病历书写和诊断方法培训ppt课件

病历书写和诊断方法病历书写和诊断方法病历书写和诊断方法1内科学教研室山东省千佛山医院定义定义 病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的，分析、整理，按照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病情发展变化，转归关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录和诊疗情况的系统记录2病历书写和诊断方法定义病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检2内科学教研室山东省千佛山医院书写病历的重要性书写病历的重要性1 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。2 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。3 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据。）可作为健康保健档案和医疗保险依据。4 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。3病历书写和诊断方法书写病历的重要性1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料3内科学教研室山东省千佛山医院病历书写的基本要求病历书写的基本要求严肃认真，客观如实严肃认真，客观如实系统完整，条理清楚系统完整，条理清楚语言规范，描述准确语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改字迹清晰，切忌涂改4病历书写和诊断方法病历书写的基本要求4病历书写和诊断方法4内科学教研室山东省千佛山医院病历书写的种类：病历书写的种类：住院病历住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）5病历书写和诊断方法病历书写的种类：5病历书写和诊断方法5内科学教研室山东省千佛山医院住院病历（大病历）住院病历（大病历）一般项目姓名姓名姓名姓名性别性别性别性别出生地出生地出生地出生地年龄年龄年龄年龄民族民族民族民族单位单位单位单位家庭地址家庭地址家庭地址家庭地址婚否婚否婚否婚否职业职业职业职业入院时间入院时间入院时间入院时间记录时间记录时间记录时间记录时间 病史陈述者病史陈述者病史陈述者病史陈述者可靠程度可靠程度可靠程度可靠程度6病历书写和诊断方法住院病历（大病历）一般项目姓名性别出生地6病历书写和6内科学教研室山东省千佛山医院病史主诉主诉主诉主诉现病史现病史现病史现病史既往史既往史既往史既往史过敏史过敏史过敏史过敏史个人史个人史个人史个人史婚姻史婚姻史婚姻史婚姻史月经史及生育史月经史及生育史月经史及生育史月经史及生育史家族史家族史家族史家族史7病历书写和诊断方法病史主诉7病历书写和诊断方法7内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 主诉主诉 主诉主诉=主要症状主要症状+时间时间8病历书写和诊断方法病史主诉8病历书写和诊断方法8内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 主诉主诉 作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过应简明扼要，不超过2020个字或三个主要症状；个字或三个主要症状；诊诊断断名名称称及及体体征征一一般般不不作作为为主主诉诉，但但有有些些可可被被患患者感知的体征可作为主诉。者感知的体征可作为主诉。9病历书写和诊断方法病史主诉作为某一系统疾病的诊断向导；9病历书写和9内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 现病史现病史内容包括：内容包括：起病情况起病情况：时间、地点、诱因、原因等；：时间、地点、诱因、原因等；主主要要症症状状发发生生发发展展的的情情况况：按按症症状状发发生生的的先先后后详详细细描描述述症症状状的的性性质质、部部位位、程程度度、持续时间、缓解或加重的因素等；持续时间、缓解或加重的因素等；10病历书写和诊断方法病史现病史内容包括：10病历书写和诊断方法10内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 现病史现病史 伴伴随随症症状状：主主要要症症状状以以外外的的症症状状，记记述述其其发发生生的的时时间间、特特点点和和演演变变情情况况，与与主主要要症症状状的的关关系系，及及有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状；诊诊治治情情况况：外外院院就就诊诊、检检查查、治治疗疗、诊诊断断情情况况、曾曾用用药药物物，尤尤其其是是特特殊殊药药物物，如如激激素素、抗抗痨痨药药物物、抗生素应记录用法、用量和时间；抗生素应记录用法、用量和时间；一一般般情情况况：患患病病以以来来的的饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体体重。重。11病历书写和诊断方法病史现病史伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时11内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 现病史现病史注意事项：注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；无关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。质、程度等发生变化时应记录变化的情况。12病历书写和诊断方法病史现病史注意事项：12病历书写和诊断方法12内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 现病史现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主其内容主要包括：要包括：（1 1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。时包括起病前的一些情况）。（2 2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。质、程度及其演变过程。（3 3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。明。13病历书写和诊断方法病史现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现13内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 现病史现病史（4 4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。复发的情况。（5 5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。疗效等）。（6 6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。伤病，应另段叙述。（7 7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。睡眠、大小便、体力和体重的变化等。14病历书写和诊断方法病史现病史（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，14内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 现病史现病史为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史下三个层次记录现病史:病史过程病史过程 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变病后一般情况的改变15病历书写和诊断方法病史现病史为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层15内科学教研室山东省千佛山医院病史病史既往史既往史内容：内容：既往健康状况既往健康状况 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 药物过敏及过敏性疾病史药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史预防接种史16病历书写和诊断方法病史既往史内容：16病历书写和诊断方法16内科学教研室山东省千佛山医院病史病史既往史既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。先后记录。其内容主要包括：其内容主要包括：（1 1）既往一般健康状况。）既往一般健康状况。（2 2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。者，简述其症状。（3 3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。食物和其他接触物过敏史等。17病历书写和诊断方法病史既往史既往史是指患者本次发病以前的健康17内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 个人史个人史内容：内容：社会经历社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；育程度；职业及工作条件职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；触情况和时间；习惯与嗜好习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。18病历书写和诊断方法病史个人史内容：18病历书写和诊断方法18内科学教研室山东省千佛山医院19病历书写和诊断方法19病历书写和诊断方法19内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 婚育史婚育史 婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。生产情况，流产次数，儿女健康状况。20病历书写和诊断方法病史婚育史20病历书写和诊断方法20内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 家族史家族史 家家族族中中其其他他亲亲属属（父父母母、兄兄弟弟姐姐妹妹、子子女女）的的患患病病情情况况，遗遗传传病病史史，有有无无同同类类疾疾病病患患者者；对对已已死死亡亡的的直直系系亲亲属属，要要记记录录死死亡的原因及年龄。亡的原因及年龄。21病历书写和诊断方法病史家族史21病历书写和诊断方法21内科学教研室山东省千佛山医院查体查体常规查体常规查体连续记录不分段，严格按顺序写。连续记录不分段，严格按顺序写。顺序：顺序：生命体征生命体征：T T、P P、R R、BPBP 一般状况一般状况：发育、营养、神志、精神、面：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等容、表情、体位、查体是否合作等 皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结：头颅及其器官头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口：头颅、眼、耳、鼻、口22病历书写和诊断方法查体常规查体连续记录不分段，严格按顺序写。22病历书写和诊22内科学教研室山东省千佛山医院查体查体常规查体常规查体 颈部颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；强直和抵抗，甲状腺及气管检查；胸部胸部：胸廓胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音23病历书写和诊断方法查体常规查体颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无23内科学教研室山东省千佛山医院查体查体常规查体常规查体心脏及血管检查心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感及心包摩擦感 叩诊：心界大小叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征有无周围血管征24病历书写和诊断方法查体常规查体心脏及血管检查：24病历书写和诊断方法24内科学教研室山东省千佛山医院查体查体常规查体常规查体腹部腹部：视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器肛门及外生殖器：与病史无关者可略：与病史无关者可略25病历书写和诊断方法查体常规查体腹部：25病历书写和诊断方法25内科学教研室山东省千佛山医院查体查体常规查体常规查体脊脊柱柱与与四四肢肢：脊脊柱柱有有无无侧侧凸凸、前前后后凸凸、压压痛痛、叩叩击击痛痛，脊脊柱柱活活动动度度等等；四四肢肢有有无无畸畸形形、杵杵状状指指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神神经经系系统统：各各种种浅浅反反射射、深深反反射射，病病理理反反射射。必必要时作其他特殊检查。要时作其他特殊检查。26病历书写和诊断方法查体常规查体脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击26内科学教研室山东省千佛山医院查体查体 专科查体专科查体 记记录录专专科科检检查查情情况况，如如外外科科情情况况、眼眼科科情情况况、妇妇科科情情况况。如如与与常常规规查查体体有有重重复复，则则在在常常规规查查体体相相应应部部位位记记录录为为“见见专专科科查查体体”。27病历书写和诊断方法查体专科查体记录专科检查情况，如外科情况、眼27内科学教研室山东省千佛山医院门诊检查结果门诊检查结果 详详细细记记载载所所作作各各项项检检查查，尤尤其其是是与与本本次次疾疾病密切相关的检查；病密切相关的检查；如如为为外外院院检检查查，可可予予以以注注明明时时间间及及“院院外外”字样；字样；如未作门诊检查，可记录为如未作门诊检查，可记录为“缺如缺如”。28病历书写和诊断方法门诊检查结果详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相28内科学教研室山东省千佛山医院诊断与签名诊断与签名内容：内容：完完整整的的诊诊断断应应能能反反映映病病人人所所患患的的全全部部疾疾病病，包包括括病病因因诊诊断断、病病理理解解剖剖诊诊断断、病病理理生生理理诊断。诊断。对对诊诊断断未未明明确确者者，可可暂暂用用症症状状或或体体征征作作出出初初步步诊诊断断；诊诊断断明明确确时时予予以以修修正正或或补补充充诊诊断断。修修正正诊诊断断后后应应签签名名及及记记录录日日期期。与与修修正诊断当日，应有相应病程纪录。正诊断当日，应有相应病程纪录。29病历书写和诊断方法诊断与签名内容：29病历书写和诊断方法29内科学教研室山东省千佛山医院30病历书写和诊断方法30病历书写和诊断方法30内科学教研室山东省千佛山医院病历书写的一般注意事项病历书写的一般注意事项 正确的格式；正确的格式；用词准确、语句通顺，无错别字：用词准确、语句通顺，无错别字：胆胆囊囊、早早搏搏、年年龄龄、感感染染、慢慢性性、瓣瓣膜膜、阑阑尾尾炎、炎、器器官、官、葡萄糖葡萄糖等等 蓝黑钢笔记录；蓝黑钢笔记录；新新入入院院患患者者2424小小时时内内完完成成病病历历，急急、重重患患者者，在在病情允许时随时完成住院病历。病情允许时随时完成住院病历。31病历书写和诊断方法病历书写的一般注意事项正确的格式；31病历书写和诊断方法31内科学教研室山东省千佛山医院例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周 1010年年前前，于于受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，于于当当地地医医院院按按“上上感感”给给予予药药物物治治疗疗痊痊愈愈，但但此此后后常常因因受受凉凉复复发发。3 3年年前前，再再次次因因受受凉凉出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热、活活动动后后气气短短，曾曾在在“院院外外”诊诊断断为为“慢慢支支、肺肺气气肿肿”，给给予予青青霉霉素素治治疗疗好好转转。1 1周周前前，再再次次受受凉凉出出现现发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短加加重重，伴伴有有下下肢肢浮浮肿肿。（院院外外治治疗疗情情况况）曾曾自自服服“氨氨茶茶碱碱”无无效效，为为进进一一步步诊诊治治来来我我院院。本本次次发发病病以以来来，（鉴鉴别别诊诊断断）食食纳纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。32病历书写和诊断方法例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于32内科学教研室山东省千佛山医院再次住院病历再次住院病历注意点：注意点：用首页纸纪录；用首页纸纪录；于病历书写的第一行写于病历书写的第一行写“第第n n次住院病历次住院病历”；如如系系旧旧病病复复发发，须须将将过过去去病病历历摘摘要要，及及上上次次出出院院后后至至本本次次入入院院前前的的病病情情及及治治疗疗经经过过详详细细记记录录于于现现病史中；病史中；如如因因新新患患疾疾病病入入院院，则则将将上上次次住住院院诊诊断断记记录录于于既既往史中，按初次住院病历要求书写往史中，按初次住院病历要求书写33病历书写和诊断方法再次住院病历注意点：33病历书写和诊断方法33内科学教研室山东省千佛山医院转科病历转科病历内容及格式：内容及格式：用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央 一般项目：姓名、性别、年龄、职业等一般项目：姓名、性别、年龄、职业等 转转科科前前情情况况：主主诉诉、简简要要病病史史，入入院院时时的的查查体体，入入院院后的检查及治疗情况，转科原因后的检查及治疗情况，转科原因 接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划 诊断与签名诊断与签名34病历书写和诊断方法转科病历内容及格式：34病历书写和诊断方法34内科学教研室山东省千佛山医院病程纪录病程纪录 格式要求格式要求 病程纪录；病程纪录；年年月月日日顶顶格格写写，必必要要时时注注明明具具体体时时间间，另另起起一一行行空两格书写内容，不分段，签全名；空两格书写内容，不分段，签全名；记录中不留空格或空行；记录中不留空格或空行；根根据据病病情情随随时时记记录录：急急、重重、危危患患者者随随时时记记录录，一一般般病病人人每每2 23 3天天记记录录一一次次，慢慢性性病病人人每每周周1 12 2次。长期住院患者每月作月小结；次。长期住院患者每月作月小结；特殊病程纪录的标题特殊病程纪录的标题35病历书写和诊断方法病程纪录格式要求病程纪录；35病历书写和诊断方法35内科学教研室山东省千佛山医院病程记录的内容要求病程记录的内容要求首次病程记录首次病程记录 是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划 患者的姓名、性别、年龄患者的姓名、性别、年龄 入院时的主诉及简要病史入院时的主诉及简要病史 入院查体入院查体 门诊检查门诊检查 入院诊断及依据入院诊断及依据 入院时的处理意见和诊疗计划入院时的处理意见和诊疗计划36病历书写和诊断方法病程记录的内容要求首次病程记录是对患者住院病历的浓缩36内科学教研室山东省千佛山医院一般病程记录一般病程记录1 1、症症状状、情情绪绪、心心理理、睡睡眠眠、饮饮食食、大大小小便便，症症状状和和体体征征的的变变化化，新新的的症症状状和和体体征征的的出出现现，并并发发症症的发生等；的发生等；2 2、特特殊殊检检查查结结果果的的分分析析，治治疗疗的的反反应应，治治疗疗措措施施、重要医嘱更改的理由；重要医嘱更改的理由；3 3、诊疗操作的经过；、诊疗操作的经过；4 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；、病情的分析及今后诊疗意见及计划；37病历书写和诊断方法一般病程记录1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和37内科学教研室山东省千佛山医院一般病程记录一般病程记录5 5、上上级级医医师师查查房房意意见见。要要求求三三天天内内有有三三级级医医师师的的查查房记录；房记录；6 6、新新诊诊断断的的确确定定、修修正正诊诊断断、补补充充诊诊断断的的依依据据和和名名称。同日于住院病历后进行修正和补充；称。同日于住院病历后进行修正和补充；7 7、科科查查房房，疑疑难难病病例例讨讨论论、重重危危抢抢救救情情况况、会会诊诊意意见等；见等；8 8、与与患患者者家家属属谈谈话话要要点点，双双方方取取得得一一致致意意见见的的重重要要问题，必要时可请家属签字。问题，必要时可请家属签字。38病历书写和诊断方法一般病程记录5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房38内科学教研室山东省千佛山医院病程记录病程记录存在的问题：存在的问题：1 1、内内容容过过简简：对对患患者者症症状状的的演演变变描描述述不不清清，对对病病情情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；2 2、对查房的人应记录全名；、对查房的人应记录全名；3 3、对上级医师意见记录不清；、对上级医师意见记录不清；4 4、重重要要的的检检查查在在病病程程记记录录中中没没有有作作交交代代，如如血血培培养养、腰穿等；腰穿等；5 5、首次病程记录没有诊断的依据；、首次病程记录没有诊断的依据；6 6、患患者者病病情情变变化化、告告病病危危，未未记记录录是是否否与与患患者者家家属属达成共识。达成共识。39病历书写和诊断方法病程记录存在的问题：39病历书写和诊断方法39内科学教研室山东省千佛山医院特殊病程记录特殊病程记录1 1、交接班记录、交接班记录2 2、转科记录及接收记录、转科记录及接收记录3 3、出院及死亡记录、出院及死亡记录4 4、术后记录：、术后记录：是对手术的一个概括和总结是对手术的一个概括和总结40病历书写和诊断方法特殊病程记录1、交接班记录40病历书写和诊断方法40内科学教研室山东省千佛山医院特殊病程记录特殊病程记录5 5、术前小结、术前小结 患者姓名、性别、年龄。患者姓名、性别、年龄。术前诊断及诊断依据。术前诊断及诊断依据。手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。说明探查的目的。术前准备情况，各种必要的术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。检查结果，病人对手术耐受性的估计。术中应术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。预防措施。麻醉方式的选择。麻醉方式的选择。手术人员。手术人员。手术时间。手术时间。41病历书写和诊断方法特殊病程记录5、术前小结41病历书写和诊断方法41内科学教研室山东省千佛山医院门（急）诊病历的书写要求及内容1.1.门门(急急)诊病历内容包括门诊病历首页诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册门诊手册封面封面)、病历记录、化验单、病历记录、化验单(检验报告检验报告)、医学影、医学影像检查资料等。像检查资料等。2.2.门门(急急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。项目。42病历书写和诊断方法门（急）诊病历的书写要求及内容门(急)诊病历内容包括门诊病历42内科学教研室山东省千佛山医院门（急）诊病历的书写要求及内容3.3.门门(急急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。43病历书写和诊断方法门（急）诊病历的书写要求及内容3.门(急)诊病历记录分为初43内科学教研室山东省千佛山医院门（急）诊病历的书写要求及内容4.4.门门(急急)诊病历记录应当由接诊医师在患诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。者就诊时及时完成。5.5.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录期间的观察记录44病历书写和诊断方法门（急）诊病历的书写要求及内容4.门(急)诊病历记录应当由44内科学教研室山东省千佛山医院总结总结1.1.内容要真实内容要真实2.2.格式要规范格式要规范3.3.描述要精炼描述要精炼,用词要恰当用词要恰当4.4.填写要全面填写要全面,字迹要清晰字迹要清晰45病历书写和诊断方法总结1.内容要真实45病历书写和诊断方法45内科学教研室山东省千佛山医院复习题复习题1.1.病历的重要性病历的重要性2.2.诊断过程的思维方法和诊断内容诊断过程的思维方法和诊断内容3.3.病历书写中的注意事项病历书写中的注意事项4.4.住院病历的格式与项目住院病历的格式与项目46病历书写和诊断方法复习题1.病历的重要性46病历书写和诊断方法46临床诊断方法与思维临床诊断方法与思维47病历书写和诊断方法临床诊断方法与思维47病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院临床思维-病案分析男性，男性，4545岁，因劳累后咳嗽伴岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难呼吸困难3 3年，发热年，发热7 7天，突发天，突发昏迷昏迷2 2小时急诊入院。小时急诊入院。3 3年前，因劳累，年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有时多，症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血咳嗽伴血丝丝，色鲜红。，色鲜红。7 7天前又因劳累，出现天前又因劳累，出现寒颤、高热寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出现现下肢浮肿下肢浮肿。2 2小时前突然烦燥不安，小时前突然烦燥不安，神志模糊神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受右上下肢活动受限限。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似病史。不清。父母体健，家族中无类似病史。48病历书写和诊断方法临床思维-病案分析男性，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，48内科学教研室山东省千佛山医院临床思维-病案分析 查体：查体：T:39.5T:39.5 C C，P:88P:88次次/分，分，R:32R:32次次/分，分，Bp:180/120mmHgBp:180/120mmHg 发育正常发育正常,体胖，急性病容，神志不清，被动体体胖，急性病容，神志不清，被动体位，刺激位，刺激右侧肢体无反应右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结。颜面潮红，左下睑结膜有两个直径约为膜有两个直径约为1.0mm1.0mm的的出血点出血点。颈静脉充盈明颈静脉充盈明显显。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径5cm5cm，在，在第第5 5肋间左锁骨中线外肋间左锁骨中线外2cm2cm处最明显，剑突下也可处最明显，剑突下也可见搏动。心尖部可扪及见搏动。心尖部可扪及舒张期震颤舒张期震颤，心浊音界向，心浊音界向左侧扩大。听诊示心率左侧扩大。听诊示心率138138次次/分，律不齐，心音分，律不齐，心音强弱不等，强弱不等，P P2 2亢进并分裂，吸气时更明显，亢进并分裂，吸气时更明显，P2A2P2A2。心尖部可闻及心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音，不传导，无心，不传导，无心包摩擦音。包摩擦音。49病历书写和诊断方法临床思维-病案分析查体：T:39.5C，P:49内科学教研室山东省千佛山医院临床思维-病案分析 两两肺肺底底闻闻及及湿湿罗罗音音。腹腹软软，肝肝肋肋下下4cm4cm，质质软软，缘缘钝钝，有有压压痛痛，肝肝颈颈静静脉脉回回流流征征阳阳性性。脾脾肋肋下下2cm2cm，有有明明显显压压痛痛。右右手手大大鱼鱼际际处处可可见见紫紫红红色色高高出出皮皮肤肤的的OslerOsler小小结结。脉脉搏搏节节律律不不齐齐，可可触触及及交交替替脉脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。请请提提出出病病变变的的部部位位、可可能能的的诊诊断断，以以及及您您是是如如何思考的？何思考的？50病历书写和诊断方法临床思维-病案分析两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4c50内科学教研室山东省千佛山医院诊断步骤诊断步骤三步曲三步曲调查研研究究 收集收集资料料 询问病史病史 体格体格检查 辅助助检查分析分析综合合 提出提出诊断断 用正确思用正确思维方法方法进行推理判行推理判断断临床床实践践 确立确立诊断断 根据根据诊疗情情况况修修订和完善和完善诊断断51病历书写和诊断方法诊断步骤三步曲调查研究收集资料51病历书写和诊断方法51内科学教研室山东省千佛山医院收集资料时注意的问题收集资料时注意的问题真真实性性 系系统性性全面性全面性52病历书写和诊断方法收集资料时注意的问题真实性52病历书写和诊断方法52内科学教研室山东省千佛山医院病历书写和诊断方法培训ppt课件53内科学教研室山东省千佛山医院分析综合时注意的问题（分析综合时注意的问题（2 2）透过现象看本质透过现象看本质 通过临床表现推测病理过程通过临床表现推测病理过程 局部与整体局部与整体 局部病变可以出现全身症状局部病变可以出现全身症状 全身疾病又会仅仅在某一局部表现出来全身疾病又会仅仅在某一局部表现出来典型与不典型典型与不典型54病历书写和诊断方法分析综合时注意的问题（2）透过现象看本质54病历书写和诊断方54内科学教研室山东省千佛山医院确立诊断时应注意的问题确立诊断时应注意的问题诊断的原则诊断的原则诊断的方法诊断的方法诊断的内容诊断的内容55病历书写和诊断方法确立诊断时应注意的问题诊断的原则55病历书写和诊断方法55内科学教研室山东省千佛山医院诊断的原则诊断的原则“一元论一元论”原则原则 发病多的首先考虑的原则发病多的首先考虑的原则器质性病首先考虑的原则器质性病首先考虑的原则可治疾病首先考虑的原则可治疾病首先考虑的原则实事求是的原则实事求是的原则简化思维程序的原则简化思维程序的原则56病历书写和诊断方法诊断的原则“一元论”原则56内科学教研室山东省千佛山医院诊断的方法诊断的方法直接诊断 病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断排除诊断 临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除鉴别诊断 诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别57病历书写和诊断方法诊断的方法直接诊断病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断557内科学教研室山东省千佛山医院诊断的内容诊断的内容（1 1）一个疾病的完整诊断应尽可能包括：一个疾病的完整诊断应尽可能包括：病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断58病历书写和诊断方法诊断的内容（1）一个疾病的完整诊断应尽可能包括：58病历书写58内科学教研室山东省千佛山医院诊断的内容诊断的内容（2 2）几种疾病并存时次序的排列为几种疾病并存时次序的排列为 主要疾病主要疾病 并发病并发病 伴发病伴发病59病历书写和诊断方法诊断的内容（2）几种疾病并存时次序的排列为59病历书写和诊断59内科学教研室山东省千佛山医院患多种疾病是时顺序排列原则患多种疾病是时顺序排列原则主要疾病主要疾病主要疾病主要疾病排在前面，排在前面，排在前面，排在前面，次要疾病次要疾病次要疾病次要疾病则根据其重要性依则根据其重要性依则根据其重要性依则根据其重要性依序后排，影响病人健康最大或威胁病人生命的疾序后排，影响病人健康最大或威胁病人生命的疾序后排，影响病人健康最大或威胁病人生命的疾序后排，影响病人健康最大或威胁病人生命的疾病是主要疾病，应排在最前；病是主要疾病，应排在最前；病是主要疾病，应排在最前；病是主要疾病，应排在最前；在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病，称在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病，称在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病，称在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病，称为为为为并发病并发病并发病并发病，列于主要疾病之后，与主要疾病无关，列于主要疾病之后，与主要疾病无关，列于主要疾病之后，与主要疾病无关，列于主要疾病之后，与主要疾病无关而同时存在的疾病，称为而同时存在的疾病，称为而同时存在的疾病，称为而同时存在的疾病，称为伴发病伴发病伴发病伴发病，应依序后排。，应依序后排。，应依序后排。，应依序后排。本科疾病在前，他科疾病在后。如为一组有直接本科疾病在前，他科疾病在后。如为一组有直接本科疾病在前，他科疾病在后。如为一组有直接本科疾病在前，他科疾病在后。如为一组有直接因果关系的疾病，则按其发展顺序来写。如慢性因果关系的疾病，则按其发展顺序来写。如慢性因果关系的疾病，则按其发展顺序来写。如慢性因果关系的疾病，则按其发展顺序来写。如慢性支气管炎发展为肺心病，诊断时应先写慢支，再支气管炎发展为肺心病，诊断时应先写慢支，再支气管炎发展为肺心病，诊断时应先写慢支，再支气管炎发展为肺心病，诊断时应先写慢支，再写慢阻肺，最后写肺心病。写慢阻肺，最后写肺心病。写慢阻肺，最后写肺心病。写慢阻肺，最后写肺心病。60病历书写和诊断方法患多种疾病是时顺序排列原则主要疾病排在前面，次要疾病则根据其60内科学教研室山东省千佛山医院诊断不明确诊断不明确有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的其突出症状或体征为主题的“待诊待诊”方式方式来处理如：来处理如：发热待查（诊）发热待查（诊）腹泻待查（诊）腹泻待查（诊）黄疸待查（诊）黄疸待查（诊）血尿待诊等血尿待诊等61病历书写和诊断方法诊断不明确有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体61内科学教研室山东省千佛山医院诊断不明确诊断不明确尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性如：诊断的倾向性如：发热待查：发热待查：伤寒伤寒 恶性组织细胞增多症待排除恶性组织细胞增多症待排除62病历书写和诊断方法诊断不明确尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按62内科学教研室山东省千佛山医院诊断的内容诊断的内容（3 3）（1 1）风湿性心脏病）风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 心功能心功能 III III 级级（2 2）亚急性感染性心内膜炎）亚急性感染性心内膜炎（3 3）足癣）足癣（4 4）肠道蛔虫病）肠道蛔虫病63病历书写和诊断方法诊断的内容（3）（1）风湿性心脏病63病历书写和诊断方法63内科学教研室山东省千佛山医院诊断的内容诊断的内容（4 4）（1 1）门脉性肝硬化）门脉性肝硬化 肝功能失代偿期肝功能失代偿期（2 2）自发性腹膜炎）自发性腹膜炎（3 3）慢性支气管炎）慢性支气管炎（4 4）5 5 龋齿龋齿64病历书写和诊断方法诊断的内容（4）（1）门脉性肝硬化64病历书写和诊断方法64内科学教研室山东省千佛山医院临床误诊原因临床误诊原因病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确观察不细致观察不细致检验结果有误差检验结果有误差先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显症状、体征不明显伪病伪病65病历书写和诊断方法临床误诊原因病史资料不完整、准确65病历书写和诊断方法65内科学教研室山东省千佛山医院临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法方法科学思维：对实践获得的资料整理加工、科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程分析综合的过程66病历书写和诊断方法临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和66内科学教研室山东省千佛山医院临床思维步骤临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性考虑几个可能致病的原因考虑几个可能致病的原因考虑病情的轻重，勿放过严重情况考虑病情的轻重，勿放过严重情况提出提出1212个特殊的假说个特殊的假说检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性提出进一步检查及处理措施提出进一步检查及处理措施67病历书写和诊断方法临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？67病历书写和诊断方67