泌尿系统疾病重症监护及肾功能监护技术课件

泌尿系统疾病重症监护及肾功能监护技术泌尿系统疾病重症监护及肾功能监护技术1（优选）泌尿系）泌尿系统疾病重症疾病重症监护及及肾功能功能监护技技术（优选）泌尿系统疾病重症监护及肾功能监护技术2急性急性肾衰竭衰竭定定义u急性急性肾衰竭，是一衰竭，是一组临床床综合征；由多合征；由多种原因引起的种原因引起的肾功能于短期内功能于短期内(数小数小时至至数周数周)内迅速下降，表内迅速下降，表现为肾小球小球滤过功功能下降达到正能下降达到正值的的50%以下，血清肌以下，血清肌酐与与尿素氮迅速上升，同尿素氮迅速上升，同时出出现不同程度的水不同程度的水肿、电解解质与酸碱平衡紊乱、急性尿毒症与酸碱平衡紊乱、急性尿毒症症状。症状。u原有原有肾功能不全者。如短期内肌功能不全者。如短期内肌酐清除清除率下降率下降15%也属急性也属急性肾功能衰竭范功能衰竭范围。急性肾衰竭定义3急性急性肾衰竭衰竭病因病因u(1)肾前性急性前性急性肾衰竭衰竭 任何原因任何原因导致的血管内致的血管内有效循有效循环血容量减少，血容量减少，肾灌注减少，灌注减少，进而而肾小球小球滤过率降低，率降低，肾小管内原尿减少、小管内原尿减少、压力下降、流力下降、流速减慢，同速减慢，同时肾小管小管对尿素氮、水、尿素氮、水、电解解质的重的重吸收相吸收相对增加，增加，结果果导致血尿素氮升高、尿量减致血尿素氮升高、尿量减少，但尿比重增加，也称少，但尿比重增加，也称为肾前性氮前性氮质血症。血症。u包括：低血容量、有效血容量减少、包括：低血容量、有效血容量减少、肾血管阻血管阻塞、心排血量减少、塞、心排血量减少、肾血流血流动力学异常与力学异常与肾血管血管自身自身调节紊乱。紊乱。急性肾衰竭病因4急性急性肾衰竭衰竭病因病因u(2)肾性急性性急性肾衰竭衰竭 各种原各种原发与与继发性性肾实质性疾病、性疾病、肾前性氮前性氮质血症未及血症未及时处理后的理后的进展。展。u包括：包括：肾小管疾病、小管疾病、肾小球疾病、小球疾病、肾血血管疾病、管疾病、肾小管小管间质疾病。疾病。急性肾衰竭病因5急性急性肾衰竭衰竭临床分床分类 病因不同，病因不同，临床表床表现也不相同，包括如下也不相同，包括如下6种种类型：型：u肾前性氮前性氮质血症血症综合征合征 u急性急性肾实质性性肾功能衰竭功能衰竭综合征合征 u急性急性间质性性肾炎炎综合征合征 u急性急性肾小球小球肾炎炎综合征或合征或肾小血管炎小血管炎综合征合征 u 急性急性肾血管病血管病综合征合征 u梗阻性梗阻性肾病病综合征合征急性肾衰竭临床分类6急性急性肾衰竭衰竭临床表床表现 分分为3种种类型型:u少尿型急性少尿型急性肾衰竭衰竭 少尿或无尿者。少尿或无尿者。u非少尿型急性非少尿型急性肾衰竭衰竭 无少尿或无尿表无少尿或无尿表现，而溶，而溶质清除率明清除率明显下降，下降，导致血清肌致血清肌酐与尿素氮迅速上升者。与尿素氮迅速上升者。u高分解代高分解代谢型急性型急性肾衰竭衰竭 每日血清肌每日血清肌酐上升速度上升速度2mg/dl，尿素氮上升速度，尿素氮上升速度40 mg/dl者，表明者，表明组织分解代分解代谢极度增极度增强。急性肾衰竭临床表现7伤后短时间内由于肌肉张力增强，肿块常难以触及。在闭合性肾损伤中，轻型肾损伤占80%85%。重型肾损伤占10%15%。急性肾小球肾炎综合征或肾小血管炎综合征个别情况下血尿与损伤程度不一致，应提高警惕；可分为开放性损伤、闭合性损伤，其中闭合性损伤占肾损伤的70%，包括：直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩等原因。非少尿型急性肾衰竭 无少尿或无尿表现，而溶质清除率明显下降，导致血清肌酐与尿素氮迅速上升者。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。疼痛可局限在腰部或上腹部、亦可播散到全腹。可发现病人伤侧腰部皮肤擦伤、挫伤、肿胀明显。包括：低血容量、有效血容量减少、肾血管阻塞、心排血量减少、肾血流动力学异常与肾血管自身调节紊乱。肾前面有腹壁和腹腔内容物；如伴有腹膜破裂、尿外渗、伴有腹腔其他脏器损伤时，可出现全腹压痛等腹膜刺激症状。高分解代谢型急性肾衰竭 每日血清肌酐上升速度2mg/dl，尿素氮上升速度40 mg/dl者，表明组织分解代谢极度增强。但是病人伤侧的腰部及肾区饱满，上腹部叩诊浊音，提示肾周有肿块存在。及时满足病人的生活需要，协助病人变换舒适体位等。当血块通过输尿管时可出现肾绞痛。定义：单位时间(1分钟或1小时)从血浆中清除到尿中不含溶质的水量。否则在腹膜后间隙可形成广泛性肿块。1外伤史肾损伤肾损伤概念概念u当人体受到当人体受到枪伤、刀刺、刀刺伤、车祸或外界直接暴或外界直接暴力、力、间接暴力而接暴力而导致的致的肾组织结构的异常改构的异常改变称称为肾损伤。u肾脏是是实质性器官，性器官，结构脆弱、血流丰富，但构脆弱、血流丰富，但正常情况它深藏于正常情况它深藏于肾窝，受到周，受到周围结构构较好的保好的保护不易受到不易受到伤害。害。肾前面有腹壁和腹腔内容物；前面有腹壁和腹腔内容物；后外后外侧有肋骨；上面有膈肌罩住；内有肋骨；上面有膈肌罩住；内侧和后面有和后面有脊椎和背部的肌肉的保脊椎和背部的肌肉的保护。肾脂肪囊脂肪囊对肾脏有一有一定的保定的保护。正常。正常肾脏有有13cm活活动度，使度，使肾脏在在一定程度上避开致一定程度上避开致伤的全部暴力，从而减少或避的全部暴力，从而减少或避免免损伤。伤后短时间内由于肌肉张力增强，肿块常难以触及。肾损伤肾损伤概8肾损伤肾损伤的特点的特点u1择损伤的的发生率生率较低。低。u2右右侧肾损伤较多多见（因（因为右右侧肾脏位置位置较左左侧肾脏低）。低）。u3损伤多多见于于2040岁的男性。与从事的男性。与从事剧烈体烈体力力劳动和体育活和体育活动有关。由于儿童有关。由于儿童肾脏周周围保保护作用作用较成人弱，成人弱，肾脏异常异常较多，因此儿童多，因此儿童肾损伤发病率病率较成人高。成人高。肾损伤肾损伤的特点9肾损伤肾损伤分分类(一一)受受伤的机制分的机制分类 可分可分为开放性开放性损伤、闭合性合性损伤，其中，其中闭合合性性损伤占占肾损伤的的70%，包括：直接暴力、，包括：直接暴力、间接接暴力、肌肉暴力、肌肉强烈收烈收缩等原因。等原因。(二二)损伤的病理分的病理分类 可分可分为肾挫挫伤、肾裂裂伤、肾全全层裂裂伤、肾蒂蒂损伤、病理性、病理性肾破裂。破裂。肾挫挫伤及浅表及浅表肾裂裂伤属属轻型型肾损伤，其他属重型，其他属重型肾损伤。在。在闭合性合性肾损伤中，中，轻型型肾损伤占占80%85%。重型。重型肾损伤占占10%15%。肾损伤肾损伤分类10肾损伤肾损伤的的诊断断 1外外伤史史 2临床表床表现 3.检查肾损伤肾损伤的诊断11肾损伤外外伤史史 对诊断十分重要。断十分重要。对受受伤过程中的任何程中的任何细节都都应引起重引起重视。这对全面估全面估计伤情，情，进一步一步诊治治具有重要的意具有重要的意义。肾损伤外伤史 12肾损伤临床表床表现 主要症状有休克、出血、血尿、主要症状有休克、出血、血尿、疼痛。疼痛。u（1）休克：早期休克多因）休克：早期休克多因剧烈疼痛所致，烈疼痛所致，后期与大量失血有关。休克程度与后期与大量失血有关。休克程度与伤势、失血、失血量、有无其他量、有无其他脏器复合器复合伤有关。在开放性有关。在开放性肾损伤中中约85%合井休克，在合井休克，在闭合性合性肾损伤中中约40%合并休克。如在短合并休克。如在短时间内迅速出内迅速出现休克或休克或在快速在快速输血后，休克仍不能血后，休克仍不能纠正，常提示有正，常提示有严重的内出血。无重的内出血。无论有无血尿也有无血尿也应考考虑有重型的有重型的肾损伤、肾蒂蒂损伤或并或并发其他其他脏器的器的损伤的可的可能。能。肾损伤临床表现 主要症状有休克、出血、血尿、疼痛。13肾损伤临床表床表现u（2）血尿：血尿是）血尿：血尿是肾损伤的主要症状之一的主要症状之一多数是肉眼血尿。亦可多数是肉眼血尿。亦可为镜下血尿。血尿的下血尿。血尿的轻重与重与肾损伤的程度不一定一致，有的程度不一定一致，有时虽然血尿然血尿轻微，甚至微，甚至仅为镜下血尿，下血尿，实际为严重的重的肾损伤。对伤后休克无法排尿者，后休克无法排尿者，应及及时予以予以导尿尿检查。多数病例血尿是一。多数病例血尿是一过性的，初始血尿性的，初始血尿较多，几天后逐多，几天后逐渐消退。起床活消退。起床活动、用力、用力、继发感染是感染是继发血尿的血尿的诱因，多因，多见伤后的后的23周。周。少数病例少数病例镜下可持下可持续很很长时间，甚至几个月。，甚至几个月。肾损伤临床表现14肾损伤临床表床表现u（3）疼痛：）疼痛：伤后出后出现同同侧肾区及下区及下腹部疼痛，腹部疼痛，轻重程度不一。一般重程度不一。一般为钝痛，痛，是由于是由于肾实质损伤和和肾被膜膨被膜膨胀所致。所致。局部局部检查有有压痛和痛和强直，移直，移动身体身体时加加重；疼痛可局限在腰部或上腹部、亦可重；疼痛可局限在腰部或上腹部、亦可播散到全腹。如伴有腹膜破裂、尿外渗、播散到全腹。如伴有腹膜破裂、尿外渗、伴有腹腔其他伴有腹腔其他脏器器损伤时，可出，可出现全腹全腹压痛等腹膜刺激症状。当血痛等腹膜刺激症状。当血块通通过输尿尿管管时可出可出现肾绞痛。痛。肾损伤临床表现15肾损伤临床表床表现u（4）痛性）痛性肿块：肾损伤时由于血液由于血液及外渗尿液及外渗尿液积存存肾周，可形成不周，可形成不规则的的痛性痛性肿块。如。如肾周被膜完整周被膜完整则肿块局限；局限；否否则在腹膜后在腹膜后间隙可形成广泛性隙可形成广泛性肿块。伤后短后短时间内由于肌肉内由于肌肉张力增力增强，肿块常常难以触及。但是病人以触及。但是病人伤侧的腰部及的腰部及肾区区饱满，上腹部叩，上腹部叩诊浊音，提示音，提示肾周有周有肿块存在。存在。为了了缓解疼痛，病人多呈解疼痛，病人多呈现脊柱脊柱侧弯体型。弯体型。肾损伤临床表现16肾损伤检查 可可发现病病人人伤侧腰腰部部皮皮肤肤擦擦伤、挫挫伤、肿胀明明显。肌肌紧张和和压痛痛。可可伴伴有有腹腹膜膜刺刺激激征征。若若继发感感染染则体体温温升升高、白高、白细胞增多、局部疼痛更胞增多、局部疼痛更剧烈。烈。肾损伤检查17肾损伤检查(1)尿尿液液检查：尿尿液液为诊断断肾损伤的的依依据据；对伤后后不不能能自自行行排排尿尿者者应及及时导尿尿检查；血血尿尿程程度度与与肾损伤程程度度一一般般情情况况下下成成正正比比。血血尿尿越越重重说明明肾损伤的的程程度度越越重重。个个别情情况况下下血血尿尿与与损伤程程度度不不一一致致，应提提高高警警惕惕；对伤后后无无血血尿尿者者不不能能忽忽视肾损伤的的可可能能性性。对肉肉眼眼血血尿尿严重重者者，每每30min收收集集尿尿液液1次次留留在在试管管中中，对比比尿尿色色深深浅浅，可可以以了了解解病病情情进展情况。展情况。肾损伤检查18个别情况下血尿与损伤程度不一致，应提高警惕；（4）严格遵照医嘱给予补液、输入抗生素、止血药，并观察用药后的反应。24 h尿量400ml或每小时尿量2mg/dl，尿素氮上升速度40 mg/dl者，表明组织分解代谢极度增强。少尿型急性肾衰竭 少尿或无尿者。重型肾损伤占10%15%。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。对受伤过程中的任何细节都应引起重视。个别情况下血尿与损伤程度不一致，应提高警惕；当血块通过输尿管时可出现肾绞痛。(2)肾性急性肾衰竭 各种原发与继发性肾实质性疾病、肾前性氮质血症未及时处理后的进展。（8）针对病人术后知识缺乏的特点，做好恢复期间的卫生健康指导，教会病人需要注意的问题，如避免术后剧烈活动，减少诱发出血因素；当血块通过输尿管时可出现肾绞痛。肾脏是实质性器官，结构脆弱、血流丰富，但正常情况它深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护不易受到伤害。2临床表现比值降低多由肾脏实质性疾病所致。局部检查有压痛和强直，移动身体时加重；肾功能损害时，肾小管排泌氢离子和吸收碳酸氢根功能发生障碍，(CO2CP)降低，体内酸性代谢产物储留造成酸中毒。但是病人伤侧的腰部及肾区饱满，上腹部叩诊浊音，提示肾周有肿块存在。伤日疼痛影响病人的恢复，遵医嘱适当使用镇痛药，并采取分散病人注意力方法缓解疼痛。当出现血尿加重，引流液鲜血增多时及时通知医师处理。当大量鲜血渗出时警惕再次出血的可能。(2)肾性急性肾衰竭 各种原发与继发性肾实质性疾病、肾前性氮质血症未及时处理后的进展。（4）做好患者及家属的心理护理：此时的患者和家属多有恐惧、紧张的心理，护士及时消除患者的紧张情绪，减轻患者人的恐惧感，劝解患者积极配合治疗，对病人平稳度过危险期有很大的帮助。肾小球小球滤过功能功能监测血肌血肌酐测定定 血肌血肌酐（Cr）浓度是反映度是反映肾小球小球滤过功能的常用指功能的常用指标。在外源性肌。在外源性肌酐摄入量入量稳定的情况下，血肌定的情况下，血肌酐浓度取决于度取决于肾小球小球滤过的能力。研究的能力。研究证实，只有当，只有当肾小球小球滤过率下降到正常的率下降到正常的1/3以下以下时，血肌，血肌酐才明才明显上升，所以上升，所以该指指标并非敏感指并非敏感指标。血肌。血肌酐正常正常值：88.4132.6mol/L（11.5mg/dl），性），性别、肌、肌肉容肉容积可影响血肌可影响血肌酐数数值。血尿越重说明肾损伤的程度越重。高分解代谢型急性肾衰竭 每日29肾小球小球滤过功能功能监测血尿素氮血尿素氮测定定 血尿素氮（血尿素氮（BUN）测定是反映定是反映肾小球小球滤过功能的另外一个常用指功能的另外一个常用指标。肾小球小球滤过率下降到正常的率下降到正常的1/2以下以下时，血尿素氮，血尿素氮才会升高，故才会升高，故该指指标亦非敏感指亦非敏感指标。正常。正常值：3.27.1mmol/L（820mg/dl），影响），影响血尿素氮的因素很多，如感染、高血尿素氮的因素很多，如感染、高热、脱、脱水、消化道出血、水、消化道出血、进食高蛋自食高蛋自饮食等。食等。肾小球滤过功能监测血尿素氮测定 30肾小球小球滤过功能功能监测血肌血肌酐测定定 血肌血肌酐（Cr）浓度是反映度是反映肾小球小球滤过功能的常用指功能的常用指标。在外源性肌。在外源性肌酐摄入量入量稳定的情况下，血肌定的情况下，血肌酐浓度取决于度取决于肾小球小球滤过的能力。研究的能力。研究证实，只有当，只有当肾小球小球滤过率下降到正常的率下降到正常的1/3以下以下时，血肌，血肌酐才明才明显上升，所以上升，所以该指指标并非敏感指并非敏感指标。血肌。血肌酐正常正常值：88.4132.6mol/L（11.5mg/dl），性），性别、肌、肌肉容肉容积可影响血肌可影响血肌酐数数值。肾小球滤过功能监测血肌酐测定 31肾小球小球滤过功能功能监测 BUN/Cr 血尿素氮血尿素氮/肌肌酐比比值，该指指标有益于有益于鉴别氮氮质血症的原因，比血症的原因，比值增高氮增高氮质血症血症由由肾前性因素引起；比前性因素引起；比值降低多由降低多由肾脏实质性疾病所致。正常性疾病所致。正常值：10。肾小球滤过功能监测 32肾小球小球滤过功能功能监测GFR 肾小球小球滤过率率 单位位时间内内经肾小球小球滤过的血的血浆量称量称为肾小球小球滤过率。率。临床上床上可通可通过测定内生肌定内生肌酐清除率的方法来清除率的方法来评测肾小球小球滤过率。率。肌肌酐清除率：所清除率：所谓内生肌内生肌酐，是指体，是指体内内组织代代谢所所产生的肌生的肌酐，主要，主要经肾小球小球滤过而排泄，原尿中的肌而排泄，原尿中的肌酐几乎不被几乎不被肾小小管重吸收，管重吸收，肾小管也不排泌。小管也不排泌。肾小球滤过功能监测33肾小球小球滤过功能功能监测血血2-微球蛋白微球蛋白 血血2-微球蛋白正常微球蛋白正常值1.5 mg/dl，肾小小球球滤过率下降率下降时，2-微球蛋白升高，可微球蛋白升高，可作作为反映反映肾小球小球滤过功能的良好指功能的良好指标之一。之一。肾小球滤过功能监测34肾小管功能小管功能监测 1.尿量尿量 尿量尿量测定是定是肾功能功能监测最常用的重要最常用的重要指指标，正常人，正常人24h尿量尿量10002000ml；24 h尿量尿量400ml或每小或每小时尿量尿量17ml为少尿；少尿；24h尿量尿量100ml为无尿。无尿。肾小管功能监测 35肾小管功能小管功能监测 2尿比重尿比重 生理状生理状态下正常人尿比重下正常人尿比重为1.0151.025；尿比重持；尿比重持续在在1.010左右，称左右，称为尿比重固定。尿比重固定。肾小管功能监测 36肾小管功能小管功能监测 3尿渗透尿渗透压 也也称称尿尿渗渗量量。反反映映肾浓缩稀稀释功功能能，指指单位位容容积尿尿液液中中溶溶质分分子子的的总颗粒粒数数，以以毫毫渗渗量量mOsm/(kgH2O)为单位位。正正常常值：6001000 mOsm/(kgH2O)。肾小管功能监测 37肾小管功能小管功能监测 4血二氧化碳血二氧化碳结合力合力(CO2CP)血中碳酸血中碳酸氢根的根的浓度是以温度度是以温度为0、大气、大气压为101kPa（760mmHg）时，每，每100m1血血浆中中碳酸碳酸氢根所含二氧化碳的毫升数，通常用二氧化根所含二氧化碳的毫升数，通常用二氧化碳碳结合力表示。正常合力表示。正常值：2231mmol/L（5070vol%）肾功能功能损害害时，肾小管排泌小管排泌氢离子和吸收碳离子和吸收碳酸酸氢根功能根功能发生障碍，生障碍，(CO2CP)降低，体内酸性降低，体内酸性代代谢产物物储留造成酸中毒。留造成酸中毒。临床上用床上用该指指标反映反映碳酸碳酸氢钠的含量，作的含量，作为判断有无代判断有无代谢性酸碱平衡性酸碱平衡失失调及其程度的依据。及其程度的依据。肾小管功能监测 4血二氧化碳结合力(CO2CP)38血尿素氮（BUN）测定是反映肾小球滤过功能的另外一个常用指标。同时留取血样标本、留取各种血生化检查标本，为化验血型、输血、生化检查做好准备。重型肾损伤占10%15%。同时留取血样标本、留取各种血生化检查标本，为化验血型、输血、生化检查做好准备。应积极抗休克治疗，补充胶体液。无溶质水(自由水)清除率(CH2O)当血块通过输尿管时可出现肾绞痛。在闭合性肾损伤中，轻型肾损伤占80%85%。（1）专人护理，一切监护设施、抢救物品准备齐全。血2-微球蛋白正常值1.个别情况下血尿与损伤程度不一致，应提高警惕；在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。非少尿型急性肾衰竭 无少尿或无尿表现，而溶质清除率明显下降，导致血清肌酐与尿素氮迅速上升者。可发现病人伤侧腰部皮肤擦伤、挫伤、肿胀明显。血2-微球蛋白正常值1.由于儿童肾脏周围保护作用较成人弱，肾脏异常较多，因此儿童肾损伤发病率较成人高。为了缓解疼痛，病人多呈现脊柱侧弯体型。对伤后无血尿者不能忽视肾损伤的可能性。病因不同，临床表现也不相同，包括如下6种类型：但是病人伤侧的腰部及肾区饱满，上腹部叩诊浊音，提示肾周有肿块存在。认真记录各管的引流量、观察引流的性质；包括：低血容量、有效血容量减少、肾血管阻塞、心排血量减少、肾血流动力学异常与肾血管自身调节紊乱。观察有无颅脑、胸腔、腹腔及骨折等复合损伤，对于肾脏损伤严重，病人处于危急状态时应紧急采用伤口填塞法止血；5mg/dl），性别、肌肉容积可影响血肌酐数值。全肾切除病人卧床1周。（7）病人术后根据手术方法决定卧床时间，肾脏修补或部分切除病人必须绝对卧床至少2周以上，避免再次出血；局部检查有压痛和强直，移动身体时加重；肾动脉造影伤日疼痛影响病人的恢复，遵医嘱适当使用镇痛药，并采取分散病人注意力方法缓解疼痛。当大量鲜血渗出时警惕再次出血的可能。当出现血尿加重，引流液鲜血增多时及时通知医师处理。对伤后休克无法排尿者，应及时予以导尿检查。当出现血尿加重，引流液鲜血增多时及时通知医师处理。1择损伤的发生率较低。1外伤史当血块通过输尿管时可出现肾绞痛。可分为开放性损伤、闭合性损伤，其中闭合性损伤占肾损伤的70%，包括：直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩等原因。24h尿量100ml为无尿。（4）做好患者及家属的心理护理：此时的患者和家属多有恐惧、紧张的心理，护士及时消除患者的紧张情绪，减轻患者人的恐惧感，劝解患者积极配合治疗，对病人平稳度过危险期有很大的帮助。当出现血尿加重，引流液鲜血增多时及时通知医师处理。一般为钝痛，是由于肾实质损伤和肾被膜膨胀所致。由于儿童肾脏周围保护作用较成人弱，肾脏异常较多，因此儿童肾损伤发病率较成人高。血尿素氮（BUN）测定是反映肾小球滤过功能的另外一个常用指标。肾小管功能小管功能监测 5.无无溶溶质水水(自自由由水水)清清除除率率(CH2O)定定义：单位位时间(1分分钟或或1小小时)从从血血浆中中清清除除到到尿尿中中不不含含溶溶质的的水水量量。正正常常人人排排出出的的均均为含含有有溶溶质且且浓缩的的尿尿，故故CH2O为负值。血尿素氮（BUN）测定是反映肾小球滤过功能的另外一个常用指标39