羊水栓塞医学知识讲座培训ppt课件

羊水栓塞医学知羊水栓塞医学知识讲座座羊水栓塞医学知识讲座1 羊水栓塞最早于1941年被Steiner和Luschbaugh叙述，他们在分娩期死亡产妇的肺血管内发现胎儿碎屑为证据，发生率为8千3万分子之一。是产妇死亡的主要原因羊水栓塞是一个非常特殊的分娩期并发症发生机理是羊水进入母血循环，发病后羊水随着宫缩不断进入母血中2羊水栓塞医学知识讲座 羊水栓塞最早于1941年被Steiner和Luschb2本病起病急、发展快，绝大多数患者在短时间内死亡（几分钟到2小时内）。因此，本病强调早期诊断、早期治疗早期诊断：主要是根据临床作出的，而不是化验报告。否则会失去抢救时机早期治疗：主要是指早期采用肝素治疗，早期抑制分娩期宫缩及早期终止妊娠，对产后出血不止者，及时进行子宫切除也是重要的处理原则由于本病是单个散发性病例，通常又是死亡后根据病史资料回顾性作出诊断，无法获得系统性经验，治疗至今尚未统一。因此需要各地加强交流与讨论，以提高对羊水栓塞抢救的成功率3羊水栓塞医学知识讲座本病起病急、发展快，绝大多数患者在短时间内死亡（几分钟到2小3发病诱因在分娩或中期引产过程中，在以下情况下，有可能发生羊水栓塞4羊水栓塞医学知识讲座发病诱因在分娩或中期引产过程中，在以下情况下，4羊水栓塞医学4自然临产出现宫缩过强或急产催产素或前列腺素引产，出现宫缩过强有胎膜早破或人工破膜史第二产程或剖宫产时，强力加压宫底部，协助娩出胎儿多胎、巨大儿、羊水过多，引起子宫过度膨胀，使部分子宫肌纤维损伤死胎不下，使胎膜强度减弱，渗透性增加子宫存在血管开放情况：*胎盘打洞取胎，徒手 剥离胎盘 *前置胎盘、胎盘早剥 *子宫破裂 *宫颈裂伤 *羊膜穿刺引产或水 囊引产 *各种阴道难产手术时5羊水栓塞医学知识讲座自然临产出现宫缩过强或急产死胎不下，使胎膜强度减弱，渗透性增5在以上发病诱因中，最主要的是以下三点同时存在之下胎膜已破羊膜腔内压力过高或宫缩过强宫颈、下段或宫体内壁有血管损伤6羊水栓塞医学知识讲座在以上发病诱因中，最主要的是以下三点同时存在之下胎膜已破6羊6羊水进入血循环的途径根据羊水栓塞的不同诱因，有四种不同途径。*通过宫颈内静脉 *通过胎盘蜕膜血管 *通过子宫损伤血管 *通过羊膜渗透7羊水栓塞医学知识讲座羊水进入血循环的途径根据羊水栓塞的不同诱因，有四种不同途径。7病理生理 羊水进入母血循环后，可引起一系列的病理生理变化 *过敏性反应或过敏性休克过敏性反应或过敏性休克 *肺动脉高压引起心肺功能衰竭肺动脉高压引起心肺功能衰竭：有形物质与羊水，引起肺小A和毛细血管内机械性栓塞；纤维蛋白血栓栓塞肺血管；羊水的致敏和栓塞反射性引起迷走神经兴奋，反射性引起血管痉挛，引起肺A高压，呼吸困难，缺氧，右心衰竭，急性肺水肿，左心衰竭，周围循环衰竭。8羊水栓塞医学知识讲座病理生理 羊水进入母血循环后，可引起一系列的病理生理变化88*弥漫性血管内凝血及多脏器损害：弥漫性血管内凝血及多脏器损害：羊水及其促凝物质进入母血循环后即可促发血管内凝血。起先为高凝状态，但由于迅速消耗大量凝血因子，形成纤维蛋白原沉着，从而使纤维蛋白减少，激活纤维蛋白溶解系统，出现血流不凝及全身弥漫性出血，循环衰竭，休克，重要器官 如心，肺，肝，肾也因供血不足而衰竭9羊水栓塞医学知识讲座*弥漫性血管内凝血及多脏器损害：9羊水栓塞医学知识讲座9临床表现 根据羊水栓塞发生的时间，可分三种情况：发生在晚期妊娠分娩过程中，或发生在胎儿、胎盘娩出后，或发生在中期妊娠引产时。10羊水栓塞医学知识讲座临床表现 根据羊水栓塞发生的时间，可分三种情况：发生在晚10分娩期典型的羊水栓塞表现 羊水栓塞发生在产程中约占70%，按症状出现先后可分为四个阶段，但由于发展迅速，有时难于划分。11羊水栓塞医学知识讲座分娩期典型的羊水栓塞表现 羊水栓塞发生在产程中约占70%，111 前驱期 产妇多在临产羊膜破裂时或破裂后先有短期烦躁不安，寒颤，气急，紫绀，甚至呕吐等前驱症状，但很易被误认为宫缩痛所致，故易被忽视。12羊水栓塞医学知识讲座1 前驱期 产妇多在临产羊膜破裂时或破裂后先有短期烦躁122 休克期 继上述前驱症状后，产妇突然紫绀加重，呼吸困难，肺部出现湿罗音，心率加快，血压下降，出现呼吸循环衰竭。由于脑缺氧严重，可出现昏迷和抽搐。严重者突然尖叫一声死亡。13羊水栓塞医学知识讲座2 休克期 继上述前驱症状后，产妇突然紫绀加重，呼吸困133 出血期 发病后，血液由高凝到低凝，临床出现以子宫大出血为主要表现的全身性出血，如鼻衄，皮肤、粘膜、注射针孔处出血，且流出的血液不凝。14羊水栓塞医学知识讲座3 出血期 发病后，血液由高凝到低凝，临床出现以子宫大144 急性肾衰和多脏器衰竭 由于患者长期处于休克及低血压状态，且肾小球微血管内有微血栓存在，引起肾脏缺血，而出现少尿、血尿至无尿的急性肾衰，继而发展到脑、肝、心等重要器官的多脏器衰竭15羊水栓塞医学知识讲座4 急性肾衰和多脏器衰竭 由于患者长期处于休克及低血压15胎儿、胎盘娩出后发生羊水栓塞的临床表现 羊水栓塞发生在产后者约占30%，此时患者很少有典型的呼吸循环衰竭症状，而主要表现为子宫出血不凝，出血时多时少，呈持续性，且不易控制，出血量与休克不符，用宫缩剂治疗无效，最后死于DIC及多脏器衰竭，也就是临床上所说的迟发型羊水栓塞16羊水栓塞医学知识讲座胎儿、胎盘娩出后发生羊水栓塞的临床表现 羊水栓塞发生在产16中期妊娠引产时羊水栓塞的临床表现 中期妊娠引产羊水栓塞可发生于使用各种方式引产的病例中，发病症状与晚期妊娠分娩期发病与产后期发病相似，但由于羊水数量与成分不及晚期妊娠多而复杂，故发病症状相对较轻，预后较好。但文献中也不乏有中期妊娠引产，羊水栓塞重症病例来不及抢救即死亡的报导。北京市1960-1983年76例中期妊娠引产时发生的羊水栓塞死亡率为25%，因此，对本病应引起足够重视。17羊水栓塞医学知识讲座中期妊娠引产时羊水栓塞的临床表现 中期妊娠引产羊水栓塞可17诊断诊断18羊水栓塞医学知识讲座诊断18羊水栓塞医学知识讲座181 根据临床表现及发病诱因 有胎膜早破，宫缩过强，催产素或前列腺素引产、人工破膜或产科手术等病史者，而产妇突然面色青紫，呼吸困难及不明原因的休克和出血不凝等，即应拟诊为羊水栓塞，及时抢救；并加强临床观察，及时进行相关辅助检查。19羊水栓塞医学知识讲座1 根据临床表现及发病诱因 有胎膜早破，宫缩过强，催产192 辅助检查20羊水栓塞医学知识讲座2 辅助检查20羊水栓塞医学知识讲座20羊水栓塞早期诊断法 取肘静脉血5ml，注入干燥试管内，不加抗凝剂，离心（1500转/分）10分钟后，取上清液，在低倍镜下检查毳毛，鳞状上皮细胞，脂肪球，如阳性者，有助于早期诊断。21羊水栓塞医学知识讲座羊水栓塞早期诊断法 取肘静脉血5ml，注入干燥试管内，不21DIC的实验室指标要求下列三项以上异常血小板100109/L，或呈进行性下降凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，APTT缩短或延长10秒以上纤维蛋白原含量1.5g/L，或呈进行性下降3P试验阳性或血浆FDP20mg/L优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原减低22羊水栓塞医学知识讲座DIC的实验室指标要求下列三项以上异常血小板10010922血块观察试验 取静脉血5ml于干试管中，竖立置于37C温箱，如20分钟内未见血块形成，表示凝血因子减少；血块形成后在2小时内溶解，则提示纤维蛋白溶解亢进。23羊水栓塞医学知识讲座血块观察试验 取静脉血5ml于干试管中，竖立置于37C23其他诊断DIC的早期诊断在于高凝期，对可疑羊水栓塞病人，在抽血标本时如抽在注射器内即时凝固，或发现静脉输液针嘴频频阻塞，这有助于DIC高凝期诊断。X线胸片诊断：可有肺门周围双侧肺有散在性斑状阴影，心脏轻度扩大死亡后诊断 *抽右心室血液作沉淀试验 *尸体解剖，重要病变在肺部，包括肺水肿，肺泡出血，发现含有羊水成分的小栓子。24羊水栓塞医学知识讲座其他诊断DIC的早期诊断在于高凝期，对可疑羊水栓塞病人，在抽24鉴别诊断25羊水栓塞医学知识讲座鉴别诊断25羊水栓塞医学知识讲座25空气栓塞 一般见于子宫破裂，宫腔内手术操作及剖宫产手术等，临床表现为剧烈的胸，背部疼痛，心前区闷压感等，而羊水栓塞无此症状。26羊水栓塞医学知识讲座空气栓塞 一般见于子宫破裂，宫腔内手术操作及剖宫产手术等26子痫 羊水栓塞略似子痫发作后的昏迷期，迅速进入休克状态，但子痫有明显的妊高征症状，血压升高，在多次抽搐后昏迷。值得指出的是子痫发作时也可诱发急性DIC，心肺功能衰竭，休克，此时的抢救措施，基本同羊水栓塞的抢救原则。27羊水栓塞医学知识讲座子痫 羊水栓塞略似子痫发作后的昏迷期，迅速进入休克状态，27其他药物过敏：如使用催产素，米索前列醇可发生过敏性休克，此时需结合是否已破膜，有否宫缩过强及产科手术操作等进行鉴别子宫破裂：警惕子宫不全破裂合并羊水栓塞，在产后因存在子宫血管破裂大出血。单纯按羊水栓塞原则抢救无效，必须行子宫修补术或子宫切除术。28羊水栓塞医学知识讲座其他药物过敏：如使用催产素，米索前列醇可发生过敏性休克，此时28治疗主要针对三个致病环节进行治疗29羊水栓塞医学知识讲座治疗主要针对三个致病环节进行治疗29羊水栓塞医学知识讲座291.消除羊水进入母血循环造成的损害30羊水栓塞医学知识讲座1.消除羊水进入母血循环造成的损害30羊水栓塞医学知识讲座30最要紧的是肝素抗凝治疗DIC高凝阶段应用肝素效果佳。设置产科的单位，都应备有肝素。肝素起到抗凝血、阻断DIC发展的作用。保证重要脏器微循环通畅，是重要脏器不衰竭的必要前提。方法：肝素50mg加入N.S150ml静滴，仔细观察病情变化31羊水栓塞医学知识讲座最要紧的是肝素抗凝治疗DIC高凝阶段应用肝素效果佳。设置产科31心跳、呼吸突然停止，也是羊水栓塞发病后早期死亡的原因，其背景也是弥漫性血管内凝血抢救要点是：一面进行静注肝素、肾上腺素、阿托品药物，一面进行人工呼吸、胸外心脏按压，维持心肺功能。千万不要束手无策、失去信心。通过以上抢救，还有希望抢救成功。32羊水栓塞医学知识讲座心跳、呼吸突然停止，也是羊水栓塞发病后早期死亡的原因，其背景32其他重要对症处理纠正缺氧，保证氧的供给地塞米松抗过敏，必需与肝素同用，高凝阶段单独用促进DIC发展肝素用药后，酌情输新鲜血、血小板、冰冻血浆、晶体溶液，起到纠正凝血障碍及纠正低血容量的作用多巴胺静滴，维持心搏出量及血压酌情强心、利尿，有利于消除肺水肿纠正酸中毒，才能更好发挥肝素作用应用抗生素预防感染33羊水栓塞医学知识讲座其他重要对症处理纠正缺氧，保证氧的供给33羊水栓塞医学知识讲332.切断羊水继续进入母血循环，去除病因，应是越快越好，但实际操作并不容易，可分二步走 *立即采取抑制宫缩措施，停滴催产素，给予舒喘灵、硫酸镁 *尽快终止妊娠，但常受到当时病情及 手术条件的制约 第一产程采取剖宫产 第二产程有条件产钳助产，无条件采用 产钳则剖宫产34羊水栓塞医学知识讲座2.切断羊水继续进入母血循环，去除病因，应是越快越好，但实343.及时制止子宫出血产后子宫大出血或持续阴道出血也是造成产妇死亡原因之一。羊水栓塞发病后在子宫肌层及宫旁组织的血管中，存在羊水及微血栓病变，使子宫因缺氧而复旧不佳，可导致剖宫产术中大出血不止或产后阴道出血不止。对这些无法控制的剖宫产术中出血或产后出血，即使在休克状态下，也应在抢救休克的同时，行子宫全切术35羊水栓塞医学知识讲座3.及时制止子宫出血产后子宫大出血或持续阴道出血也是造成产35羊水栓塞医学知识讲座培训ppt课件361.一当诊断羊水栓塞，应想到应用肝素。根据早期诊断、早期应用的原则，不 需等化验报告，否则失去抢救时间37羊水栓塞医学知识讲座1.一当诊断羊水栓塞，应想到应用肝素。37羊水栓塞医学知识讲372.肝素应用后，接着应补充新鲜血、肝 素、冰冻血浆，纠正凝血障碍。肝素 应用后的一段时间内，增加产后出血 是可能的，但预后通常好于不用肝素38羊水栓塞医学知识讲座2.肝素应用后，接着应补充新鲜血、肝38羊水栓塞医学知识383.一当病情稳定或分娩已结束，有条件 的单位，可按实验室指标调节或停止 肝素用药39羊水栓塞医学知识讲座3.一当病情稳定或分娩已结束，有条件39羊水栓塞医学知识394.羊水栓塞发病后为什么主张先用肝素后输血，纤维蛋白原或纤溶抑制剂？DIC早期血液呈高凝状态，后期继法纤溶血液呈低凝状态，但高凝与纤溶随着羊水的不断进入往往是相伴相随的，这就主张在高凝期或低凝期都需适量应用肝素的原因。肝素应用前先输血或纤维蛋白原，可加剧DIC；先用纤溶抑制剂，因继法纤溶被抑制，导致病情加重。故应先用肝素，后用纤维蛋白原或纤溶抑制剂40羊水栓塞医学知识讲座4.羊水栓塞发病后为什么主张先用肝素后输血，纤维蛋白原或40Gregory报导肝素应用的方法41羊水栓塞医学知识讲座Gregory报导肝素应用的方法41羊水栓塞医学知识讲座411 临床上怀疑羊水栓塞者，即用肝素2 输血，维持有效血容量肝素用后血液 仍不凝，要输入纤维蛋白原3 病情恶化者给予纤溶抑制剂4 治疗无效，且肺扫描及血管造影确诊 肺栓塞所致肺灌注不足者，应迅速行 体外循环。Esposito报导羊水栓塞患者 采用体外循环及肺动脉血栓栓子切除 术而抢救成功42羊水栓塞医学知识讲座1 临床上怀疑羊水栓塞者，即用肝素42羊水栓塞医学知识讲座425 迅速终止妊娠：去除病因，有阴道分 娩条件者，从阴道助产，否则行剖宫 产并发DIC经治疗无效者，及时作子宫 切除术6 预防肾衰：由于休克、出血及肾小球 血管的微血栓形成，有效循环不足引 起肾组织缺氧、受损而发生肾衰7 纠酸，注意电解质平衡8 应用抗生素预防感染43羊水栓塞医学知识讲座5 迅速终止妊娠：去除病因，有阴道分43羊水栓塞医学知识讲43中期妊娠引产羊水栓塞抢救成功1例44羊水栓塞医学知识讲座中期妊娠引产羊水栓塞抢救成功1例44羊水栓塞医学知识讲座44病历摘要患者22岁，因停经17周要求引产，于1988年10月14日入院。查体：一般情况尚可，子宫底脐下二指，子宫大小与孕周相符，阴道清洁度2血、尿常规及肝功能检查正常45羊水栓塞医学知识讲座病历摘要患者22岁，因停经17周要求引产，于1988年10月45入院第3天，在无菌操作下行水囊引产。囊内注入生理盐水420ml。24小时后，患者无宫缩及其他不适，取出水囊，行催产素静滴引产。用5%G.S500ml加催产素10U，从每分钟10滴开始，逐渐加量至每分钟30滴，连续静滴2天，仍无规律性宫缩。查：宫颈未消失，宫口未开，阴道无流水或流血，抗生素预防感染。46羊水栓塞医学知识讲座入院第3天，在无菌操作下行水囊引产。囊内注入生理盐水420m46水囊引产后第7天上午9时，行第二次水囊引产。术前T36.6 C，P84次/分，BP90/60mmHg。宫底脐下2指，阴道无流水及流血。常规消毒阴道，水囊放置顺利，向囊内注生理盐水至160ml时，病人感觉头晕，胸闷，随即两眼发直，口唇发绀，呼吸急促，心跳加快，继而昏迷。立即停止手术，取出水囊。当时血压为零，脉搏细弱不清。拟诊羊水栓塞。47羊水栓塞医学知识讲座水囊引产后第7天上午9时，行第二次水囊引产。术前T36.6 47立即吸氧，静注地塞米松20mg，氨茶碱250mg，毒毛旋花子甙0.25mg，肌注洛贝林3mg，可拉明0.375mg，病情无缓解，9时15分，呼吸心跳停止。心电图：胸导及1、2、3导联无图象，立即静注肾上腺素1mg，胸外心脏按摩，人工呼吸，静滴低分子右旋糖酐500ml，5%碳酸氢钠250 ml加5%G.S100ml，2-3分钟后，患者出现自主呼吸，心跳缓慢，心电图提示心肌缺血，抽下肢静脉血化验，发现胎儿角化脱屑细胞，诊断为羊水栓塞。48羊水栓塞医学知识讲座立即吸氧，静注地塞米松20mg，氨茶碱250mg，毒毛旋花子489时30分，病人左侧鼻孔出血不止，皮肤针刺部位多处出血点，阴道流出不凝之新鲜血约200ml。立即缓慢静注25%G.S 20ml加肝素50mg。同时抽血化验检查：出血时间2分，凝血时间10分30秒（试管法），血小板50109/L，纤维蛋白原2.7g/L，3P试验阳性。尿常规：RBC：+，蛋白：+。1小时后再给肝素50mg，静滴止血芳酸0.6g，新鲜血200ml49羊水栓塞医学知识讲座9时30分，病人左侧鼻孔出血不止，皮肤针刺部位多处出血点，阴49下午6时，阴道出血减少，再给肝素25mg静滴，输新鲜血400ml，止血芳酸0.4g至次日晨出血倾向停止，病情逐渐缓解。24小时后，除尿中仍有红细胞外，各项化验均在正常范围。3天后，尿化验正常。7天后，行利凡诺羊膜腔内注射引产，注药26小时发动宫缩，自然分娩一女性死婴，产后4天，痊愈出院。50羊水栓塞医学知识讲座下午6时，阴道出血减少，再给肝素25mg静滴，输新鲜血40050