糖尿病酮症酸中毒ppt课件

糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒安徽中医学院第一附院 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒安徽中医学院第一附院糖尿病酮症酸中毒1糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)定义定义 为糖尿病控制不良所产生的一种需要急性治疗的情况。是由于体内胰岛素不足、胰岛素的反调激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)定义糖尿病酮症酸中毒2糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒-流流行资行资料料1922年胰岛素问世以前死亡率60；西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.68例；多为年轻的1型糖尿病患者；发达国家中总体死亡率为210%；大于64岁的患者，死亡率达20%；年轻人的死亡率为24%。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒-流行资料1922年胰岛素问世以前死亡率63糖尿病酮症酸中毒的严重程度糖尿病酮症酸中毒的严重程度 酮症酮症 酸中毒酸中毒 昏迷昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒的严重程度 酮症糖尿病酮症酸中毒4糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诱因诱因 急性感染：最常见的原因，约占半数 胃肠疾病(呕吐、腹泻等)创伤、手术 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 CSII使用不当或发生故障 有时可无明显诱因 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诱因 急性感染：最常见的原因，约占半数 糖尿5糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理激素异常胰岛素水平降低(绝对或相对)拮抗激素增加(绝对或相对)代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒发病机理激素异常代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒6糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理 胰岛素不足 血糖升高 FFA增加细胞外液高渗 大量酮体产生细胞内脱水电解质紊乱代谢性酸中毒升糖激素增加(胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒发病机理 胰岛素不足 血糖升高 7 DKA的病理生理的病理生理 高血糖对机体的影响 影响细胞外渗透压。(血糖每升高100mg/dl,血浆渗透压升 高5.5mQsm/L,致细胞脱水)引起渗透性利尿。脂肪分解增加糖尿病酮症酸中毒 DKA的病理生理 高血糖对机体的影响 糖尿8DKA的病理生理的病理生理 蛋白质分解加速 高酮血症 脱水 电解质改变：血钠：DKA时血钠无固定改变，一般正常或降低，但如失水超过失钠时，也可导致血钠增高。糖尿病酮症酸中毒DKA的病理生理 蛋白质分解加速糖尿病酮症酸中毒9DKA的病理生理的病理生理血钾：DKA时多降低，尽管在DKA时组 织分解增加和大量细胞内钾外移以致所测血钾数值不低，但总体钾仍低。但在严重脱水、肾衰、严重酸中毒时，血钾也可偏高。血磷：约有11的DKA血磷降低糖尿病酮症酸中毒DKA的病理生理血钾：DKA时多降低，尽管在DKA时组 织分10DKA的病理生理的病理生理酸中毒：酮体中的B-羟丁酸(BOHB)和乙酰乙酸(AcAc)均是强酸，血酮增多使血中的有机酸浓度增高，同时大量有机酸从肾脏排出时，因其大部分是与体内碱基结合成盐而排除的(很少呈游离状态)，又造成体内碱储备大量丢失而导致酸中毒。糖尿病酮症酸中毒DKA的病理生理酸中毒：糖尿病酮症酸中毒11DKA的病理生理的病理生理带氧系统失常 DKA时血氧离解困难而发生缺氧神经症状及脑水肿 糖代谢紊乱，糖利用异常，能量来源主要为酮体，尤其是AcAc，使脑功能处于抑制状态。糖尿病酮症酸中毒DKA的病理生理带氧系统失常糖尿病酮症酸中毒12临床表现临床表现v 原糖尿病症状加重：肢软无力，极度 口渴，多饮多尿，轻度失水时尿量仍 多，当肾血流量不足或休克时少尿或 无尿。v 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、或 腹痛(特别是儿童)糖尿病酮症酸中毒临床表现 原糖尿病症状加重：肢软无力，极度糖尿病酮症酸中毒13临床表现临床表现v 神经系统症状：倦怠、嗜睡、头痛、意识模糊、木僵或昏迷。v 严重脱水、血压下降、心率加速。v 诱因表现：感染、高热、心梗、脑卒 中。糖尿病酮症酸中毒临床表现 神经系统症状：倦怠、嗜睡、头痛、糖尿病酮症酸中毒14实验室检查实验室检查血糖：明显升高，多在16.7mmol/L以上 33.3mmol/L多伴有高渗或肾功能不全。血酮体：定性强阳性，定量5mmol/L，正常血酮0.1mmol/L(1mg/dl)。尿酮体阳性HCO3下降(失代偿期可降至1510mmol/L)糖尿病酮症酸中毒实验室检查血糖：明显升高，多在16.7mmol/L以上 糖尿15 电解质紊乱v血钠：一般135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。v血氯：初期可低，与呕吐失氯有关。亦可发生高氯，常表示比较缓慢的酮症酸中毒症状。而明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期(多与过量输入NS有关)。实验室检查实验室检查糖尿病酮症酸中毒 电解质紊乱实验室检查糖尿病酮症酸中毒16 v 血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和 酸中毒严重可升高。v 血磷、镁：亦可降至正常以下。血PH下降 失代偿期常pH7.35,C02-CP亦降低。pH低于7.1，或C02-CP低于10mmol/L为重度酸中毒；pH低于7.2，或C02-CP1015mmol/L为中度酸中毒；pH高于7.2，或C02-CP1520mmol/L为轻度酸中毒。实验室检查实验室检查糖尿病酮症酸中毒 血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和实验室检查糖尿病17实验室检查实验室检查阴离子间隙:阴离子间隙增加=(Na+十K+)(Cl-十HCO3-)，正常8一16.DKA时增大，属阴离子间隙性酸中毒。血浆渗透压：一般在正常或轻度升高。但如失水严重也可升高,血浆有效渗透压可320mQsm/L,DKA时昏迷可能就与细胞外液高渗有关。v公式：2(钠+钾)+血糖(mmol/L)(正常280-300)糖尿病酮症酸中毒实验室检查阴离子间隙:阴离子间隙增加=(Na+十K+)(C18实验室检查实验室检查尿素氮、肌酐：DKA时尿素氮可升高，原因：(1)由于失水、循环衰竭和肾前 性氮质血症；(2)大量蛋白质分解也增加了合 成尿素的底物。血肌酐升高虽然可反映失水的严重程度及肾前性氮质血症，但血中AcAc可使肌酐测定呈假阳性增高糖尿病酮症酸中毒实验室检查尿素氮、肌酐：DKA时尿素氮可升高，糖尿病酮症酸中19实验室检查实验室检查血脂：DKA时FFA常很早显著增高,约高于正常4倍。外周血象:无感染情况下可增高，有的出现类白血病反应，提示失水后血液浓缩。糖尿病酮症酸中毒实验室检查血脂：DKA时FFA常很早显著增高,约高于正常4倍20诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断 DKA的诊断并不困难,在尿糖、尿酮体阳性的同时血糖升高、血PH或CO2-CP降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断诊断糖尿病酮症酸中毒21 防止漏诊防止漏诊所有昏迷、偏瘫病人均应查尿糖、酮体。对所有静点葡萄糖溶液的病人均应询问糖尿病史并测血糖。对所有应用肾上腺皮质激素的病人均应定期检测血糖。对不明原因的酸中毒、脱水、周围循环哀竭应查血糖、尿糖、酮体。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒 防止漏诊诊断与鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒22诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 低血糖 糖尿病高渗性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断鉴别诊断 糖尿病酮症酸中毒23糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗治疗目的：降低血糖，消除酮体。胰岛素及液体应同时补充前12小时治疗是否有效与预后有关 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒治疗治疗目的：降低血糖，消除酮体。糖尿病酮症24糖尿病酮症酸中毒治疗措施糖尿病酮症酸中毒治疗措施立即补液，恢复细胞内、外液容量；立即补充胰岛素；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；并发症的治疗。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒治疗措施立即补液，恢复细胞内、外液容量；糖尿25 v 需检测的指标需检测的指标：血糖、尿糖、尿酮；电解质、CO2-CP、血气分析、血象、BUN、Cr；BP、24小时出入量；计算血浆有效渗透压、阴离子间隙。糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒 需检测的指标：糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中26糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南液体量：1升/小时，给3小时；此后根 据需要调整：通常治疗的第一个24小 时内液体总量为46升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖 降至14mmol/L后，每46小时使用1升 5%的葡萄糖；如果血PH值7.0，使用 碳酸氢钠v 注意个体化原则水电解质水电解质 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒治疗指南液体量：1升/小时，给3小时；此后27 持续静脉输注 剂量范围：初始剂量0.1u/Kg/h(112u/h，平均5-6u/h为常用有效剂量)，直至血糖降至 14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为14u/h)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止肌肉注射(少用，主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为810u/h，并根据血糖调节剂量 糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素胰岛素糖尿病酮症酸中毒 持续静脉输注 糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛28只要患者尿量30ml/h，血钾 5.5mmol/L，补胰岛素的同时即可开始补钾若以后仍5.5mmol/L，每增加1000ml液体加1-1.5克钾监测血钾(通过心电图、血钾测定)必要时考虑胃肠道补钾糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补钾补钾 糖尿病酮症酸中毒只要患者尿量30ml/h，血钾 5.5mmol/L，补29纠正酸中毒纠正酸中毒DKA时是否应用碳酸氢盐多年来一直有争议。目前明确认为DkA治疗时补碱并非必要。因DkA的基础是酮酸生成过多，非碳酸氢盐损失过多。通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。补碱并非完全有益。糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒纠正酸中毒DKA时是否应用碳酸氢盐多年来一直有争议。糖尿病30 由于胰岛素的使用，糖尿病酮症出现DKA及昏迷的发生率明显降低，死亡率亦降为8一15。死亡原因主要为感染、肾衰、心脑血管并发症。糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 消除诱因消除诱因 并发症的治疗并发症的治疗糖尿病酮症酸中毒 由于胰岛素的使用，糖尿病酮症出31谢谢！谢谢！糖尿病酮症酸中毒谢谢！糖尿病酮症酸中毒32