糖尿病血脂紊乱gai课件

中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座）系列讲座糖尿病伴血脂异常患者糖尿病伴血脂异常患者糖尿病伴血脂异常患者糖尿病伴血脂异常患者 心血管疾病防治策略心血管疾病防治策略心血管疾病防治策略心血管疾病防治策略糖尿病伴血脂异常患者 概概 述述 DM DM是最常见的代谢性疾病是最常见的代谢性疾病,其中其中90%90%以上为以上为2DM.DM.预计预计20252025年平均患病率为年平均患病率为5.4%,5.4%,总患病人数将达总患病人数将达3.03.0亿亿.中国中国DMDM患病率逐年增加患病率逐年增加,近近1010年来患病率增加年来患病率增加3-43-4倍倍,总患病人数总患病人数30003000万万,居世界第二位居世界第二位.DM DM对健康的危害主要是心血管病对健康的危害主要是心血管病.目前证据提示目前证据提示:减少减少DMDM心血管病的发病率和死亡率不心血管病的发病率和死亡率不 能仅靠降糖治疗能仅靠降糖治疗,而要综合地进行抗而要综合地进行抗ASAS治疗治疗,其中调节其中调节 血脂亦是重要治疗措施之一血脂亦是重要治疗措施之一.概 述 DM是最常见的代谢性疾病,其中90%以流行病学资料全球糖尿病发病率日渐增加全球糖尿病发病率日渐增加摘自摘自 Diabetes Atlas 2000.Brussels:International Diabetes Federation.估计的发病率估计的发病率(百万百万)199420252001501005003002502000100151299*流行病学资料全球糖尿病发病率日渐增加摘自 Diabetes lEHS 纳入欧洲纳入欧洲25个国家，个国家，110家医疗中心家医疗中心，共共4961例冠心病患者例冠心病患者l除已知糖尿病患者除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用外，其余均采用FPG检测，其中检测，其中1920例接受例接受OGTT检测糖代谢状况检测糖代谢状况欧洲心脏调查（EHS，Euro Heart Survey）The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal(2004)25,18801890EHS 纳入欧洲25个国家，110家医疗中心，共4961例冠欧洲心脏调查结果-汇总The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal(2004)25,18801890n=4961欧洲心脏调查结果-汇总The Euro Heart Surv糖尿病血脂紊乱gai课件糖尿病血脂紊乱gai课件PCIPCI治疗后糖尿病患者远期生存率显著治疗后糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群低于非糖尿病人群累积生存率累积生存率出院后随访时间出院后随访时间(天天)P=0.001SR.Wilson,et al.Diabetes Care 27:11371142,2004PCI治疗后糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群累积生存糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症(East West Study)East West Study)pp0.0010.001pp0.0014.5mmol/L HDL VLDL(TC)/磷脂比率显著增高磷脂比率显著增高LDL或或，但微密小颗粒，但微密小颗粒LDL 糖尿病脂质三联征也正是致动脉粥样硬化血脂谱糖尿病脂质三联征也正是致动脉粥样硬化血脂谱2型糖尿病血脂异常的特点TG 3040，其中104LDLLDL亚组的异质性亚组的异质性LDL 颗粒具有高度异质性颗粒具有高度异质性小而密小而密LDL，即，即B型型LDL，是引起，是引起CHD和动脉粥和动脉粥样硬化的重要危险因子样硬化的重要危险因子小小而密而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低和低 HDL LDL亚组的异质性LDL 颗粒具有高度异质性小小而致密的而致密的 LDL LDL致致动脉粥样硬化的作用更强动脉粥样硬化的作用更强小而致密的 LDL致动脉粥样硬化的作用更强高水平小而密高水平小而密高水平小而密高水平小而密 LDL LDL LDL LDL颗粒增加心肌梗死的危险性颗粒增加心肌梗死的危险性颗粒增加心肌梗死的危险性颗粒增加心肌梗死的危险性LDL LDL 颗粒大小颗粒大小心梗的危险性心梗的危险性*小，稠密小，稠密 的的 LDL LDL 3.18 3.18大，较轻的大，较轻的 LDL LDL 1.00 1.00Krauss RM et al.Circulation.1994;90(4,part 2):1-460.根据总胆固醇根据总胆固醇/HDL-C /HDL-C 比率；比率；apo B;BMI;apo B;BMI;糖尿病；高血压；心绞痛；糖尿病；高血压；心绞痛；运动调整运动调整 N=624.N=624.高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性LDL 颗粒大小糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果UKPDS UKPDS 降低冠心病降低冠心病(CHD)(CHD)危险性危险性1.1.LDL LDL 胆固醇胆固醇2.2.HDL HDL 胆固醇胆固醇3.3.收缩压收缩压4.4.糖基化血红蛋白糖基化血红蛋白(HbA1C)(HbA1C)5.5.吸烟吸烟Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828UKPDS 降低冠心病(CHD)危险性LDL 胆固醇Tur 冠心病危险增加的百分比冠心病危险增加的百分比(%)LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1%11Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.这些数据支持在糖尿病患者中可通过降低LDL-C来减少CHD危险。UKPDS LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子 冠心病危险增加的百分比(%)Adapted from 糖尿病血脂干预治疗的必要性糖尿病血脂干预治疗的必要性在在无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等仅仅血糖控制未能仅仅血糖控制未能完全地完全地消除糖尿病患者过高的冠心消除糖尿病患者过高的冠心病危险性病危险性 血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效性同样有效 糖尿病血脂干预治疗的必要性在无心血管疾病病史的糖尿病中患心血心脏保护研究心脏保护研究(HPS)糖尿病亚组研究糖尿病亚组研究l近近 6000 名男性和女性糖尿病病人名男性和女性糖尿病病人,年龄年龄 4080岁岁 1981 名伴冠心病史名伴冠心病史 3982 名无冠心病史名无冠心病史l随机接受舒降之随机接受舒降之 40 mg 或或 安慰剂安慰剂l平均随访平均随访 5年年l目的目的评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处l主要终点主要终点首次主要冠脉事件首次主要冠脉事件*和首次主要血管事件和首次主要血管事件*非致死性心梗或冠脉疾病性死亡*主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741;Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22;Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.心脏保护研究(HPS)MRC/BHF Heart Protection StudyMRC/BHF Heart Protection StudyHPSHPS研究研究糖尿病患者降低血脂的里程碑研究lAll previous statin trials:2006 diabetic patientslHPS:5963 diabetic patientsMRC/BHF Heart Protection Study舒降之 对糖尿病患者的作用主要冠脉事件、中风、血管重建01015主要血管事件主要血管事件 中风中风血管重建血管重建5年发生事件的病人百分年发生事件的病人百分比比(%)n=2985 n=2978n=2985 n=2978n=2985 n=2978*p0.0001;*p0.01;*p=0.02Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.12.66.59.45.027%危险下降危险下降*24%危险下降危险下降*10.48.717%危险下降危险下降*安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀5舒降之 对糖尿病患者的作用主要冠脉事件、中风、血管重建005102025基线基线 LDL-C3.0 mmol/L所有糖尿病人所有糖尿病人20.915.7n=1207n=1219基线基线 LDL-C3.0 mmol/L无心血管疾病无心血管疾病 11.18.0n=668n=6755年发生主要血管事件的病人百年发生主要血管事件的病人百分比分比(%)危险下降危险下降 27%(p=0.0007)危险下降危险下降 30%(p=0.05)15Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.舒降之舒降之 对糖尿病患者的作用对糖尿病患者的作用 低基线低基线LDL-C水平水平 安慰剂安慰剂舒降之舒降之05102025基线 LDL-C3.0 mmol/L20l糖尿病患者易发生冠心病事件糖尿病患者易发生冠心病事件,许多人首次心梗后死亡许多人首次心梗后死亡lLDL-C 在在UKPDS中被证实为糖尿病患者冠心病危险的主要中被证实为糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标治疗目标l由于有效的血糖控制仅轻度改善由于有效的血糖控制仅轻度改善 LDL-C 或或 HDL-C，这种改，这种改善通常不能够满足临床指南建议的水平要求，因此，善通常不能够满足临床指南建议的水平要求，因此，糖尿病糖尿病患者需要调脂治疗患者需要调脂治疗 Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49;Miettinen H et al Diabetes Care1998;21:69-75;Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497;United Kingdom Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998;352:837-853;American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77;Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:194-270.糖尿病患者调脂治疗 结论糖尿病患者易发生冠心病事件,许多人首次心梗后死亡Adapt糖尿病血脂异常的防治策略糖尿病血脂异常的防治策略目前临床上对于目前临床上对于2 2型糖尿病的治疗指南型糖尿病的治疗指南Joint European Task ForceJoint European Task Force“.“.糖尿病患者的总糖尿病患者的总CHDCHD风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格”美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADAADA）鼓励应用他汀治疗，在鼓励应用他汀治疗，在“40“40岁以上的糖尿病患者岁以上的糖尿病患者 不需考虑基线不需考虑基线LDLLDL水平水平”美国胆固醇教育计划（美国胆固醇教育计划（NCEP NCEP）ATP III ATP III“糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病1010年内新发冠心病的年内新发冠心病的风险很高风险很高”“由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的”目前临床上对于2型糖尿病的治疗指南Joint Europea 冠心病或冠心病危险性等同患者冠心病或冠心病危险性等同患者(糖尿病糖尿病)美国国家胆固醇教育计划美国国家胆固醇教育计划(NCEP)(NCEP)：ATP III 2001ATP III 2001 LDL-LDL-胆固醇目标胆固醇目标胆固醇目标胆固醇目标:100 mg/dL(2.6mmol/L)100 mg/dL(2.6mmol/L)大部分患者需进行药物治疗大部分患者需进行药物治疗大部分患者需进行药物治疗大部分患者需进行药物治疗 首要达到首要达到首要达到首要达到 LDL-LDL-胆固醇目标水平胆固醇目标水平胆固醇目标水平胆固醇目标水平 继而调节其它血脂及非血脂危险因素继而调节其它血脂及非血脂危险因素继而调节其它血脂及非血脂危险因素继而调节其它血脂及非血脂危险因素 冠心病或冠心病危险性等同患者(糖尿病)美国国家胆固醇教新近的临床试验对新近的临床试验对NCEP ATPIIINCEP ATPIII指南的影响指南的影响 2004年年7月月12日日CirculationGrundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239新近的临床试验对NCEP ATPIII指南的影响 200NCEP ATP III Update危险分层危险分层 LDL-C目标值目标值 启用启用 TLC 考虑药物治疗考虑药物治疗高度危险高度危险 100mg/dL#冠心病或其等危症冠心病或其等危症 可选可选:70mg/dL (20%)可考虑他汀药物可考虑他汀药物)中度高危中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL2+危险因子危险因子 可选可选:100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危险年危险10-20%)考虑药物选用考虑药物选用)中度危险中度危险 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL2+危险因子危险因子(10年危险年危险 10%)低度危险低度危险 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL0-1 risk factor (160-189mg/dL:考虑药物选用考虑药物选用)Grundy,SM.et al.Circulation 2004;110;227-239#基线LDL-C200mg/dL时时非非HDL-C为次要目标为次要目标非非HDL-C目标值应较目标值应较LDL-C目标值高目标值高30mg/dLGrundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239降脂治疗目标LDL-C：是降脂治疗的首要目标Grundy S降降LDL-CLDL-C的百分数与危险的关系的百分数与危险的关系:对治疗的意义对治疗的意义ATP III重视达到目标重视达到目标LDL-C值值近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：LDL-C每下降每下降1%，主要冠心病事件相对危险性下，主要冠心病事件相对危险性下降约降约1%HPS显示此关系在显示此关系在LDL-C低于低于100mg/dL时仍存在时仍存在临床试验中用的标准剂量他汀可使临床试验中用的标准剂量他汀可使LDL-C下降下降30-40%，5年危险也降低年危险也降低30-40%Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239降LDL-C的百分数与危险的关系:对治疗的意义ATP IIATPIIIATPIII对对LDL-CLDL-C的的治疗方案修改建议的一些注释治疗方案修改建议的一些注释治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)仍是临床处理的必要方式，仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力 对对高危高危者，推荐的者，推荐的 LDL-C目标值为目标值为 100mg/dL70mg/dL为一种治疗选择，尤其为为一种治疗选择，尤其为极高危极高危病人病人如如 LDL-C 100mg/dL，适应药物治疗与，适应药物治疗与 TLC同时应用同时应用如基线如基线 LDL-C 100mg/dL，用药物使，用药物使LDL-C达到达到200mg/dL，非，非 HDL-C为次级目标，比为次级目标，比LDL-C目标值高目标值高30mg/dL Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239ATPIII对LDL-C的治疗方案修改建议的一些注释治疗性LDL-C需达到70 mg/dL的目标人群l极高危患者极高危患者确诊的动脉粥样硬化心血管疾病确诊的动脉粥样硬化心血管疾病+多个危险因素多个危险因素(例如例如.糖尿病糖尿病)+严重的和控制不良的危险因素严重的和控制不良的危险因素(例如例如,吸烟吸烟)+代谢综合征代谢综合征(高甘油三酯高甘油三酯,低低HDL-C)+急性冠脉综合征急性冠脉综合征LDL-C需达到70 mg/dL的目标人群极高危患者成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(1)ADA(1)ADA1 1、降低、降低LDL-cLDL-c 首选首选HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）还原酶抑制剂（他汀类）次选胆酸螯合剂（树脂）次选胆酸螯合剂（树脂）2 2、升高、升高HDL-cHDL-c 首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟 可考虑贝特类或可考虑贝特类或烟酸类，选择烟酸类应监烟酸类，选择烟酸类应监 测对糖代谢相对不利的影响测对糖代谢相对不利的影响成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(1)ADA1、降低LDL-c3 3、降低、降低TGTG 首选控制血糖首选控制血糖 纤维酸衍生物（贝特类）纤维酸衍生物（贝特类）同时伴有同时伴有LDLLDL增高者，大剂量他汀类有中等疗效。增高者，大剂量他汀类有中等疗效。4 4、混合性高脂血症、混合性高脂血症 首选控制血糖他汀类首选控制血糖他汀类 次选控制血糖他汀类次选控制血糖他汀类*贝特类贝特类*再其次控制血糖他汀类再其次控制血糖他汀类*烟酸烟酸*(*(注意血糖注意血糖)*合用时可增加肌炎的危险性合用时可增加肌炎的危险性成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(2)ADA(2)ADA ADA Diabetes Care 1998;21(1):179-1823、降低TG成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(2)ADA ADA小小 结结糖糖尿尿病病常常伴伴有有的的血血脂脂紊紊乱乱增增加加了了患患者者心心血血管管的的发发病病和和死死亡亡（DMDM首次心梗死亡率高）首次心梗死亡率高）积极控制血脂紊乱可以有效地减少心血管事件发生的危险性积极控制血脂紊乱可以有效地减少心血管事件发生的危险性在在全全面面控控制制血血糖糖、血血压压、体体重重及及戒戒烟烟的的同同时时，调调整整血血脂脂尤尤应应将将LDL-CLDL-C控控制制100mg/dl,100mg/dl,对对于于已已合合并并冠冠心心病病的的极极高高危危糖糖尿尿病病患患者者,LDL-CLDL-C建建议议控控制制70mg/dl70mg/dl。大大型型临临床床试试验验证证明明他他汀汀类类对这类患者是有效安全的对这类患者是有效安全的对低对低HDL-CHDL-C或高或高TGTG、低危、低危LDL-CLDL-C患者可采用贝特类药物治疗患者可采用贝特类药物治疗小 结糖尿病常伴有的血脂紊乱增加了患者心血管的发病和死亡他汀类药物（他汀类药物（mg ）脂质和脂蛋白水平的改变脂质和脂蛋白水平的改变阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相当于辛伐他汀相当于辛伐他汀40mg可达到使可达到使LDL-C下降达下降达40%，TC下降下降30%的目标的目标Circulation,2000;101:57阿托 伐辛伐洛伐普伐氟10202040-22%-2谢谢！谢谢！