糖尿病足伤口及压疮护理课件

糖尿病足伤口及压疮护理15324吴小雪糖尿病足伤口及压疮护理15324吴小雪糖尿病足伤口及压疮12内容提要内容提要n伤口基本知口基本知识概况概况n糖尿病足的分期与糖尿病足的分期与伤口口换药n压疮的的分期的的分期护理理n高危高危压疮的的评估及上估及上报2内容提要伤口基本知识概况2伤口口是是正正常常皮皮肤肤在在外外界界致致伤因因子子如如外外科科手手术、外外力力、热、电流流、化化学学物物质、低低温温以以及及机机体体内内在在因因素素如如局局部部血血液液供供应障障碍碍等等作作用用下下所所导致致的的损害。害。常常伴伴有有皮皮肤肤完完整整性性的的破破坏坏以以及及一一定定量量正正常常组织的的丢失，同失，同时，皮肤的正常功能受，皮肤的正常功能受损。伤口的定口的定义 伤口是正常皮肤在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电3伤口的分口的分类（以病理生理学分（以病理生理学分类）急性急性伤口口常常见的急性的急性伤口：口：1、手术切口2、皮肤擦伤3、烧伤4、捐皮区慢性慢性伤口口常常见的慢性的慢性伤口：口：1、压疮2、下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡3、糖尿病足溃疡4、其他难愈合伤口 伤口的分类（以病理生理学分类）急性伤口4529/06/2024Coloplast Academy-Wound Management伤口口换药换药的目的：的目的：1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长511/08/2023Coloplast Academy-5629/06/2024Coloplast Academy-Wound Management伤口口换药换药的基本原的基本原则：1.无菌原则2.清除失活坏死组织3.保持、促进肉芽生长4.促进伤口愈合 611/08/2023Coloplast Academy-6729/06/2024Coloplast Academy-Wound Management常用的常用的伤口清洗液口清洗液生理盐水：最合适的伤口清洗溶液双氧水：感染伤口清洁或除臭，不能用于肉芽组织碘剂：用于皮肤或粘膜的消毒甲硝唑：用于厌氧菌伤口新洁尔灭：一种防腐消毒剂，对革兰氏阴性、阳性菌均有效伤口清洗液的口清洗液的选择711/08/2023Coloplast Academy-7829/06/2024Coloplast Academy-Wound Management传统清洗方法：清洗方法：棉球和纱布擦洗伤口最有效的方法：最有效的方法：注射器或冲淋设备冲洗伤口；污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗有效冲洗有效冲洗压力力20ml注射器加头皮针，距离伤口1英寸（2.5cm）处冲洗伤口。清洗清洗伤口口时，不，不应损伤健康的健康的组织。伤口清洗方法口清洗方法811/08/2023Coloplast Academy-8929/06/2024Coloplast Academy-Wound Management伤口口换药注意事注意事项：1.如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，最后处理感染的伤口。2.如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。3.若伤口需注洗，选用合适的无菌注射器。注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。注洗后必须将注洗液引出。4.清洁顺序：(1)对清洁伤口：棉球由内向外清洗切口周围皮肤(2)对感染伤口：棉球由外向内清洗切口周围皮肤5.右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰。911/08/2023Coloplast Academy-9伤口口细菌培养菌培养细菌培养的目的菌培养的目的细菌培养的菌培养的时机机细菌培养的方法菌培养的方法伤口细菌培养 细菌培养的目的10定性培养定性培养目的目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素；通常同时进行药物敏感试验。时机：机：出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时。伤口口细菌培养菌培养伤口细菌培养11定性培养定性培养擦拭法擦拭法注意事注意事项:1.使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维和坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间生存；2.以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；定性培养擦拭法注意事项:121329/06/2024Coloplast Academy-Wound Management最佳最佳伤口口护理的理的5 5步法步法伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育123451311/08/2023Coloplast Academy-131429/06/2024Coloplast Academy-Wound Management第一步：第一步：伤口口评估估伤口口评估估全身性全身性/局部性局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育324151411/08/2023Coloplast Academy-1415Coloplast Academy-Wound Management全身性全身性评估的内容估的内容年年龄潜在性疾病潜在性疾病M糖尿病M贫血M自身免疫性疾病M恶性疾病血液循血液循环系系统功能功能营养状况养状况肥胖肥胖感感觉性或者运性或者运动性障碍性疾病性障碍性疾病心理状心理状态全身用全身用药情况情况15Coloplast Academy-Wound Man15局部局部伤口口评估的内容估的内容类型型位置位置大小及深度大小及深度渗出液：渗出液：量、性质、颜色及气味伤口外口外观（基底）（基底）:黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织伤口周口周围皮肤情况：皮肤情况：颜色、水肿、溃烂疼痛：疼痛：0（无痛）-10（最痛）局部伤口评估的内容类型161729/06/2024Coloplast Academy-Wound Management伤口口测量量二二维面面积:长 宽使用测量尺：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽三三维面面积:长 宽 深深用尺子测量长和宽，用探针测量潜行的深度 头脚脚1711/08/2023Coloplast Academy-171829/06/2024Coloplast Academy-Wound Management伤口口测量量窦道,瘘管,潜行描述窦道：道：深部组织坏死后形成开口于皮肤表面的盲性管道。瘘管瘘管:两端开口的通道样缺损，探测时无盲端潜行潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.测量方法：量方法：沿伤口四周边缘逐一测量。记录方法：方法：用顺时针方向记录，如图1窦道3-4点钟方向长约5厘米，如图2瘘管3点钟方向，如图3潜行12-2点钟方向深约7厘米。1811/08/2023Coloplast Academy-18伤口口测量量窦道,瘘管,潜行描述时钟法法举例例:6点至点至9点位置有点位置有1.5厘米的潜行；厘米的潜行；4点有点有4厘米的厘米的窦道道.伤口测量窦道,瘘管,潜行描述时钟法举例:6点至9点位置有19伤口渗出液的口渗出液的评估估量量少量（5ml/24h）_中量（510ml/24h）大量（10ml/24h）颜色色澄清、浑浊、粘稠、血型浆液、脓性液、红绿黄褐气味气味无味、臭味腐烂气味伤口渗出液的评估量20伤口外口外观肉芽肉芽组织：肉芽：肉芽组织是指小血管及是指小血管及结缔组织増生逐増生逐渐填填满伤口。口。肉芽健康：牛肉样鲜红柔软发亮腐肉：松散，呈黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色感染：皮肤周围红、肿、热、痛伤口外观 肉芽组织：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满21伤口的描述口的描述发生的部位、大小、深度生的部位、大小、深度潜行、潜行、窦道（道（钟表式描述）表式描述）渗出液的量、气味渗出液的量、气味组织类型描述及型描述及记录：黑色坏死：黑色坏死组织、黄色腐肉、黄色腐肉、红色色肉芽肉芽组织分分别占百分之多少占百分之多少。伤口的描述发生的部位、大小、深度22伤口的描述口的描述6厘米4厘米4.5厘米窦道3厘米右足背部右足背部伤口深至皮下口深至皮下组织、筋膜，大小、筋膜，大小6*4.5cm2，基底基底100%为红色肉芽色肉芽组织，创面面6点点钟方向可探及一方向可探及一窦道道3厘米，渗液漏出黄色厘米，渗液漏出黄色脓性分性分泌物，有臭味，泌物，有臭味，伤口周口周围皮肤皮肤水水肿，无明，无明显压痛痛伤口的描述6厘米4厘米4.5厘米窦道3厘米 右足背232429/06/2024Coloplast Academy-Wound Management第二步：确定第二步：确定伤口需求口需求伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育134252411/08/2023Coloplast Academy-242529/06/2024Coloplast Academy-Wound Management康惠康惠尔山山黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染促进上皮爬行TIME2511/08/2023Coloplast Academy-252629/06/2024Coloplast Academy-Wound ManagementTIME原原则The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母字母缩写理解写理解伤口管理原口管理原则的框架：的框架：T=Tissuemanagement软组织的的处理（清理（清创）I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症控制感染或炎症M=MoistureBalance湿湿润平衡平衡E=EdgeofWound伤口口边缘112611/08/2023Coloplast Academy-262729/06/2024Coloplast Academy-Wound ManagementT=TissueManagement软组织的的处理理评估非存活估非存活组织和和伤口特性口特性伤口清口清创是基本的是基本的处理原理原则方法方法:外科清创或锐利刀片保守的外科清创酶使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解自溶清创使用水合或保湿敷料机械清创干或湿的敷料，加压冲洗化学性清创含碘产品生物/寄生虫清创虫卵治疗2711/08/2023Coloplast Academy-272829/06/2024Coloplast Academy-Wound ManagementI=InfectionorInflammationControl感染感染/炎症的控制炎症的控制伤口内口内细菌侵害的程度可分菌侵害的程度可分为:细菌数量的增加=临床感染体征的增加细菌数量污污染染染染/定植定植定植定植严严重定植重定植重定植重定植/局局局局部感染部感染部感染部感染感染感染感染感染2811/08/2023Coloplast Academy-282929/06/2024Coloplast Academy-Wound ManagementM=MoistureBalance湿湿润平衡平衡慢性慢性伤口的口的过多渗出液会干多渗出液会干扰重要的重要的细胞介胞介质（如生（如生长因子）的正常活因子）的正常活动；处理的目理的目标在于：促在于：促进伤口的湿口的湿润平衡，平衡，选择适合的敷料适合的敷料162911/08/2023Coloplast Academy-293029/06/2024Coloplast Academy-Wound ManagementE=Edgeofwound伤口口边缘伤口干燥口干燥时，伤口口边缘的上皮化和再修复就会的上皮化和再修复就会迟缓，伤口口边缘就会出就会出现坏死坏死组织和和结痂。痂。肉芽肉芽过度增生度增生也会影响上皮化。需要去除也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常因素（最常见的是菌群失衡或的是菌群失衡或创伤）变钝或破坏的或破坏的创缘可能提示菌群失衡。可能提示菌群失衡。173011/08/2023Coloplast Academy-303129/06/2024Coloplast Academy-Wound Management第三步：第三步：选择合适的合适的产品品伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适合适产品品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育124353111/08/2023Coloplast Academy-31提示提示提示提示 没有哪一种敷料具没有哪一种敷料具没有哪一种敷料具没有哪一种敷料具备备所有理想敷料的特点所有理想敷料的特点所有理想敷料的特点所有理想敷料的特点 没有哪一种敷料适用于一个没有哪一种敷料适用于一个没有哪一种敷料适用于一个没有哪一种敷料适用于一个创创面的各个面的各个面的各个面的各个阶阶段段段段 应应根据具体的根据具体的根据具体的根据具体的伤伤口状况口状况口状况口状况选择选择合适的敷料合适的敷料合适的敷料合适的敷料哪种敷料最好？提示32传统敷料（敷料（纱布）布）:纱布，凡士林布，凡士林纱布，石蜡油布，石蜡油纱布等，使用最早最广泛的一布等，使用最早最广泛的一类敷料敷料优点：点：便宜、简单、吸收、保护缺点：缺点：1.无法保持创面湿润，延迟愈合2.易脱落，肉芽粘连敷料，更换时疼痛3.易浸透，细菌易通过；易干燥粘连，损伤新生组织4.换药工作量大传统敷料（纱布）:纱布，凡士林纱布，石蜡油纱布等，使用最早最33常用新型敷料的种常用新型敷料的种类透明薄膜透明薄膜类敷料：敷料：3M透明贴水胶体敷料：水胶体敷料：用于低、中度渗出性伤口，用于红色/粉色期（溃疡贴）藻酸藻酸盐类敷料：敷料：用于各类渗出性伤口、出血伤口，包括感染伤口的填塞止血并促进伤口愈合。水凝胶敷料：水凝胶敷料：吸收性好，水合坏死组织，启动机体内源性清创泡沫泡沫类敷料：敷料：促进肉芽组织生长及上皮形成银离子敷料：离子敷料：抗菌效应的高吸收性藻酸盐敷料，杀菌左右长达4天常用新型敷料的种类 透明薄膜类敷料：3M透明贴343529/06/2024Coloplast Academy-Wound Management康惠康惠尔山山根据根据伤口不同口不同时期的特点和需求，期的特点和需求，选择不同的敷料不同的敷料黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料护肤粉溃疡贴透明贴溃疡贴透明贴外层敷料内层敷料3511/08/2023Coloplast Academy-353629/06/2024Coloplast Academy-Wound Management第四步：第四步：辅助治助治疗/原原发病病处理理伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治助治疗原原发病病处理理跟踪与继续教育123453611/08/2023Coloplast Academy-363729/06/2024Coloplast Academy-Wound Management原原发病病处理理糖尿病高血压低蛋白血症自身免疫性疾病恶性疾病血液病血管功能不良感觉性或者运动性障碍性疾病重要脏器功能不全3711/08/2023Coloplast Academy-373829/06/2024Coloplast Academy-Wound Management第五步：跟踪与教育第五步：跟踪与教育伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与跟踪与继续教教育育123453811/08/2023Coloplast Academy-38糖尿病足糖尿病足糖尿病足39糖尿病足糖尿病足定定义：糖尿病患者因末梢神经病变、下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部的疼痛、皮肤及溃疡、肢端坏疽等病变统称为糖尿病足糖尿病足。糖尿病足是糖尿病常见而又严重的并发症之一，主要表现为足的足的溃疡、感染、坏疽。、感染、坏疽。糖尿病足定义：糖尿病患者因末梢神经病变、下肢动脉供血不足以及40按按Wanger分期分期按Wanger分期41糖尿病足的治糖尿病足的治疗多学科多学科协作作糖尿病糖尿病专科科护士士糖尿病知识普及、足部日常护理糖尿病糖尿病专科医生科医生加强糖尿病控制足病医生足病医生血管外科、皮肤科、骨科等专科医生处理足部溃疡及其他疾病提示：提示：0级以以预防防为主，主，1、2、3级可可辅助局部助局部换药处理理，4、5级需要外科治需要外科治疗（残端（残端创面皮瓣移位修复、血面皮瓣移位修复、血管重建）管重建）糖尿病足的治疗42糖尿病足如何糖尿病足如何选择产品及品及换药伤口分期产品选择作用黑色期清创胶+泡沫敷料清创、吸收渗液黄色期清创胶+藻酸盐+银离子敷料清创、吸收渗液、局部杀菌红色期泡沫敷料或藻酸盐敷料促进肉芽生长、上皮爬行粉色期水胶体敷料（透明粘/溃疡贴）促进上皮爬行糖尿病足如何选择产品及换药伤口分期产品选择作用黑色期清创胶+43糖尿病足糖尿病足伤口口换药糖尿病足伤口换药44糖尿病足伤口及压疮护理课件45压疮的分期的分期根据根据NPUAP2007压疮分期：分期：期：期：淤血红润期期：期：炎性浸润期期：期：浅度溃疡期期：期：深度溃疡期可疑的深部可疑的深部组织损伤无法界定期无法界定期压疮的分期46期：淤血期：淤血红润期期皮肤完整，在骨隆突皮肤完整，在骨隆突处出出现指指压不会不会变白的白的红印，解除印，解除压力力30分分钟仍有仍有红印印深色皮肤可能看不深色皮肤可能看不见变白的情况，但它的白的情况，但它的颜色与周色与周围皮肤皮肤不同不同期：淤血红润期皮肤完整，在骨隆突处出现指压不会变白的红印，47期期压疮的的护理理护理目理目标：保护促进血运处理方案：理方案：解除局部受压，定时翻身去除危险因素避免压疮发展选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴保护，促进淤血吸收选择产品：品：赛肤润透明贴水胶体敷料泡沫敷料期压疮的护理护理目标：保护48期：炎性浸期：炎性浸润期期表皮和真皮缺失表皮和真皮缺失在在临床可表床可表现为粉粉红色的擦色的擦伤完整的或开放完整的或开放/破裂的充血性水破裂的充血性水疱或者表浅的疱或者表浅的溃疡。期：炎性浸润期表皮和真皮缺失49期期压疮的的护理理护理目理目标：促进上皮爬行保护新生上皮组织处理方案：理方案：1.完全减压2.水泡的处理：小水疱（直径小于2CM）:生理盐水清洗+透明贴+抽吸水泡，至自行脱落大水疱（直径大于2CM）：生理盐水清洗+抽吸水泡,减去泡皮+创面撒溃疡粉+溃疡贴/美皮康，至自行脱落3表皮破损且渗液较少时：生理盐水清洗+美皮康/溃疡贴表皮破损且渗液较多时：生理盐水清洗+渗液贴覆盖期压疮的护理护理目标：促进上皮爬行50期：浅度期：浅度溃疡期期 全全层伤口，失去全口，失去全层皮肤皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可尚未暴露外，可见皮下皮下组织。期：浅度溃疡期 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨51期期压疮的的护理理护理目理目标：1.清除腐肉2.减少死腔3.促进肉芽组织生长4.预防和控制感染处理方案：理方案：1.完全减压2.生理盐水清洗伤口3.刮去或减除腐肉，使用康惠尔清创胶+渗液吸收帖/银离子敷料4.经过以上处理，伤口床变红以后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴/银离子敷料期压疮的护理护理目标：1.清除腐肉52期：深度期：深度溃疡期期全全层伤口，失去全口，失去全层皮下皮下组织伴骨、肌腱或肌肉外伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出露。局部可出现坏死坏死组织脱落，焦痂。通常有潜行和脱落，焦痂。通常有潜行和窦道。道。期：深度溃疡期 全层伤口，失去全层 皮下53期期压疮的的护理理护理目理目标：1.清除焦痂和腐肉2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.减少死腔4.控制感染处理原理原则：1.完全减压2.生理盐水清洗伤口3.外科清创：在骨骼、肌腱或肌肉暴露部位使用清创胶保湿；无感染，有焦痂渗液少的外层覆盖溃疡贴无感染渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴有感染的外层覆盖银离子敷料4.待肉芽组织生长良好，包围骨骼肌腱后，按照期第4步处理伤口期压疮的护理护理目标：1.清除焦痂和腐肉54可疑深部可疑深部组织损伤期期 皮肤局部完整，呈紫色或黑紫色或有血泡。伴有局部硬皮肤局部完整，呈紫色或黑紫色或有血泡。伴有局部硬结、疼痛、疼痛、热或凉等表或凉等表现 伤口可能口可能发展展为由薄的焦痂覆盖。即使由薄的焦痂覆盖。即使给予适当的治予适当的治疗，也可能快速也可能快速发展展为深深层组织的破的破溃。可疑深部组织损伤期 皮肤局部完整，呈紫色或黑紫色或55可疑深部可疑深部组织损伤的的处理理护理目理目标：保护观察发展趋势处理方案：理方案：1.完全减压2.无水泡、黑硬者选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结3.有血泡、黑软者，无菌操作剪开泡皮，彻底引流，使用渗液吸收贴覆盖，促进愈合4.密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料，恶化者依据、期处理原则护理需需谨慎慎处理！理！严禁禁强烈和快速的清烈和快速的清创。可疑深部组织损伤的处理护理目标：保护56无法界定无法界定阶段段全皮全皮层缺失，缺失，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、色、灰色、绿色和褐色）或痂皮（黄褐色、褐色和褐色）或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。色或黑色）覆盖。要直至去除足要直至去除足够的腐肉及或焦痂；的腐肉及或焦痂；伤口基底口基底的真正深度暴露之后，才能确定的真正深度暴露之后，才能确定压疮的分期的分期。无法界定阶段 全皮层缺失，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐57无法界定期无法界定期压疮的的护理理护理目理目标：清除焦痂和腐肉处理原理原则：1.完全减压2.生理盐水清洗伤口3.外科清创4.难以切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，用清创胶+溃疡贴/透明贴溶解没有红、肿、浮动或渗出的，稳定的、干燥，粘附固定、完整的干痂，可用作“身体自然的屏障”，保留，不应去除。一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创无法界定期压疮的护理护理目标：清除焦痂和腐肉58压疮危危险因素因素评估估Braden评分分强迫体位迫体位年年龄70岁白蛋白白蛋白70岁、白蛋白30g/l、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁。2015年伤口小组计划1.Braden评分危险因素由8项改成65武武汉大学中南医院大学中南医院伤口口门诊地点：地点：门诊4楼楼伤口口换药室室时间：每周一至周五：每周一至周五上午坐上午坐诊，下午出，下午出诊电话：67813114伤口治口治疗师：舒小珍、：舒小珍、卢芳芳武汉大学中南医院伤口门诊66本次授本次授课的目的的目的1.伤口口评估的内容估的内容2.伤口口细菌培养的方法菌培养的方法3.糖尿病足分期及糖尿病足分期及换药处理理4.压疮分期、各期分期、各期护理要点理要点5.复复习高危高危压疮评估及上估及上报流程流程6.知悉医院有知悉医院有伤口治口治疗师、坐、坐诊及出及出诊时间本次授课的目的67谢谢聆听糖尿病足伤口及压疮护理课件68汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正69