胃癌护理查房课件

胃癌护理查房胃癌护理查房 2015年9月胃癌胃癌护护理理查查房房 2015 2015年年9 9月月疾病相关知识疾病相关知识知识拓展知识拓展阿帕替尼阿帕替尼护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理评估护理评估165432 简要病史汇报简要病史汇报主要内容主要内容疾病相疾病相关关知知识识知知识识拓展拓展阿帕替尼阿帕替尼护护理措施理措施护护理理诊诊断断护护理理评评估估165 165胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球位居第五位，是继肺癌、肝癌之后的第三大癌症死因 胃癌早期无特异性症状及体征，容易漏诊，约2/3的患者初诊时就被诊断局部晚期或转移性疾病，失去手术机会，接受化疗为主的综合治疗,其中位总生存期（median overall survival）往往不超过一年相关知识相关知识 胃癌概况及生存状况胃癌概况及生存状况胃癌是最常胃癌是最常见见的的恶恶性性肿肿瘤之一，其瘤之一，其发发病率在全球位居第五位，是病率在全球位居第五位，是继继肺肺胃癌的发生是一个因素参与，多步骤进行性发展的过程，一般认为其发生是下列因素共同参胃癌的发生是一个因素参与，多步骤进行性发展的过程，一般认为其发生是下列因素共同参与所致。与所致。环境与饮食因素环境与饮食因素幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染遗传因素遗传因素癌前状态癌前状态 危险因素危险因素相关知识相关知识 胃癌的胃癌的发发生是一生是一个个因素因素参与参与，多步，多步骤进骤进行性行性发发展的展的过过程程好发部位：依次为胃窦（58%以上），贲门（20%）胃体（15%）全胃或大部分胃（7%）相关知识相关知识好好发发部位：依次部位：依次为为胃胃窦窦（58%58%以上），以上），贲门贲门（20%20%）胃体（）胃体（1515症状症状：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等症状。不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。相关知识相关知识症症状状：早期胃癌多无明早期胃癌多无明显显症症状状，部分病人可有上腹，部分病人可有上腹隐隐痛、痛、嗳嗳气气、反、反早期胃癌：隆起型（型）、平坦型（型）、凹陷型（型）。进展期胃癌：癌组织浸润达肌层或浆膜层。隆起型（型）、局限溃疡型（型）、浸润溃疡型（型）和弥漫浸润型（弥漫浸润型（型）。型）。病理分类与分型相关知识相关知识早期胃癌：隆起型（早期胃癌：隆起型（型）、平坦型（型）、平坦型（型）、凹陷型（型）、凹陷型（型）。病型）。病组织学分型组织学分型腺癌腺癌（为主)生长方式生长方式低分化腺癌低分化腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌管状腺癌管状腺癌粘液腺癌粘液腺癌印戒细胞癌印戒细胞癌相关知识相关知识膨胀型膨胀型浸润型（预后较差）浸润型（预后较差）组织组织学学分型腺癌（分型腺癌（为为主主)生生长长方式低分化腺癌相方式低分化腺癌相关关知知识识膨膨胀胀型型LogoLogo转移途径转移途径 淋巴转移淋巴转移 种植转移种植转移血行转移血行转移直接浸润直接浸润 病理分期：TNM T-T-原发肿瘤原发肿瘤 N-N-区域淋巴结区域淋巴结 M-M-肿瘤远处转移肿瘤远处转移相关知识相关知识Logo Logo转转移途移途径径 淋巴淋巴转转移移种种植植转转移血行移血行转转移直接浸移直接浸润润 直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。相关知识相关知识-辅助检查辅助检查纤维胃镜检查纤维胃镜检查直接直接观观察胃黏膜病察胃黏膜病变变的部位和范的部位和范围围，并并可可获获取病取病变组织变组织作病理作病理学学检查检查腹部超声腹部超声在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况相关知识相关知识-辅助检查辅助检查腹部超腹部超声声相相关关知知识识-辅辅助助检查检查数字化X线胃肠造影技术的应用，目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常，进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。与良性息肉及良性溃疡的鉴别尚需依赖组织病理学检查。相关知识相关知识-辅助检查辅助检查X X线钡餐检查线钡餐检查数数字化字化X X线线胃胃肠肠造影技造影技术术的的应应用，目前仍用，目前仍为诊为诊断断胃癌的常用方法。相胃癌的常用方法。相治疗治疗原则原则1.1.手术治疗手术治疗是目前唯一可能根治胃癌的方法，疗效取决于胃是目前唯一可能根治胃癌的方法，疗效取决于胃癌的病期、癌肿侵袭深度和扩散范围。癌的病期、癌肿侵袭深度和扩散范围。2.2.化学治疗化学治疗最主要的辅助治疗方法最主要的辅助治疗方法3.3.其他治疗其他治疗包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。等。相关知识相关知识治治疗疗1.1.手手术术治治疗疗是目前唯一可能根治胃癌的方法，是目前唯一可能根治胃癌的方法，疗疗效取效取决决于于护理查房护护理理查查房房床号：31床 姓名：高允升 性别：男 年龄：83岁职业：退休 婚姻：已婚 入院日期：2015.7.5 患者以“胃癌确诊3月余，腹胀纳差五日入院”临床诊断：胃差分化腺癌伴肝转移、两肺内播散、主动脉旁淋巴结转移。家属拒绝化疗，入院后给予免疫扶正抗肿瘤治疗，同时口服阿帕替尼抗肿瘤治疗。病史汇报病史汇报一般资料床床号号：3131床床 姓名：高允升姓名：高允升 性性别别：男：男 年年龄龄：8 8现病史：患者于2015年1月出现进食后上腹部饱胀伴有呃逆、食欲减退及进食后呕吐症状，3月行胃镜检查提示：贲门-胃底-胃体癌。胃镜示胃底差分化腺癌。腹部增强CT及胸部CT提示肝内多发转移瘤，主动脉旁肿大淋巴结,两肺内播散。患者多次入我科治疗，5天前患者再次出现上腹部饱胀不适，食欲差，不思进食，现入我科进一步治疗，精神一般，食欲差，睡眠一般，无腹胀腹痛，便秘，小便正常。病史汇报病史汇报-五史现现病史：患者于病史：患者于2015 2015 年年1 1月出月出现进现进食后上腹部食后上腹部饱胀饱胀伴有伴有呃呃逆、食逆、食既往史既往史否认肝炎，结核等传染病史，有高血压病史数年，最高180/100mmHg,未规律服用降压药治疗，有糖尿病史30余年，家属自备优必林20U早 中18U晚皮下注射，否认食物、药物过敏史，曾有2次睡眠时坠床史婚育史：婚育史：已婚，一子五女,配偶体键家族史：家族史：否认恶性肿瘤家族史个人史个人史：出生并生长于原籍，无寄生虫接触史，无吸烟饮酒史病史汇报病史汇报-五史既既往史病史往史病史汇报汇报-五史五史护理评估护理评估护护理理评评估估饮食饮食：病程无恶心呕吐，反复腹胀、腹痛，纳差休息与睡眠休息与睡眠：睡眠一般，睡着后易被惊醒，质量差。排泄排泄：一周内4天未解大便，小便正常自理情况自理情况：部分依赖嗜好嗜好：无不良嗜好护理评估护理评估-五方面饮饮食：病程无食：病程无恶恶心心呕呕吐，反吐，反复复腹腹胀胀、腹痛，、腹痛，纳纳差差护护理理评评估估-五方面五方面精神状态精神状态：精神欠佳对疾病的认识对疾病的认识：缺乏心理状态心理状态：良好性格及交往能力性格及交往能力：偏内向，不善交际家庭关系家庭关系：良好护理评估护理评估-心理社会精神精神状状态态：精神欠佳：精神欠佳护护理理评评估估-心理社心理社会会T T：36.4 P P：72次分 R R：18次分 BPBP：112/72mmHg皮肤黏膜皮肤黏膜：弹性正常，无黄疸，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣淋巴结淋巴结：全身淋巴结肿大未触及头颈头颈：头颅大小正常，头发分布：正常，眼：正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏 护理评估护理评估-体格检查T T：36.4 P36.4 P：7272次分次分 R R：1818次分次分 BP BP：1111n压疮风险评分：12分（右髂前上棘处2X1.5cm带入一期压疮）n管路滑脱风险评分：2分n跌到坠床风险评分：55分n深静脉血栓形成评分：16分n自理能力评分：15分 护理评估护理评估-五风险压疮风险评压疮风险评分：分：1212分（右分（右髂髂前上棘前上棘处处2X1.5cm2X1.5cm 带带入一期入一期压疮压疮2015.7.8 尿常规未见明显异常2015.7.8 血常规：WBC 4.88*109/L，NEUT 1.66*109/L ，RBC 2.46*1012/L，HGB 73g/L 2015.7.8 生化：ALT 17U/L，AST 39U/L，ALP 264U/L，GGT 96U/L，ALB 21.5g/L，葡萄糖GLU 5.74mmol/L，电解质 K3.24 mmol/L CA1.84 mmol/L 2015.7.8 CEA：1000ng/ml ，CA199 895.80IU/ml7.19血常规WBC 5.45*109/L，NEUT 2.76*109/L，RBC 4.23*1012/L，HGB 129g/L 2015.7.19 生化：ALT 16U/L，AST 31U/L，ALP 216U/L，GGT 90U/L，白蛋白ALB 24.7g/L护理评估护理评估-治疗前常规检查2015.7.8 2015.7.8 尿常尿常规规未未见见明明显显异异常常护护理理评评估估-治治疗疗前常前常规检查规检查2015.7.7 白蛋白10g vgtt/qd 7.9-7.13“B”型红细胞2U7.16 13:00 主诉胸闷 气促，遵医嘱吸氧，平喘药物应用7.17 14:00 主诉头疼伴胸闷，给予吸氧及心电监护BP：223/121mmHg自服卡托普利及消心痛舌下含服，4小时后BP：141/101mmHg7.20 13:00 主诉痰液粘稠不易咳出 遵医嘱 雾化吸入并给予抗生素应用7.24 05:30 主诉胸闷气喘，遵医嘱氨茶碱静滴 11:30 主诉胃部不适伴疼痛 遵医嘱胃复安10mg肌注，自服曲马多或羟考酮.护理评估护理评估-专科情况2015.7.7 2015.7.7 白蛋白白蛋白10g vgtt/qd 10g vgtt/qd 护护理理评评估估-护理诊断护理诊断护护理理诊诊断断一.清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与痰液多、粘稠不易咳出有关二.皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与长期卧床及消瘦有关（带入压疮）三.营养失调营养失调-与低于机体需要量有关四.疼痛疼痛（腹痛）-与癌细胞浸润有关五.活动无耐力活动无耐力-与肿瘤消耗与疼痛与病人机体消耗有关六.知识缺乏知识缺乏-与缺乏胃癌治疗和护理的知识有关七.潜在并发症潜在并发症高血压急症、低血糖、下肢深静脉血栓、便秘护理诊断护理诊断一一.清清理呼吸道无效理呼吸道无效-与与痰液多、粘稠不易咳出有痰液多、粘稠不易咳出有关关护护理理诊诊断断一、一、清理呼吸道无效 与痰液多、粘稠不易咳出有关（7.20日）护理目标：1.患者能够保持呼吸道通畅；2.患者能够学会有效咳嗽咳痰的方法；3.患者家属能够掌握雾化吸入的方法。护理措施护理措施一、一、清清理呼吸道无效理呼吸道无效 与与痰液多、粘稠不易咳出有痰液多、粘稠不易咳出有关关（7.207.20日日护理措施：1.评估病人清理呼吸道的能力。2.向病人及家属说明咳嗽、咯痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咯痰。3.嘱其多饮水，稀释痰液。4.指导并协助病人进行有效的咳嗽、咯痰。5.予雾化吸入，教会病人吸气与呼气的方法。6.遵医嘱用药，如氨溴索等，必要时负压吸痰。7.23 评价:1.患者能够保持呼吸道通畅；2.患者已掌握有效咳嗽咳痰的方 法；3.患者已掌握雾化吸入的方法护护理措施：理措施：二、二、皮肤完整性受损-与长期卧床及消瘦有关（7.5日右髂前上棘处2X1.5cm带入一期压疮）护理目标：护理目标：患者带入压疮得到恢复护理措施：1.避免局部组织长期受压:给予气垫床应用，Q2h翻身，保持皮肤清洁干爽，适当营养支持，贴溃疡贴及透明贴等保护皮肤。2.避免摩擦力和剪切力作用：保持床单元整洁平整，翻身时避免发生拖 拉 推 等现象，半卧位时，防止身体下滑，在大腿下垫软枕3.避免局部潮湿等不良刺激。4.促进局部血液循环：每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进皮肤的血液循环。5.改善机体营养状况：给予高蛋白 高维生素饮食，遵医嘱给予白蛋白静滴护理措施护理措施二、皮二、皮肤肤完整性受完整性受损损-与与长长期期卧卧床及消瘦有床及消瘦有关关护护理措施理措施评价：7.13 患者右髂前上棘处的一期压疮范围缩小为1x1.5cm7.20 患者右髂前上棘处的压疮已结痂7.25痂已脱落，皮肤红润评评价：价：三、营养失调-与低于机体需要量有关（7.8号血常规)目标：患者营养状况改善护理措施1.饮食护理：让病人了解充足的营养支持对机体恢复有重要作用，对能进食者鼓励其尽可能饮食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，餐前要适当控制恶心。2.静脉营养支持：遵医嘱静脉输注高营养的物质，以维持机体代谢需要。3.营养监测：定期测量体重，监测血红蛋白和血清清蛋白等营养指标。评价：复查肝功能白蛋白及总蛋白量增加，但仍然较正常值偏低，患者营养状况稍改善。（7.19号血常规）护理措施护理措施三、三、营营养养失失调调-与与低于机体需要量有低于机体需要量有关关（7.8 7.8号号血常血常规规)护护理措施理措施四、疼痛（腹痛）-与癌细胞浸润有关（7.5日 P：5分）预期目标：1.4小时后患者自诉疼痛减轻或无痛；2.两天后患者能够学会疼痛评估方法、缓解措施及止痛药物的给药原则和不良反应；3.患者住院期间再次出现疼痛时能自行采取措施缓解。护理措施：1.腹痛监测：观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，是否伴有并发症。2.用药护理：遵医嘱给予相应的止痛药物。观察药物不良反应，给予用药指导。3.心理护理4.使用靶向治疗药的护理：遵医嘱规范化使用靶向治疗药物，以抑制杀伤癌细胞，使疼痛减轻，病情缓解护理措施护理措施四、疼痛（腹痛）四、疼痛（腹痛）-与与癌癌细细胞浸胞浸润润有有关关（7.5 7.5日日 P P：5 5分）分）护护理理7.5 评价：患者自诉疼痛减轻。7.6 评价：患者家属能够学会疼痛评估方法、缓解措施及止痛药物的给药原则和不良反应。7.7 评价：患者住院期间再次出现疼痛时能自行采取措施缓解。胃癌胃癌护护理理查查房房课课件件该患者使用止痛药的注意事项及健康教育？护理措施护理措施-护理提问该该患者使用止痛患者使用止痛药药的注意事的注意事项项及健康及健康教教育？育？护护理措施理措施-护护理提理提问问五.活动无耐力-与肿瘤消耗与疼痛与病人机体消耗有关（7.16-7.17）目标：1.患者无不适主诉 2.患者活动耐力提高。护理措施1.休息与活动：指导病人合理休息与活动，减少机体的耗氧量。应根据贫血的程度、发生发展的速度及基础疾病等，与病人一起制订休息与活动计划，逐步提高病人的活动耐力水平。2.入院时血常规示：血红蛋白 73gL，属于中度贫血，因此，对患者限制活动，多卧床休息，避免过度疲劳。3.给氧：可遵医嘱予常规氧气吸入，以改善组织缺氧。4.安全的护理：告知病人突然起身可能出现头晕、心悸等不适。指导病人坐起时动作缓慢，以免发生性低血压。护理措施护理措施五五.活活动动无耐力无耐力-与与肿肿瘤消耗瘤消耗与与疼痛疼痛与与病人机体消耗有病人机体消耗有关关（7.167.167.19 评价：患者卧床休息无不适主诉7.24 评价：患者下床活动后胸闷不适，协助舒适体位卧床休息，嘱绝对卧床休息7.28评价：患者床上活动后无不适，活动耐力提高7.19 7.19 评评价：患者价：患者卧卧床休息无不适主床休息无不适主诉诉六.知识缺乏-与缺乏胃癌治疗和护理的知识有关目标：家属了解相关知识 1.帮助病人树立战胜癌症的信心和决心，保持积极、良好的情绪。2.在病人住院期间，有计划地向病人家属介绍胃癌的相关知识，包括诊断、病程、治疗、预后等知识，并通过康复病人的实例告诉病人早期诊断、及时治疗可明显缓解症状，控制疾病发展，关爱、支持病人，帮助其树立战胜疾病的信心和决心。3.教会病人调节情绪的方法，鼓励病人保持积极、良好的情绪。评价：1.家属能够了了解一定的胃癌知识 2.能够正确协助患者翻身，加强皮肤的护理护理措施护理措施六六.知知识识缺乏缺乏-与与缺乏胃癌治缺乏胃癌治疗疗和和护护理的知理的知识识有有关关护护理措施理措施七、潜在并发症高血压急症、低血糖、下肢深静脉血栓、便秘并发症-高血压急症：1.休息：卧床休息，保持情绪稳定，避免激动2.饮食：控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇食物3.血压监测：收缩压高于200时，遵医嘱给予降压药应用，515分钟/次严密监测血压变化。4.发现患者突然血压升高，同时出现头疼 呕吐症状时候，应考虑高血压危象的可能，遵医嘱给予吸氧及降压药应用5.注意观察是否有高血压并发症。护理措施护理措施七、潜在七、潜在并并发发症症高血高血压压急症、低血糖、下肢深急症、低血糖、下肢深静静脉血栓、便秘脉血栓、便秘护护理理并发症-低血糖护理措施：低血糖的表现：心悸 焦虑 出汗 饥饿感 手抖 疲乏无力，神志不清等立即用血糖仪监测血糖，若血糖3.9mmol/L应立即给予以下处理并通知医生早期低血糖仅有出汗心慌 乏力 解饿等症状，神志清醒时，口服葡萄糖饮料50-100ml或蜂蜜1勺或者糖果2-3块，饼干2-3块或者馒头0.5-1两等，神志不清时，静脉注射50%葡萄糖液60-100ml。食物升高血糖的速度由快到慢如下：葡萄糖蜂蜜白糖水果汁牛奶冰淇淋巧克力护理措施护理措施并并发发症症-低血糖低血糖护护理措施理措施简述糖尿病的健康教育？护理措施护理措施-护理提问简简述糖尿病的健康述糖尿病的健康教教育？育？护护理措施理措施-护护理提理提问问并发症下肢深静脉血栓护理措施：每2小时翻身，并做简单易行效果显著地踝泵运动做深呼吸或吹气球及咳嗽运动多饮水保持大便通畅，避免过度用力排便根据医嘱传弹力袜或使用间歇充气加压装置护理措施护理措施并并发发症症下肢深下肢深静静脉血栓脉血栓护护理措施理措施并发症便秘护理措施：培养定时排便的习惯保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入进行适当的床边运动进行适当的腹部按摩，顺结肠走向做环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便遵医嘱给予使用行气通便贴必要时给予灌肠。护理措施护理措施并并发发症症便秘便秘护护理措施理措施知识拓展知识拓展靶向治疗（阿帕替尼）靶向治疗（阿帕替尼）知知识识拓展拓展转移性或者局部晚期胃癌的化疗现状转移性或者局部晚期胃癌的化疗现状 NCCN指南 2014.V1 首选两药联合方案，体力状况评分较高的患者考虑三药方案HER-2过表达，化疗联合曲妥珠单抗知识拓展知识拓展转转移性或者局部移性或者局部晚晚期胃癌的化期胃癌的化疗现疗现状状 NCCN NCCN指南指南 2014 2014一线治疗优选方案 DCF 1级 DCF调整方案 多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶 2A级 多西他赛+卡铂+氟尿嘧啶 2B级 ECF 1级 ECF调整方案 2A级 表柔比星+奥沙利铂+氟尿嘧啶 表柔比星+顺铂+卡培他滨 表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨 （氟尿嘧啶或卡培他滨）+顺铂 1级 （氟尿嘧啶或卡培他滨）+奥沙利铂 氟尿嘧啶+伊立替康 2A级其他方案 以紫杉醇为基础方案 2A级知识拓展知识拓展一一线线治治疗优选疗优选方案知方案知识识拓展拓展优选方案 Ramucirumab治疗胃和EGJ腺癌 1级 Ramucirumab+紫杉醇治疗胃和EGJ腺癌 2A级 多西他赛 2A级 紫杉醇 2A级 伊立替康 2A级其它方案 伊立替康+顺铂 2A级 伊立替康+（氟尿嘧啶或卡培他滨）2B级 多西他赛+伊立替康 2B级知识拓展知识拓展二线治疗二线治疗优选优选方案知方案知识识拓展二拓展二线线治治疗疗知识拓展知识拓展细胞毒药物化疗毒副反应耐药问题分子靶向治疗知知识识拓展拓展细细胞毒胞毒药药物化物化疗疗毒副反毒副反应应耐耐药问题药问题分子分子靶靶向治向治疗疗胃癌分子靶向治疗表皮生长因子受体（epithelial growth factor receptor，EGFR）家族血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及VEGFR通路mTOR靶点HGF/c-Met信号通路知识拓展知识拓展胃癌分子胃癌分子靶靶向治向治疗疗表皮生表皮生长长因子受体（因子受体（epithelial grepithelial gr胃癌靶向治疗的期临床研究分子靶向药物分子靶向药物分子靶点分子靶点研究研究联合基础治疗联合基础治疗病例数病例数终点终点状态状态HerceptinHer2ToGAXP/FP584OS阳性AvastinVEGFAVAGASTXP760OS阴性RamucirumabVEGFRREGARDBSC355OS阳性CetuximabEGFREXPANDXP870PFS阴性LapatinibHer2 EGFRLOGICXELOX454PFS阴性PanitumumabEGFRREAL-3EOX730OS阴性LapatinibHer2 EGFRTYTANP261OS阴性EverolimusGRANITE-1BSC633OS阴性ApatinibVEGFRBSC277OS阳性知识拓展知识拓展胃癌胃癌靶靶向治向治疗疗的的期期临临床床研研究分子究分子靶靶向向药药物分子物分子靶靶点点研研究究联联合基合基础础治治49曲妥珠单抗人源化单克隆抗体，作用于Her2/erbB2 曲妥珠单抗联合化疗作为一线方案报道胃癌Her-2阳性率为6.0%-29.5%知识拓展知识拓展曲妥珠曲妥珠单单抗知抗知识识拓展拓展雷莫卢单抗作用于VEGFR-2的完全人源化的单克隆抗体 雷莫卢单抗单药或联合紫杉醇作为晚期胃癌的二线方案 以西方人群为主的临床研究 知识拓展知识拓展雷莫雷莫卢单卢单抗作用于抗作用于VEGFR-2VEGFR-2的完全人源化的的完全人源化的单单克隆抗体克隆抗体 知知识识RAINBOW：日本人群与西方人群比较RAINBOWRAINBOW：日本人群：日本人群与与西方人群比西方人群比较较甲磺酸阿帕替尼一种口服小分子VEGFR-2选择性抑制剂，抑制VEGFR-2酪氨酸激酶活性及VEGFR-2的细胞磷酸化，抑制肿瘤介导的血管生成达到抗肿瘤作用，其也选择性抑制Ret,c-kit和c-src的活性 作用靶点为VEGFR-2，适用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者临床试验数据全部来自中国患者知识拓展知识拓展甲磺酸阿帕替尼一甲磺酸阿帕替尼一种种口服小分子口服小分子VEGFR-2VEGFR-2选择选择性抑制性抑制剂剂，抑制，抑制阿帕替尼：是全球第一个在晚期胃癌被证实安全有效的小分子抗血管生成靶向药物，也是晚期胃癌标准化疗失败后，明显延长生存期的单药，同时，该药是胃癌靶向药物中唯一一个口服制剂，可有效提高患者治疗的依从性，并明显减低治疗费用。知识拓展知识拓展阿帕替尼：是全球第一阿帕替尼：是全球第一个个在在晚晚期胃癌被期胃癌被证实证实安全有效的小分子抗血管安全有效的小分子抗血管阿帕替尼期临床试验 A (placebo)B（aptinib 850mg qd）C（aptinib 425mg Bid）mPFS 1.4(95%CI,1.20-1.83)3.7(95%CI,2.17-6.80)3.2(95%CI,2.37-4.53)(months)mOS 2.5(95%CI,1.87-3.70)4.83(4.03-5.97)4.27(3.83-4.77)(months)DCR 5(10.42%)24(51.06%)16(34.78%)(patients)groupB,C vs.groupAgroupB,C vs.groupA mPFS:group B vs group A,p 0.001 mPFS:group B vs group A,p 0.001 group C vs group A,p 0.001 group C vs group A,p 0.001 mOS:group B vs group A,p 0.001 mOS:group B vs group A,p 0.001 group C vs group A,p=0.0017 group C vs group A,p=0.0017N=144 A=48 B=47 C=46N=144 A=48 B=47 C=46The primary end point was The primary end point was PFS PFS 知识拓展知识拓展阿帕替尼阿帕替尼期期临临床床试验试验 A (pla A (pla期临床试验 apatinib 850mg qd(N1=180)placebo(N2=90)mOS 195 days 140 days (hazard ratio HR=0.71;95%CI,0.54-0.94;p 0.016)mPFS 78 days 53 days (HR=0.44;95%CI,0.33-0.61;p 0.0001)ORRS 2.84%0.00%The primary end point was The primary end point was OSOS知识拓展知识拓展期期临临床床试验试验 apat apat期、期、期临床研究中发生率期临床研究中发生率5%5%的不良反应及发生率的不良反应及发生率2%2%的的3/43/4级不良反应级不良反应 850mg qd 850mg qd组组 （N=223N=223）安慰剂组安慰剂组 （N=139N=139）症状症状 全部全部 级级 全部全部 级级 n n（%）n n（%）n n（%）n n（%）一般状况一般状况 乏力乏力 4040（17.9417.94）6 6（2.692.69）1010（7.197.19）2 2（1.441.44）精神及神经系统精神及神经系统 头痛头痛/头疼头疼/头晕头晕 1919（8.528.52）1 1（0.540.54）4 4（2.882.88）0 0胃肠道系统胃肠道系统 腹泻腹泻 2323（10.3110.31）3 3（1.351.35）3 3（2.162.16）1 1（0.720.72）食欲减退食欲减退 2020（8.978.97）4 4（1.791.79）4 4（2.882.88）1 1（0.720.72）便潜血便潜血 2020（8.978.97）0 0 1111（7.917.91）1 1（0.720.72）呕吐呕吐 1414（6.286.28）1 1（0.450.45）8 8（5.765.76）1 1（0.720.72）腹痛腹痛 1111（4.934.93）3 3（1.351.35）9 9（6.476.47）1 1（0.720.72）恶心恶心 1111（4.934.93）1 1（0.450.45）8 8（5.765.76）1 1（0.720.72）消化道出血消化道出血 5 5（2.242.24）3 3（1.351.35）5 5（3.603.60）4 4（2.882.88）呼吸道、胸腔和纵膈呼吸道、胸腔和纵膈 声音嘶哑声音嘶哑 1515（6.736.73）0 0 2 2（1.441.44）0 0心血管系统心血管系统 血压升高血压升高 8181（36.6236.62）1212（5.385.38）7 7（5.045.04）0 0皮肤和皮下组织系统皮肤和皮下组织系统 手足综合征手足综合征 6161（27.3527.35）1717（7.627.62）3 3（2.162.16）1 1（0.720.72）知识拓展知识拓展期、期、期期临临床床研研究中究中发发生率生率5%5%的不良反的不良反应应及及发发生率生率2%2%的的3 3 850mg qd 850mg qd组组 （N=223N=223）安安慰剂组慰剂组 （N=139N=139）症状症状 全部全部 级级 全部全部 级级 n n（%）n n（%）n n（%）n n（%）肾脏和泌尿系统肾脏和泌尿系统 蛋白尿蛋白尿 9090（40.3640.36）6 6（2.692.69）1919（13.6713.67）0 0新陈代谢及营养状况新陈代谢及营养状况 低蛋白血症低蛋白血症 1616（7.177.17）2 2（0.900.90）5 5（3.603.60）0 0 低钾血症低钾血症 8 8（3.593.59）2 2（0.900.90）5 5（3.603.60）3 3（2.162.16）低磷血症低磷血症 8 8（3.593.59）5 5（2.242.24）1 1（0.720.72）1 1（0.720.72）血液系统血液系统 白细胞减少白细胞减少 8383（37.2237.22）3 3（1.351.35）1010（7.197.19）1 1（0.720.72）粒细胞减少粒细胞减少 7373（32.7432.74）1111（4.934.93）1010（7.197.19）2 2（1.441.44）血小板减少血小板减少 5252（23.3223.32）7 7（3.143.14）9 9（6.476.47）2 2（1.441.44）血红蛋白减少血红蛋白减少 3535（15.7015.70）9 9（4.044.04）2323（16.5516.55）5 5（3.603.60）红细胞减少红细胞减少 1212（5.385.38）1 1（0.450.45）2 2（1.441.44）0 0实验室检查实验室检查 转氨酶升高转氨酶升高 4040（17.9417.94）1212（5.385.38）1313（9.359.35）2 2（1.441.44）总胆红素升高总胆红素升高 3636（16.1416.14）7 7（3.143.14）1111（7.917.91）5 5（3.603.60）碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高 2525（11.2111.21）5 5（2.242.24）1010（7.197.19）1 1（0.720.72）-谷氨酰转肽酶升高谷氨酰转肽酶升高 2121（9.429.42）8 8（3.593.59）9 9（6.476.47）3 3（2.162.16）乳酸脱氢酶升高乳酸脱氢酶升高 1212（5.385.38）0 30 3（2.162.16）0 0 知识拓展知识拓展 知识拓展知识拓展-阿帕替尼阿帕替尼患者口服阿帕替尼临床获益报道血清CEA、CA199水平升高与TNM分期呈正相关、淋巴结转移密切相关 报道胃癌伴肝转移患者中，血清CEA、CA199水平明显升高 报道对于复发/转移的胃癌患者，其血清CEA、CA199水平升高要比影像学阳性发现早2个月 RECIST评价PR近期疗效评价知知识识拓展拓展-阿帕替尼患者口服阿帕替尼阿帕替尼患者口服阿帕替尼临临床床获获益益报报道血道血清清CEACEA、C C患者，男性，83岁。于2015年1月出现进食后上腹部饱胀伴有呃逆、食欲减退及进食后呕吐症状，2015年3月9日行胃镜检查提示：贲门-胃底-胃体癌。2015年3月10日胃镜示胃底差分化腺癌。2015年3月12日腹部增强CT及3月27日胸部CT提示肝内多发转移瘤，主动脉旁肿大淋巴结,两肺内播散。临床诊断：胃差分化腺癌伴肝转移、两肺内播散、主动脉旁淋巴结转移。既往史：高血压病，2型糖尿病家属拒绝化疗病例摘要病例摘要患者，男性，患者，男性，8383岁岁。于。于2015 2015 年年1 1月出月出现进现进食后上腹部食后上腹部饱胀饱胀伴有伴有2015.3.5 尿常规未见明显异常2015.3.24 血常规：WBC 7.86*109/L，NEUT 4.78*109/L，Hb 93g/L，RBC 3.35*1012/L，PLT 231*109/L2015.3.24 生化：ALT 24U/L，AST 31U/L，ALP 127U/L，GGT 109U/L，TBIL 5.0umol/L，ALB 36.3g/L，GLU 6.26mmol/L，UREA 5.42mmol/L，电解质正常2015.3.24 CEA：7.51ng/ml，CA199 588IU/ml护理评估护理评估-治疗前常规检查比较2015.3.5 2015.3.5 尿常尿常规规未未见见明明显显异异常常护护理理评评估估-治治疗疗前常前常规检查规检查2015.7.8 尿常规未见明显异常2015.7.8 血常规：WBC 4.88*109/L，NEUT 1.66*109/L ，RBC 2.46*1012/L，HGB 73g/L 2015.7.8 生化：ALT 17U/L，AST 39U/L，ALP 264U/L，GGT 96U/L，ALB 21.5g/L，葡萄糖GLU 5.74mmol/L，电解质 K3.24 mmol/L CA1.84 mmol/L 2015.7.8 CEA：1000ng/ml ，CA199 895.80IU/ml7.19血常规WBC 5.45*109/L，NEUT 2.76*109/L，RBC 4.23*1012/L，HGB 129g/L 2015.7.19 生化：ALT 16U/L，AST 31U/L，ALP 216U/L，GGT 90U/L，白蛋白ALB 24.7g/L护理评估护理评估-治疗前常规检查比较2015.7.8 2015.7.8 尿常尿常规规未未见见明明显显异异常常护护理理评评估估-治治疗疗前常前常规检查规检查阿帕替尼给药方案和方法甲磺酸阿帕替尼单药口服sig：850mg po qd于2015年3月27日开始口服连续口服28天为一疗程知识拓展知识拓展-阿帕替尼阿帕替尼阿帕替尼阿帕替尼给药给药方案和方法知方案和方法知识识拓展拓展-阿帕替尼阿帕替尼疗效观察：定期复查患者血清CEA持续大于1000 ng/ml、CA199持续大于1000IU/ml。2015年4月27日上腹部增强CT检查提示肝脏转移病灶较前缩小，2015年6月12日上腹部增强CT检查提示肝脏转移病灶较前缩小，2015年6月29日胸部增强CT较老片比较两肺内播散转移灶基本消失。RECIST评价PR，生活质量评分（QOL）功能领域82分，症状领域15分，总体健康领域57分知识拓展知识拓展-阿帕替尼阿帕替尼疗疗效效观观察：知察：知识识拓展拓展-阿帕替尼阿帕替尼阿帕替尼治疗前后上腹部CT变化2015.3.12015.3.12 22015.4.22015.4.27 72015.6.122015.6.12知识拓展知识拓展-阿帕替尼阿帕替尼阿帕替尼治阿帕替尼治疗疗前后上腹部前后上腹部CT CT变变化化2015.3.122015.42015.3.122015.4阿帕替尼治疗前后胸部CT变化2015.3.272015.3.272015.6.292015.6.29知识拓展知识拓展-阿帕替尼阿帕替尼阿帕替尼治阿帕替尼治疗疗前后胸部前后胸部CT CT变变化化2015.3.272015.6.2015.3.272015.6.患者用药后不良反应及处理转氨酶、碱性磷酸酶、-谷氨酰基转移酶、乳酸脱氢酶等一过性轻度升高血清磷、粒细胞计数一过性轻度降低 主要不良反应系蛋白尿（+）和乏力（NCI分级：蛋白尿2级，乏力1级）治疗予输入人血白蛋白以纠正低蛋白血症 （期间复查泌尿系彩超未见异常）常）知识拓展知识拓展-阿帕替尼阿帕替尼患者用患者用药药后不良反后不良反应应及及处处理理转转氨氨酶、酶、碱碱性磷酸酶、性磷酸酶、-谷谷氨氨酰酰基基转转移移本例阿帕替尼治疗经验和不足本例阿帕替尼治疗经验和不足本例患者本例患者8383岁，既往史岁，既往史HBPHBP、T2DMT2DM，治疗前，治疗前ECOGECOG评分评分2 2分，用药后快速获得临床缓解，无分，用药后快速获得临床缓解，无严重不良反应，安全性及耐受性尚可严重不良反应，安全性及耐受性尚可定期复查不够及时定期复查不够及时难题：阿帕替尼作一线治疗后耐药或出现进展的下一步治疗计划难题：阿帕替尼作一线治疗后耐药或出现进展的下一步治疗计划知识拓展知识拓展本例阿帕替尼治本例阿帕替尼治疗经验疗经验和不足本例患者和不足本例患者8383岁岁，既既往史往史HBPHBP、T2T2未来与展望未来与展望阿帕替尼治疗晚期胃癌阿帕替尼治疗晚期胃癌期临床试验即将展开期临床试验即将展开是否动摇阿帕替尼三线治疗晚期胃癌的地位？是否动摇阿帕替尼三线治疗晚期胃癌的地位？联合化疗？联合化疗？知识拓展知识拓展未未来与来与展望阿帕替尼治展望阿帕替尼治疗疗晚晚期胃癌期胃癌期期临临床床试验试验即即将将展展开开知知识识拓展拓展THANKS!THANKS!1 1 1