狼疮性肾炎LN描述课件

狼疮性肾炎XYY2015-7-132021/2/61狼疮性肾炎XYY2021/2/61简介狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮最为常见和严重的临床表现。主要由自身抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管-间质所致,病理表现多样。2021/2/62简介狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮最为常见和严重的临床表一、流行病学二、发病机制三、病理四、临床表现五、诊断与鉴别诊断六、治疗七、治疗前瞻2021/2/63一、流行病学2021/2/63流行病学流行病学【1】1、多数SLE患者可在疾病早期出现肾炎症状2、绝大多数出现肾炎症状的SLE患者年龄小于55岁。3、儿童较成年人更易发展为严重的肾炎症状。4、SLE患者中,男性、33y、非欧洲裔血统的患者更易出现早期肾脏疾病5、亚裔、非洲加勒比海裔、非裔美国人较其他人种更容易发展为严重肾炎症状。1、RameshSaxena,TinaMahajan,andChandraMohan,Lupus nephritis:current update，ArthritisResTher.2011;13(5):240.2021/2/64流行病学【1】1、多数SLE患者可在疾病早期出现肾炎症状1、发病机制循环或原位免疫复合物沉积于肾小球、肾小管-间质和小血管免疫复合物型肾小球肾炎。部分患者存在抗磷脂抗体,引起血管内皮细胞和血小板功能障碍，导致血栓性微血管病变，加重肾损害。2021/2/65发病机制循环或原位免疫复合物沉积于肾小球、肾小管-间质和小血病理（一）肾小球病变（二）肾小管-间质病变（三）肾内小血管病变2021/2/66病理（一）肾小球病变2021/2/66肾小球基本病变（1）细胞增殖:主要为系膜细胞及内皮细胞增殖,可有新月体形成。（2）免疫复合物沉积部位：系膜区、基底膜内、上皮下、内皮下免疫复合物：以IgG为主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉积。“满堂亮”、“白金耳环”、透明血栓（3）毛细血管袢纤维素性坏死：苏木素小体（4）炎性细胞浸润：主要为单核-巨噬细胞2021/2/67肾小球基本病变（1）细胞增殖:主要为系膜细胞及内皮细胞增殖,分型I型:轻微系模性LN。光镜下肾小球正常,免疫病理或电镜可见系膜区免疫复合物沉积。II型：系膜增生性LN。单纯不同纯度的系膜细胞增生或基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积III型：局灶性LN。50%以下肾小球呈现节段性或球性毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，伴有系膜增生IV型：弥漫性LN。50%以上肾小球呈现节段性或球性毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，包括血管袢坏死和系膜增生，系膜区，内皮下和上皮下免疫复合物沉积。V型：膜性LN。可伴有增生型病变VI型：晚期硬化性LN。90%以上肾小球球性纤维化2021/2/68分型I型:轻微系模性LN。光镜下肾小球正常,免疫病理或电镜可3.王海燕肾脏病学（第三版）2021/2/692021/2/6102021/2/6102.WeeningJJ,DAgatiVD,SchwartzMM.Theclassificationofglomerulonephritisinsystemiclupuserythematosisrevisited.JAmSocNephrol.2004;15:241250.doi:10.1097/01.ASN.0000108969.21691.5D.2021/2/6112.WeeningJJ,DAgatiVD,Schw2021/2/6122021/2/612肾小管-间质病变可见于50%以上的LN,尤其是VI型LN。表现为:（1）肾小管和间质的炎性细胞浸润（2）肾小管萎缩和间质纤维化（3）免疫复合物在肾小管基底膜下呈颗粒样沉积2021/2/613肾小管-间质病变可见于50%以上的LN,尤其是VI型LN。2肾内小血管病变免疫复合物沉积于血管壁透明样血栓非炎症性坏死和血管炎2021/2/614肾内小血管病变免疫复合物沉积于血管壁2021/2/614临床表现与病理分型相关,主要为肾小球病变的表现。具有病程迁延，病情反复的特点。I型:无明显肾损伤的临床表现II型：多表现为镜下血尿和轻、中度蛋白尿。III型：除有血尿外，30%有肾综，20%有肾功能减退，可有高血压IV型：50%有肾综和肾功能减退，血尿明显，高血压多见。V型：主要表现为肾病综合征，肾功能减退少见。2021/2/615临床表现与病理分型相关,主要为肾小球病变的表现。具有病程迁延III型及IV型LN常有明显的血补体下降和抗ds-DNA抗体升高。肾小管-间质损害多见,偶尔出现在肾小球损害之前或比肾小球病变的表现更为明显。如肾小管酸中毒、多尿、低钾血症或高钾血症。LN晚期常出现慢性肾衰竭，但在病程中肾功能常在短期内急剧恶化，甚至为急性肾损伤。2021/2/616III型及IV型LN常有明显的血补体下降和抗ds-DNA抗体诊断和鉴别诊断表现典型、确诊的SLE患者伴有肾脏病变时,诊断不困难。但是需要排除同时合并其他病因引起的尿检异常或者肾损害。表现不典型、未能确诊的SLE患者出现肾炎或者肾综时，应与其他风湿病引起的肾脏病变及原发性肾小球疾病进行鉴别（特异性免疫指标+相关临床表现）2021/2/617诊断和鉴别诊断表现典型、确诊的SLE患者伴有肾脏病变时,诊断2021/2/6182021/2/618肾穿刺病理原则上临床确诊或者不能确诊的LN,均需作肾穿刺或组织病理检查SLE肾穿刺指征:（1）病情进展迅速或伴有急性肾衰竭（2）狼疮活动的血清学依据和尿检异常（红细胞、红细胞和白细胞管型）（3）抗磷脂抗体阳性（4）LN不确诊（5）当起始治疗反应差,或病情较晚难以判断肾脏病变以活动性为主或慢性纤维化病变为主时，需作重复肾穿刺检查，以指导治疗2021/2/619肾穿刺病理原则上临床确诊或者不能确诊的LN,均需作肾穿刺或组LN诊断依据（1）特异的免疫学指标:补体下降+抗ds-DNA抗体升高（2）多系统损害（3）病理学改变“白金耳环”+“满堂亮”毛细血管纤维素样坏死肾小球增生明显肾小管-间质和血管受累明显确诊后应根据肾脏及肾外表现、免疫学指标和肾脏病理表现评估病情的活动性2021/2/620LN诊断依据（1）特异的免疫学指标:2021/2/620治疗治疗方案确定依据:（1）肾脏病理表现和分型（2）病情的活动性（3）累及的其他脏器、并发症及其他引起肾损伤的因素（4）对起始治疗的反应及副作用2021/2/621治疗治疗方案确定依据:2021/2/621I型&II型（1）尿检正常或改变轻微者,仅作一般处理（2）II型伴有血尿蛋白尿者，泼尼松1015mg/d（3）II型LN病情有活动、肾功能减退者，可加用硫唑嘌呤2mg/kgd或增加泼尼松的剂量（4）如果病情稳定，泼尼松可逐渐减量并改为隔日用药，维持3-5年（5）如果病情反复，应再次行肾穿刺，发现有明显的活动性病变时，应考虑III型和IV型LN的诱导期治疗方案2021/2/622I型&II型（1）尿检正常或改变轻微者,仅作一般处理2021III型&IV型一、诱导治情况严重,大剂量GCS+免疫抑制剂1、轻、中度病例（1）泼尼松1mg/kgd，共8周。若反应良好，可于6个月内逐渐减量至510mg/d（2）若反应不佳，则加用环磷酰胺0.5g/m2静脉滴注，1次/月，共6个月。可加量至0.751g/m2，1次/月（3）若出现肾功能明显减退（GFR40ml/min）、肥胖和老年人，则应减量为0.5g/m2（4）外周血WBC40109/L或NEU1.5109/L，应减量或停药2021/2/623III型&IV型一、诱导治情况严重,大剂量GCS+免疫抑2.重度病例先治疗严重的累及多个系统的威胁生命的急性病变（1）泼尼松松1mg/kgd,可缓解肾外表现。（2）环磷酰胺在急性期常与GCS合用（用法同上）（3）活动性LN，出现急性肾衰竭或新月体肾炎的患者可酌情给予甲泼尼龙，0.51g/d静脉滴注，连续三天为一个疗程，必要时重复。2021/2/6242.重度病例2021/2/624其他药物:环孢素、麦考酚吗乙酯血浆置换和免疫吸附人体丙种球蛋白2021/2/625其他药物:环孢素、麦考酚吗乙酯2021/2/625二、维持治疗缓解标准:（1）尿RBC和管型等阴性、尿蛋白0.3g/d、血补体和抗ds-DNA抗体正常、无肾外表现或程度很轻。（2）若仅有蛋白尿或血抗ds-DNA抗体升高,而无其他狼疮活动的证据2021/2/626二、维持治疗缓解标准:2021/2/626维持治疗（1）单用泼尼松并逐渐减量至0.050.2mg/kg,隔日服用（2）大部分病例，经6个月治疗病情并不能得到较好的缓解，则应用麦考酚吗乙酯（1.02.0g/d）或硫唑嘌呤（2mg/kgd，最大剂量150200mg/d）（3）也可将环磷酰胺改为1次/3mon,病情缓解后维持治疗1年。（4）根据临床情况难以判断病情控制情况时，可考虑重复肾穿刺。（5）病情缓解3年以上，可停用GCS和免疫抑制剂2021/2/627维持治疗（1）单用泼尼松并逐渐减量至0.050.2mg/kV型伴有大量蛋白尿时,应积极治疗。首选泼尼松1mg/kgd，共8周。有反应者，在34个月内逐渐减量至0.25mg/kg，隔日服用同时，应用环孢素A可提高疗效。伴有增生型病变者参见III型和IV型LN治疗。2021/2/628V型伴有大量蛋白尿时,应积极治疗。2021/2/628治疗前瞻【4】4.BradH.RovinMDandSamirV.Parikh,MDLupus Nephritis:The Evolving Role of Novel Therapeutics AmJKidneyDis.2014Apr;63(4):677690.2021/2/629治疗前瞻【4】4.BradH.RovinMDand治疗前瞻细胞毒药物和皮质醇是治疗LN的标准药物,但是其应用却与死亡率和不良反应相关。目前临床试验针对的靶向药物主要包括广义的抗炎药物（(laquinamod,antitumornecrosisfactor，anti-C5andretinoids）和抗自身免疫的药物（anti-CD20,antiinterferon,andcostimulatoryblockers）或者是同时具有两种作用的药物（antiinterleukin6andproteasomeinhibitors），但是临床试验均失败。4.BradH.RovinMDandSamirV.Parikh,MDLupus Nephritis:The Evolving Role of Novel Therapeutics AmJKidneyDis.2014Apr;63(4):677690.2021/2/630治疗前瞻细胞毒药物和皮质醇是治疗LN的标准药物,但是其应用却