糖尿病肾病中医分期治疗课件

糖尿病肾病中医分期治疗糖尿病肾病中医分期治疗1（优选）糖尿病肾病中医分期治疗（优选）糖尿病肾病中医分期治疗2心血管病心血管病心血管疾病增长心血管疾病增长 2 24 4 倍倍与与65%65%75%75%糖尿病死亡有关糖尿病死亡有关中风中风中风危险性增加中风危险性增加2 24 4倍倍非创伤性下肢截肢的非创伤性下肢截肢的主要原因（主要原因（60%60%）下肢血管病变下肢血管病变成年人中新发成年人中新发失明的主要原因失明的主要原因神经病变神经病变导致非创伤性下肢截导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因肢手术的首要原因新发终末期肾病的新发终末期肾病的主要原因主要原因肾脏病变肾脏病变眼睛病变眼睛病变 微血管病变微血管病变（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米）(动脉粥样硬化为主）动脉粥样硬化为主）患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 医药费高医药费高 糖尿病足糖尿病足糖尿病的危害心血管病心血管疾病增长 24 倍中风中风危险性增加24倍3糖尿病患者糖尿病患者肾脏病病变的患病率的患病率 中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组全国全国30个省市自治区个省市自治区2万万4千余例住院糖尿病患者千余例住院糖尿病患者早期肾病早期肾病 18.0%临床肾病临床肾病 13.2%肾功能不全肾功能不全 5.3%尿毒症尿毒症 1.2%肾脏病变总计肾脏病变总计33.6%糖尿病患者肾脏病变的患病率 中华医学会糖尿病学会慢性并发症调4糖尿病糖尿病肾病是血液透析患者的病是血液透析患者的重要原重要原发病病 19991999年中年中华肾脏华肾脏病学会病学会统计统计,我国血液透析患者的病因我国血液透析患者的病因肾肾小球小球肾肾炎炎 （50.0%50.0%）糖尿病糖尿病肾肾病病 （13.5%13.5%）高血高血压肾压肾病病 （8.9%8.9%）多囊多囊肾肾 （2.7%2.7%）20072007年上海新增血液透析患年上海新增血液透析患者者13341334人的病因人的病因慢性慢性肾肾炎炎 （45.4%45.4%）糖尿病糖尿病肾肾病（病（18.0%18.0%）高血高血压肾压肾病（病（16.116.1）多囊多囊肾肾 （4.2%4.2%）日本、欧洲、美国日本、欧洲、美国DN占新导入的占新导入的ESRD的的40-60%糖尿病肾病是血液透析患者的重要原发病 1999年中华肾脏病5糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病的发病机制高血糖高血糖 山梨醇代谢异常山梨醇代谢异常山梨醇代谢异常山梨醇代谢异常RASRASRASRAS活性增加活性增加活性增加活性增加己糖代谢紊乱己糖代谢紊乱己糖代谢紊乱己糖代谢紊乱糖化终末产物沉积糖化终末产物沉积糖化终末产物沉积糖化终末产物沉积氧化应激反应氧化应激反应氧化应激反应氧化应激反应蛋白激酶蛋白激酶蛋白激酶蛋白激酶C C C C活化活化活化活化细胞外基质增多和足细胞病变细胞外基质增多和足细胞病变细胞外基质增多和足细胞病变细胞外基质增多和足细胞病变 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 炎症反应炎症反应 葡萄糖转运蛋白异常葡萄糖转运蛋白异常葡萄糖转运蛋白异常葡萄糖转运蛋白异常高血糖直接作用高血糖直接作用高血糖直接作用高血糖直接作用糖尿病肾病的发病机制高血糖 山梨醇代谢异常RAS活性增加己6糖尿病糖尿病肾病的病的临床表床表现 蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿 高血压高血压 水肿水肿 肾病综合征肾病综合征 肾功能异常肾功能异常 糖尿病的其他并发症糖尿病的其他并发症 视网膜病变视网膜病变大血管病变（心、脑、足）大血管病变（心、脑、足）神经病变神经病变糖尿病肾病的临床表现 蛋白尿7糖尿病肾病的临床特点糖尿病肾病的临床特点肾功能进行性下降肾功能进行性下降大量持续蛋白尿大量持续蛋白尿伴发严重高血压伴发严重高血压血糖控制困难血糖控制困难/胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱代谢产物聚集引起尿毒症症状代谢产物聚集引起尿毒症症状心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差患者合并贫血、营养不良，内科治疗困难患者合并贫血、营养不良，内科治疗困难糖尿病肾病的临床特点肾功能进行性下降8蛋白尿蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素是糖尿病肾病预后不良的危险因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿 临床蛋白尿 肾功能不全 死亡率死亡率 /年年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%Adle AI,et al.Kidney Int 2003,63:225 蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿9尿蛋白加重尿蛋白加重DN进展的机制进展的机制诱导细胞因子释放诱导细胞因子释放激活补体激活补体诱导炎症反应诱导炎症反应诱导氧化应激诱导氧化应激诱导肾小管间质转化诱导肾小管间质转化尿蛋白加重DN进展的机制诱导细胞因子释放10多囊肾 （2.浊毒入脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；（一般管腔直径100微米）（一般管腔直径100微米）日本、欧洲、美国DN占新导入的ESRD的4060%血流动力学因素运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。临床肾病 13.白芍，天冬，玄参，龟板，茵陈，龙骨，牡蛎等。肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。早期（隐性或微量白蛋白尿期）早期（隐性或微量白蛋白尿期）新发终末期肾病的主要原因II期，正常白蛋白尿期肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。患者合并贫血、营养不良，内科治疗困难糖尿病糖尿病肾病的病的肾功能异常功能异常肾功能不全的特点肾功能不全的特点(1)蛋白尿相对较多蛋白尿相对较多;(2)肾小球滤过率相对不很低肾小球滤过率相对不很低;(3)肾体积缩小不明显肾体积缩小不明显;(4)贫血出现较早贫血出现较早;(5)心血管并发症较多、较重心血管并发症较多、较重;(6)血压控制较难。血压控制较难。多囊肾 （2.糖尿病肾病的肾功能异常肾功能不11美国糖尿病及慢性美国糖尿病及慢性肾脏病病临床床实践指南践指南 糖尿病糖尿病肾脏病的病的筛查1 1型糖尿病患者在型糖尿病患者在发病后病后5 5年开始年开始筛查；2 2型糖尿病在确型糖尿病在确诊后即开始后即开始筛查；筛查内容内容尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐血肌血肌酐影响尿白蛋白的因素影响尿白蛋白的因素代代谢紊乱紊乱酮症、高血糖症、高血糖血流血流动力学因素运力学因素运动、蛋白、蛋白摄入、利尿入、利尿剂、尿路感染尿路感染美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 糖尿病肾脏病的筛查12糖尿病糖尿病肾病的病的临床床诊断断糖尿病糖尿病肾病的早期病的早期诊断断线索索确确诊有糖尿病（有糖尿病（1 1型型 或或 2 2型）。型）。肾小球小球滤过率增高、或有微量白蛋率增高、或有微量白蛋白尿（开始白尿（开始为间歇性，后来歇性，后来为持持续性）。性）。临床和床和实验室室检查排除其他排除其他肾脏或或尿路疾病。尿路疾病。糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的早期诊断线索13糖尿病糖尿病肾病的病的临床床诊断断糖尿病糖尿病肾病的病的诊断依据断依据为确确诊有糖尿病，有糖尿病，1 1型糖尿病病程常超型糖尿病病程常超过1010年，年，2 2型糖尿病罹病型糖尿病罹病时间常超常超过5 5年。年。微量白蛋白尿合并糖尿病微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病网膜病变。持持续、大量白蛋白尿。、大量白蛋白尿。临床和床和实验室室检查排除其他排除其他肾脏或或尿路疾病。确尿路疾病。确诊常需要常需要肾活活检病理病理诊断。断。糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的诊断依据为14糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期1型型DN I期，肾小球高滤过期期，肾小球高滤过期 II期，正常白蛋白尿期期，正常白蛋白尿期III期，微量白蛋白尿期期，微量白蛋白尿期IV期，临床蛋白尿期期，临床蛋白尿期 V期，肾功能衰竭期期，肾功能衰竭期2型型DN分期分期早期早期（隐性或微量白蛋白尿期）（隐性或微量白蛋白尿期）中期中期（持续显性蛋白尿期）（持续显性蛋白尿期）晚期晚期（肾功能衰竭期）（肾功能衰竭期）糖尿病肾病的临床分期1型DN15功能改变功能改变*糖尿病糖尿病肾病的自然病程病的自然病程临床蛋白尿临床蛋白尿终末期肾病终末期肾病临床临床2型糖尿病型糖尿病结构改变结构改变血压升高血压升高血肌酐升高血肌酐升高心血管死亡心血管死亡微量白蛋白尿微量白蛋白尿出现糖尿病出现糖尿病25102030年年*肾脏血流动力学改变，肾小球滤过率改变肾脏血流动力学改变，肾小球滤过率改变 肾小球基底膜增厚肾小球基底膜增厚 ,系膜扩张系膜扩张 ,微血管改变微血管改变+/-.功能改变*糖尿病肾病的自然病程临床蛋白尿终末期肾病临床2型糖16微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。方药旋覆代赭汤(伤寒论)加减。新发终末期肾病的主要原因五更泻加肉豆蔻、补骨脂。合并血瘀者加益母草15g、丹参30g；1型糖尿病患者在发病后5年开始筛查；临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。肾功能不全 5.浊毒入脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；本病病位在肾，可涉及五脏六腑；(2)肾小球滤过率相对不很低;健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）方药参芪地黄汤(沈氏尊生书)加减。大便干结加火麻仁、肉苁蓉；在糖尿病肾病的各个阶段，中医药的参与均有积极意义(1)蛋白尿相对较多;健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）症状尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短少，舌红少苔，脉细数。血糖控制困难/胰岛素抵抗糖尿病糖尿病肾病的病的预防和治防和治疗措施措施 1.健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）2.低蛋白饮食（水肿低盐；肾衰低蛋白饮食（水肿低盐；肾衰酮酸）酮酸）3.严格控制血糖（教育生活习惯饮食药物胰岛素）严格控制血糖（教育生活习惯饮食药物胰岛素）4.严格控制血压严格控制血压（首选（首选ACEI/ARB）5.纠正血脂紊乱纠正血脂紊乱（TC高他汀类；高他汀类；TG高贝特类）高贝特类）6.抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等）抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等）7.透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植；透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植；GFR降至降至15ml/min时应开始透析）时应开始透析）8.中医药的辨证治疗中医药的辨证治疗 微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病的预防和治疗措17在糖尿病肾病的各个阶段，中医在糖尿病肾病的各个阶段，中医药的参与均有积极意义药的参与均有积极意义。在糖尿病肾病的各个阶段，中医药的参与均有积极意义。18糖尿病肾病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。本病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。糖尿病肾病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。19糖尿病肾病的病机及演变规律糖尿病肾病的病机及演变规律20、发病初期气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少阖多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。、发病初期21、病变进展期脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。、病变进展期22、病变晚期肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；浊毒入脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。、病变晚期23糖尿病肾病各阶段糖尿病肾病各阶段的辨证论治的辨证论治 糖尿病肾病各阶段的辨证论治 24治法镇肝熄风。I期，肾小球高滤过期日久或致肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。GFR降至15ml/min时应开始透析）除主方外，可加用三棱，莪术等破血散结之品。糖尿病肾病的肾功能异常方药旋覆代赭汤(伤寒论)加减。治法益气养阴。蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；五更泻加肉豆蔻、补骨脂。大便干结加火麻仁、肉苁蓉；枸杞子，菊花，熟地黄，山茱萸，山药，茯苓，泽泻，丹皮。多囊肾 （4.糖尿病肾病的早期诊断线索枸杞子，菊花，熟地黄，山茱萸，山药，茯苓，泽泻，丹皮。本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等日久或致肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等）(6)血压控制较难。早期糖尿病肾病治疗本期特点本期是糖尿病肾病的发病初期，气阴两虚为其发病基础。肾气虚损，固摄无权，精微渗漏，临床检验尿微量白蛋白升高，可无明显症状。或见腰膝酸软，身倦乏力。日久或致肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。治法镇肝熄风。早期糖尿病肾病治疗本期特点25治则益气养阴 补肾固精方药补肾固精汤方加减。（本科经验方）桑寄生20g、桑螵蛸30g、芡实10g、金缨子10g、菟丝子10g、山药10g、益智仁10g、生黄芪20g。日1剂，水煎服。合并血瘀者加益母草15g、丹参30g；合并湿浊、水肿者加茯苓20g、泽兰10g；大便秘结者加大黄10g。治则益气养阴 补肾固精26临床糖尿病肾病阶段临床糖尿病肾病阶段的中医药治疗的中医药治疗临床糖尿病肾病阶段的中医药治疗27 主证主证1、气阴两虚证 症状尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。治法益气养阴。方药参芪地黄汤(沈氏尊生书)加减。党参,黄芪,茯苓,地黄,山药,山茱萸,丹皮,泽泻。主证1、气阴两虚证282、肝肾阴虚证 症状尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短少，舌红少苔，脉细数。治法滋补肝肾。方药杞菊地黄丸加减。枸杞子，菊花，熟地黄，山茱萸，山药，茯苓，泽泻，丹皮。2、肝肾阴虚证293、气血两虚证 症状尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。治法补气养血。方药当归补血汤(兰室秘藏)合济生肾气丸(济生方)加减。黄芪，当归，炮附片，肉桂，熟地黄，山药，山茱萸，茯苓，丹皮，泽泻。3、气血两虚证304、脾肾阳虚证 症状尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色咣白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。治法温肾健脾。方药附子理中丸(太平惠民和剂局方)合真武汤(伤寒论)加减。附子，干姜，党参，白术，茯苓，白芍，甘草。出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿；大便干结加火麻仁、肉苁蓉；五更泻加肉豆蔻、补骨脂。4、脾肾阳虚证31兼证兼证1、水不涵木，肝阳上亢证 症状兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。治法镇肝熄风。方药镇肝熄风汤(医学衷中参西录)。白芍，天冬，玄参，龟板，茵陈，龙骨，牡蛎等。兼证1、水不涵木，肝阳上亢证322、血瘀证 症状舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。治法活血化瘀。方药四物汤或血府逐瘀汤加减。除主方外，可加用三棱，莪术等破血散结之品。2、血瘀证333、膀胱湿热证 症状兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。治法清热利湿。方药八正散加减(太平惠民和剂局方)；反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减(太平惠民和剂局方)；血尿合用小蓟饮子(济生方)。3、膀胱湿热证34（一般管腔直径500微米）早期（隐性或微量白蛋白尿期）血糖控制困难/胰岛素抵抗肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少阖多则少尿浮肿；治法温肾健脾。肾小球基底膜增厚,系膜扩张,微血管改变+/.（优选）糖尿病肾病中医分期治疗1、水不涵木，肝阳上亢证方药参芪地黄汤(沈氏尊生书)加减。方药四物汤或血府逐瘀汤加减。（一般管腔直径100微米）方药附子理中丸(太平惠民和剂局方)合真武汤(伤寒论)加减。中期（持续显性蛋白尿期）美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南确诊常需要肾活检病理诊断。血糖控制困难/胰岛素抵抗多囊肾 （2.日久或致肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。Kidney Int 2003,63:225V期，肾功能衰竭期旋覆花，代赭石，党参，半夏，生姜，大枣，甘草。抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等）早期（隐性或微量白蛋白尿期）变证变证 1、浊毒犯胃证 症状恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。治法降逆化浊。方药旋覆代赭汤(伤寒论)加减。旋覆花，代赭石，党参，半夏，生姜，大枣，甘草。加减呕恶甚加吴茱萸、黄连。（一般管腔直径100微米）旋覆花，代赭石，党参，半夏，生姜35