监测有创动脉血压的观察与护理教材课件

L/O/G/O监测监测有创动脉血压有创动脉血压的观察与护理的观察与护理 心血管内科心血管内科 李启娟李启娟监测有创动脉血压的观察与护理 1有创动脉血压监测有创动脉血压监测1.1.概述概述概述概述2.2.操作流程操作流程操作流程操作流程3.3.波形解读波形解读波形解读波形解读4.4.护理护理护理护理5.5.常见并发症及处理常见并发症及处理常见并发症及处理常见并发症及处理有创动脉血压监测1.概述2.操作流程3.波形解读4.2有创血压监测有创血压监测 将导管置于动脉血管内,直接感知血液内的压强,通过传感器将导管内液体压转换为电信号输入监测仪,监测仪将其转换成数字和波形,显示于屏幕上 有创血压监测 3与无创血压的区别与无创血压的区别 测定循环血容量的不同成分 IBP测定压强 NIBP测定血流 与无创血压的区别 测定循环血容量的不同成分www.th4优点优点 持续的动态变化过程，不受人工加压，袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化可反复采集动脉血气标本优点 持续的动态变化过程，不受人工加压，袖带宽度及松紧度影响5适应症适应症 各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者需要反复抽血行动脉血气分析时选择性造影，动脉插管化疗时适应症 各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、6禁忌症禁忌症 穿刺部位或其附近存在感染凝血功能障碍患有血管疾病的病人，如脉管炎手术操作涉及同一部位Allen试验阳性者禁忌症 穿刺部位或其附近存在感染www.themegalle7置管部位置管部位 桡动脉足背动脉股动脉肱动脉腋动脉置管部位 桡动脉8解剖特点及选择解剖特点及选择 桡动脉：为首选途径，常用左侧 足背动脉：常做为备用血管 股动脉：其它部位穿刺困难时可考虑肱动脉：临床少用解剖特点及选择 桡动脉：为首选途径，常用左侧 www.the9手掌血液供应手掌血液供应手掌为双重供血，桡动脉与尺动脉的分支共同构成掌部血管吻合,主要有掌浅弓和掌深弓 在对桡动脉进行有创操作时,必须检查掌部血管弓情况 手掌血液供应手掌为双重供血，桡动脉与尺动脉的分支共同构成掌部10Allens试验试验 是观察桡动脉、尺动脉通畅和相互吻合情况的经典检查方法Allens试验 12有时 Allens试验存在较大的局限性 13改良改良Allens试验试验 对桡动脉穿刺侧手行指脉氧饱和度监测，通过监护仪上脉搏容积波及氧饱和度值变化，观察桡、尺动脉通畅和相互吻合情况 改良Allens试验 www.themegallery.c14改良改良Allens试验试验患者手臂与心脏同高监测拟穿刺桡动脉侧食指脉搏氧饱和度,记录波幅及氧饱和度值检查者以双手拇指于穿刺侧手腕横纹上2cm处同时压迫患者桡、尺动脉，直至SpO2读数为零检查者解除对尺动脉的压迫，记录解除尺动脉压迫后出现脉搏氧饱和度的时间、波幅及SpO2最高值解除动脉压迫后出现脉搏氧饱和度的时间为恢复时间。改良Allens试验患者手臂与心脏同高www.themeg15判断判断 5-7 S:血液循环良好8-15 S:可疑,提示动脉弓充盈延迟 15 s:尺一桡吻合血供不足 判断 5-7 S:血液循环良好www.themegaller16判断判断7 s:Allens试验阴性,可以安全地进行桡动脉穿刺置管 7 s:Allens实验阳性,不宜选用桡动脉作穿刺 判断7 s:Allens试验阴性,可以安全地进行桡动17用物准备用物准备 用物用物穿刺导管穿刺导管压力传感线压力传感线一次性换能器一次性换能器压力袋压力袋无菌贴膜无菌贴膜肝素盐水肝素盐水用物准备 用物穿刺导管压力传感线一次性换能器压力袋无菌贴膜肝18穿刺导管成人：20G18岁以下儿童：24G14G(Orange)16G(Grey)18G(Green)20G(Pink)22G(Blue)24G(Yellow)穿刺导管14G(Orange)www.themegalle19 肝素盐水配制建议：肝素0.1ml250 ml 对于凝血机制较差的患者可选用生理盐水 肝素盐水20压力袋压力大于300毫米汞柱，可以达到3ml/h的自动冲洗效果；压力袋21一次性换能器压力传感线 22管路预冲管路预冲 利用加压袋产生的压力冲洗整个管路系统在预冲管路过程中需特别注意三通,各种接头以及传感器这些容易发生空气存留的部位必须彻底排空管道内的空气 管路预冲 利用加压袋产生的压力冲洗整个管路系统www.the23气泡对有创血压监测的影响气泡对有创血压监测的影响 会使机械信号的传导减弱导致波形衰减压力读数错误 气泡对有创血压监测的影响 www.themegaller24体位准备体位准备 患者取平卧位，手臂伸直,略向外展，掌心向上并固定，手腕下垫纱布卷。手指掌面向下压,手掌背曲呈反弓状,手腕背屈60穿刺部位皮肤自然绷紧桡动脉血管亦相应拉直固定,行穿刺时不易滚动桡动脉更接近体表,易把握进针深度 体位准备 患者取平卧位，手臂伸直,略向外展，掌心向上并固定，25解剖定位解剖定位 桡动脉穿刺部位桡骨茎突内侧1cm与腕横纹上1cm交界处即搏动最明显处进针穿刺点解剖定位 桡动脉穿刺部位桡骨茎突内侧1cm与腕横纹上1cm26置管步骤置管步骤 消毒皮肤：直经大于5CM 持穿刺导管在桡动脉穿刺部位以40度角进针 置管步骤 消毒皮肤：直经大于5CM www.themegal27置管步骤置管步骤见血涌出时压低角度，再进12mm 置管步骤28置管步骤置管步骤退出针芯，同时推进外套管 注意：不能有阻力必须导管尾端有血畅流出 置管步骤退出针芯，同时推进外套管www.themegalle29置管步骤置管步骤操作者左手压迫桡动脉以防血液涌出，拔出针芯松开左手后见血流畅，迅速连接装置局部再次消毒后无菌敷料覆盖 胶布固定记录穿刺日期及时间置管步骤操作者左手压迫桡动脉以防血液涌出，拔出针芯www.t30影响因素影响因素 系统校零系统校零 测量部位测量部位 连接管道连接管道 传感器性能传感器性能 影响因素 系统校零 测量部位 连接管道 传感器性能 www.31测量部位测量部位 股动脉收缩压较桡动脉高10-20mmHg,而舒张压低15-20mmHg 足背动脉收缩压较桡动脉高约10mmHg,而舒张压低10mmHg 收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐升高舒张压、平均动脉压自主动脉至桡动脉逐渐降低 测量部位 股动脉收缩压较桡动脉高10-20mmHg,而舒张压32传感器性能传感器性能 传感器是由流量控制器、传感器芯片和三通组成 流量控制器有2种工作状态,在准备阶段,可以快速冲刷管内的气泡,在正常工作时,它可以保持冲洗液低速注入血管内传感器芯片是压力信号测量装置,通过采集血压信号,然后将血压压力信号转化为电信号三通可以选择液体的流通方向,包括排气、系统校零和血液取样三个功能 传感器性能 传感器是由流量控制器、传感器芯片和三通组成 ww33连接管道连接管道 是连接从病人到传感器之间的传递通道在临床应用中应选择高频效应的传感器内径为2.03.0mm、长约60cm的硬质连接管为宜,至多不超过连接管道 是连接从病人到传感器之间的传递通道www.them34只要管路通畅,传感器系统设置及功能正常,有创动脉血压测定应当最为准确当对有创血压读数有怀疑时,应当观察动脉压力波形 只要管路通畅,传感器系统设置及功能正常,有创动脉血压测定35动脉压波形动脉压波形 动脉压波形 36动脉压波形动脉压波形 收缩期：收缩期：(anacrotic limb)(anacrotic limb)(anacrotic limb)(anacrotic limb)主要反映了左心主要反映了左心室收缩所产生的脉压室收缩所产生的脉压动脉压波形 收缩期：(anacrotic limb)主要反映37动脉压波形动脉压波形 升支肩部升支肩部 波形峰值即为波形峰值即为收缩压收缩压动脉压波形 升支肩部38动脉压波形动脉压波形 重脉波重脉波 重搏切迹重搏切迹主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭 重搏切迹位置重搏切迹位置主动脉瓣关闭时间主动脉瓣关闭时间动脉压测定部位动脉压测定部位动脉压波形 重脉波39动脉压波形动脉压波形 舒张期舒张期在下一收缩周期在下一收缩周期前测定舒张压前测定舒张压动脉压波形 舒张期41压力向外周动脉的传导速度比血流快，压力传播速率为10m/s，而血流速率0.5m/s越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹越不明显42异常动脉压波形异常动脉压波形异常动脉压波形43影响波形准确性的因素影响波形准确性的因素降低波形的因素降低波形的因素空气空气管路打折管路打折管路过软管路过软放大波形的因素放大波形的因素管路过长管路过长三通过多三通过多影响波形准确性的因素降低波形的因素空气放大波形的因素管路过长44临床护理临床护理-保持动脉测压管通畅保持动脉测压管通畅 动脉穿刺管与压力传感器紧密连接,整个测压管道连接应紧密,无漏液、漏气，并保持压力袋压力在300mmHg每次采血后可通过挤压换能器上的小夹子冲洗管道,保证管道、三通内无回血,防止血液凝固 临床护理-保持动脉测压管通畅 动脉穿刺管与压力传感器紧密45 -保持动脉测压管通畅保持动脉测压管通畅 发现管道内有回血时先检查压力袋压力，挤压换能器上的小夹子冲洗管道，将管道内回血冲干净如果冲管时阻力大,回抽时无回血,不可强行冲管,必须立刻将动脉置管拔除 -保持动脉测压管通畅 46 -保持动脉测压管通畅保持动脉测压管通畅 冲管通畅,回抽无回血时可能在三通与测压管连接处形成了凝血块,引起活瓣样作用需在无菌操作下脱开三通清除血块或拔除置管 -保持动脉测压管通畅 47临床护理临床护理-密切观察监护仪血压波形变化密切观察监护仪血压波形变化 正常血压波形呈正弦波、波形平滑、匀称,压力波形的降支上有一不明显切迹当动脉波形出现异常、低钝或消失时，应考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象并及时解决若测压导管、压力换能器及肢体发生变化时,必须重新进行零点校正临床护理-密切观察监护仪血压波形变化 正常血压波形呈正弦48临床护理临床护理-系统归零系统归零 归零是指校对或将整个系统调至一个统一的标准 每班护士都应对传感器进行调零以确保传感器读数准确患者更换体位、更换管道也要常规进行系统校零如发现监测结果与预期值差别较大，也要先校零然后寻找其他原因临床护理-系统归零 归零是指校对或将整个系统调至一个统一49 校零后所得的监测数据是最原始的、最基础的，也是判断病情变化的依据 50系统校零系统校零 采用传感器测压时,传感器的高度应与右心房在同一水平 心脏的体表标志点：第四肋间线与腋中线交点系统校零 采用传感器测压时,传感器的高度应与右心房在同一水平51传感器传感器低于低于右心房右心房血压读数血压读数升高升高传感器传感器高于高于右心房右心房血压读数血压读数降低降低传感器低于右心房52 -系统归零系统归零 方法：旋转换能器上的三通旋钮，关闭动脉通道，使传感器压力通道和大气相通按监护器上校零键，当屏幕上压力线变为直线并与基线重合、同时压力数字为“”时表示零点校正完毕旋回三通旋钮，使传感器与动脉相通，监护仪上会立即出现压力曲线和数字，表示校零成功 -系统归零 方法：www53临床护理临床护理-血标本采集血标本采集 通过动脉测压管可留取的血标本有血气血常规血生化 凝血六项必须从外周抽取临床护理-血标本采集 通过动脉测压管可留取的血标本有w54 -血标本采集血标本采集 通过动脉测压管留取血标本步骤更换肝素帽留取血标本冲洗管路 -血标本采集 通过动脉测压66并发症导管堵塞感染皮下血肿 筋膜间隔综合征及桡神经损 伤动脉痉挛穿刺处大 出血导管的移位及脱出空气栓塞监测监测有有创动创动脉血脉血压压并并发发症症并发症导管堵塞感染皮下血肿 筋膜间隔综合征及桡神经损 67导导管堵塞的管堵塞的预预防及防及护护理理肝素肝素盐水持水持续加加压冲管；冲管；保持保持导导管通管通畅畅，避免置管部位，避免置管部位受受压压、屈曲。、屈曲。采血后冲洗管道要采血后冲洗管道要及及时时，三通，三通连连接要接要牢固，劣牢固，劣质导质导管一管一律不用律不用每小每小时检查时检查1次管次管道是否通道是否通畅畅，密切，密切观观察察监护仪监护仪上的上的动动脉波形脉波形变变化，波形化，波形异常异常时时，检查检查管道管道是否折叠、堵塞，是否折叠、堵塞，有无气泡，冲洗管有无气泡，冲洗管道并道并调调零后仍无改零后仍无改善，善，应应通知医生通知医生不可不可过过分依分依赖仪赖仪器器,严严密密观观察患者置管察患者置管肢端皮肤肢端皮肤颜颜色、温色、温度、甲床度、甲床颜颜色，出色，出现现肢端肢端苍苍白等缺血白等缺血现现象立即拔除象立即拔除导导管管，行溶栓治行溶栓治疗。导管堵塞的预防及护理肝素盐水持续加压冲管；保持导管通畅，避免68感染的感染的预预防及防及护护理理所需用物必须经灭菌处理，置管操作严格执行无菌操作技术，局部严格消毒。定时消毒穿刺部位，防止污染。保证动脉测压管无菌，保持创面清洁。治疗巾每24小时更换一次。留取血标本，测压和冲洗管道等操作，应严格遵守无菌原则一般情况下，导管保留不超过72h,当血压平稳后予以拔出。若需继续监测必须做好患者穿刺部位的护理，严密观察体温变化，每天测体温四次，查血常规一次 感染的预防及护理.感染的预防及护理所需用物必须经灭菌处理，置管操作严格执69。皮下血肿的预防及护理预预防血防血肿肿的关的关键键是医是医护护人人员员熟熟练练的技的技术术，有效，有效的按的按压压，精心的，精心的护护理。理。管道要保管道要保持持连连接接紧紧密，无漏密，无漏气、漏液，气、漏液，定定时检查时检查用透明用透明贴贴膜膜固定留置固定留置针针，以便以便观观察穿察穿刺部位情况刺部位情况血血肿发肿发生后生后24小小时时内采取冷敷内采取冷敷，24小小时时后采用后采用热热敷敷也也可采用灯烤，促可采用灯烤，促进进局部血液循局部血液循环环，利于血利于血肿肿吸收，使吸收，使患者疼痛减患者疼痛减轻轻。内服、外用活血、内服、外用活血、化瘀的中化瘀的中药药，以消，以消除血除血肿肿。严严重凝血机制障碍的重凝血机制障碍的避免避免动动脉穿刺脉穿刺。皮下血肿的预防及护理预防血肿的关键是医护人员熟练的技术，有70穿刺穿刺处处大出血大出血的的预防及防及护理理熟练操作，尽量做熟练操作，尽量做到一次穿刺成功，到一次穿刺成功，凝血功能差的患者凝血功能差的患者适当加适当加压压包扎穿刺包扎穿刺部位部位，如无效应及，如无效应及时拔除留置针，减时拔除留置针，减少出血。少出血。穿刺失穿刺失败败及拔及拔管后要有效管后要有效压压迫止血，必要迫止血，必要时时局部局部绷带绷带加加压压包扎包扎。对对不配合或不配合或烦烦躁躁患者可酌情使用患者可酌情使用镇镇静静药药，约约束肢束肢体，防止管道意体，防止管道意外拔出而出血外拔出而出血每每15min观观察察穿刺部位是穿刺部位是否有新否有新鲜鲜血血液渗出，持液渗出，持续观续观察察6h，对对渗血渗血严严重重的要及的要及时报时报告医生告医生穿刺处大出血的预防及护理熟练操作，尽量做到一次穿刺成功，凝血71筋膜筋膜间间隔隔综综合征合征及及桡桡神神经损伤经损伤的的预预防及防及护护理理加加强穿刺基本穿刺基本功的功的训练，掌，掌握穿刺技能，握穿刺技能，避免同一部位避免同一部位反复穿刺。反复穿刺。尽快尽快给给患者止痛，患者止痛，以减以减轻轻患者的痛患者的痛苦苦,注意注意观观察肢察肢体血运、感体血运、感觉觉，运运动动情况，必要情况，必要时请时请骨科适当骨科适当处处理理。因血管穿刺导致筋膜室综合征者临床极为罕见筋膜间隔综合征加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能，避免同一部72若穿刺若穿刺针头针头在在确定在血管内，确定在血管内，可可暂暂停一会，停一会，待血流量待血流量渐进渐进增加后，增加后，继续继续操作。操作。若穿刺未成功，若穿刺未成功，则则拔拔针暂针暂停穿停穿刺。刺。热热敷局部敷局部血管，待血管，待痉挛痉挛解除后再行穿解除后再行穿刺。刺。避免同一避免同一地方反复地方反复穿刺穿刺动脉痉挛的预防及护理若穿刺针头在确定在血管内，可暂停一会，待血流量渐进增加后，继73导导管的移位及脱出的管的移位及脱出的预预防及防及护护理理导导管的移位及脱出的管的移位及脱出的预预防及防及护护理理 对烦对烦躁者除了躁者除了加加强强约约束外，束外，可适当可适当给给予予镇镇静静剂剂，防止，防止病病人躁人躁动动将将动动脉脉置管置管带带出出。护护士操作士操作时动时动作作应轻应轻柔，并柔，并定定时检查时检查，防，防止止导导管松脱。管松脱。防止防止护护理操作理操作不当，更不当，更换换管管道道时意意外外滑出滑出。对清醒者，加清醒者，加强心理心理护理，取得理，取得配合配合薄膜加胶布妥善固薄膜加胶布妥善固定管道定管道，皮肤穿刺皮肤穿刺处须处须用透明用透明贴贴膜覆膜覆盖盖，便于便于观观察，穿察，穿刺部位潮湿、渗液、刺部位潮湿、渗液、透明膜粘性下降透明膜粘性下降时时及及时时更更换贴换贴膜，更膜，更换时应换时应双人双人协协助助进进行。行。导管的移位及脱出的预防及护理导管的移位及脱出的预防及护理 对74空空气气栓栓塞塞及及时检查时检查各各连连接管道，接管道，防止松防止松动动脱出，确保脱出，确保整个整个连连接管道及接管道及监测监测系系统统的封的封闭闭状状态态避免增加开关和延避免增加开关和延长长管管道，保持冲洗液袋充分道，保持冲洗液袋充分填填满满定期定期轻弹轻弹、冲洗管道和开关，、冲洗管道和开关，以消除从冲洗液中逸出的微小以消除从冲洗液中逸出的微小气泡气泡应经应经常常检查检查并密切注意并密切注意压压力波形力波形变变化。化。空气栓塞的预防及护理空气栓塞及时检查各连接管道，防止松动脱出，确保整个连接管道及75其它并其它并发发症的症的预预防及防及护护理理 肢体肢体远远端缺血端缺血肢体坏死肢体坏死在固定穿刺在固定穿刺侧侧肢肢体体时时，切勿，切勿环环形形包扎或包扎包扎或包扎过紧过紧以免以免发发生肢体生肢体远远端缺血端缺血同同时时避免肢体避免肢体远远端因缺血造端因缺血造成的肢体坏死。成的肢体坏死。其它并发症的预防及护理 肢体远端缺血肢体坏死在固定穿刺侧肢以谢谢！77