糖尿病防治指南实用版课件

糖尿病防治指南糖尿病防治指南1（优选）糖尿病防治指南（优选）糖尿病防治指南2中国2型糖尿病防治指南u2型糖尿病的流行病学u糖尿病的临床表现u糖尿病的实验室检查u糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理u糖尿病的治疗u糖尿病的三级预防u糖尿病的急性并发症u糖尿病的慢性并发症中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学3中国2型糖尿病防治指南u2型糖尿病的流行病学u糖尿病的临床表现u糖尿病的实验室检查u糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理糖尿病的管理u糖尿病的治疗糖尿病的治疗u糖尿病的三级预防u糖尿病的急性并发症u糖尿病的慢性并发症中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学4中国2型糖尿病防治指南u2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u糖尿病的临床表现u糖尿病的实验室检查u糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理u糖尿病的治疗u糖尿病的三级预防u糖尿病的急性并发症中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学5惊人的数字！目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右,亦即每12个成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人惊人的数字！目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达86糖尿病流行病学调查情况1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告.中华内科杂志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84糖尿病流行病学调查情况1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.7糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）8药物常用剂量含糖多的蔬菜等）糖尿病饮食治疗三步曲GLP1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。2mmol/L(220mg/dl)；氯磺丙脲1020-6036100-5001GroupNDPaCC.纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；表型特点我国2型糖尿病患者的平均BMI在25kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。中国2型糖尿病防治指南全国糖尿病研究协作组调查研究组.DiabetesCare1997;20:1664-9口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗我国糖尿病流行情况有以下特点在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关。20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加。药物常用剂量我国糖尿病流行情况有9我国糖尿病流行情况有以下特点未诊断的糖尿病比例高于发达国家表型特点我国2型糖尿病患者的平均BMI在25 kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2。我国糖尿病流行情况有以下特点未诊断的糖尿病比例高于发达国家10中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南u2型糖尿病的流行病学u糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现u糖尿病的实验室检查u糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理u糖尿病的治疗u糖尿病的三级预防u糖尿病的急性并发症中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学11多 食多多多多 尿尿尿尿皮肤干燥皮肤干燥皮肤干燥皮肤干燥饥饥饥饥 饿饿饿饿视力下降视力下降视力下降视力下降疲疲疲疲 倦倦倦倦临床表现临床表现多食多尿皮肤干燥饥饿视力下降疲倦临床表现12糖尿病并发症和合并症糖尿病并发症和合并症微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变（一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压高血压缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病周围血管病变周围血管病变糖尿病并发症和合并症微血管病变足高血糖酮症酸中毒高渗乳酸性急13糖尿病的危害糖尿病的危害糖尿病的危害14中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南u2型糖尿病的流行病学u糖尿病的临床表现u糖尿病的实验室检查糖尿病的实验室检查u糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理u糖尿病的治疗u糖尿病的三级预防u糖尿病的急性并发症中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学15糖尿病饮食治疗三步曲实验室检查HbA1及FA测定在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化可引起轻度贫血和红细胞减少使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测24次；AmericanDiabetesAssociation.起始的胰岛素剂量一般为0.口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗中国居民2002年营养与健康状况调查。8mmol/L时可出现尿糖阳性胃肠道反应（恶心、呕吐、消化不良）药名达峰时间作用时间半衰期日剂量日服次数实验室检查血浆胰岛素、C肽根据患者的爱好和条件自由选择中国2型糖尿病防治指南减少肝脏葡萄糖的输出，促进周围组织利用，减少胃肠吸收2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。1低血糖2视觉异常5-28-123-65-301-3糖尿病的管理饮食治疗原则 实验室检查实验室检查血糖测定血糖测定既是诊断糖尿病的主要依据既是诊断糖尿病的主要依据又是判断病情控制的主要指标又是判断病情控制的主要指标测定方法：葡萄糖氧化酶法测定方法：葡萄糖氧化酶法标标 本：本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血静脉血浆或血清，外周毛细血管全血血浆和血清测定值较全血测定值高血浆和血清测定值较全血测定值高1015%左右左右正常空腹血糖：正常空腹血糖：3.96.1mmol/L糖尿病饮食治疗三步曲实验室检查血糖测定既是诊断糖尿病的主16可间接反映血糖水平可间接反映血糖水平当血糖当血糖8.8mmol/L时可出现尿糖阳性时可出现尿糖阳性假阳性肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿）假阳性肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿）假阴性肾糖阈升高（糖尿病肾病）假阴性肾糖阈升高（糖尿病肾病）实验室检查实验室检查尿糖测定尿糖测定尿酸、维生素尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸，或一些随尿排泄、葡萄糖醛酸，或一些随尿排泄的药物，异烟肼、青霉素、强心甙、噻嗪类利尿的药物，异烟肼、青霉素、强心甙、噻嗪类利尿剂，在尿中浓度升高时，使尿糖假阳性。剂，在尿中浓度升高时，使尿糖假阳性。可间接反映血糖水平实验室检查尿糖测定尿酸、维生素C、葡17准准 备试验前备试验前 3 天每日进食碳水化合物天每日进食碳水化合物200 g 禁食禁食10 小时以上小时以上无水葡萄糖成人无水葡萄糖成人 75 g，儿童，儿童 1.75 g/Kg方方 法法 将将75 g 葡萄糖溶于葡萄糖溶于250300ml中，中，5 分钟内分钟内 饮完，分别于服糖前和服第一口糖后饮完，分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时取小时取 静脉血测定血糖水平静脉血测定血糖水平 口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）静脉葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量试验（IVGTTIVGTT）实验室检查实验室检查葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验准备试验前3天每日进食碳水化合物200g口18 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA HbA HbA HbA 1 1 1 1）由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 2 2 2 23 3 3 3 月平均血糖水平。月平均血糖水平。月平均血糖水平。月平均血糖水平。HbA1HbA1HbA1HbA1有有有有A A A A、B B B B、C C C C三种成分，其中以三种成分，其中以三种成分，其中以三种成分，其中以 HbA 1HbA 1HbA 1HbA 1为主为主为主为主糖化血浆白蛋白糖化血浆白蛋白糖化血浆白蛋白糖化血浆白蛋白由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（FAFAFAFA）与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 2 2 2 23 3 3 3 周的平均血糖周的平均血糖周的平均血糖周的平均血糖水平。水平。水平。水平。实验室检查实验室检查HbA1及及FA测定测定糖化血红蛋白（HbA1）由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结19 血浆胰岛素测定血浆胰岛素测定血浆胰岛素测定血浆胰岛素测定血浆血浆血浆血浆 C C C C 肽测定肽测定肽测定肽测定测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平l l 反映胰岛反映胰岛反映胰岛反映胰岛 B B细胞功能细胞功能细胞功能细胞功能l l 受外源性胰岛素的影响受外源性胰岛素的影响受外源性胰岛素的影响受外源性胰岛素的影响l l 可较准确反映可较准确反映可较准确反映可较准确反映 胰岛胰岛胰岛胰岛B B B B细胞的功能细胞的功能细胞的功能细胞的功能l l 不受外源性胰岛素的影响不受外源性胰岛素的影响不受外源性胰岛素的影响不受外源性胰岛素的影响实验室检查实验室检查血浆胰岛素、血浆胰岛素、C肽肽血浆胰岛素测定血浆C肽测定测定血浆中具有免疫活性的胰岛20中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南u2型糖尿病的流行病学u糖尿病的临床表现u糖尿病的实验室检查u糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理u糖尿病的治疗u糖尿病的三级预防u糖尿病的急性并发症中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学21糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准只有相对应的只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：糖尿病：2小时血糖小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)；IGT：2小时小时8.9mmol/L(160mg/dl)且且12.2mmol/L(7.010.0HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80140/90140/90BMI(kg/m2)男性女性252427262726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.02型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.31糖尿病防治指南实用版课件32临床监测方案临床监测方案临床监测方案33 自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测47次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测稳定或已达血糖控制目标时可每周监测12天。天。使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测次，达到治疗目标后每日监测24次；次；使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖监测血糖24次。次。血糖的监测血糖的监测自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。34血糖监测时间血糖监测时间餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。也应测定餐前血糖。餐后餐后2 2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。仍不能达到治疗目标者。睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。中长效胰岛素的患者。夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。腹血糖仍高者。出现低血糖症状时应及时监测血糖。出现低血糖症状时应及时监测血糖。剧烈运动前后宜监测血糖。剧烈运动前后宜监测血糖。血糖监测时间餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖35血糖监测方案血糖监测方案使用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱;在血糖达标后每周监测3次血糖，即空腹、早餐后和晚餐后,每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。未使用胰岛素治疗者的强化血糖监测方案每周3天每天5到7点血糖监测，主要在药物调整期间使用。未使用胰岛素治疗的低强度血糖监测方案每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖监测，以此既掌握血糖控制趋势又能了解进餐对血糖的影响，如疑有无症状低血糖则应重点监测餐前血糖。血糖监测方案使用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3天空36糖化血红蛋白的监测糖化血红蛋白的监测糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案是评价血糖控制方案的金标准的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每病患者应每3 3个月检查一次个月检查一次HbA1c HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查查2 2次次HbA1cHbA1c糖化血红蛋白的监测糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖37糖化血清蛋白的监测糖化血清蛋白的监测反映反映2323周内的血糖平均水平周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化平均血糖变化 不能做为血糖控制的目标不能做为血糖控制的目标 糖化血清蛋白的监测反映23周内的血糖平均水平38 尿糖和尿酮体的监测尿糖和尿酮体的监测 尿糖的监测尿糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况化情况尿糖的控制目标应为阴性尿糖的控制目标应为阴性 尿酮体的监测尿酮体的监测尿酮体阳性，对新发病者提示为尿酮体阳性，对新发病者提示为1 1型糖尿病型糖尿病对对2 2型糖尿病或正在治疗中的患者，提示疗型糖尿病或正在治疗中的患者，提示疗效不满意或出现重要的合并症。效不满意或出现重要的合并症。尿糖和尿酮体的监测39非特异性症状：不适、肌痛、呼吸窘迫、瞌睡、胸部不适可引起轻度贫血和红细胞减少胰腺外分泌疾病胰岛素分泌减少并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，发热延长寿命，降低死亡率。全国糖尿病研究协作组调查研究组.3体外研究结果显示瑞格列奈片主要由P450（CYP3A4）格列喹酮10-201-230-1801-3反映胰岛B细胞功能含糖多的蔬菜等）（小时）（小时）（小时）(mg)细胞功能遗传性缺陷需要进行较严格的血糖控制2mmol/L(14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。运动治疗运动治疗适应证：运动治疗46运动频率和时间每周至少运动频率和时间每周至少150分钟分钟中等强度的体力活动包括快走、打太极拳、骑车、打高尔中等强度的体力活动包括快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动夫球和园艺活动较强体力活动为舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车较强体力活动为舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车每周最好进行每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度或中度活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖以免发生低血糖运动治疗运动治疗运动频率和时间每周至少150分钟运动治疗47中国2型糖尿病防治指南u2型糖尿病的流行病学u糖尿病的临床表现u糖尿病的实验室检查u糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理u糖尿病的治疗糖尿病的治疗u糖尿病的三级预防u糖尿病的急性并发症中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学48治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标 纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则 早期、终身、综合、个体化早期、终身、综合、个体化早期、终身、综合、个体化早期、终身、综合、个体化治疗目标与原则治疗目标与原则防止或延缓并发症的发生与发展；防止或延缓并发症的发生与发展；防止或延缓并发症的发生与发展；防止或延缓并发症的发生与发展；维持良好的健康状态和劳动能力；维持良好的健康状态和劳动能力；维持良好的健康状态和劳动能力；维持良好的健康状态和劳动能力；保障儿童的正常生长发育；保障儿童的正常生长发育；保障儿童的正常生长发育；保障儿童的正常生长发育；延长寿命，降低死亡率。延长寿命，降低死亡率。延长寿命，降低死亡率。延长寿命，降低死亡率。治疗目标纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；治疗原则早49口服降糖药物口服降糖药物药物分类药物分类作用机制作用机制磺脲类磺脲类刺激胰岛刺激胰岛B B细胞分泌胰岛素，细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平增加体内胰岛素水平双胍类双胍类减少肝脏葡萄糖的输出，促进减少肝脏葡萄糖的输出，促进周围组织利用，减少胃肠吸收周围组织利用，减少胃肠吸收噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素的反应，促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛素敏感型改善胰岛素敏感型-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖腹血糖（非（非SUSU胰岛素促分泌剂）胰岛素促分泌剂）格列奈类格列奈类刺激胰岛素早期分泌刺激胰岛素早期分泌胰岛素胰岛素口服降糖药物药物分类作用机制磺脲类刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，50磺脲类磺脲类（sulfonylureas,SU）磺脲类51作用机制作用机制刺激胰岛B细胞分泌胰岛素不刺激胰岛素的合成降糖作用有赖于尚存在的相当数量的功能B细胞（30%以上）作用机制刺激胰岛B细胞分泌胰岛素降糖作用有赖于尚存在的相当数52适应症适应症饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的的2型糖尿病患者，如已应用胰岛素治疗，型糖尿病患者，如已应用胰岛素治疗，每日用量应在每日用量应在2030U以下者。以下者。肥胖的肥胖的2型糖尿病患者应用双胍类等药物治型糖尿病患者应用双胍类等药物治疗后仍血糖控制的仍不满意或因胃肠道反应疗后仍血糖控制的仍不满意或因胃肠道反应不能耐受的。不能耐受的。SU继发性失效后可与胰岛素联合应用。继发性失效后可与胰岛素联合应用。适应症饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者53禁忌症禁忌症型糖尿病患者；型糖尿病患者；2 2型糖尿病有急性严重感染、手术、创伤或糖尿病型糖尿病有急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者；急性并发症者；2 2型糖尿病有严重的肝、脑、心、肾、眼等慢性并型糖尿病有严重的肝、脑、心、肾、眼等慢性并发症或伴有肝肾功能不全时；发症或伴有肝肾功能不全时；哺乳期糖尿病患者哺乳期糖尿病患者不宜用于血浆胰岛素水平显著升高者和不宜用于血浆胰岛素水平显著升高者和2 2型糖尿病型糖尿病有酮症倾向的。有酮症倾向的。禁忌症型糖尿病患者；54不良反应不良反应低血糖低血糖胃肠道反应（恶心、呕吐、消化不良）胃肠道反应（恶心、呕吐、消化不良）再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少、胆汁郁积性黄疸、肝功能损害、白细少、胆汁郁积性黄疸、肝功能损害、白细胞减少、粒细胞缺乏、皮疹和光敏性皮炎胞减少、粒细胞缺乏、皮疹和光敏性皮炎等。等。不良反应低血糖55药物相互作用药物相互作用增强水杨酸制剂、磺胺类药物、保泰松、增强水杨酸制剂、磺胺类药物、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、氯霉素、胍乙啶、利血平、肾上腺素能拮肾上腺素能拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂等。抗剂、单胺氧化酶抑制剂等。减低噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸、糖减低噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠等。等。乙醇乙醇药物相互作用增强水杨酸制剂、磺胺类药物、保泰松、氯霉素、胍乙56磺脲类药物一览表磺脲类药物一览表药名药名 达峰时间达峰时间 作用时间作用时间 半衰期半衰期 日剂量日剂量 日服次数日服次数 （小时）（小时）（小时）（小时）（小时）（小时）(mg)(mg)甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 4-6 6-12 4-8 500-3000 2-34-6 6-12 4-8 500-3000 2-3氯磺丙脲氯磺丙脲 10 20-60 36 100-500 110 20-60 36 100-500 1格列本脲格列本脲 2-6 16-24 10-16 2.5-15 1-32-6 16-24 10-16 2.5-15 1-3格列齐特格列齐特 5 10-20 12 80-240 1-35 10-20 12 80-240 1-3格列吡嗪格列吡嗪 1.5-2 8-12 3-6 5-30 1-31.5-2 8-12 3-6 5-30 1-3格列喹酮格列喹酮 10-20 1-2 30-180 1-310-20 1-2 30-180 1-3格列波脲格列波脲 12-24 6-12 12.5-75 1-312-24 6-12 12.5-75 1-3格列美脲格列美脲 3-5 24 4-7 1-6 13-5 24 4-7 1-6 1磺脲类药物一览表药名达峰时间作用时间半衰期57磺脲类药物的选药原则磺脲类药物的选药原则（）达美康（格列奇特）、瑞易宁（格列吡嗪缓释片）（）达美康（格列奇特）、瑞易宁（格列吡嗪缓释片）（心、脑缺血）；（心、脑缺血）；（）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如（）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；格列吡嗪、格列喹酮；（）轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；（）轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；（）病程较长，空腹血糖较高的型糖尿病患者可选（）病程较长，空腹血糖较高的型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。格列吡嗪控释片）。磺脲类药物的选药原则（）达美康（格列奇特）、瑞易宁58双胍类双胍类（Biguanides）双胍类59作用机制作用机制胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 减减 少少减少肝糖输出减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰 腺肝脏肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制血糖增加肌60适应症适应症u超重或肥胖超重或肥胖2 2型糖尿病人型糖尿病人u与其他口服降糖药物联合使用。与其他口服降糖药物联合使用。u胰岛素治疗的糖尿病患者胰岛素治疗的糖尿病患者u肥胖症（多囊卵巢综合症）肥胖症（多囊卵巢综合症）适应症61严重肾功能不全、肝功能不全严重肾功能不全、肝功能不全乳酸酸中毒乳酸酸中毒造影检查使用碘化造影剂时造影检查使用碘化造影剂时心衰、哺乳期心衰、哺乳期肺栓塞、胰腺炎、脓毒症肺栓塞、胰腺炎、脓毒症禁忌症禁忌症饮酒过度、同时使用利尿剂饮酒过度、同时使用利尿剂严重肾功能不全、肝功能不全乳酸酸中毒造影检查使用碘化造影剂时62不良反应不良反应常见消化道反应常见消化道反应厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意意过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹）过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹）维生素维生素B12B12缺乏缺乏非特异性症状：不适、肌痛、呼非特异性症状：不适、肌痛、呼吸窘迫、瞌睡、胸部不适吸窘迫、瞌睡、胸部不适不良反应常见消化道反应非特异性症状：不适、肌痛、呼吸窘迫、瞌63药物相互作用药物相互作用磺脲类、受体阻断药、ACEI类、钙离子阻断药、酒精、噻嗪类利尿剂、甲状腺产品、皮质类固醇类。药物相互作用磺脲类、受体阻断药、ACEI类、钙离子阻64葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂（glucosidase inhibitorglucosidase inhibitor）葡萄糖苷酶抑制剂65作用机制作用机制双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-作用机制双葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖-伏格列66 适应症适应症适用于降低餐后血糖适用于降低餐后血糖禁禁 忌忌 症症过敏过敏肠道疾病，如炎症、溃疡、消化不良、疝。肠道疾病，如炎症、溃疡、消化不良、疝。血肌酐血肌酐180mol/L180mol/L肝硬化肝硬化妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女合并感染、创伤、酮症酸中毒合并感染、创伤、酮症酸中毒适应症与禁忌症适应症与禁忌症适应症适应症与禁忌症67药物相互作用药物相互作用1.蔗糖蔗糖2.磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素3.地高辛地高辛4.考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂药物相互作用1.蔗糖2.磺酰脲类药物、二甲双胍68不良反应不良反应腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等偶有一过性肝酶（包括转氨酶、碱性磷偶有一过性肝酶（包括转氨酶、碱性磷酸酶和酸酶和谷氨酰转肽酶）升高；极个别病谷氨酰转肽酶）升高；极个别病例出现黄疸或肝炎例出现黄疸或肝炎不良反应腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等69 常用药物常用药物q阿卡波糖起始剂量阿卡波糖起始剂量2550mg2550mg，1 1日日3 3次，日最大次，日最大剂量剂量300mg300mgq伏格列波糖起始剂量伏格列波糖起始剂量0.2mg0.2mg，1 1日日3 3次，日最次，日最大剂量大剂量0.9mg 0.9mg 常用药物阿卡波糖起始剂量2550mg，1日3次，日最大剂量70噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD）噻唑烷二酮类71作用机制作用机制增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗。素抵抗。调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强增强或抑制或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性，而明显提高胰岛素敏感性(主要肌、主要肌、脂组织，次要肝脏脂组织，次要肝脏)。作用机制增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗。72适应症适应症适用于适用于2型糖尿病。型糖尿病。单一服用本品，并辅以饮食控制和运动，单一服用本品，并辅以饮食控制和运动，可控制可控制2型糖尿病患者的血糖。型糖尿病患者的血糖。适应症适用于2型糖尿病。73常用药物常用药物 药物药物 常用剂量常用剂量罗格列酮罗格列酮 4-8 mg(1-24-8 mg(1-2次次/天天)吡格列酮吡格列酮 151545mg(1-245mg(1-2次次/天）天）常用药物药物常用剂量74不良反应不良反应头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。可加重水肿、高胆固醇血症可加重水肿、高胆固醇血症可引起轻度贫血和红细胞减少可引起轻度贫血和红细胞减少不良反应头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻75非非SU胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂格列奈类格列奈类非SU胰岛素促泌剂76作用机制作用机制非磺酰脲类促胰岛素分泌剂非磺酰脲类促胰岛素分泌剂本品与胰岛本品与胰岛B细胞膜外依赖细胞膜外依赖ATP的钾离子通道上的的钾离子通道上的36KDA蛋白特异性结合，使钾通道关闭，蛋白特异性结合，使钾通道关闭，B细胞细胞去极化，钙通道开放，钙离子内流，促进胰岛素去极化，钙通道开放，钙离子内流，促进胰岛素分泌，其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用分泌，其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。较快。作用机制非磺酰脲类促胰岛素分泌剂77适应症适应症用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制高用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制高血糖的血糖的2 2型糖尿病（非胰岛素依赖性）患者。型糖尿病（非胰岛素依赖性）患者。适应症用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制高78禁忌症禁忌症1已知对瑞格列奈或本品中的任何赋型剂过敏已知对瑞格列奈或本品中的任何赋型剂过敏的患者的患者21型糖尿病患者（胰岛素依赖型，型糖尿病患者（胰岛素依赖型，IDDM）。）。3伴随或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中毒患者。伴随或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中毒患者。4妊娠或哺乳妇女。妊娠或哺乳妇女。58岁以下儿童。岁以下儿童。6严重肾功能或肝功能不全的患者。严重肾功能或肝功能不全的患者。7与与CYP3A4抑制剂或诱导剂合并治疗时抑制剂或诱导剂合并治疗时。禁忌症1已知对瑞格列奈或本品中的任何赋型剂过敏的79不良反应不良反应1低血糖低血糖2视觉异常视觉异常3胃肠道胃肠道4肝酶系统肝酶系统5过敏反应过敏反应不良反应1低血糖2视觉异常80药物相互作用药物相互作用1增强瑞格列奈片的降血糖作用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、非选择性受体阻滞剂、ACE抑制剂、非甾体抗炎药、水杨酸盐、奥曲肽、酒精以及促合成代谢的激素。2下列药物可减弱瑞格列奈片的降血糖作用口服避孕药，噻嗪类药，皮质激素，达那唑，甲状腺激素和拟交感神经药。3体外研究结果显示瑞格列奈片主要由P450（CYP3A4）诱导剂代谢。药物相互作用1增强瑞格列奈片的降血糖作用81常用药物常用药物瑞格列奈诺和龙、孚来迪瑞格列奈诺和龙、孚来迪那格列奈那格列奈常用药物瑞格列奈诺和龙、孚来迪82长效胰高血糖素样肽长效胰高血糖素样肽1（GLP1）糖尿病防治指南实用版课件83GLP1GLP1GLP1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。的抑制食欲而减少进食量。目前国内上市的目前国内上市的GLP1受体激动剂为艾塞那肽受体激动剂为艾塞那肽,需皮下注射。需皮下注射。GLP1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。合使用。GLP1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。显导致低血糖发生的风险。GLP1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。逐渐减少。GLP1GLP1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素84糖尿病防治指南实用版课件85适应症适应症l初发糖尿病初发糖尿病的强化治疗的强化治疗的强化治疗的强化治疗l l需要进行较严格的血糖控制需要进行较严格的血糖控制需要进行较严格的血糖控制需要进行较严格的血糖控制l l血糖不稳定血糖不稳定血糖不稳定血糖不稳定l反复低血糖反复低血糖l血糖长期不达标血糖长期不达标l高血糖高血糖l l并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，发热并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，发热并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，发热并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，发热l糖尿病酮症糖尿病酮症l非酮症性高渗昏迷非酮症性高渗昏迷l围手术期围手术期l妊娠糖尿病妊娠糖尿病l l其他急性并发症，择期手术或应激状态时的血糖控制其他急性并发症，择期手术或应激状态时的血糖控制其他急性并发症，择期手术或应激状态时的血糖控制其他急性并发症，择期手术或应激状态时的血糖控制适应症初发糖尿病的强化治疗86胰岛素的分类胰岛素的分类l按照来源可分为动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似按照来源可分为动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物物 l按作用时间长短可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中按作用时间长短可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、特慢胰岛素、预混胰岛素效胰岛素、长效胰岛素、特慢胰岛素、预混胰岛素l按注射途径可分为静脉注射胰岛素、皮下注射胰岛素按注射途径可分为静脉注射胰岛素、皮下注射胰岛素胰岛素的分类按照来源可分为动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似87胰岛素的注射部位胰岛素的注射部位腹壁上臂大腿臀部胰岛素的注射部位腹壁88常用胰岛素常用胰岛素短效短效胰岛素（猪）、单峰中性胰岛素（猪）、诺和灵胰岛素（猪）、单峰中性胰岛素（猪）、诺和灵R（人）（人）和优泌林常规（人）和优泌林常规（人）中效中效中性精蛋白锌胰岛素（猪或牛）、单峰中效胰岛素（猪）中性精蛋白锌胰岛素（猪或牛）、单峰中效胰岛素（猪）、诺和灵、诺和灵N（人）和优泌林中效（人）（人）和优泌林中效（人）长效长效精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素PZI（猪）、特慢胰岛素锌悬液（猪或（猪）、特慢胰岛素锌悬液（猪或牛）、单峰牛）、单峰PZI（猪）诺和灵（猪）诺和灵UL（人）和优泌林（人）和优泌林UL（人）（人）特慢甘精胰岛素、特慢甘精胰岛素、detemir预混诺和灵预混诺和灵30R、诺和灵、诺和灵50R、优泌林、优泌林70/30常用胰岛素短效89胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗适应症适应症l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然然未达标的患者未达标的患者l口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗胰岛素补充治疗适应症90使用方法使用方法继续口服降糖药物治疗，联合中效或长继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单单位位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每调整胰岛素用量，通常每35天调整一天调整一次，根据血糖的水平每次调整次，根据血糖的水平每次调整14个单个单位直至空腹血糖达标位直至空腹血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。方案。使用方法91胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗使用方案介绍使用方案介绍l基础胰岛素基础胰岛素睡前中效睡前中效lNPHlGlaringl30R30Rl50R50RlRR30RlRRRNPHlR/NRRNPH胰岛素替代治疗使用方案介绍92使用方法使用方法每日一次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整一次。根据血糖的水平每次调整14个单位直至空腹血糖达标。使用方法每日一次预混胰岛素93每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天天调整一次调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为根据血糖水平每次调整的剂量为14单位，直到单位，直到血糖达标。血糖达标。1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素岛素23次次/天注射。天注射。每日两次预混胰岛素94胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗使用方法使用方法1、餐时、餐时+基础胰岛素基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每三餐前的胰岛素用量每35天调整一次，根据天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为血糖水平每次调整的剂量为14单位，直到血单位，直到血糖达标。糖达标。2、每日三次预混胰岛素类似物、每日三次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每量调整，每35天调整一次，直到血糖达标。天调整一次，直到血糖达标。胰岛素的强化治疗使用方法95持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin,CSII）完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，释放，随时释放人体所需胰岛素，国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。素疗法中的最佳方式。胰岛素治疗胰岛素治疗持续皮下胰岛素输注（continuoussubcutan96 动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗体引起胰岛素抵抗（指每日胰岛素用量超过体引起胰岛素抵抗（指每日胰岛素用量超过体引起胰岛素抵抗（指每日胰岛素用量超过体引起胰岛素抵抗（指每日胰岛素用量超过100100100100或或或或200200200200单单单单位）。通常发生于用药后位）。通常发生于用药后位）。通常发生于用药后位）。通常发生于用药后1 1 1 1个月左右。个月左右。个月左右。个月左右。处理：处理：处理：处理：l l 增加胰岛素剂量增加胰岛素剂量增加胰岛素剂量增加胰岛素剂量l l 加用糖皮质激素加用糖皮质激素加用糖皮质激素加用糖皮质激素l l 加用口服降糖药加用口服降糖药加用口服降糖药加用口服降糖药抗药性抗药性抗药性抗药性胰岛素抗药性胰岛素抗药性动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗体引起胰97低血糖、过敏症状、浮肿、视物模糊低血糖、过敏症状、浮肿、视物模糊低血糖、过敏症状、浮肿、视物模糊低血糖、过敏症状、浮肿、视物模糊胰岛素胰岛素不良反应不良反应交感神经兴奋表现：心悸、大汗、交感神经兴奋表现：心悸、大汗、交感神经兴奋表现：心悸、大汗、交感神经兴奋表现：心悸、大汗、颤抖、饥饿、乏力等。颤抖、饥饿、乏力等。颤抖、饥饿、乏力等。颤抖、饥饿、乏力等。脑功能受损表现：行为异常、神脑功能受损表现：行为异常、神脑功能受损表现：行为异常、神脑功能受损表现：行为异常、神志障碍，直至昏迷志障碍，直至昏迷志障碍，直至昏迷志障碍，直至昏迷,甚至死亡甚至死亡甚至死亡甚至死亡处理：口服处理：口服处理：口服处理：口服15g15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注50%GS4050%GS40 100ml100ml，必要时可重复。，必要时可重复。，必要时可重复。，必要时可重复。低血糖、过敏症状、浮肿、视物模糊胰岛素不良反应交感神经兴奋表98胰岛素的储存胰岛素的储存未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度在温度2288的冷藏室储存。的冷藏室储存。胰岛素的储存未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度99