糖尿病酮症酸中毒【内科】--课件

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒湖北科技学院附二医院内科 徐鑫1ppt课件糖尿病酮症酸中毒湖北科技学院附二医院内科徐鑫1ppt课件定定义义n n糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA），糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的临床综合征。n nDKA是最常见的一种糖尿病急性并发症2ppt课件定义糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidos胰岛素分泌量升糖激素分泌脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏(促进肝脏合成脂肪酸及抑制脂肪酶活性减少脂肪分解作用）乙酰乙酸+病理生理病理生理受抑制3ppt课件胰岛素分泌量升糖激素分泌脂肪分解高血糖乙酰CoA 4ppt课件4ppt课件发发病病机机制制 升升血血糖糖激激素素：胰胰高高血血糖糖素素、儿儿茶茶酚酚胺胺、生生长长激激素素、肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素。当当酮酮体体生生成成大大于于组组织织利利用用和和肾肾脏脏排排泄泄时时，可可以以使使血血酮酮体体浓浓度度高高达达5 50 0-3 30 00 0mmg g/d dl l(正正常常值值1 1.0 0mmg g/d dL L)。正正常常人人每每日日尿尿酮酮体体总总量量为为1 10 00 0mmg g，糖糖尿尿病病人人约约为为1 1g gd d，酮酮症症酸酸中中毒毒时时最最多多可可排排出出4 40 0g g/d d。在在合合并并肾肾功功障障碍碍时时，酮酮体体不不能能由由尿尿排排出出，故故虽虽发发生生酮酮症症酸酸中中毒毒，但但尿尿酮酮体体阴阴性性或或仅仅微微量量。由由于于大大量量有有机机酸酸聚聚积积消消耗耗了了体体内内碱碱贮贮备备，并并超超过过体体液液缓缓冲冲系系统统和和呼呼吸吸系系统统代代偿偿能能力力，即即发发生生酸酸中中毒毒，使使动动脉脉血血P PH H值值可可以以低低于于7 7.0 0。由由于于尿尿渗渗透透压压升升高高，大大量量水水分分，钠钠、钾钾、氯氯丢丢失失，可可达达体体液液总总量量1 10 01 15 5。5ppt课件发病机制升血糖激素：胰高血糖素、儿茶酚胺、诱因诱因多见于I型糖尿病患者或糖尿病未经良好治疗者，也可由应激状态或精神因素诱发。常见诱发因素：(1)感染：最常见的感染有上呼吸道感染、肺部感染、化脓性皮肤感染、胃肠系统急性感染、急性胰腺炎、胆囊炎、肾盂肾炎、急性尿道炎及盆腔炎等。(2)各种应激：手术、外伤、灼伤、骨折、麻醉、急性心肌梗死、脑血管意外及并发甲状腺功能亢进等。6ppt课件诱因多见于I型糖尿病患者或糖尿病未经良好治疗者，(3)饮食不合理：吃含糖或脂肪多的食物过量；或过于限制碳水化合物(每日主食 1 13 3.9 9m mm mo ol l/L L以以上上：可可补补生生理理盐盐水水，伴伴低低血血压压或或休休克克者者联联合合胶胶体体溶溶液液，注注意意监监测测血血钠钠。血血糖糖 1 13 3.9 9m mm mo ol l/L L时时：可可过过渡渡到到5 5%葡葡萄萄糖糖，葡葡萄萄糖糖加加胰胰岛岛素素有有利利于于减减少少酮酮体体的的产产生生。25ppt课件三、纠正电解紊乱25ppt课件补钾时机：补钾时机：治疗前的血钾水平不能真实反映缺钾程治疗前的血钾水平不能真实反映缺钾程度，补钾应根据血钾和尿量：血钾低度，补钾应根据血钾和尿量：血钾低于正常，在补液及胰岛素同时立即开于正常，在补液及胰岛素同时立即开始；血钾正常尿量大于始；血钾正常尿量大于40ml/H40ml/H，亦可，亦可同时补钾；血钾正常尿量小于同时补钾；血钾正常尿量小于30ml/H30ml/H暂缓补钾，待尿量增加后再补；血钾暂缓补钾，待尿量增加后再补；血钾高于正常，暂缓补钾高于正常，暂缓补钾 监测血钾尿量，调整补钾量和速度。监测血钾尿量，调整补钾量和速度。26ppt课件补钾时机：26ppt课件补钾量：补钾量：补钾量不应超过补钾量不应超过20mmol/L20mmol/L。第。第1 1日内日内可补氯化钾可补氯化钾4.5 9g4.5 9g。27ppt课件补钾量：27ppt课件n n补补钾钾2 2 6 6 小小时时后后必必须须查查血血钾钾。n n 补补钾钾速速度度快快者者，必必须须有有心心电电图图监监护护。病病情情好好转转，血血钾钾正正常常，已已能能进进食食者者可可改改为为口口服服补补钾钾。28ppt课件补钾26小时后必须查血钾。28ppt课件四、纠正酸碱平衡失调一般可不使用药物，因为酮体为有机酸，可以经代谢而消失。由于二氧化碳比碳酸氢根易于通过细胞膜和血脑屏障，故输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内PH将进一步下降。血PH升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。增加脑水肿的发生。故仅在动脉血PH7.1时，即酸中毒直接危及生命时，可酌情给予5碳酸氢钠液，血PH值7.2即应停止。禁用乳酸钠。29ppt课件四、纠正酸碱平衡失调29ppt课件补碱指征n n血血pH7.0pH7.0；n n纠酮治疗后纠酮治疗后2 2小时血小时血pH7.1pH7.1；n nCO2CP 10 mmol/LCO2CP 10 mmol/L或或HCOHCO3 3-5mmol/L 5mmol/L；n n呼吸抑制；呼吸抑制；30ppt课件补碱指征血pH6.5mmol/L6.5mmol/L）；）；n n对输液无反应的低血压；对输液无反应的低血压；n n治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；n n乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。31ppt课件严重高血钾（6.5mmol/L）；31ppt课件n n五、抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。六、对症处理及消除诱因。七、其他如血浆置换、血液透析等，仅限于严重病人，尤其伴较严重肾功衰竭者。32ppt课件五、抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即并并发发症症（1）心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。（2）脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高，必须随时警惕。（3）急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。33ppt课件并发症（1）心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭（4）严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。（5）弥漫性血管内凝血（DIC）：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等，以致并发本症。（6）糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中毒可伴发此二症。（7）其它：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。34ppt课件（4）严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后n n心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常 可根据血压、心率、中心静脉压、可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药和正性肌力药。药和正性肌力药。n n肾衰竭肾衰竭 强调注意预防，治疗过程中密切观强调注意预防，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理。察尿量变化，及时处理。35ppt课件35ppt课件n n脑水肿脑水肿 可给予地塞米松（同时观察血糖，必要可给予地塞米松（同时观察血糖，必要时加大胰岛素剂量）、呋塞米。在血浆渗时加大胰岛素剂量）、呋塞米。在血浆渗透压下降过程中出现的可给予白蛋白。慎透压下降过程中出现的可给予白蛋白。慎用甘露醇。用甘露醇。n n胃肠道表现胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用者，可用1.251.25碳酸氢钠溶液洗胃，清除碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸人性肺炎残留食物，预防吸人性肺炎 36ppt课件脑水肿36ppt课件护理 一一、严严密密观观察察病病情情1 1)体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压等等一一般般生生命命体体征征的的观观察察。2 2)准准确确记记录录出出入入量量，防防止止严严重重失失水水。3 3)定定时时测测定定血血钾钾、钠钠、钙钙、氯氯，防防止止电电解解质质平平衡衡紊紊乱乱。4 4)观观察察血血糖糖、尿尿糖糖，二二氧氧化化碳碳结结合合力力的的变变化化，严严防防低低血血糖糖。5 5)观观察察神神志志、意意识识等等中中枢枢神神经经功功能能。37ppt课件护理一、严密观察病情37ppt课件二、按重症护理二、按重症护理保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供血供氧，保护脑细胞，取侧卧位或平卧位血供氧，保护脑细胞，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。头偏向一侧，预防肺部感染。38ppt课件二、按重症护理38ppt课件治愈标准：治愈标准：症状消失，失水纠正，神志、血症状消失，失水纠正，神志、血压正常。压正常。血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。碳酸氢盐、血碳酸氢盐、血pHpH正常。正常。血电解质正常。血电解质正常。39ppt课件治愈标准：39ppt课件糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒经经治治疗疗后后可可能能出出现现的的问问题题（1）糖尿病团症酸中毒患者经治疗后可出现持续酮尿，一般在24小时内尿酮可消除。但在数日内仍常间歇有少量至中等量的尿酮体出现，夜间比白天更多见。在睡觉前加用小量胰岛素，并加用高蛋白、低糖饮食数日后，酮尿即可消失。（2）有的患者经治疗后，全身酸中毒虽然减轻，但发生轻度呼吸性碱中毒，出现持续过度呼吸症状，一般不需处理，可自行好转。40ppt课件糖尿病酮症酸中毒经治疗后可能出现的问题40ppt课件（3）偶有患者在治疗后1个月左右，每日需要300单位以上的胰岛素方能控制病情，表现为对胰岛素抵抗（该类患者可能先有胰岛素抵抗，而后发生酸中毒）。（4）偶有患者治疗后出现肝脏肿大、肝区压痛，甚至门脉压增高而发生腹水，可能与肝糖原贮积量大、肝细胞拟胀有关。这种情况是自限性的，几周后即可恢复正常。（5）由于晶体的改变，出现远视或近视，使视力在12周内视物不清。41ppt课件（3）偶有患者在治疗后1个月左右，每日需要300单位以上（6）仍有患者在治疗后1周左右踝部水肿，这可能是由于失水、失钠后，在恢复过程中过多地补充而致水、钠储留的结果。（7）糖尿病酮症酸中毒治疗后周围神经炎和自主神经炎可出现或加重。42ppt课件（6）仍有患者在治疗后1周左右踝部水肿，这可能是由于失水预预后后平均死亡率约为115，近10年明显下降。除治疗方案外，影响预后的因素包括年龄：超过50岁者预后差。昏迷较深，时间长的预后差。血糖、尿素氮、血浆渗透压显著升高者预后不良。有严重低血压者死亡率高。伴有其其严重合并症如感、心肌梗塞、脑血管病者预后不良。43ppt课件预后平均死亡率约为115，近10年明显下降。预防早期发现糖尿病，合理治疗，不能中断胰岛注射，正确处理诱因，可以有效的预防或减轻糖尿病酮酸中毒的发生。44ppt课件预防早期发现糖尿病，合理治疗，不能中断胰岛注射，正确处