糖尿病诊治进展概述[]实用版课件

糖尿病诊治进展概述糖尿病诊治进展概述1（优选）糖尿病诊治进展概述（优选）糖尿病诊治进展概述2血糖的来源和去路血糖的来源和去路食物糖类肝糖原非糖物质血糖 3.95.6 mmol/L来源来源去路去路糖原氧化供能其他糖及非糖物 尿糖消化吸收分解糖异生 合成分解转化8.3-9.4mmol/L血糖的来源和去路血糖来源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物 3激素对血糖的调节激素对血糖的调节胰岛素胰高血糖素肾上腺素糖皮质激素生长激素糖原合成糖原分解糖异生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解血糖食物消化、吸收激素对血糖的调节胰岛素胰高血糖素肾上腺素糖皮质激素生长激素糖4 糖尿病概念糖尿病概念 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。糖尿病概念 糖尿病是一组5 概念概念 流行特点流行特点 2型糖尿病型糖尿病发病机理病机理 糖尿病分型和糖尿病分型和诊断断 餐后高血糖餐后高血糖 DCCT和和UKPDS 6糖尿病糖尿病:全球性的威胁全球性的威胁Amos AF et al.Diabet Med 1997;14:57-5851型型2型型合合 计计 3.5 百万百万114.8 百万百万118.3 百万百万 4.4 百万百万146.8 百万百万151.2 百万百万 5.5 百万百万215.3 百万百万220.8 百万百万199520002010糖尿病:全球性的威胁Amos AF et al.Diab70199420002010糖尿病糖尿病-全球性的威胁全球性的威胁199420002010051015202型糖尿病百万患者北北 美美1020302型糖尿病欧欧 洲洲百万患者0199420002010亚洲亚洲/太平洋太平洋百万患者501001502型糖尿病0199420002010糖尿病-全球性的威胁199428生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿性的高胰岛素血症在X 综合征中起着主导作用。EDIC 199420001 对心血管病变的影响(一)1型糖尿病 (胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)1.Mitrakou A,et al:N Engl J Med 1992,326:22-29(四)妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，包括妊娠前血糖正常或可能有糖代谢异常，但未发现者，不包括妊娠前已诊断糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。67（标化）相比，15年上升4.老年糖尿病患者的血糖治疗目标因此60 70%的患者未诊断，并且多为2型糖尿病患者。由胰岛素抵抗经IGT发展到糖尿病的过程流行有关因素胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性一个红细胞平均寿限为120日，HbA与血糖接触可达120日，由于一部分红细胞新生，另一部分红细胞衰老，故总的红细胞中大约半数真正接触所处的血糖平均浓度之中，故HbAlc水平只能反映取血前23个月血糖浓度的总体情况，反映前一段时间血糖的平均浓度。病程偏长，糖尿病并发症多根据FPG和2hPG进行高血糖的诊断()New Engl J Med.暂时诊断为糖尿病：11.空腹血糖(mmol/L)餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不恢复到基础状态中国糖尿病患病情况中国糖尿病患病情况1980年年14省市大城市省市大城市30万人口进行调查，万人口进行调查，DM患病率患病率0.671994年全国年全国19省市省市2564岁的岁的213515人调人调查，查，DM患病率为患病率为2.51，IGT患病率为患病率为3.20。1996年采用自然人群、分层整群抽样方法，年采用自然人群、分层整群抽样方法，对全国对全国ll省市省市2075岁岁42751人进行流行病学人进行流行病学调查结果调查结果:生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿9 调查人数调查人数 DM DM 患病率患病率 IGT IGT 患病率患病率 男男 18649 635 18649 635 3.413.41 933 5.0933 5.0 女女 24147 914 24147 914 3.793.79 1330 5.511330 5.51 合计合计 42796 1549 42796 1549 3.623.62 2263 5.292263 5.29 标化标化 3.213.21 4.724.72 结果表明，与结果表明，与19801980年全国年全国1414省市大城市调查省市大城市调查结果结果0.670.67（标化）相比，（标化）相比，1515年上升年上升4.84.8倍。发倍。发现糖尿病患病率为现糖尿病患病率为3.213.21，IGTIGT患病率为患病率为4.764.76。调查人数 DM 患病率 IGT 10 流行有关因素 种族与遗传因素种族与遗传因素 环境因素与生活方式的改变环境因素与生活方式的改变人口老龄化人口老龄化 流行有关因素 种族与遗传因素11糖尿病性质终身疾病终身疾病目前糖尿病可以控制，难于根治目前糖尿病可以控制，难于根治1型多在青少年起病，型多在青少年起病，2型多在成年起型多在成年起病病一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一生生病情可有波动或暂时缓解病情可有波动或暂时缓解(如如1型蜜月型蜜月期期)轻度轻度2型糖尿病饮食及运动可控制型糖尿病饮食及运动可控制无临床症状不等于疾病不存在无临床症状不等于疾病不存在一过性糖尿病妊娠、创伤、药物等一过性糖尿病妊娠、创伤、药物等糖尿病性质终身疾病目前糖尿病可以控制，难于根治1型多在12全身疾病全身疾病糖尿病的基本病变糖尿病的基本病变 胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足/胰岛素抵抗胰岛素抵抗 碳水化合物、血脂、蛋白质等全身代谢碳水化合物、血脂、蛋白质等全身代谢紊乱紊乱 多器官、组织的结构和功能障碍多器官、组织的结构和功能障碍急性并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷慢性并发症慢性并发症 大血管病变大血管病变(心、脑、下肢血管心、脑、下肢血管)、微血管病变微血管病变(视网膜、肾病变视网膜、肾病变)、神经病变等等神经病变等等全身疾病糖尿病的基本病变 胰岛素绝对或相对不足/胰13糖尿病具有极大的隐蔽性糖尿病具有极大的隐蔽性 DM分型和型，其中绝大多数为2型(占90以上)2型DM临床上“三多一少”症状缺如或不典型，不易及时诊断,即使有一或二种症状，误认为健康之标志而忽视。因此60 70%的患者未诊断，并且多为2型糖尿病患者。新诊断病人已有慢性并发症，视网膜病变16.6，微量白蛋白尿21。糖尿病特点糖尿病具有极大的隐蔽性 DM分型和型，其中绝大多数为21419961996年美国诊断的糖尿病，年美国诊断的糖尿病，未诊断的糖尿病和未诊断的糖尿病和IGTIGT患病率患病率1996年美国诊断的糖尿病，15不常见的免疫介导型 8.8:00 11:00 2:00 5:00内源性血糖升高 餐后高血糖在一定关键时期内强化血糖控制对微血管并发症也起餐后高血糖的葡萄糖毒性作用2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验。IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，而后期(60分钟以后)胰岛素分泌增高(高血糖刺激所致)线粒体基因突变性糖尿病在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；2H 血糖200mg/dl(11.糖尿病:全球性的威胁餐后血糖是糖尿病慢性并发症的常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。6mmol/L或随机血糖 6.B细胞遗传性缺陷引起糖尿病，由于突变发生在线粒体tRNA亮氨酸基因中的3243位点上，导致了A到G的转换。成人晚发自身免疫性糖尿病特点(Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA）1.1mmol/L(200mg/dl)3.Diabetologia 1999;42:10501054糖尿病患者有很大的麻痹性糖尿病患者有很大的麻痹性 DM是一种慢性终身性疾病，需长期坚持综合治疗，DM患者难以坚持。即使发现血糖高或已确诊为糖尿病，由于症状不明显或不会短期内发生严重并发症而忽视治疗。已诊断者疗效不理想，HbA1c评估9占50，77,000 死于心脏病死于心脏病/年年失明失明12,00024,000 新发的失明人数新发的失明人数/年年肾脏疾病肾脏疾病27,000 人肾衰竭人肾衰竭/年年神经病变神经病变56,000 截肢截肢/年年US$980亿亿:$440亿亿 医疗和护理费的医疗和护理费的直接费用直接费用$540亿亿 因致残和死亡而致的因致残和死亡而致的间接费用间接费用糖尿病造成的损失ADA figures for 1997糖尿17糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国美国美国美国DMDMDMDM医疗费约医疗费约医疗费约医疗费约1987198719871987年年年年240240240240亿美元亿美元亿美元亿美元1998199819981998年年年年980980980980亿美元亿美元亿美元亿美元2002200220022002年年年年1320132013201320亿美元亿美元亿美元亿美元中国中国中国中国2002200220022002年年年年17171717省会城市调查省会城市调查省会城市调查省会城市调查DMDMDMDM医疗费医疗费医疗费医疗费188.2188.2188.2188.2亿人民币，约占卫生事业亿人民币，约占卫生事业亿人民币，约占卫生事业亿人民币，约占卫生事业费费费费4%4%4%4%平均普通平均普通平均普通平均普通DMDMDMDM病人病人病人病人3726372637263726元元元元/年年年年/人（占人（占人（占人（占19%19%19%19%）有并发症病人有并发症病人有并发症病人有并发症病人13897138971389713897元元元元/年年年年/人（占人（占人（占人（占81%81%81%81%）糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担18 概念概念 流行特点流行特点 2型糖尿病型糖尿病发病机理病机理 糖尿病分型和糖尿病分型和诊断断 餐后高血糖餐后高血糖 DCCT和和UKPDS 192型糖尿病的三个发展阶段阶段阶段 病理生理病理生理 指标指标第一阶段第一阶段 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌胰岛素分泌 正常血糖正常血糖 第二阶段第二阶段 较严重胰岛素抵抗较严重胰岛素抵抗 早时相餐后胰岛素分泌受损早时相餐后胰岛素分泌受损 IGT(餐后餐后高血糖）高血糖）第三阶段第三阶段 严重胰岛素抵抗严重胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损 空腹高血空腹高血糖糖 内源性血糖升高内源性血糖升高 餐后高餐后高血糖血糖1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al:N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF:Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s242型糖尿病的三个发展阶段阶段 20由胰岛素抵抗经由胰岛素抵抗经IGT发展到发展到糖尿病的过程糖尿病的过程胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变 高胰岛素血症 （细胞代偿）糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变 高胰岛素血症 细胞轻度缺陷 糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变 细胞缺陷 神经病变 糖尿病后期 糖代谢异常加重 微血管病变 细胞重度衰竭神经病变加重由胰岛素抵抗经IGT发展到糖尿病的过程胰岛素抵抗 212 2型糖尿病的发生型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减降低伴糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病细胞功能障碍细胞功能障碍Adapted from Saltiel&Olefsky Diabetes 1996;45:16612型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗222 2型糖尿病致病机理之一型糖尿病致病机理之一 胰岛素(效应)抵抗 肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍 肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱 胰岛素过多对其他组织、代谢的不利影 响存在，为胰岛素抵抗综合征的病因 病因遗传因素 后天因素代谢障碍、激素紊乱、药物、应激等 2型糖尿病致病机理之一 胰岛素(效应)抵抗23 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR)定义是指需要超过正常量的胰岛素(Ins)在胰岛素的效应器官才能产生正常的生理效应，或指胰岛素执行其对糖、脂肪和蛋白质以及血管内皮细胞功能正常的生物作用的能力不足。结果 机体处于IR状态时，为了调节血糖在正常水平,机体代偿性分泌过多的胰岛素,即高胰岛素血症,从而引起机体一系列病理生理变化,最终导致多种代谢疾病的发生和发展。胰岛素抵抗(Insulin Resistance,I24胰胰岛素抵抗素抵抗 内皮功能障内皮功能障内皮功能障内皮功能障碍碍碍碍加速动脉粥样加速动脉粥样加速动脉粥样加速动脉粥样硬化的发生硬化的发生硬化的发生硬化的发生心血管疾病心血管疾病2型糖尿型糖尿病病IGTIGT高胰岛素血症高胰岛素血症B-B-B-B-细胞失代偿细胞失代偿细胞失代偿细胞失代偿微血管并发症微血管并发症微血管并发症微血管并发症中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖高血压高血压高血压高血压血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常纤溶系统异常纤溶系统异常纤溶系统异常纤溶系统异常多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征Cusi K,Cusi K,Diabetes Care,2000Diabetes Care,2000胰岛素抵抗 内皮功能障碍加速动脉粥样心血管疾病2型糖尿病IG25血浆胰岛素(u/ml)血糖(mg/dl)12012010010080806060404020200 0血浆胰岛素血浆胰岛素胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性8 86 64 42 20 0 时间（分）时间（分）血糖血糖-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120葡萄糖输入率葡萄糖输入率“M”M”(mg/kg,min)“M”“M”=M”=葡萄糖输入率葡萄糖输入率=葡萄糖代谢葡萄糖代谢血浆胰岛素(u/ml)120100806040226 胰岛素抵抗综合征胰岛素抵抗综合征(Insulin Resistance Syndrome,IRS)(Insulin Resistance Syndrome,IRS)1988年Reaven将肥胖症、2型糖尿病/IGT、脂质代谢异常、高血压、高胰岛素血症、冠心病常集中发生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿性的高胰岛素血症在X 综合征中起着主导作用。这在胰岛素抵抗(IR)认识史上是一个新的里程碑。1995年 Stern 提出“共同土壤学说”(Common soil hypothesis),认为IR是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危险因素。胰岛素抵抗综合征2790年代以后Zimmet等又逐步发现高尿酸血症、血浆纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI1)增高、游离脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性脑血管病,瘦素(Leptin)也与IR密切相关,又命名为IRS或代谢综合征(MS）。1998年7月WHO将代谢综合征定义为:有IR;有糖耐量异常(IGT)或糖尿病;并伴有2种以上下列成分:血压 21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血症(1.7 mmol/L)或(和)高密度脂蛋白（HLD）降低(男0.9mmol/L,女30,亚洲BMI25,腰臀比(WHR):男0.90,女0.85)、微量白蛋白尿(20g/min)、高尿酸血症。90年代以后Zimmet等又逐步发现高尿酸血症、血浆纤溶酶28餐后血糖与HbA1c高度相关与全部原因死亡的联系 根据FPG和2hPG进行高血糖的诊断()EDIC:第4年视网膜病变的进展2hr PPG(mmol/l)为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间视网膜病变 76%胰岛素(分泌)缺陷IGT患病率却不断随增龄而增加患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。“M”=葡萄糖输入率=葡萄糖代谢餐后血糖与HbA1c高度相关空腹血糖较优 2 h血糖较优原常规治疗组增加10%，强化组增加7.有条件时应作相应检查如胰岛自身免疫抗体GADAb、IAA、IA2、IA2检测及基因诊断。有3代或3代以上常染色体显性遗传史。5mmol/L，需进一步作OGTT，若正常，则每23年重复检查。遗传性强，与HLA无关联老年患者代谢效率下降，药物治疗强调个体化“任意”一天中任意时间内，无论上次进餐的时间及食物摄入量；MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因。2 2型糖尿病致病机理之二型糖尿病致病机理之二 胰岛素胰岛素(分泌分泌)缺陷缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第第一一阶阶段段相相对对不不足足。分分泌泌量量可可为为正正常常或或高高于于正正常常，但但对对高高血血糖糖而而言仍为不足言仍为不足第第二二阶阶段段绝绝对对不不足足，分分泌泌量量低低于于正正常常由部分代偿转为失代偿状态由部分代偿转为失代偿状态F02-17胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟时间餐后血糖与HbA1c高度相关2型糖尿病致病机理之二 胰29胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式 8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照(n=14)2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988胰岛素分泌速率(pmol/min)胰岛素分泌模式 8006am时 间 10am2pm6pm1030胰岛素分泌的生理模式胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌每餐食物吸收完毕后(postabsorptive)夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌静脉葡萄糖负荷后1次静脉快速推注葡萄糖后高血糖钳夹试验，将血糖维持在高水平口服葡萄糖负荷后(OGTT)混合餐后胰岛素分泌胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌31健康者胰岛素分泌特点健康者胰岛素分泌特点 胰岛素分泌为搏动式分泌 进餐后胰岛素分泌迅速增加,使餐后血糖水平维 持在一个较为严密的范围内 两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态 餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要 健康者胰岛素分泌特点 胰岛素分泌为搏动式分泌 3224小时胰岛素分泌总量与健康者相似 胰岛素分泌搏动小而不规则 缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答 餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不恢复到基础状态 对其它胰岛素分泌促进剂反应正常，葡萄糖增效作用降低或者消失 胰岛素原分泌增加 2 2型糖尿病患者胰岛素分泌特点型糖尿病患者胰岛素分泌特点 24小时胰岛素分泌总量与健康者相似 2型糖尿病患者胰岛素分泌33OGTT OGTT 时早期胰岛素分泌时早期胰岛素分泌OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值，此反映胰岛素早期分泌IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，而后期(60分钟以后)胰岛素分泌增高(高血糖刺激所致)OGTT 时早期胰岛素分泌OGTT中NGT者血清胰岛素30分34不同糖耐量者不同糖耐量者OGTTOGTT中血糖及胰岛素中血糖及胰岛素胰岛素血糖上海瑞金医院上海瑞金医院不同糖耐量者OGTT中血糖及胰岛素胰岛素血糖上海瑞金医院35早期胰岛素分泌的生理意义早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏，抑制肝糖输出抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升减轻后期的高胰岛素血症早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生36早期胰岛素分泌消失的后果早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖餐后高甘油三酯血症餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，导致高胰岛素血症，增加低血糖早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖37胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗B B细胞功能缺细胞功能缺细胞功能缺细胞功能缺陷陷陷陷不同个体胰岛素抵抗不同个体胰岛素抵抗 和和B B细胞功能缺陷不同细胞功能缺陷不同胰岛素抵抗B细胞功能缺陷不同个体胰岛素抵抗 和B38 概念概念 流行特点流行特点 2型糖尿病型糖尿病发病机理病机理 糖尿病分型和糖尿病分型和诊断断 餐后高血糖餐后高血糖 DCCT和和UKPDS 39患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。“M”=葡萄糖输入率=葡萄糖代谢8:00 11:00 2:00 5:00病因类型和临床阶段6mmol/L或随机血糖 6.Barrett-Conner E,et al.口服葡萄糖负荷后(OGTT)空腹血糖和餐后血糖与HbA1c水平相关性无自身免疫的证据；结果 机体处于IR状态时，为了调节血糖在正常水平,机体代偿性分泌过多的胰岛素,即高胰岛素血症,从而引起机体一系列病理生理变化,最终导致多种代谢疾病的发生和发展。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变相反，对于年龄25岁或年龄=11.8:00 11:00 2:00 5:002%，减少69%，临床蛋白尿发生率减少56%老年患者代谢效率下降，药物治疗强调个体化 病因类型和临床阶段病因类型和临床阶段 临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素病因类型 胰岛素控制血糖 生存 1型糖尿病型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型其他特殊类型*妊娠糖尿病妊娠糖尿病*WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发40病因分型病因分型 (一一)1)1型糖尿病型糖尿病 (胰岛胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)1.1.免疫介导性免疫介导性:标志为可检测出自身抗体如标志为可检测出自身抗体如 胰岛细胞自身抗体胰岛细胞自身抗体(ICA)(ICA)胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体(IAAs)(IAAs)谷氨脱羧酶自身抗体谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65)(GAD65)酪氨酸磷酸酶酪氨酸磷酸酶IA2IA2和和IA2IA2自身抗体自身抗体 急进型急进型:青少年，起病急。青少年，起病急。迟发型迟发型(LADA):(LADA):成人，起病较缓。成人，起病较缓。2.2.特发性原因未明呈特发性原因未明呈1 1型糖尿病表现而型糖尿病表现而 无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，但始终无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，但始终 无自身免疫的证据；遗传性强，与无自身免疫的证据；遗传性强，与HLAHLA无关联无关联病因分型 (一)1型糖尿病 (胰岛细胞破坏导致胰41 成人晚发自身免疫性糖尿成人晚发自身免疫性糖尿病特点病特点(Latent Autoimmune (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADADiabetes in Adults LADA）1.2040 1.2040岁发病，发病时多饮、岁发病，发病时多饮、多尿、多多尿、多 食症状明显食症状明显,体重下降快，体重下降快，BMI25,BMI25,空空 腹血糖腹血糖16.5mmol/L(297mg/dl)16.5mmol/L(297mg/dl)；2.2.空腹空腹C C肽肽0.3mmol/L,0.3mmol/L,餐餐后后2hC2hC肽肽0.60.6 mmol/L,mmol/L,即低平曲线；即低平曲线；3.CAD 3.CAD或或ICAICA抗体阳性；抗体阳性；4.HLADQB1 4.HLADQB1链第链第5757位点为非位点为非天门冬氨酸纯天门冬氨酸纯 合子基因合子基因(易感基因易感基因)。成人晚发自身免疫性糖尿病特点(Latent Au42(二二)2)2型糖尿病型糖尿病 (胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)。占糖尿病中大多数，分类中定义上最不明确类型。从定义上看，2 型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示 2 型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆 续从 2 型范围中分出归入其他类型。2 型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，确诊时已可有510年患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。患者可伴全身肥胖及体脂分配异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。(二)2型糖尿病(胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分43 (三三)其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 1.细胞功能的遗传缺陷 2.胰岛素作用的遗传缺陷 3.胰腺外分泌病变 4.内分泌腺病 5.药物或化学诱导 6.传染病 7.不常见的免疫介导型 8.伴糖尿病的其他遗传综合征 (三)其他特殊类型糖尿病 1.细胞44 青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病(Maturity onset diabetes mellitus in young(Maturity onset diabetes mellitus in young，MODY)MODY)MODY的特点是诊断糖尿病时年龄25岁以前；至少5年内不需用胰岛素治疗；无酮症倾向；空腹血清C肽0.3nmol几，葡萄糖刺激后0.6nmol/L；有3代或3代以上常染色体显性遗传史。MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因。青年人中的成年发病型糖尿病(Maturity onset45线粒体线粒体基因突变基因突变性糖尿病性糖尿病 B细胞遗传性缺陷引起糖尿病，由于突变发生在线粒体tRNA亮氨酸基因中的3243位点上，导致了A到G的转换。其临床特点为母系遗传，即家族内女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得病；神经性耳聋；呈不典型2型糖尿病，发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；可伴有其他神经、肌肉表现。线粒体基因突变性糖尿病 B细胞遗传性缺陷引起糖尿病，由于突46 (四四)妊娠糖尿病妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，包括妊娠前血糖正常或可能有糖代谢异常，但未发现者，不包括妊娠前已诊断糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后 6 周以上重新按常规诊断标准确认期归属。(四)妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现47 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(ADA)(ADA)糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)或或FPGFPG水平水平7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)或或OGTTOGTT试验中，试验中，2hPG2hPG水平水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)注注a.“a.“任意任意”一天中任意时间内，无论上次进餐的时一天中任意时间内，无论上次进餐的时间及食物摄入量；间及食物摄入量；b.“b.“空腹空腹”至少至少810810小时内无任何热量的摄入；小时内无任何热量的摄入；c.“OGTT”c.“OGTT”以以75g75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；口服；d.d.在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复检测；三个标准之一重复检测；e.e.常规临床以常规临床以OGTTOGTT为首选，流行病学调查以为首选，流行病学调查以 FPGFPG为首选。为首选。糖尿病诊断标准(ADA)糖尿病症状任意时间血浆葡萄48诊断标准诊断标准空腹空腹(FBG)(FBG)1.1.正常：正常：6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)2.2.空腹糖耐量低减空腹糖耐量低减(IFG)(IFG)：6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)3.3.暂时诊断为糖尿病：暂时诊断为糖尿病：7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)服糖后服糖后2小时小时(P2hBG)1.正常葡萄糖耐量：正常葡萄糖耐量：7.8mmol/L(140mg/dl)2.葡萄糖耐量低减葡萄糖耐量低减(IGT)：7.8 mmol/L(140mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)3.暂时诊断为糖尿病：暂时诊断为糖尿病：11.1 mmol/L(200mg/dl)注：暂时诊断为糖尿病指需重复一次血糖测定注：暂时诊断为糖尿病指需重复一次血糖测定注：暂时诊断为糖尿病指需重复一次血糖测定注：暂时诊断为糖尿病指需重复一次血糖测定诊断标准空腹(FBG)服糖49Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断高血糖的诊断 IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemiaI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaIsolated Impaired GlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 11.1I-IGT6.1 5.6EuglycemiaCombined Hyperglycemia7.87.8Shaw JE,et al.Diabetologia 450 妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)(GDM)筛查及诊断标准筛查及诊断标准(一一)妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一)51 妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)(GDM)筛查及诊断标准筛查及诊断标准(二二)24周28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时，大于7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲属内有糖尿病者或为高危群体的孕妇必需在妊娠2428周中进行糖尿病筛查。妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二)24周28周孕妇需52GS与Hb的氨基反应的产物，不需酶参与的直接反应，称为蛋白糖化或非酶性蛋白糖化。血糖浓度愈高，则GHb含量愈高。一个红细胞平均寿限为120日，HbA与血糖接触可达120日，由于一部分红细胞新生，另一部分红细胞衰老，故总的红细胞中大约半数真正接触所处的血糖平均浓度之中，故HbAlc水平只能反映取血前23个月血糖浓度的总体情况，反映前一段时间血糖的平均浓度。测定定GHb的意的意义 GS与Hb的氨基反应的产物，不需酶参与的直接反应，称为蛋白糖53HbA1c&HbA1c&平均血浆血糖值的最新关系平均血浆血糖值的最新关系HbA1cHbA1cMPG(MPG(血浆血糖血浆血糖)mg/dl&mmol/lmg/dl&mmol/l(1,2)(1,2)MPG(MPG(全血全血血糖血糖)mg/dl)mg/dl(3)(3)465=3.5 mmol/l(60)5100=5.5 mmol/l(80)6135=7.5 mmol/l(120)7170=9.5 mmol/l(150)8205=11.5 mmol/l(180)9240=13.5 mmol/l(210)10275=15.5 mmol/l(240)11310=17.5 mmol/l(270)12345=19.5 mmol/l(300)(1)Rohlfing CL and Goldstein DE et al.Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c.Diabetes Care.25;275 278.2002.(2)ADA Standards of Medical Care for Patients with Diabetes.Diabetes Care.26(supplement 1):S33-S50,2003.(3)Goldstein DE,Little RR,Lorenz RA,Malone JI,Nathan D,Peterson CM:Tests of Glycemia in Diabetes.Diabetes Care.18:896-909,1995.HbA1c&平均血浆血糖值的最新关系HbA1cMPG(血54诊断断 诊断55有助于糖尿病分型的临床情况有助于糖尿病分型的临床情况有无任何胰腺疾病；有无其他内分泌腺疾病；用药史；患者起病=7.0&2h-PG=11.12h-PG=11.1FPG=7.020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-0.41.92.75.17.48.9社区调查OGTT新诊断糖尿病 Shanghai Diabe69 餐后血糖与糖尿病诊断餐后血糖与糖尿病诊断 餐后血糖作为诊断标准敏感性更高餐后血糖作为诊断标准敏感性更高以以以以ADA1997/WHO1999ADA1997/WHO1999为标准评估美国为标准评估美国为标准评估美国为标准评估美国40-7440-74岁人群中糖尿病患病率岁人群中糖尿病患病率岁人群中糖尿病患病率岁人群中糖尿病患病率糖尿病患病率%Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care 2001,24(Suppl 1):S5-S20 餐后血糖与糖尿病诊断以ADA1970主要表现在三个方面：主要表现在三个方面：餐后高血糖的葡萄糖毒性作用餐后高血糖的葡萄糖毒性作用 餐后血糖与餐后血糖与HbA1c的关系更密切的关系更密切 餐后血糖是糖尿病慢性并发症的餐后血糖是糖尿病慢性并发症的 独立高危因素独立高危因素餐后高血糖的危害性餐后高血糖的危害性主要表现在三个方面：餐后高血糖的危害性71餐后高血糖加速餐后高血糖加速 细胞功能衰竭细胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)诊断后年数诊断后年数UKPDS餐后高血糖加速细胞功能衰竭Adapted from UKP72餐后血糖峰值高，持续时间长餐后血糖峰值高，持续时间长 餐后血糖与餐后血糖与HbA1c相关性强相关性强 以控制餐后血糖为治疗目标，以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可以得到可以得到更好的控制更好的控制HbA1c=餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖+餐后血糖与餐后血糖与HbA1c关系更密切关系更密切餐后血糖峰值高，持续时间长HbA1c=餐后血糖空腹血糖+餐73餐后血糖与餐后血糖与HbA1c高度相关高度相关 空腹血糖和餐后血糖与空腹血糖和餐后血糖与HbA1c水平相关性水平相关性 血糖血糖 相关系数相关系数 P 值值 空腹血糖空腹血糖 0.238 0.332 餐后血糖餐后血糖 0.845 0.009 Avignon A,et al.Diabetes Care,1997;20:1822-1826 空腹血糖与空腹血糖与HbA1c相关性无统计学意义，相关性无统计学意义，P0.05 餐后血糖与餐后血糖与HbA1c高度相关，高度相关，P0.05餐后血糖与HbA1c高度相关 空腹血糖和餐后血糖与Hb74餐后血糖是心血管并发餐后血糖是心血管并发症的独立高危因素症的独立高危因素1.DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617621 2.Shaw JE et al.Diabetologia 1999;42:105010543.Hanefeld M et al.Diabetologia 1996;39:15771583 4.Barrett-Connor E et al.Diabetes Care 1998;21:12361239DECODE,19991 餐后餐后2小时血糖是心血管死亡率小时血糖是心血管死亡率 的独立高危因素的独立高危因素 Pacific and Indian Ocean,19992 餐后餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍，小时血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高与死亡率无此相关性空腹血糖升高与死亡率无此相关性Diabetes Intervention Study,19963 餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率 相关，空腹血糖无此相关性相关，空腹血糖无此相关性The Rancho-Bernardo Study,19984 餐后餐后2小时血糖升高可以使老年患者小时血糖升高可以使老年患者 致命性心血管事件发生率升高致命性心血管事件发生率升高2倍倍 餐后血糖是心血管并发症的独立高危因素1.DECODE 754,0003,0002,0001,000043210患者数患者数相相对对危危险险系数系数0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20负负荷荷后后2小小时时血糖血糖水平水平 (mmol/L)Y=0.49594+0.13196 X所有原因死亡率与所有原因死亡率与负荷后负荷后2 2小时血糖呈线性相关小时血糖呈线性相关降低餐后血糖意味着降低死亡危降低餐后血糖意味着降低死亡危险降低死亡危降低死亡危险DECODE研究4,0004患者数相对危险系数0 2 76所有原因死亡危险所有原因死亡危险经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正DECODE Study Group.Lancet 1999 6.1 6.16.9 7.0空腹血糖(mmol/L)2.52.01.51.00.5风险比11.17.811.07.82h血糖 (mmol/L)0DECODE研究所有原因死亡危险经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩77空腹血糖空腹血糖对心血管死亡的心血管死亡的预测能力能力依依赖于于2小小时血糖血糖死亡相对危险Nakagami T;DECODA Study Group.Diabetologia.2004 Mar;47(3):385-94.4.03.02.01.00校正已知其它心血管危险因素+2小时血糖校正已知其它心血管危险因素+空腹血糖NFGIFGDM空腹血糖作为诊断标准NGTIGTDM餐后2小时血糖作为诊断标准DECODA研究空腹血糖对心血管死亡的预测能力死亡相对危险Nakagami 78死亡相对危险空腹血糖空腹血糖对所有原因死亡的所有原因死亡的预测能力能力依依赖于于2小小时血糖血糖校正已知心血管危险因素+2小时血糖校正已知心血管危险因素+空腹血糖空腹血糖作为诊断标准NFGIFGDM4.03.02.01.00餐后2小时血糖作为诊断标准NGTIGTDMNakagami T;DECODA Study Group.Diabetologia.2004 Mar;47(3):385-94.DECODA研究死亡相对危险空腹血糖对所有原因死亡的预测能力 校正已知心血管79空腹血糖与负荷后血糖的比较 空腹血糖较优 2 h血糖较优诊断DM的敏感性 诊断DM的特异性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞基础胰岛素分泌功能 反映细胞早相胰岛素分泌功能 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 已被证实干预可延缓或预防DM 省钱，省事，重复性好 空腹血糖与负荷后血糖的比较 802 2型糖尿病患者感觉神经传导速度型糖尿病患者感觉神经传导速度减慢组与传导速度正常组比较呈以减慢组与传导速度正常组比较呈以下特点下特点年龄较大年龄较大年龄较大年龄较大糖尿病病程更长糖尿病病程更长糖尿病病程更长糖尿病病程更长餐后血糖更高餐后血糖更高餐后血糖更高餐后血糖更高餐后胰岛素较低餐后胰岛素较低餐后胰岛素较低餐后胰岛素较低餐前血糖及餐前血糖及餐前血糖及餐前血糖及HbAHbAHbAHbA1 1 1 1c c c c二组间无显著性差异二组间无显著性差异二组间无显著性差异二组间无显著性差异2型糖尿病患者感觉神经传导速度减慢组与传导速度正常组比较呈以81餐后高血糖与视网膜病变的关系餐后高血糖与视网膜病变的关系5 5-6 6-7 7-8 8-9 9餐 后 2 小 时 血 糖(mmol/L)Stock.R.P.,etc,Diabetes,1995,44:11餐后高血糖与视网膜病变的关系5 5-6 82餐后血糖餐后血糖基基础血糖血糖678910HbA1c（%）基基础和餐后血糖和餐后血糖对HbA1c的的贡献献(影响影响)餐后血糖对HbA1c的的贡贡献献(影响影响)最多达最多达70%，最少，最少约约45%Monnier et al.Diabetes Care 2003;26,881-88550%餐后血糖基础血糖678910HbA1c（%）基础和餐后血糖对83老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的临床特点患病率高（患病率随年龄增加而增加）1型糖尿病相对少见，2型糖尿病多，约占95%以上合并超重、肥胖的患者多发生高渗性昏迷和低血糖的患者多餐后血糖升高（包括IGT）的患者多病程偏长，糖尿病并发症多合并其它代谢紊乱（如高血脂、痛风等）的患者多临床典型表现（“三多一少”）少，造成漏诊和误诊多合并心脑血管疾病（心梗、中风等）多如患者发生心肌梗塞则无痛性心梗多老年糖尿病的临床特点患病率高（患病率随年龄增加而增加）84老年糖尿病人血糖不宜下降过低过快老年糖尿病人血糖不宜下降过低过快老年糖尿病人，血糖降到10.0mmol/L(180mg/dL)左右时，可出现原已转为窦性的心率复转心房纤颤或出现心电图心肌缺血征象加重,或脑缺血症状。检测血儿茶酚胺的研究证明，降糖药所控制的老年糖尿病人血糖较快下降到 164 48mg/dL(9.1 2.7mmol/L)时,可以出现血儿茶酚胺明显升高。升高的儿茶酚胺的缩血管作用在血糖164 48mg/dL时可诱发心、脑缺血业已严重、但尚无症状的病人呈现症状。老年糖尿病人血糖不宜下降过低过快老年糖尿病人，血糖降到10.85老年患者代谢效率下降，药物治疗强调个体化老年糖尿病患者发生低血糖时症状不典型，易漏诊老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差低血糖对老年糖尿病患者的危害更大老年糖尿病患者易发生低血糖老年糖尿病患者易发生低血糖老年患者代谢效率下降，药物治疗强调个体化老年糖尿病患者易发生86老年糖尿病患者的血糖治疗目标老年糖尿病患者的血糖治疗目标空腹血糖140mg/dl(7.8mmol/L)2H 血糖200mg/dl(11.1mmol/L)2型糖尿病实用目标和治疗，2002，IDF老年糖尿病患者的血糖治疗目标空腹血糖140mg/dl(7.87 概念概念 流行特点流行特点 2型糖尿病型糖尿病发病机理病机理 糖尿病分型和糖尿病分型和诊断断 餐后高血糖餐后高血糖 DCCT和和UKPDS 88Diabetic Control and Complicaation trials(DCCT)糖尿病慢性并发症控制试验Diabetic Control and Complicaa89DCCTDCCT的结果和意义的结果和意义 强化的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低 视网膜病变 76%肾病 54%神经病变 60%DCCT的结果和意义 强化的血糖控制使下列临床病变的危险90EDIC:EDIC:糖尿病干预治疗及并发症的流行病学糖尿病干预治疗及并发症的流行病学DCCT 结束时，决定对病人进行随访不再分强化治疗及常规治疗皆鼓励作强化治疗目的为了解大血管病变及肾脏病变发展规律由19942006年EDIC:糖尿病干预治疗及并发症的流行病学DCCT 结束时91DCCT/EDIC:DCCT/EDIC:强强化和常规控制组的血糖变化化和常规控制组的血糖变化HbA1C(%)女性男性强化治疗组(n=295)常规治疗组(n=289)强化治疗组(n=323)常规治疗组(n=322)DCCT期间7.3 0.99.1 1.37.2 0.99.0 1.1EDIC 1年7.9 1.48.1 1.47.8 1.28.3 1.2EDIC 5年7.98.0与常规治疗组相比,p 0.001,p 0.05DCCT/EDIC Research Group.N Engl J Med 2003;348:2294-2303.DCCT/EDIC:92EDIC:EDIC:第第4 4年视网膜病变的进展年视网膜病变的进展0102030405060DCCT结束时结束时EDIC 随访随访4年年常规治疗组常规治疗组(N=603)强化治疗组强化治疗组(n=605)P0.001P0.001Risk 76%Risk 75%PatientsNew Engl J Med.2000;342:381-389.EDIC:第4年视网膜病变的进展010203040506093EDIC 199420001 EDIC 199420001 对心血管病变的影响对心血管病变的影响 DCCT6年以后原2组患者HbA1c相同，8.1%比8.2%颈动脉壁厚度超声检查,以颈动脉壁厚度增加的程度反映动脉粥样硬化的发展原常规治疗组增加10%，强化组增加7.6%原强化组减少24%，在年龄较大者差别更明显结论 在一定关键时期内强化血糖控制对心血管病变起长 远的有益影响反之，血糖控制不佳有利于并发症的发生，亦难以控制其发展EDIC 199420001 对心血管病变的影响 94EDIC199420002对白蛋白尿的影响DCCT6年以后，强化治疗微量白蛋白尿发生率降低39%EDIC研究6年后，原常规治疗组发生率为12.7%,强化组为4.2%，减少69%，临床蛋白尿发生率减少56%但高血压和肌酐清除率下降(70ml/min/1.73m2)，发生率并无明显差别结论 在一定关键时期内强化血糖控制对微血管并发症也起 长远的有益影响 EDIC 199420002 对白蛋白尿的影响DCCT6年95英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)英国糖尿病前瞻性研究United Kingdom Pro96