糖尿病视网膜病变课件

.12.2016.6451.12.2016.645112016201620162016年世界糖尿病日的主题是年世界糖尿病日的主题是年世界糖尿病日的主题是年世界糖尿病日的主题是着着着着“眼眼眼眼”糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病国际糖尿病联盟呼吁和提醒我国际糖尿病联盟呼吁和提醒我国际糖尿病联盟呼吁和提醒我国际糖尿病联盟呼吁和提醒我们关注们关注们关注们关注2 2 2 2型糖尿病眼部并发症型糖尿病眼部并发症型糖尿病眼部并发症型糖尿病眼部并发症的筛查，以便提高早期诊断和的筛查，以便提高早期诊断和的筛查，以便提高早期诊断和的筛查，以便提高早期诊断和治疗率。治疗率。治疗率。治疗率。2016年世界糖尿病日的主题是国际糖尿病联盟呼吁和提醒我们关2主要内容l的危害，机制及分期l筛查的重大意义及新技术l治疗原则l小结1016/0003-25 2017主要内容的危害，机制及分期1016/0003-25 中国2型糖尿病患病率高,.N J.2010;362:1090-101.糖尿病前期2型糖尿病1614121086420患病率9.7%人数9200万患病率15.5%人数1.48亿患病率（%）60.7%的糖尿病患者未被诊断1016/0003-25 2017中国2型糖尿病患病率高,.N J.4糖尿病视网膜病变()是糖尿病高度特异性的微血管并发症1016/0003-252017微血管病变大血管病变下肢血管病变心脑血管疾病糖尿病足糖尿病视网膜病变（DR）糖尿病肾病糖尿病神经病变中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469：糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变()是糖尿病高度特异性的微血管并发症1015血管壁完整性2血管通透性2白细胞渗出2血浆渗出，出血2局部缺血4黄斑区基底膜增厚5眼底表现微血管损伤血-视网膜屏障(BRB)破坏2,3,6视力降低，最终失明慢性高血糖氧化应激1炎症2,3视网膜毛细血管紧密联结蛋白结构改变2炎症因子2生长因子2血管通透性因子2周细胞分离6P:周细胞;:紧密联结;:基膜;E:内皮细胞;L:血管腔;2:促血管生成素-2非增殖期：血管外渗增殖期：新生血管牵引性视网膜脱离牵引性视网膜脱离微循环障碍糖尿病视网膜病变()进展机制:血-视网膜屏障:糖尿病视网膜病变血管壁完整性2眼底表现微血管损伤血-视网膜屏障(BRB)6正常眼底的表现1016/0003-252017刘家琦，实用眼科学（2010第三版）P18-22视神经乳头，又称视盘是视网膜神经纤维汇聚穿出眼球的部位，边界清楚，呈橙红色中心凹（黄斑）感受明视觉及色觉，与神经节细胞发生联系，保证了中心视力，正常眼底可辨，反光可见，生理凹陷无扩大及隆起l正常眼底的血管行径清楚，视网膜动静脉比约2:3；视网膜平伏，未见出血、渗出正常眼底的表现1016/0003-25 2017刘71016/0003-2520171016/0003-25 20178糖尿病视网膜病变()的国内新分期l延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接1016/0003-252017中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.对应我国1985年分期I期+：有微动脉瘤或并有小出血点I期轻度非增生期仅有毛细血管瘤样膨出改变箭头标识为微血管瘤型期视网膜病变特点I期II期III期IV期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)糖尿病视网膜病变()的国内新分期延续我国1985年中华医学会9糖尿病视网膜病变()的国内新分期l延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接1016/0003-252017中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.轻度非增生期仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑箭头标识为硬性渗出对应我国1985年分期期：有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑型期视网膜病变特点I期II期III期IV期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)糖尿病视网膜病变()的国内新分期延续我国1985年中华医学会10糖尿病视网膜病变()的国内新分期l延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接1016/0003-252017中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.轻度非增生期仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑每象限视网膜内出血20个出血点或至少2个象限有明确静脉串珠状改变或至少1个象限视网膜内微血管异常箭头标识为软性渗出对应我国1985年分期期：有白色“棉绒斑”或并有出血斑型期视网膜病变特点I期II期III期重度非增生期IV期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)糖尿病视网膜病变()的国内新分期延续我国1985年中华医学会11糖尿病视网膜病变()的国内新分期l延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接1016/0003-252017中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.轻度非增生期仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑每象限视网膜内出血20个出血点或至少2个象限有明确静脉串珠状改变或至少1个象限视网膜内微血管异常出现视网膜或视乳头新生血管，或伴视网膜前出血或玻璃体出血箭头标识：上为新生血管，下为出血对应我国1985年分期期：眼底有新生血管或并有玻璃体出血型期视网膜病变特点I期II期III期重度非增生期IV期增生早期V期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)糖尿病视网膜病变()的国内新分期延续我国1985年中华医学会12糖尿病视网膜病变()的国内新分期l延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接1016/0003-252017中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.轻度非增生期仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑每象限视网膜内出血20个出血点或至少2个象限有明确静脉串珠状改变或至少1个象限视网膜内微血管异常出现视网膜或视乳头新生血管，或伴视网膜前出血或玻璃体出血出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血箭头标识为纤维增殖对应我国1985年分期V期：眼底有新生血管和纤维增殖型期视网膜病变特点I期II期III期重度非增生期IV期增生早期V期纤维增生期VI期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)糖尿病视网膜病变()的国内新分期延续我国1985年中华医学会13糖尿病视网膜病变()的国内新分期l延续我国1985年中华医学会眼科分会眼底学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接1016/0003-252017中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.轻度非增生期仅有毛细血管瘤样膨出改变中度非增生期介于轻到重度之间，可合并出血、硬渗和(或)棉絮斑每象限视网膜内出血20个出血点或至少2个象限有明确静脉串珠状改变或至少1个象限视网膜内微血管异常出现视网膜或视乳头新生血管，或伴视网膜前出血或玻璃体出血出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血箭头标识为视网膜脱离对应我国1985年分期期：有V期的改变并伴牵引性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并/不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管型期视网膜病变特点I期II期III期重度非增生期IV期增生早期V期纤维增生期VI期增生晚期非增殖型(NPDR)增殖型(PDR)糖尿病视网膜病变()的国内新分期延续我国1985年中华医学会14危害大,是成人新发失明最常见病因1016/0003-2520171,.,2012,35:556564.2.2004;122:552-563.3.糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014版)中华眼科杂志2014;(50)11:851-865.4.李莜荣等主编.糖尿病眼病.人民卫生出版社12糖尿病患者：任一视网膜病变：34.6%1增殖性视网膜病变：6.96%1黄斑变性：6.81%1糖尿病患者(40岁)：糖尿病视网膜病变：40.3%2威胁视力*：8.2%2糖尿病患者：糖尿病视网膜病变：24.7-37.5%3增殖性视网膜病变：3.3-7.4%3DR是2074岁(即工作年龄段)成人主要致盲原因4*威胁视力定义为：分级50和/或黄斑水肿：糖尿病视网膜病变危害大,是成人新发失明最常见病因1016/0003-15主要内容l的危害，机制及分期l筛查的重大意义及新技术l治疗原则l小结1016/0003-25 2017主要内容的危害，机制及分期1016/0003-25 糖尿病视网膜病变()筛查极其重要1016/0003-252017*按照()标准：35为轻度；43为中度；47为中度到重度；53为中度；53E为非常严重；61为早期；65为，但未达到高危。大于50分以上即为视力减退危险DR可无症状：NPDR和黄斑水肿可能早期无临床症状糖尿病病程长：T2DM患者普遍存在数年隐形糖尿病时期，在诊断DM时存在DR的风险很大高危PDR5年内出现严重视力减退的风险高达60%从有临床意义的黄斑水肿到到中度视力减退的风险达30%及时发现PDR并治疗可降低视力严重减退的危险度*至2%以下,非增殖期视网膜病变,增殖期视网膜病变中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469潘长玉主译糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版933糖尿病视网膜病变()筛查极其重要1016/0003-17眼底筛查可使严重失明风险降低94.4%94.4%1,21.2013;30:1272-1292.2,.2006;13(5):327-333.T2患者每年1次眼底检查，可使失明发生率降低：1016/0003-252017眼底筛查可使严重失明风险降低94.4%94.4%1,21.18指南推荐的筛查频率1016/0003-252017中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.糖尿病类型首次检查时间随访频率1型糖尿病青春期前或青春期发病，可在12岁开始筛查青春期后发病患者一旦诊断即筛查 每年1次2型糖尿病 确诊时 每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月 中度：每312月1次 重度：每13个月1次,非增殖期视网膜病变指南推荐的筛查频率1016/0003-25 201192017年立场声明2017年立场声明20目前筛查现状堪忧：不足10%！专业专业眼科医生少眼科医生少，忙忙于于已发眼病的已发眼病的诊治诊治，无暇无暇顾及顾及大量大量 门诊门诊糖尿病患者的筛查糖尿病患者的筛查糖网初期眼底已有损害，但糖网初期眼底已有损害，但无无症状症状，大量大量需需筛查的筛查的门诊患者门诊患者被忽略被忽略内科医生内科医生一般一般不进行不进行眼底影像阅片眼底影像阅片 目前筛查现状堪忧：不足10%！专业眼科医生少，忙于免散瞳眼底照相机用于筛查1016/0003-252017手持式免散瞳照相机台式便携免散瞳照相机l免散瞳照相检测时间短，操作简单l免散瞳照相与散瞳眼底照相对于筛查结果高度一致l推荐免散瞳照相筛查患者，结果评分需由专科医生判断贾伟平等，中国糖尿病杂志2007,15(7):395-396.免散瞳眼底照相机用于筛查1016/0003-25 22眼底影像自动识别技术（）l与北京同仁医院（国家眼科工程中心）共建实验室l共同申请专利l通过国际数据中心的测试（血管：;糖网：1)；1016/0003-252017眼底影像自动识别技术（）与北京同仁医院（国家眼科工程中心）共23主要内容l的危害，机制及分期l筛查的重大意义及新技术l治疗原则l小结主要内容的危害，机制及分期糖尿病视网膜病变课件基础治疗：降糖、降压、降脂糖尿病视网膜病变()的防治宜在早期1016/0003-252017,非增殖期视网膜病变,增殖期视网膜病变,血管内皮生长因子眼科手术治疗激光光凝；抗VEGF球内注射；玻璃体切除特异性治疗：改善微循环(保护血-视网膜屏障)羟苯磺酸钙无视网膜病变轻度中度重度糖尿病期期期,期中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469;中国1型糖尿病防治指南(2012年版);我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65;潘长玉主译糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版933基础治疗：降糖、降压、降脂糖尿病视网膜病变()的防治宜在早期26指南推荐治疗：需改善视网膜微循环1016/0003-252017DR治疗要点：“包括控制血糖、控制血压、纠正血脂紊乱、眼部病变治疗等。改善视网膜微循环：如羟苯磺酸钙”2012年版针对2型糖尿病治疗药物包括：降糖药物降压药物调脂药物抗血小板聚集改善微循环药物等2010年版指南推荐治疗：需改善视网膜微循环1016/0003-27的转诊指征和眼科治疗1016/0003-252017中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469潘长玉主译糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版933转眼科专科指征：需立即转诊：突发失明或视网膜脱离需转诊：任何程度的黄斑水肿，重度非增殖期和任何程度的增殖期糖尿病视网膜病变眼科专科治疗：激光光凝治疗,降低失明率球内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)：如雷珠单抗、贝伐单抗等。治标不治本，价格昂贵、需要反复球内注射，可引起眼内压升高和眼内炎玻璃体切除术：出现严重玻璃体积血或视网膜前出血的转诊指征和眼科治疗1016/0003-25 2028激光光凝治疗用于重度非增殖期和增殖期患者l目的1 1：促使已形成的新生血管退化，减少新生血管产生，延缓病情发展l方法1 1：局部光凝治疗、全视网膜光凝治疗()()l优势2 2：可阻止或改善视力丧失l缺陷1,3-51,3-5：“丢卒保车”l对恢复视力作用有限l可出现疼痛，视物模糊，视野缩小(余光受损)，甚至视力恶化l生活质量受到影响，如无法开车、夜视障碍等1016/0003-2520171.中华医学会眼科学会眼底学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志.2014;50(11):851-65.2.1999;82:98-101.3,.().1998;12:938-942.4,.1985;8:57-63.5 .2001;18:883-888.6.2000;214(6):377-380.7 C.2002;59:706-709.在DR早期进行药物干预阻止或减缓其进展更为重要6,7激光光凝治疗用于重度非增殖期和增殖期患者目的1：促使已形成的292017年立场声明2017年立场声明30总结l对于新发患者，声明建议优化血糖、血压及血脂控制以降低或减慢糖尿病视网膜病变进展。l 新发1型糖尿病5年内及2型糖尿病诊断时应寻求专业、全面的眼科检查。伴有糖尿病且有怀孕计划的女性应在怀孕前进行检查，若已经怀孕，妊娠早期完成检查。l 对于伴有任何类型的糖尿病患者，如果无视网膜病变证据，以后可约每2年进行一次眼科检查。如果发现任何视网膜病变证据，应至少每年进行一次瞳孔放大视网膜检查。对于视网膜病变进展或视力威胁的患者应更为频繁。l应告知伴有1型糖尿病或2型糖尿病的妊娠女性（计划怀孕）在妊娠期间视网膜病变有可能出现或进展并且在妊娠各期及产后1年应注意监测视网膜病变程度。总 结对于新发患者，声明建议优化血糖、血压及血脂控制以降低31总结 激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严重非增殖性视网膜病变患者的主要治疗选择。抗血管内皮生长因子玻璃体腔内注射的指征为有视力威胁的糖尿病性黄斑水肿。视网膜病变并非阿司匹林心脏保护治疗的禁忌证，阿司匹林不增加视网膜出血风险。在最后成本-效益部分，许多研究证明抗注射相较于激光单一疗法在治疗糖尿病性黄斑水肿上更符合成本-效益。但抗治疗增殖性糖尿病视网膜病变的相关数据尚未完善。总结 激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严32美丽世界，慧眼观之美丽世界，慧眼观之美丽世界，慧眼观之33