中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究脑血栓形成专业知识讲座6/30/202437 扩血管药:急性期宜慎用或不用治疗(6)其它药物 中药制 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应&脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术治疗(7)外科治疗脑血栓形成专业知识讲座6/30/202438 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应治疗(7)外科治疗脑 早期进行,个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练治疗(8)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会 脑血栓形成专业知识讲座6/30/202439 早期进行,个体化原则治疗(8)康复治疗降低致残率,增X 尽早预防性治疗危险因素 (高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)X Aspirine 50100mg/d X 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果治疗(9)预防性治疗脑血栓形成专业知识讲座6/30/202440 尽早预防性治疗危险因素治疗(9)预防性治疗脑血栓形成专业
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