甲亢治疗的评价及安全性课件

甲亢治疗的评价及安全性甲亢治疗的评价及安全性1院徽科徽院徽科徽2谢谢！内分泌代谢科 科训：严谨博学团结创新 科室精神：感恩传承 谦和大气 理解奉献 科兴我荣 内分泌代谢科谢谢！内分泌代谢科内分泌代谢科3谢谢！内分泌代谢科 内分泌代谢科医生：29人(其中终身教授1人，正高3人 副高9人；博导1人，硕导4人)研究人员：4人(其中博士1人)护士：22人(其中主管5人)在读研究生：10人进修医生：6-8人 床位：56张 谢谢！内分泌代谢科内分泌代谢科医生：29人(其中终身教授1人42012年科室业绩业务量：业务量：门诊：万人次(其中专家万，骨松万）出院：2103人次 标本量：万份业务收入：业务收入：总计 7864万元 医疗 7301万元 研究室 554万元 非药 4471万元院绩效考评：院绩效考评：分，“A”级课题：课题：国自然2项；局级2项；中华医学会1项 论文：论文：CSI2篇；统计源19篇获奖：获奖：上海市医学科技二等奖；年度院先进集体2012年科室业绩5学科基本情况学科基本情况n欧洲糖尿病研究学会中国教育项目合作中心n全国骨质疏松症诊疗技术协作基地n国家药物临床试验基地n住院医师及专科医师规范化培训基地n内分泌代谢专业硕士及博士学位授予点n内分泌专业博士后培养基地学科基本情况欧洲糖尿病研究学会中国教育项目合作中心6学科特色学科特色3C血糖综合管理胰岛细胞抗体联合检测成人胰岛移植研究全院血糖管理骨质疏松信息管理甲状腺结节鉴别诊断围生期甲状腺疾病诊疗疑难内分泌疾病的诊治 Paradigm Real-TIme 胰岛素泵胰岛素泵骨质疏松信息管理系统骨质疏松信息管理系统全院血糖管理系统全院血糖管理系统岩下窦插管取血诊断肾上腺疾病岩下窦插管取血诊断肾上腺疾病学科特色3C血糖综合管理Paradigm Real-TIme7学科特色学科特色3C血糖综合管理胰岛细胞抗体联合检测成人胰岛移植研究全院血糖管理骨质疏松信息管理甲状腺结节鉴别诊断围生期甲状腺疾病诊疗复杂内分泌疾病的诊治 Paradigm Real-TIme 胰岛素泵胰岛素泵骨质疏松信息管理系统骨质疏松信息管理系统全院血糖管理系统全院血糖管理系统岩下窦插管取血诊断肾上腺疾病岩下窦插管取血诊断肾上腺疾病学科特色3C血糖综合管理Paradigm Real-TIme8欢迎各位同仁莅临指导!我科诚招访问学者和进修人员欢迎各位同仁莅临指导!我科诚招访问学者和进修人员常用治疗方法及选择常用治疗方法及选择抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘和手术治疗放射性碘和手术治疗其他治疗方式其他治疗方式主要内容主要内容常用治疗方法及选择抗甲状腺药物治疗放射性碘和手术治疗其他治疗10Graves常用治疗方法常用治疗方法1、对症治疗：心得安等2、减少甲状腺激素合成的治疗 抗甲状腺药物 同位素治疗 手术治疗 其他特殊治疗1.Singer PA,et al.JAMA 1995;273:808.2.Trring O,et al.J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2986.Graves常用治疗方法1、对症治疗：心得安等1.Sing11GravesGraves治疗方法选择治疗方法选择1.Singer PA,et al.JAMA 1995;273:808.2.Trring O,et al.J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2986.688474100806040200药药物物同位素同位素手手术术376214035302520151050药药物物同位素同位素手手术术患者对治疗的满意率患者对治疗的满意率复发风险情况复发风险情况(%)(%)Graves治疗方法选择1.Singer PA,et 12影响治疗方法选择的因素影响治疗方法选择的因素病史和既往治疗情况甲亢症状的严重程度甲状腺体积大小全身情况，尤其是心血管情况是否伴有恶性甲状腺结节或甲状旁腺肿瘤患者意愿影响治疗方法选择的因素病史和既往治疗情况13甲亢治疗后体重增加甲亢治疗后体重增加162例经过药物、放射性碘或手术后随访：1.体重2.甲亢症状的严重程度 体重增加可能原因：治疗后机体代谢率降低，同时食欲和食物摄入并没有降低未及时补充甲状腺激素与治疗前是否肥胖无关Watts MR.QJM,2002;95:57.Obermayer-Pietsch BM,et al.Int J Obes Relat Metab Disord,2001;25:115.Tigas S Thyroid,2000;10:1107.Alton S.Clin Endocrinol(Oxf),1985;23:517.甲亢治疗后体重增加162例经过药物、放射性碘或手术后随访：W14常用治疗方法及选择常用治疗方法及选择抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘和手术治疗放射性碘和手术治疗其他治疗方式其他治疗方式主要内容主要内容常用治疗方法及选择抗甲状腺药物治疗放射性碘和手术治疗其他治疗15抗甲状腺药物抗甲状腺药物(ATD)(ATD)Propylthiouracil别名别名丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 Carbimazole 别名别名甲亢平甲亢平新唛苄唑新唛苄唑 Thiamazole 别名别名甲巯基咪唑甲巯基咪唑他巴唑他巴唑 卡比马唑卡比马唑甲巯咪唑甲巯咪唑丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶抗甲状腺药物(ATD)Propylthiouracil别名 16药物选择和使用药物选择和使用1.选择药物？2.合适的起始剂量：10mg?30mg?3.药物治疗禁忌：白细胞，肝功能4.药物维持治疗期间的指标检测5.何时停药6.不良反应药物选择和使用选择药物？17甲巯咪唑剂量和疗效的关系甲巯咪唑剂量和疗效的关系甲巯咪唑剂量和疗效的关系18甲巯咪唑和甲巯咪唑和PTUPTU疗效比较研究疗效比较研究甲巯咪唑和PTU疗效比较研究19抗甲状腺药物选择抗甲状腺药物选择所有选择ATD的GD患者应使用甲巯咪唑，除外：妊娠前3个月甲亢危象对甲巯咪唑反应较差，且拒绝131I或手术治疗如选择甲巯咪唑为GD的主要治疗方案，成人应持续使用约12-18月，患儿应持续1-2年，此时若TSH水平正常，可减量，全面评估后方可考虑停药部分患者不可停药，或改131I或手术治疗抗甲状腺药物选择所有选择ATD的GD患者应使用甲巯咪唑，除外20总体不良反应发生情况总体不良反应发生情况 总不良反应发生率总不良反应发生率 14.3%(1256例分析例分析)%皮疹、瘙皮疹、瘙痒痒5.6神经痛神经痛0.7脱发脱发4.1白细胞减少白细胞减少0.4关节痛关节痛1.6血小板减少血小板减少0.2胃肠不适胃肠不适0.9粒细胞缺乏粒细胞缺乏0.14肝损害肝损害0.8全血细胞减少全血细胞减少0.07Meyer-Gessner M,et al.Dtsch Med Wochenschr.1989;114(5):166-71.总体不良反应发生情况 21常见不良反应治疗对策常见不良反应治疗对策轻度皮肤过敏轻度皮肤过敏:可不停药，予抗组织胺药物治疗可不停药，予抗组织胺药物治疗持续轻微皮肤过敏持续轻微皮肤过敏:需停药，换用另一种药物？或改用放射碘或手术治疗需停药，换用另一种药物？或改用放射碘或手术治疗严重过敏反应：严重过敏反应：停药停药(50患者交叉过敏，不推荐用另一种药物替代患者交叉过敏，不推荐用另一种药物替代)，改用放射碘或手术治疗改用放射碘或手术治疗胃肠道不良反应胃肠道不良反应：可能与剂量有关；：可能与剂量有关；PTU引起的部分皮肤症状：排除血管炎可能引起的部分皮肤症状：排除血管炎可能常见不良反应治疗对策轻度皮肤过敏:22少见不良反应少见不良反应血液系统异常ANCA阳性血管炎肝损伤胰岛素自身免疫综合征间质性肺炎潜在致畸作用少见不良反应血液系统异常23粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症l发病率：约为l好发时间：服药最初2个月 有报道：50例粒缺患者平均发生在1.61月，2例在第4月l为其他引起粒缺药物的发生率的20倍l与药物的剂量关系：MMI40mg/d 较40mg/d发生率增加倍MMI剂量20mg/d发生率明显高于5-15mg/d组MMI剂量低于30mg/d未发病，PTU无剂量相关性英国：粒缺大多是由PIU引起日本：粒缺发生和药物剂量、服药时间、是否再次服药等无关van Staa TP,et al.Am J Hematol 2003;72:248.Cooper DS,et al.Ann Intern Med 1983;98:26.粒细胞缺乏症发病率：约为van Staa TP,et a24血液系统异常对策血液系统异常对策1.在开始ATD治疗前，建议行全血细胞计数、白细胞及其分类计数等检查 Graves甲亢本身也可引起粒细胞减少，此类情况使用ATD后，粒细胞会逐渐升高，但中性粒细胞500/mm3，禁用ATD治疗2.使用ATD治疗过程中出现发热或咽炎等症状时，立即检测白细胞分类计数血液系统异常对策1.在开始ATD治疗前，建议行全血细胞计25血液系统异常对策血液系统异常对策3.粒细胞减少通常情况下不需停药，减少药物剂量，加用升白细胞药多可纠正4.粒缺发生时立即停药，并给予升白药物和相应的支持治疗 大多病人都能恢复，之后应更换治疗方案血液系统异常对策粒细胞减少通常情况下不需停药，减少药物剂量，26ANCAANCA阳性血管炎阳性血管炎发病率 0.53-0.79/10,000与药物的关系：与PTU明确相关，MMI引起的太少，难以明确治疗中位剂量MMI 15mg/d，PTU 200mg/d发病时间：发病平均时间42个月(83例，1-372个月)6例(7.2)2个月内发生，7例(8.4)1年发生MMI组发病中位时间60个月(1-372个月)PTU组发病中位时间39个月(1-132个月)，无显著差异表现为发热、皮疹，及关节肌肉、神经、血液系统、肾和肺等受累 J Clin Endocrinol Metab.2009;94(8):2806.ANCA阳性血管炎发病率 0.53-0.79/10,0027ANCAANCA阳性血管炎阳性血管炎J Clin Endocrinol Metab.2009;94(8):2806.Organ involvedNo.of patientsType of symptomsKidneys58(38.2%)Hematuria,proteinuriaRespiratory organs29(19.0%)Hemoptysis,dyspnoeaSkin21(13.8%)Ulcer,purpura,rashJoints20(13.1%)Joint swelling,arthralgiaEyes9(5.9%)Uveitis,scleritisMuscle8(5.3%)MyalgiaGastrointestinal tract3(2.0%)Epigastralgia,abdominal painBrain and nerves3(2.0%)Multiple lower cranial nerve deficits,cerebral hemorrhage,hypertrophic pachymeningitisEars1(0.7%)Hearing lossTotal152ANCA阳性血管炎J Clin Endocrinol Met28KidneysLungBrainSkinSkinSkinANCAANCA阳性血管炎阳性血管炎重症79例(85.8%)，中度2例(2.2%)，轻症2例(2.2%)，9例不详(9.8)结局2例死亡(2.2%)，62例痊愈，21例后遗症，7例不详KidneysLungBrainSkinSkinSkinAN29ANCAANCA阳性血管炎对策阳性血管炎对策所有患者均停药，类固醇治疗免疫抑制剂治疗(环孢素A和环磷酰胺)其他对症治疗ANCA阳性血管炎对策所有患者均停药，30肝损伤肝损伤发病率：PTU引起，成人1:10000，儿童1:2000 FDA近20年资料显示，PTU引起的重度肝损22例，其中9例死亡，5例性肝移植；儿童为12例，3例死亡，6例行肝移植。多发生于服药90天内病理改变：PTU致肝损伤以肝细胞坏死性为主，MMI则以胆汁淤积性为主；临床表现：黄疸、尿色深、大便色浅、腹痛、纳差恶心或肝功能障碍其他证据肝损伤与药物剂量关系不明确肝损伤发病率：PTU引起，成人1:10000，儿童1:20031肝损伤肝损伤Scott A,et al.Endocrine.2010,95(7):3260.Type of liver injury by age group(yr)PropylthiouracilMethimazoleTotal reported in AERSReports(n)%Reports(n)%Severe17230.8600.002,6681740230.2840.058,2424160110.0990.0811,6226170.0660.0511,245Unknown130.1140.0311,760Total760.17230.0545,537Mild1740.0810.025,2731740140.08210.1316,590416040.02260.1123,8126160.02220.0925,822Unknown50.02150.0720,401Total330.04850.0991,898肝损伤Scott A,et al.Endocrine.32重度肝损的年龄分布重度肝损的年龄分布Scott A,et al.Endocrine,2010,95(7):3260.17 1740 4160 61 Unknown Total 01020304050607080PropylthiouracilMethimazole重度肝损伤发病例数（例）重度肝损伤发病例数（例）年龄（岁）年龄（岁）重度肝损的年龄分布Scott A,et al.Endoc33轻度肝损伤的年龄分布轻度肝损伤的年龄分布Scott A,et al.Endocrine,2010,95(7):3260.轻度肝损伤发病例数（例）轻度肝损伤发病例数（例）年龄（岁）年龄（岁）3天，2-3天慎用，10)209-122中山医院197775(8)71121高友恭,等1977241(5)2082553赵佩琴1981507(7)507-王光先,等1981103(10)101-2董惟誉1984371(5)3194714罗杏生1984726(10)703-23-马寄晓,等1984228(10)11111232闵长庚,等1985121(5)1011451刘元庆,等19881411(10)1270-141-杨红,等1991161(10)1583-合 计4167375820219215(90.2%)(4.8%)(4.6%)(0.4%)131I治疗4167例甲亢远期疗效131I治疗甲亢疗效评价 55 作者 例数 早期甲减(%)晚期甲减(%)年递增(%)首都医院 223 6(2.7)5(2.2)-中山医院 75 -2(2.7)-高友恭 241 -16(6.6)0.8 赵佩琴 507 13(2.6)18(3.6)0.5 王光先 371 -22(5.9)-董惟誉 726 28(3.9)96(13.2)0.75 罗杏生 103 -10(9.7)1.13 马寄晓 228 4(3.3)9(7.4)-刘元庆 1411 51(3.6)158(11.2)0.52 杨 红 161 -67(41.6)-合 计 4167 1 02(2.5)528(12.7)平均 0.92131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题 作者 例数 早期56甲 亢 的 手 术 治 疗甲 亢 的 手 术 治 疗适用人群：适用人群：1.甲状腺体积明显增大或引起局部阻塞2.妊娠期甲亢伴有对抗甲状腺药物过敏3.抗甲状腺药物过敏或不能坚持服用，拒绝放射性碘治疗4.甲亢伴有可以恶性结节5.甲亢伴有甲状旁腺腺瘤者甲亢的手术治疗适用人群：58可不停药，予抗组织胺药物治疗前一次治疗后疗效明显，但未痊愈者所有选择ATD的GD患者应使用甲巯咪唑，除外：JAMA 1995;273:808.Hemoptysis,dyspnoea2)0.Meyer-Gessner M,et al.当转氨酶升高至正常上限2-3倍，且1周内复查无明显改善，应停用PTU，停药后每周复查肝功至恢复正常，若无明显变化，应转诊至胃肠病专家或肝病专家甲亢治疗的评价及安全性副高9人；多数ATA会员首选131I 治疗甲亢JAMA 1995;273:808.手 术 治 疗 前 后 处 理手 术 治 疗 前 后 处 理1.手术前需要抗甲状腺药物治疗，使甲状腺激素恢复正常水平，并用碘剂缩小甲状腺体积2.特殊情况需要紧急手术，或者药物过敏者，予以大剂量倍他受体阻滞剂和碘剂处理，必要时加用糖皮质激素3.术后评估甲状旁腺功能，补钙剂及VitD4.术后6-8周监测甲状腺功能可不停药，予抗组织胺药物治疗手术治疗前后处理手术前需要抗甲状59卫生经济学比较卫生经济学比较内科治疗甲亢费用：疗程为年，治疗费约3000元；复发率较高，约为40%外科治疗甲亢费用：包括住院费约3000-5000元131I治疗甲亢费用：包括检查费和治疗费约1900-2500元；复发率约为10%卫生经济学比较内科治疗甲亢费用：60常用治疗方法及选择常用治疗方法及选择抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘和手术治疗放射性碘和手术治疗其他治疗方式其他治疗方式主要内容主要内容常用治疗方法及选择抗甲状腺药物治疗放射性碘和手术治疗其他治疗61甲 状 腺 局 部 药 物 注 射甲 状 腺 局 部 药 物 注 射1.甲状腺局部免疫抑制剂注射2.甲状腺局部无水酒精注射3.甲状腺动脉介入治疗甲状腺局部药物注射甲状腺局部免疫抑制剂注射62甲 状 腺 局 部 免 疫 抑 制 剂 注 射甲 状 腺 局 部 免 疫 抑 制 剂 注 射甲状腺局部免疫抑制剂注射63甲 状 腺 局 部 免 疫 抑 制 剂 注 射甲 状 腺 局 部 免 疫 抑 制 剂 注 射局部免疫抑制剂治疗后持续缓解率甲状腺局部免疫抑制剂注射局部免疫抑制剂治疗后持续缓解率64谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看