胃十二指肠疾病课件

胃十二指肠疾病何庆良课件胃十二指肠疾病何庆良课件1（优选）胃十二指肠疾病何庆良课件（优选）胃十二指肠疾病何庆良课件2目的和要求目的和要求（一）掌掌握握胃十二指肠溃疡并发症的诊断与治疗原则；（二）掌掌握握胃十二指肠溃疡术后并发症防治；（三）掌掌握握胃癌的临床表现、临床病理分期、诊断与治疗原则。目的和要求3胃分胃分为三个区域三个区域:上上l3即即贲门胃底部胃底部U(upper)区；区；中中13即胃体部即胃体部M(middle)区；区；下下l3即幽即幽门部部L(lower)区。区。胃壁胃壁:从外向内分从外向内分为浆膜膜层、肌、肌层、粘膜下、粘膜下层和粘和粘膜膜层胃的解剖位置、形态、结构胃分为三个区域:4胃的解剖（分区）5胃的解剖（韧带）6胃的解剖动脉7胃的解剖静脉8幽幽门门上淋巴上淋巴结结群群腹腔淋巴腹腔淋巴结结群群幽幽门门下淋巴下淋巴结结群群胰脾淋巴胰脾淋巴结结群群胃的解剖淋巴引流幽门上淋巴结群腹腔淋巴结群幽门下淋巴结群胰9胃的解剖神经分布10迷走神经干切断术后多见。选择性动脉造影（DSA)3站16组其他血型、职业等可能与胃癌有一定关系估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡手术效果的评定Visick分级灶大小，有无淋巴结转移早期胃癌胃十二指肠溃疡的发病机制型:凹陷型深度5mm胃切除术后残胃4、胃癌根治性手术的原则毕Billroth式胃空肠吻合发病率为对照组的4倍凋亡相关基因消化道出血、癌性穿孔。迷走神经干切断术后多见。十二指肠的解剖11胃的运动1.近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩慢缩2.胃的蠕动胃的分泌1.自然分泌2.刺激性分泌头相、胃相、肠相胃的生理胃的运动12幽幽门螺杆菌感染螺杆菌感染95%95%以上的十二指以上的十二指肠溃疡与近与近80%80%的胃的胃溃疡病病人中人中检出出HPHP感染感染胃酸分泌胃酸分泌过多多精神、神精神、神经、体液、体液非甾体非甾体类抗炎抗炎药与粘膜屏障与粘膜屏障损害害粘液碳酸粘液碳酸氢盐屏障屏障细胞的胞的紧密密连接接胃粘膜血流胃粘膜血流胃十二指肠溃疡的发病机制幽门螺杆菌感染13非高酸情况下非高酸情况下胃潴留胃潴留十二指十二指肠液返流液返流壁壁细胞功能异常胞功能异常胃小弯胃小弯处解剖特点解剖特点小弯小弯处胃粘膜胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，壁光滑，薄而固定，易受食物易受食物损伤是液体食物必是液体食物必经之路，常之路，常将粘液冲走将粘液冲走粘膜受直接粘膜受直接发自自动脉弧的脉弧的垂直垂直终末分支末分支营养，缺乏其它部位有养，缺乏其它部位有的丰富而广泛的粘膜下的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，血管吻合网，其血供其血供较差差胃十二指肠溃疡的发病机制（二）非高酸情况下14胃酸作用的胃酸作用的结果果发生在生在邻近于幽近于幽门两两侧的慢性的慢性溃疡具有不易愈合，愈合后有易于复具有不易愈合，愈合后有易于复发的的倾向向可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽门梗阻梗阻等并等并发症。症。都有一部分病人需要外科治都有一部分病人需要外科治疗，且胃大部切除，且胃大部切除术效果良好效果良好胃溃疡和十二指肠溃疡共同点胃酸作用的结果15十二指十二指肠溃疡胃胃溃疡好好发年年龄2035 4050部位部位球部球部广泛广泛相关因素相关因素精神神精神神经、O型血型血慢性胃炎、慢性胃炎、药物物胃酸胃酸高高正常、甚正常、甚较低低发病机理病机理迷走神迷走神经兴奋胃粘膜抗力缺陷胃粘膜抗力缺陷或排空延或排空延迟 癌癌变不不可能可能抗酸抗酸剂疗效效良好良好不明不明显胃溃疡和十二指肠溃疡区别点16部位球部广泛又称全腹腔迷走神经切断术对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。型:凹陷型深度5mm胃迷走神经切断手术方式（一）环境饮食因素病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争在出血24h以内进行。正在内科住院治疗中发生大出血；4、胃癌根治性手术的原则保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的机会；近中期并发症多和手术操作有关胃溃疡合并十二指肠溃疡术后出血再手术2例（0.2015年全国首个省级ERAS协作组-福建省ERAS协作组成立胃底折叠术（腹腔镜/内镜）穿孔超过24hr，腹膜炎已局限，无感染现象或休克迷走神经干切断术后多见。型型型型 型型型型 型型型型型型型型 发发生率生率生率生率 50%-60%50%-60%20%20%20%20%5%5%胃酸特点胃酸特点胃酸特点胃酸特点 低胃酸低胃酸低胃酸低胃酸高胃酸高胃酸高胃酸高胃酸高胃酸高胃酸高胃酸高胃酸低胃酸低胃酸低胃酸低胃酸发发生部位生部位生部位生部位 小弯角切迹小弯角切迹小弯角切迹小弯角切迹附近附近附近附近胃胃胃胃溃疡溃疡合并十合并十合并十合并十二指二指二指二指肠溃疡肠溃疡幽幽幽幽门门管或幽管或幽管或幽管或幽门门前前前前胃上部胃上部胃上部胃上部1/31/3 小小小小弯弯弯弯侧侧高位接近高位接近高位接近高位接近贲门处贲门处部位球部17十二指肠溃疡18胃溃疡19大部分大部分溃疡病可以用内科病可以用内科综合合治治疗获得痊愈，但仍有部分患得痊愈，但仍有部分患者最者最终或一开始就必或一开始就必须用外科用外科治治疗。溃疡病的外科治疗评价大部分溃疡病可以用内科综合治疗获得20包括抗包括抗HP在内的在内的严格内科治格内科治疗无效的无效的顽固性固性溃疡，如，如溃疡不愈合或短期内复不愈合或短期内复发者者发生生溃疡出血、瘢痕性幽出血、瘢痕性幽门梗阻、梗阻、溃疡穿孔及穿孔及溃疡穿透胃壁外者穿透胃壁外者直径直径2.5cm以上的巨大以上的巨大溃疡或高位或高位溃疡胃十二指胃十二指肠复合复合溃疡溃疡不能排除不能排除恶变或已或已经恶变者者胃溃疡的手术指征包括抗HP在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡21对无并无并发症的胃症的胃溃疡对于合并于合并溃疡出血、穿孔、幽出血、穿孔、幽门梗阻者梗阻者对胃后壁穿透性胃后壁穿透性溃疡溃疡已已经恶变者胃癌根治者胃癌根治术胃溃疡手术方式对无并发症的胃溃疡22主要是出主要是出现严重并重并发症症急性穿孔急性穿孔大出血大出血瘢痕性幽瘢痕性幽门梗阻梗阻正正规治治疗无效的无效的顽固性固性溃疡十二指肠溃疡手术适应征主要是出现严重并发症23胃大部切除胃大部切除术和和选择或高或高选择迷迷走神走神经切断切断术迷走神迷走神经干切断干切断术加幽加幽门成形成形术或迷走神或迷走神经干切断干切断术加胃加胃窦切除切除术十二指肠溃疡外科手术方法24有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔）优点手术操作简单易行，手术时间短缺点2/3人因溃疡未愈而二次手术3站16组部位球部广泛选择性迷走神经切断术其他血型、职业等可能与胃癌有一定关系锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶液质。、直接浸润胃溃疡和十二指肠溃疡区别点治疗：禁食、止血、补液。癌肿侵犯浆膜层23.估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗7%一般报道胃癌手术时发现淋巴转移率达60左右（1）乳头状腺癌（2）管状腺癌消灭亚临床病灶，减少术后复发有三个亚型abcDN清除的淋巴结站别等于已有转移淋巴结的站别溃疡病的并发症的外科治疗胆囊切除术（腹腔镜/内镜）胃十二指肠溃疡的发病机制溃疡病急性穿孔病急性穿孔占占占占溃疡溃疡病患者的病患者的病患者的病患者的101015%15%，十二指，十二指，十二指，十二指肠溃肠溃疡疡穿孔：胃穿孔：胃穿孔：胃穿孔：胃溃疡溃疡穿孔穿孔穿孔穿孔=15:1=15:1，前壁穿孔，后，前壁穿孔，后，前壁穿孔，后，前壁穿孔，后壁形成穿透性壁形成穿透性壁形成穿透性壁形成穿透性溃疡溃疡。有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔）溃疡病的并发症的外科治疗25既往史既往史约70%有有长期期溃疡病史病史腹痛腹痛突突发剧烈腹痛常呈刀割，持烈腹痛常呈刀割，持续性，性，从穿孔部从穿孔部扩散致全腹散致全腹休克症状休克症状穿孔初期穿孔初期神神经性休克，性休克，6小小时后后细菌性腹膜炎菌性腹膜炎中毒性休克中毒性休克恶心呕吐心呕吐早期早期反射性反射性晚期晚期肠麻痹麻痹腹膜炎腹膜炎板状腹（板状腹（化学性化学性化化脓性）性）X线膈下游离气、腹腔游离气体膈下游离气、腹腔游离气体其他其他发烧，血象升高，移，血象升高，移动性性浊音阳性音阳性穿孔的临床表现既往史约70%有长期溃疡病史腹痛26膈下游离气体27腹腔游离气体281.与急性胆囊炎右上腹疼痛、B超检查2.与急性胰腺炎上腹束带状疼痛、血尿淀粉酶检查3.与阑尾炎转移性右下腹疼痛鉴别诊断1.与急性胆囊炎右上腹疼痛、B超检查291.非手术疗法适应症症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔穿孔超过24hr，腹膜炎已局限，无感染现象或休克经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭者治疗1.非手术疗法适应症30胃及十二指肠溃疡急性穿孔治治疗治治疗方法方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（第二期（闭孔期）孔期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手非手术治治疗禁食禁食胃胃肠减减压半卧位半卧位输液液防治感染防治感染穿刺抽液穿刺抽液胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法非手术治疗禁食31胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治治疗方法方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（第二期（闭孔期）孔期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手非手术治治疗流流质饮食食输液液针刺刺胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法非手术治疗流质饮食32胃及十二指胃及十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔治治疗治治疗方法方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（第二期（闭空期）空期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手非手术治治疗治治疗 溃疡病病胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法非手术治疗治疗33凡不合适非手凡不合适非手术治治疗者，者，应行手行手术治治疗。具体适具体适应症包括症包括有弥漫性腹膜炎有弥漫性腹膜炎倾向者（向者（饱食穿孔）食穿孔）有二个以上手有二个以上手术适适应征同征同时存在存在时，手手术指征指征应放放宽；局限性腹膜炎，如治局限性腹膜炎，如治疗6 68 8小小时观察中症状加重者察中症状加重者手术疗法适应症凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。34适应于适应于一般在情况差时进行一般在情况差时进行时间时间88小时，腹腔小时，腹腔感染重感染重优点手术操作简单易行，手术时间短优点手术操作简单易行，手术时间短缺点缺点2/32/3人因溃疡未愈而二次手术人因溃疡未愈而二次手术手术治疗单纯穿孔缝合术适应于一般在情况差时35适适应于于病人一般情况好，有幽病人一般情况好，有幽门梗阻或出血梗阻或出血史史穿孔穿孔时间在在8 8小小时以内或超以内或超过8 8小小时但但腹腹腔内炎症和胃十二指腔内炎症和胃十二指肠水水肿轻者者优点一次手点一次手术同同时解决了穿孔和解决了穿孔和溃疡两个两个问题手术治疗彻底的溃疡手术适应于36胃大部切除胃大部切除术对十二指十二指肠穿孔者穿孔者还科考科考虑迷走神迷走神经切断胃切断胃窦切除切除术缝合穿孔后迷走神合穿孔后迷走神经切断胃空切断胃空肠吻合吻合术缝合穿孔后高合穿孔后高选迷切迷切手术方式胃大部切除术37是指那种大量呕血或柏油是指那种大量呕血或柏油样大便血大便血红蛋白蛋白值明明显下降，以致下降，以致发生休克前期或很快陷入休生休克前期或很快陷入休克状克状态。此多。此多为溃疡基底中等基底中等动脉破裂出血，脉破裂出血，大出血的大出血的溃疡一般位于十二指一般位于十二指肠球后壁，或球后壁，或胃小弯胃小弯侧。溃疡病大出血是指那种大量呕血或柏油样大便血红蛋白值明显下降38穿透溃疡39（一）（一）临床表床表现（8590%有有溃疡病史）病史）1.柏油柏油样便与呕血便与呕血 十二指十二指肠黑便黑便胃胃呕血呕血2.休克休克失血失血400ml时休克代休克代偿期期失血失血800ml时休克失代休克失代偿3.贫血血4.其他伴随症状其他伴随症状（二）（二）诊断和断和鉴别诊断断必要必要时急急诊胃胃镜或或选择性性动脉造影（脉造影（DSA)。溃疡病大出血（一）临床表现（8590%有溃疡病史）40胃胃镜检查出血性潰瘍上斑痕的分類包括再出血的可能性和危險度。A41选择性动脉造影（DSA)42 一般先行内科方法一般先行内科方法;手术指征手术指征 1.1.急性大出血，伴有休克，在急性大出血，伴有休克，在6868小时内输血小时内输血800ml800ml不见不见好转；好转；2.2.年龄在年龄在6060岁以上伴有动脉硬化者；岁以上伴有动脉硬化者；3.3.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；4.4.正在内科住院治疗中发生大出血；正在内科住院治疗中发生大出血；5.5.纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露者。显露者。手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争在出血在出血24h24h以内进行。以内进行。治疗一般先行内科方法;43原原则补充血容量防治失血性休克，尽快明确充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。出血部位并采取有效止血措施。补充血容量充血容量留置胃管胃管内留置胃管胃管内给药胃胃镜检查和治和治疗止血制酸生止血制酸生长抑素的抑素的应用用内科治疗原则补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取44胃大部切除术术后并发症十二指肠溃疡部位球部广泛5胃黏膜上皮异型增生轻、中、重度发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡迷走神经切断术切断小弯侧血供缺血坏死胃穿孔有神经再生问题；（二）掌握胃十二指肠溃疡术后并发症防治；与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别2.适应症早期胃癌中有预后不良因素如病理类型恶性程度高、癌灶面积大于5cm2、多发癌灶、年龄低于40岁；毕Billroth式胃空肠吻合经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭者早期胃癌分为三型凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。3、胃切除手术方式胃溃疡和十二指肠溃疡区别点迷走神经干切断术后多见。（5）印戒细胞癌（6）未分化癌癌基因cmet,Kras（过度表达）迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理胃胃溃疡包括包括溃疡在内的胃大部分切除在内的胃大部分切除十二指十二指肠溃疡后壁穿透性后壁穿透性溃疡（缝扎止血扎止血+选择性迷切性迷切+胃胃窦切除或幽切除或幽门成形成形术）（）（旷置置溃疡的的毕式胃大部切除式胃大部切除+胃十二指胃十二指肠动脉、胰十二指脉、胰十二指肠动脉脉结扎。扎。重症病人重症病人难以耐受手以耐受手术患者患者单纯溃疡底部底部缝扎扎止血止血胃大部切除术术后并发症手术方式胃溃疡包括溃疡在内的胃大部分切45是是溃疡病最常病最常见并并发症症:多多见于十二指于十二指肠球部球部溃疡。痉挛性性暂时性或反复性或反复发作作炎症水炎症水肿性性瘢痕性瘢痕性 永久性手永久性手术治治疗幽门梗阻是溃疡病最常见并发症:多见于十二指肠球部溃疡。46（一）（一）临床表床表现1.1.呕吐呕吐 多多发生在下午或晚上，量大，呕物生在下午或晚上，量大，呕物为积食，不含胆汁。食，不含胆汁。2.2.胃型及胃蠕胃型及胃蠕动波。波。3.3.振水音。振水音。4.4.其他水其他水电解紊乱解紊乱恶病病质。（二）（二）诊断和断和鉴别诊断断症状体征症状体征+病史病史 胃胃镜及上消化道及上消化道钡餐餐（三）（三）鉴别1.1.与胃癌，十二指与胃癌，十二指肠肿瘤瘤鉴别2.2.区区别是是暂时性性还是永久性的是永久性的幽门梗阻（一）临床表现1.呕吐多发生在下午47（三）治（三）治疗暂时性的性的胃胃肠减减压，纠正水正水电解平衡，全解平衡，全身支持治身支持治疗。永久性的永久性的手手术（胃大部切除（胃大部切除术、胃空、胃空肠吻吻合合术）注意幽注意幽门梗阻病人梗阻病人术前准前准备要充分，要禁要充分，要禁食、洗胃，食、洗胃，纠正水正水电解平衡紊乱和必要的解平衡紊乱和必要的营养支养支持。持。幽门梗阻（三）治疗暂时性的胃肠减压，纠正水电解平48胃空肠吻合49手手术方式方式胃大部切除胃大部切除术毕BillrothIBillrothI式胃切除式胃切除术 毕BillrothBillroth式胃空式胃空肠吻合吻合RouxenYRouxenY吻合吻合 胃迷走神胃迷走神经切断切断术迷走神迷走神经干切断干切断术选择性迷走神性迷走神经切断切断术高高选择性迷走神性迷走神经切断切断术胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项手术方式50胃窦切除和BillrothI吻合51胃大部切除治胃大部切除治疗溃疡的机理的机理 切除了大部分胃体，减少了切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白分泌胃酸、胃蛋白酶的壁的壁细胞、主胞、主细胞胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分大部分头相胃酸分泌的靶器官；相胃酸分泌的靶器官；切除胃切除胃窦部，消除了由于胃部，消除了由于胃泌素引起的泌素引起的(胃相胃相)胃酸分泌；胃酸分泌；切除了切除了溃疡本身和本身和溃疡的好的好发部位。部位。胃大部切除术胃大部切除治疗溃疡的机理52胃大部分切除53胃大部分切除吻合方式54毕式吻合方法55胃空肠RouxenY吻合术56胃切除范胃切除范围溃疡病灶的病灶的处理理吻合口的位置与大小吻合口的位置与大小近端空近端空肠的的长度和走向度和走向胃胃肠重建方式重建方式胃大部切除术胃切除范围57纤维胃镜（包括病理及胃液细胞学检查）溃疡病的并发症的外科治疗胃癌0%2.2016年，我国发布了中国加速康复外科围手术期管理专家共识手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠对十二指肠穿孔者还科考虑Borrmann分型（三）治疗暂时性的胃肠减压，纠正水电解平衡，全身支持治疗。5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者。溃疡已经恶变者胃癌根治术对十二指肠穿孔者还科考虑近中期并发症多和手术操作有关型隆起型癌灶突出5mm2015年全国首个省级ERAS协作组-福建省ERAS协作组成立急性大出血，伴有休克，在68小时内输血800ml不见好转；放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。螺旋CT与正电子发射成像检查优点手术操作简单易行，手术时间短缺点2/3人因溃疡未愈而二次手术迷走神迷走神经切断治切断治疗十二指十二指肠溃疡的机理的机理 消除了消除了头相胃酸分泌；相胃酸分泌；消除了迷走神消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。而阻断了胃相胃酸分泌。纤维胃镜（包括病理及胃液细胞学检查）胃迷走神经切断术迷走神58迷走神经切断术59迷走神迷走神经干切断干切断术(truncalvagotomy)(truncalvagotomy)又称全腹腔迷走神又称全腹腔迷走神经切断切断术选择性迷走神性迷走神经切断切断术(selectivevagotomy)(selectivevagotomy)又称全胃迷走神又称全胃迷走神经切断切断术 高高选择性迷走神性迷走神经切断切断术(highlyselective(highlyselectivevagotomy)vagotomy)又称胃近端迷走神又称胃近端迷走神经切断切断术或壁或壁细胞迷走神胞迷走神经切断切断术。胃迷走神经切断手术方式迷走神经干切断术(truncalva60高高选迷切的迷切的优点点:在消除神在消除神经性胃酸分泌的同性胃酸分泌的同时，不会引起潴留，不会引起潴留，不需附加引流手不需附加引流手术；保留幽保留幽门功能，减少碱性返流和功能，减少碱性返流和倾倒的机会；倒的机会；保留胃正常容保留胃正常容积，不影响，不影响进食量；食量；手手术较胃大部切除胃大部切除为简单、安全。、安全。高高选迷切存在迷切存在问题:由于解剖的由于解剖的变异，切断不易保异，切断不易保证完全；完全；有神有神经再生再生问题；仍有一定的复；仍有一定的复发率；率；对胃胃溃疡的的疗效不如胃大部切除效不如胃大部切除术。胃迷走神经切断术高选迷切的优点:611胃溃疡首选毕I式胃大部切除术2十二指肠溃疡高选迷切或选择性迷走神经切断术列为首选毕式胃大部切除术亦广泛应用3.参照因素病人情况年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。手术方法的选择62级级属属优优，术术后恢复良好，无明后恢复良好，无明显显症状症状级级属良，偶有不适及上腹属良，偶有不适及上腹饱胀饱胀、腹泻或有、腹泻或有轻轻度度倾倾倒倒综综合征，合征，调调整整饮饮食便能控制，不影响日食便能控制，不影响日常工作常工作级级属中，有属中，有轻轻中度中度倾倾倒倒综综合征，反流性胃合征，反流性胃炎等症状，需要炎等症状，需要药药物治物治疗疗，可，可坚坚持工作，能正持工作，能正常生活常生活级级属差，有中重度症状，有明属差，有中重度症状，有明显显的并的并发发症症或或溃疡溃疡复复发发，不能工作、不能正常生活，多需，不能工作、不能正常生活，多需再次手再次手术术手术效果的评定Visick分级级属优，术后恢复良好，无明63近中期并近中期并发症多和手症多和手术操作有关操作有关远期并期并发症和症和术式本身式本身带来的解剖、生理和消来的解剖、生理和消化功能改化功能改变、代、代谢障碍有关；包括二种情况障碍有关；包括二种情况胃切除胃切除术后并后并发症症 迷走神迷走神经切断切断术后并后并发症症 术后并发症近中期并发症多和手术操作有关64早期并早期并发症症术后胃出血后胃出血胃排空障碍胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指十二指肠残断破裂残断破裂术后梗阻后梗阻 晚期并晚期并发症症碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎倾倒倒综合征合征溃疡复复发营养性并养性并发症症残胃癌残胃癌胃切除术后并发症早期并发症65早期并早期并发症症术后胃出血后胃出血 胃排空障碍胃排空障碍原因：原因：发生生时间治治疗：禁食、止血、：禁食、止血、补液。液。保守无效、失血性休克保守无效、失血性休克再次手再次手术 24h内：止血不内：止血不彻底底4-6天：吻合口粘膜脱落坏死天：吻合口粘膜脱落坏死10-20天：吻合口天：吻合口缝线处感染感染症状：上腹持症状：上腹持续性性饱胀、钝痛，痛，呕吐呕吐带有食物和胆汁的胃液。有食物和胆汁的胃液。治治疗：禁食、胃：禁食、胃肠减减压、营养支持、胃养支持、胃动力力药等。等。胃大部切除术术后并发症早期并发症原因：发生时间24h内：止血66早期并早期并发症症胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘迷走神迷走神经切断切断术切断小弯切断小弯侧血供血供缺血坏死缺血坏死胃穿胃穿孔孔贫血、低蛋白血症、水血、低蛋白血症、水肿缝合技合技术差、吻合口差、吻合口张力大力大十二指十二指肠残端破裂残端破裂 吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘残端残端处理不当理不当梗阻致梗阻致肠腔内腔内压力力过高高临床表床表现：突：突发上腹部上腹部剧痛，痛，发热、腹膜炎。、腹膜炎。治治疗：急：急诊手手术、抗感染、抗感染胃大部切除术术后并发症早期并发症吻合口破裂或瘘残端处理不当临67早期并早期并发症症输入襻梗阻入襻梗阻 术后梗阻后梗阻输出襻梗阻出襻梗阻吻合口梗阻吻合口梗阻胃大部切除术术后并发症早期并发症68毕式胃大部切除术亦广泛应用迷走神经切断术后并发症迷走神经干切断术(truncalvagotomy)芬兰Lauren分类法:肠型弥漫型其他型4、胃癌根治性手术的原则选择性迷走神经切断术3、血行转移（一）临床表现（8590%有溃疡病史）1.表现：体重减轻、营养不良、贫血。胃及十二指肠溃疡急性穿孔残胃癌1、早期胃癌（3）毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用其他水电解紊乱恶病质。其他血型、职业等可能与胃癌有一定关系上l3即贲门胃底部U(upper)区；优点手术操作简单易行，手术时间短缺点2/3人因溃疡未愈而二次手术胃底折叠术（腹腔镜/内镜）胃大部切除术术后并发症远期并期并发症症 碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎临床表床表现：上腹或胸骨后：上腹或胸骨后烧灼痛灼痛呕吐胆汁呕吐胆汁样液、消瘦。液、消瘦。治治疗：口服：口服药物，物，严重者行手重者行手术治治疗。倾倒倒综合征合征早期早期倾倒倒综合征：合征：进食半小食半小时内。内。晚期晚期倾倒倒综合征：也称低血糖合征：也称低血糖综合征，合征，发生生进食食2-4小小时内。内。毕式胃大部切除术亦广泛应用胃大部切除术术后并发症远期并发症69远期并期并发症症 溃疡复复发 营养性并养性并发症症表表现：体重减：体重减轻、营养不良、养不良、贫血。血。预防：高蛋白、低脂防：高蛋白、低脂饮食，食，补充主量充主量维生素与生素与铁剂。胃大部切除术术后并发症远期并发症表现：体重减轻、营养不良、贫70远期并期并发症症 迷走神迷走神经切断切断术后腹泻后腹泻迷走神迷走神经干切断干切断术后多后多见。高高选择性迷走神性迷走神经切断切断术发生率低。生率低。残胃癌残胃癌胃十二指胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除病人行胃大部切除术后五年以上，后五年以上，残余胃残余胃发生的原生的原发癌称残胃癌。一旦确癌称残胃癌。一旦确诊应手手术治治疗。胃大部切除术术后并发症胃十二指肠溃疡病71胃 癌胃癌72占我国消化道占我国消化道恶性性肿瘤第一位瘤第一位占全身癌占全身癌肿第三位第三位好好发年年龄在在5050岁以上以上男多于女，男多于女，约为2121胃癌（gastriccarcinoma）占我国消化道恶性73地域地域环境及境及饮食生活因素食生活因素胃幽胃幽门螺杆菌螺杆菌癌前病癌前病变胃胃溃疡胃息肉（腺瘤性息肉胃息肉（腺瘤性息肉）慢性萎慢性萎缩性胃炎性胃炎胃切除胃切除术后残胃后残胃 遗传和基因和基因病因地域环境及饮食生活因素74（一）环境饮食因素地域差别饮食烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐;真菌污染食品等吸烟（一）环境饮食因素75（1 1）尿素尿素酶酶氨含量升高氨含量升高促促进细进细菌生菌生长长（2 2）清除氧自由基能力下降清除氧自由基能力下降（3 3）毒性毒性产产物可能具有直接的致癌和促癌作用物可能具有直接的致癌和促癌作用（4 4）感染引起的白感染引起的白细细胞、巨噬胞、巨噬细细胞合成大量胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起一氧化氮及氧自由基引起NDANDA损损失、基因突失、基因突变变（5 5）癌基因癌基因产产物致癌物致癌（6 6）诱导细诱导细胞凋亡，并刺激上皮胞凋亡，并刺激上皮细细胞增殖与畸胞增殖与畸变变（二）胃幽门螺杆菌（1）尿素酶氨含量升高761溃疡可恶变（部分诊断为溃疡的其实是癌性溃疡）2息肉炎性息肉、增生性息肉一般不恶变，腺瘤性息肉恶变率为1020%，D2cm3萎缩性胃炎常有肠上皮化生和不典型增生，可发生癌变4胃切除术后的残胃术后520年有残胃癌发生可能(2025年多见)，以胃空肠吻合后多见。5胃黏膜上皮异型增生轻、中、重度重度异型增生者7580%可能发展成为胃癌（三）胃癌前病胃癌前病变(Pre-MalignantLesion)(Pre-MalignantLesion)1溃疡可恶变（部分诊断为溃疡的其实是癌性溃疡）（三77胃癌患者有血胃癌患者有血胃癌患者有血胃癌患者有血缘缘关系的关系的关系的关系的亲亲属属属属发发病率病率病率病率为对为对照照照照组组的的的的4 4 4 4倍倍倍倍基因基因基因基因癌基因癌基因癌基因癌基因cmet,Krascmet,Krascmet,Krascmet,Kras（过过度表达）度表达）度表达）度表达）抑癌基因抑癌基因抑癌基因抑癌基因P53APCDCCP53APCDCCP53APCDCCP53APCDCC（杂杂合合合合性性性性丢丢失和突失和突失和突失和突变变）凋亡相关基因凋亡相关基因凋亡相关基因凋亡相关基因转转移相关基因移相关基因移相关基因移相关基因 其他其他其他其他 血型、血型、血型、血型、职业职业等可能与胃癌有一定关系等可能与胃癌有一定关系等可能与胃癌有一定关系等可能与胃癌有一定关系 （四）遗传和基因胃癌患者有血缘关系的亲属78 （一）大体类型 1、早期胃癌 2、进展期胃癌 (二)组织类型 (三）肿瘤部位 （四）胃癌的浸润和转移 （五）胃癌的分期 病理（一）大体类型病理791、早期胃癌凡病凡病变仅变仅侵及黏膜或黏膜下侵及黏膜或黏膜下层层，不，不论论病病灶大小，有无淋巴灶大小，有无淋巴结转结转移移早期胃癌早期胃癌 小胃癌小胃癌 癌灶直径癌灶直径0.60.61.0cm1.0cm微小胃癌微小胃癌 癌灶直径小于癌灶直径小于0.5cm0.5cm（一）大体类型80早期胃癌分为三型早期胃癌分为三型型型 隆起型隆起型癌灶突出癌灶突出5mm5mm型型 浅表型浅表型癌灶微隆与凹陷癌灶微隆与凹陷5mm5mm5mm早期胃癌分为三型81胃十二指肠疾病课件82Borrmann分型I型息肉型（肿块型）II型溃疡局限型III型溃疡浸润型IV型弥漫浸润型（皮革胃）2.2.进展期胃癌展期胃癌Borrmann分型2.进展期胃癌83胃十二指肠疾病课件84胃癌大多数胃癌大多数为为腺癌腺癌WHOWHO胃癌分胃癌分类类（1 1）乳）乳头头状腺癌状腺癌（2 2）管状腺癌）管状腺癌（3 3）低分化腺癌）低分化腺癌（4 4）粘液腺癌）粘液腺癌（5 5）印戒）印戒细细胞癌胞癌（6 6）未分化癌）未分化癌（7 7）特殊型癌（腺）特殊型癌（腺鳞鳞癌、癌、类类癌、癌、鳞鳞状状细细胞胞癌、小癌、小细细胞癌）胞癌）芬芬兰兰LaurenLauren分分类类法法:肠肠型型 弥漫型弥漫型其他型其他型(二二)组织组织学学类类型型胃癌大多数为腺癌(二)组织学类型85 （三）肿瘤部位可发生在胃的任何部位以胃窦最为常见（50）其次是胃底贲门部胃体较少见（三）肿瘤部位86 胃癌的转移途径胃癌的转移途径（1 1）直接蔓延）直接蔓延（2 2）淋巴转移）淋巴转移（3 3）血行转移）血行转移（4 4）腹腔种植）腹腔种植（四）浸（四）浸润与与转移移（四）浸润与转移87 、直接浸润 最初局限于黏膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯相邻组织脏器胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入黏膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm、直接浸润882、淋巴转移胃癌的主要胃癌的主要转移途径移途径 早早期期胃胃癌癌(EGC)(EGC)的的淋淋巴巴转移移率率可可达达4 45.7%5.7%一一般般报道道胃胃癌癌手手术时发现淋淋巴巴转移率达移率达6060左右左右 癌癌肿浸浸润淋淋巴巴管管 形形成成癌癌栓栓，随随淋淋巴巴液液转移移到到局局部部淋淋巴巴结，一一般般先先到到幽幽门上上、幽幽门下下、胃胃小小弯弯、胃胃大大弯弯、胰胰脾脾淋淋巴巴结等，最后等，最后汇集到腹腔淋巴集到腹腔淋巴结。2、淋巴转移89胃十二指肠疾病课件90胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为3 3站站1616组胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，91胃十二指肠疾病课件92胃十二指肠疾病课件93 胃癌由原发部位，经淋巴管网向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移，进一步可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站淋巴结，再向更远的第三站淋巴结转移。但也有跳跃性转移的胃癌由原发部位，经淋巴管网94胃癌部位与淋巴结分站关系胃癌部位与淋巴结分站关系胃部胃部位位N1N2N3全全胃胃远侧部部近近侧部部胃癌部位与淋巴结分站关系953、血行转移 癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞进入血流向远处转移。以肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺和骨等3、血行转移964、腹膜转移 癌癌细细胞胞穿穿破破浆浆膜膜后后种种植植于于腹腹膜膜和和其其他他脏脏 器的器的浆浆膜面膜面 可形成血性腹水可形成血性腹水 直直肠肠前前窝窝(Douglas(Douglasfovea)fovea)可可触触及及转转移移性性肿肿块块 癌癌 细细 胞胞 种种 植植 或或 血血 行行 转转 移移 至至 卵卵 巢巢 称称 为为KrukenbergKrukenberg瘤。瘤。4、腹膜转移97胃癌的胃癌的TNMTNM分期分期 2010 2010年年UICCUICCT T 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度Tis Tis 原位癌原位癌T0 T0 未发现肿瘤未发现肿瘤T1 T1 肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层T2 T2 肿瘤侵及固有肌层肿瘤侵及固有肌层 T3 T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构T4a T4a 肿瘤侵犯浆膜肿瘤侵犯浆膜T4bT4b肿瘤侵犯邻近组织或脏器肿瘤侵犯邻近组织或脏器N N 淋巴结转移淋巴结转移N0 N0 无淋巴结转移无淋巴结转移N1 12N1 12枚淋巴结转移枚淋巴结转移N2 36N2 36枚淋巴结转移枚淋巴结转移N3 7N3 7枚以上淋巴结转移枚以上淋巴结转移M M 远处转移（血行转移、腹膜转移、腹腔游离癌细胞阳性）远处转移（血行转移、腹膜转移、腹腔游离癌细胞阳性）M0 M0 无远处转移无远处转移M1 M1 有远处转移有远处转移胃癌的TNM分期2010年UICC98N N0 0N N1 1N N2 2N N3 3T T1 1AABBAABBT T2 2BBAAIIBIIB A AT T3 3AAIIBIIB A AIIIBIIIBT T4a4aIIBIIB A AIIIBIIIBIIICIIICT T4b4bIIIBIIIBIIIBIIIBIIICIIICIIICIIICMM1 1胃癌分期N0N1N2N3T1ABABT2BAII99三临床表现1001.早期表早期表现现不典型，消化道症状。不典型，消化道症状。2.进进展期展期 消化道症状加重，腹痛，食欲不振，消瘦，消化道症状加重，腹痛，食欲不振，消瘦，体重减体重减轻轻。梗阻症状幽梗阻症状幽门门梗阻出梗阻出现现呕吐，表面癌和呕吐，表面癌和 高位小弯癌可高位小弯癌可进进食梗阻感。食梗阻感。消化道出血、癌性穿孔。消化道出血、癌性穿孔。晚期上腹晚期上腹肿块肿块及及转转移症状，肝移症状，肝肿肿大，腹水、大，腹水、锁锁骨上淋巴骨上淋巴结肿结肿大，大，贫贫血，血，恶恶液液质质。体体检检腹腹块块，直，直肠肠指指检肿块检肿块。临床表现1.早期表现不典型，消化道症状。101早期诊断较困难住院病人中属期仅占15左右晚期诊断虽不难，但疗效很差早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键四、诊断102早期早期发现胃癌胃癌 应用四用四项关关键手段手段XX线钡餐餐检查纤维胃胃镜（包括病理及胃液（包括病理及胃液细胞学胞学检查）BB超超检查（超声胃（超声胃镜检查）螺旋螺旋CTCT与正与正电子子发射成像射成像检查 诊断早期发现胃癌103生存率生存率 3 3年年 5 5年年 1010年年早期胃癌早期胃癌 97.8%90.9%61.9%97.8%90.9%61.9%癌肿侵犯浆膜层癌肿侵犯浆膜层 23.4%8.0%2.4%23.4%8.0%2.4%对40岁以上病人出现上腹不适、隐痛、消瘦、食欲不振等消化道104胃镜所示胃癌105胃十二指肠疾病课件106胃体小弯胃体小弯侧溃疡型胃癌型胃癌 增生型胃癌增生型胃癌胃体小弯侧溃疡型胃癌增生型胃癌107胃体小弯胃癌胃体小弯胃癌胃体大弯胃癌胃体大弯胃癌胃体小弯胃癌胃体大弯胃癌108五治疗109治疗原则手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案，争取及早手术治疗对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命治疗治疗原则110 包括胃切除和胃周淋巴结的清除1、胃周淋巴结清除范围2、胃癌手术的根治程度3、胃切除手术方式4、胃癌根治性手术的原则 （一）胃癌的手术治疗1111胃周淋巴胃周淋巴结清除范清除范围以以D（dissection）表示）表示D0胃切除、胃切除、N1未清除未清除D1胃切除、胃切除、N1全部清除全部清除D2胃切除、胃切除、N2全部清除全部清除D3胃切除、胃切除、N3全部清除全部清除1胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示112A级级根治性手根治性手术术DN清除的淋巴清除的淋巴结结站站别别超越已有超越已有转转移淋巴移淋巴结结的的站站别别胃切除胃切除标标本的切本的切缘缘1cm内无癌内无癌细细胞浸胞浸润润B级级根治性手根治性手术术DN清除的淋巴清除的淋巴结结站站别别等于已有等于已有转转移淋巴移淋巴结结的的站站别别或胃切除或胃切除标标本的切本的切缘缘1cm内有癌内有癌细细胞浸胞浸润润C级级非根治性手非根治性手术术仅仅切除原切除原发发病灶和部分病灶和部分转转移病灶，尚有移病灶，尚有肿肿瘤残留瘤残留者者姑息性手姑息性手术术为为减减轻轻并并发发症的症状而采用的手症的症状而采用的手术术2胃癌手术的根治程度A级根治性手术113胃部分切除胃部分切除术胃近端大部切除、胃胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除端大部切除或全胃切除术距距肿瘤瘤边缘5cm5cm，切除胃，切除胃组织的的3/44/53/44/5，食管下，食管下端端34cm34cm，十二，十二 指指肠第一段第一段34cm34cm胃癌胃癌扩大根治或大根治或联合合脏器切除器切除术微微创手手术3胃切除手术方式胃部分切除术114按癌灶的部位整块切除胃的大部或全部、以及大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜和区域淋巴结并重建消化道。胃的切断线要求距肿瘤肉眼边缘68cm，近端胃大部切除、和全胃切除应切除食道下端34cm；远端胃大部切除和全胃切除应切除十二指肠第一段34cm。4、胃癌根治性手术的原则按癌灶的部位整块115胃窦癌根治手术范围116胃十二指肠疾病课件117(1)全身疗法辅助化疗、生物疗法（生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗、中医药治疗等）（2）局部疗法放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。（二）胃癌的其他治疗(1)全身疗法118较常用可在术前、术中和术后进行。根治手术后尤其是对期胃癌病人术后化疗，可望提高5年生存率；晚期病人采用以化疗为主的综合治疗，可望取得较好的近期疗效。辅助性化疗119估估计手手术困困难，可采取，可采取术前化前化疗，又称新，又称新辅助化助化疗目的病灶局限，利于手目的病灶局限，利于手术切除切除抑制癌抑制癌细胞活性，减少胞活性，减少术中播散中播散消消灭亚临床病灶，减少床病灶，减少术后复后复发缺点增加粘缺点增加粘连，不利于手，不利于手术延延误手手术时机机化化疗不良反不良反应可能可能导致感染、致感染、伤口愈合困口愈合困难等等术前化疗估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗120适适应症症肿瘤已浸瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋膜外，或肉眼可判断淋巴巴结转移，腹膜播散种植，估移，腹膜播散种植，估计有残留病灶有残留病灶等等目的消目的消灭残存病灶；提高残存病灶；提高术后生存率后生存率方法多采用方法多采用5FU5FU、DDPDDP等腹腔或等腹腔或动脉脉给药术中化疗适应症肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹121适适应症早期胃癌中有症早期胃癌中有预后不良因素如病理后不良因素如病理类型型恶性程度高、癌灶面性程度高、癌灶面积大于大于5cm25cm2、多、多发癌灶、癌灶、年年龄低于低于4040岁；进展期胃癌根治展期胃癌根治术后、姑息手后、姑息手术后、根治后、根治术后复后复发者。者。目的防止复目的防止复发和和转移，提高移，提高5 5年生存率年生存率疗程程6868个周期个周期时机机术后后3 3周左右周左右术后辅助化疗适应症早期胃癌中有预后不良因素如病理类型恶性程122放放疗、热疗免疫治免疫治疗中医中中医中药胃癌的其他治疗放疗、123PTNM分期分期 期期8289%，期期55%，期期1530%，期期2%组织类组织类型和分化程度型和分化程度有无淋巴有无淋巴转转移及血管和神移及血管和神经经周周围围浸浸润润治治疗疗措施与措施与预预后后肿肿瘤大于瘤大于10cm并侵及并侵及浆浆膜行膜行Dl手手术术，预预后差；后差；肿肿瘤小于瘤小于5cm 无无浆浆膜浸膜浸润润行行D2手手术术，顶顶后好后好辅辅助化助化疗疗可可预预防复防复发发。腹腔冲洗液存在游离癌腹腔冲洗液存在游离癌细细胞胞预预后不佳，用加后不佳，用加热热腹腔腹腔化化疗疗可减少腹腔播散。可减少腹腔播散。胃癌的预后PTNM分期124ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术ERAS胃癌围手术期管理一个崭新的理念ERASst125胃十二指肠疾病课件126BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功手术手术住院时间住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊门诊/24/24小时内手术小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术住院较短的手术-1-4-1-4天天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:471272015年年全全国国首首个个省省级ERAS协作作组-福福建省建省ERAS协作作组成立成立2015年全国首个省级ERAS协作组-福建省ERAS1282016年，我国发布了中国加速康复外科围手术期管理专家共识129我组在ERAS理念指导下共完成胃癌根治手术共275例，其中腹腔镜下胃癌根治术249例（90.5%）无术后死亡，无术后深静脉血栓形成术后出血再手术2例（0.73%）术后胃瘫1例（0.36%）术后食管空肠吻合口瘘1例（0.36%经保守治疗愈合）术后肺部感染11例（4%），术后切口感染3例（1.09%）何庆良组实施ERAS后数据（2015.06至今）我组在E130