糖尿病合并高血压护理查房课件

糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压 护理查房护理查房 糖尿病合并高血压 护理查房糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病的的的的概概概概念念念念糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或/和胰岛和胰岛素作用障碍，导致一组以慢性高血糖为特素作用障碍，导致一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，使糖类、脂肪、蛋白质征的代谢性疾病，使糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱，进而出现全身各个系统的并发代谢紊乱，进而出现全身各个系统的并发症。症。2糖尿病的概念 糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或/和胰胰岛素分泌缺陷是指胰岛素分泌不足胰岛素分泌缺陷是指胰岛素分泌不足（相对不足或绝对不足），或胰岛素质（相对不足或绝对不足），或胰岛素质量不好。量不好。胰岛素作用障碍是指由于组织的细胞有胰岛素作用障碍是指由于组织的细胞有某些缺陷，产生胰岛素抵抗。某些缺陷，产生胰岛素抵抗。3胰岛素分泌缺陷是指胰岛素分泌不足（相对不足或绝对不足），或胰糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病高高高高危危危危人人人人群群群群的的的的定定定定义义义义1、有糖调节受损史、有糖调节受损史2、年龄、年龄45岁岁3、超重、肥胖（、超重、肥胖（BMI24kg/m2），男性腰围），男性腰围90cm，女性腰围，女性腰围85cm。4、2型糖尿病患者的一级亲属型糖尿病患者的一级亲属5、高危种族、高危种族6、有巨大儿生产史（出生体重、有巨大儿生产史（出生体重4kg），妊娠糖尿），妊娠糖尿病史病史糖尿病高危人群的定义1、有糖调节受损史糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病高高高高危危危危人人人人群群群群的的的的定定定定义义义义7、高血压（血压、高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压），或正在接受降压治疗治疗8、血脂异常（、血脂异常（HDL-C0.91mmol/l）及）及TG2.22mmol/l，或正在接受调脂治疗。，或正在接受调脂治疗。9、心脑血管疾病患者、心脑血管疾病患者10、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者糖尿病高危人群的定义7、高血压（血压 140/90mmHg）糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病高高高高危危危危人人人人群群群群的的的的定定定定义义义义11、BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征的多囊卵巢综合征患者患者12、严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药治疗的、严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药治疗的患者患者13、静坐的生活方式。、静坐的生活方式。糖尿病高危人群的定义11、BMI 28kg/m2的多囊卵护护理病例理病例理病例理病例一般一般资料料体格体格检查与入院化与入院化验检查诊断与治断与治疗护理理评估估护理理诊断断护理措施理措施护理病例一一一一般般般般资资资资料料料料 姓名：吴某姓名：吴某 性别：女性别：女 年龄：年龄：7474岁岁 职业：退休职业：退休 婚姻：已婚婚姻：已婚 民族：汉族民族：汉族 主因主因“发现血压升高发现血压升高1 1年，血糖升高年，血糖升高8 8年，头晕头年，头晕头痛伴血压控制不佳痛伴血压控制不佳 两月两月”入院入院 2011-10-8 09:392011-10-8 09:39由由门诊步行收入我科室。门诊步行收入我科室。内分泌科内分泌科一般资料 姓名：吴某 性别：女 体体体体格格格格检检检检查查查查身高：身高：159cm体重：体重：74kgBMI：29.3kg/m2腹腹围：围：112cm体温：体温：36.1脉搏：脉搏：72次次/分分呼吸：呼吸：18次次/分分血压：血压：135/80mmHg入院即刻血糖：入院即刻血糖：10.5mmol/L体格检查 身高：159cm 既既既既往往往往史史史史糖尿病糖尿病8年年脂肪肝、高脂血症脂肪肝、高脂血症1年年高血压高血压1年年无外伤史，无无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。预防接种史按计划进行。既往史 糖尿病 8年个个个个人人人人史史史史原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无饮酒史。无冶游史，无性病史。饮酒史。无冶游史，无性病史。个人史 原籍出生，无外地久居史，无血吸家家家家族族族族史史史史否认冠心病、消化性溃疡史。否认糖尿否认冠心病、消化性溃疡史。否认糖尿病家族史，爷爷患高血压、冠心病，父亲病家族史，爷爷患高血压、冠心病，父亲因因“脑干出血脑干出血”去世。无家族性遗传病、传去世。无家族性遗传病、传染病史。染病史。家族史 否认冠心病、消化性溃疡史。否认糖尿月月月月经经经经史史史史月经初潮月经初潮14岁，经期岁，经期5天，周期天，周期28天，天，50余余岁已绝经，适龄结婚，育有岁已绝经，适龄结婚，育有1子，家庭和睦，子，家庭和睦，配偶病逝，儿子体健。配偶病逝，儿子体健。月经史 月经初潮14岁，经期5天，周期28天，50余岁入入入入院院院院后后后后检检检检查查查查酮体阴性，尿蛋白阴性酮体阴性，尿蛋白阴性生化：甘油三酯生化：甘油三酯3.77mmol/L高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇1.11mmol/L（控制标准（控制标准1.1）低密度脂蛋胆固醇白低密度脂蛋胆固醇白3.46mmol/L(控制标准控制标准2.6)血糖：空腹血糖：血糖：空腹血糖：9.0mmol/L餐后两小时血糖：餐后两小时血糖：13.2mmol/L糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：6.7%（4-6%）腹部腹部B超：脂肪肝超：脂肪肝颈动脉颈动脉B超：双侧颈动脉斑块形成（软斑和硬斑）超：双侧颈动脉斑块形成（软斑和硬斑）24小时动态血压：曲线成杓型分布，全天血压在小时动态血压：曲线成杓型分布，全天血压在15:08分血压分血压轻度升高，无晨起高血压现象轻度升高，无晨起高血压现象入院后检查酮体阴性，尿蛋白阴性主主主主要要要要诊诊诊诊断断断断2型糖尿病型糖尿病高血压（高血压（2级级极高危组）极高危组）近一个月血压控制在近一个月血压控制在130-150mmHg/80-100mmHg,故认定为故认定为2级，危级，危险因素：年龄，肥胖、家族史、双侧颈动脉斑块形成合并糖尿病因此险因素：年龄，肥胖、家族史、双侧颈动脉斑块形成合并糖尿病因此认定为极高危组）认定为极高危组）高脂血症高脂血症脂肪肝脂肪肝主要诊断2 型糖尿病主主主主要要要要的的的的治治治治疗疗疗疗与与与与用用用用药药药药可定可定10mgQN降血脂治疗（同时固定斑块）降血脂治疗（同时固定斑块）拜糖平拜糖平50mgtid降糖治疗降糖治疗达美康达美康30mgqd降糖治疗降糖治疗缓释异搏定缓释异搏定240mg降压治疗降压治疗拜阿司匹灵拜阿司匹灵100mg抗凝治疗抗凝治疗主要的治疗与用药可定10mg QN 降血脂治疗（同时固定斑高血压高血压Title头晕头晕头涨头涨护护护护理理理理评评评评估估估估高血糖高血糖肥胖肥胖高血脂高血脂高血压Title头晕护理评估高血糖肥胖高血脂护护理理理理诊诊断断断断营养失调：高于机体需要量，与胰岛素分泌缺陷和作用缺营养失调：高于机体需要量，与胰岛素分泌缺陷和作用缺陷所致糖、蛋白质、陷所致糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。脂肪代谢紊乱有关。有感染的危险：与糖尿病所致的血糖升高、营养不良、微有感染的危险：与糖尿病所致的血糖升高、营养不良、微循环障碍有关。循环障碍有关。有受伤的危险，与高血压所致的头晕有关。有受伤的危险，与高血压所致的头晕有关。潜在并发症：低血糖。潜在并发症：低血糖。知识缺乏：与缺乏糖尿病知识缺乏：与缺乏糖尿病，高血压，高血压治疗及自我保健知识有治疗及自我保健知识有关。关。护理诊断营养失调：高于机体需要量，与胰岛素分泌缺陷和作用缺陷护护护护理理理理措措措措施施施施1、营养失调：高于机体需要量、营养失调：高于机体需要量,与胰岛素分泌或作用缺陷引起与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖，蛋白质，脂肪代谢紊乱有关。糖，蛋白质，脂肪代谢紊乱有关。根据身高体重制定总热量，合理的分配食物中的碳水化根据身高体重制定总热量，合理的分配食物中的碳水化合物，脂肪，蛋白质并根据病人的生活习惯，病情和配合合物，脂肪，蛋白质并根据病人的生活习惯，病情和配合药物治疗的需要安排主食。药物治疗的需要安排主食。(1)控制总热辆，减少油脂类食物的摄入，选用优质蛋白。控制总热辆，减少油脂类食物的摄入，选用优质蛋白。(2)严格限制各种甜食，饮料糕点等食物。严格限制各种甜食，饮料糕点等食物。(3)多食含纤维素高的食物，如芹菜，白菜等。多食含纤维素高的食物，如芹菜，白菜等。(4)遵医嘱每周监测体重变化。遵医嘱每周监测体重变化。护理措施1、营养失调：高于机体需要量,与胰岛素分泌或作用缺护护护护理理理理措措措措施施施施2有感染的危险：有感染的危险：与糖尿病所致的血糖升高、营养不良、微循环障碍有关与糖尿病所致的血糖升高、营养不良、微循环障碍有关(1)评估患者皮肤、呼吸、消化、泌尿系统的情况，协助患评估患者皮肤、呼吸、消化、泌尿系统的情况，协助患者保持皮肤、呼吸道、口腔及足部等的清洁。者保持皮肤、呼吸道、口腔及足部等的清洁。(2)皮肤护理：勤洗澡、勤换衣，每日用温水清洗皮肤，并皮肤护理：勤洗澡、勤换衣，每日用温水清洗皮肤，并适当按摩以促进血液循环。适当按摩以促进血液循环。(3)呼吸道及口鼻腔的护理呼吸道及口鼻腔的护理:保持口腔清洁，做到睡前起床后保持口腔清洁，做到睡前起床后刷牙，进食后漱口。刷牙，进食后漱口。(4)足部护理足部护理护理措施2有感染的危险：护护护护理理理理措措措措施施施施3潜在并发症：低血糖。潜在并发症：低血糖。（1）遵医嘱严密监测患者血糖，指导患者正确的呼叫器使遵医嘱严密监测患者血糖，指导患者正确的呼叫器使用方法，告知如有身体不适时要及时按呼叫器。用方法，告知如有身体不适时要及时按呼叫器。（2）血糖低于）血糖低于3.9毫摩尔毫摩尔/升时，遵医嘱指导患者进食，进食升时，遵医嘱指导患者进食，进食后复查血糖。后复查血糖。（3）遵医嘱监测患者夜间）遵医嘱监测患者夜间0点及点及3点，空腹和餐后血糖。点，空腹和餐后血糖。（4）加强巡视，观察患者有无头晕心慌大汗等症状。）加强巡视，观察患者有无头晕心慌大汗等症状。（5）为患者讲解胰岛素注射部位吸收速度不同。）为患者讲解胰岛素注射部位吸收速度不同。（6）为患者讲解低血糖的原因。）为患者讲解低血糖的原因。护理措施3潜在并发症：低血糖。护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断4、有受伤的危险，与高血压所致的头晕有关。、有受伤的危险，与高血压所致的头晕有关。措施：措施：（1 1）协助患者生活护理，协助患者将生活用具放到触手）协助患者生活护理，协助患者将生活用具放到触手可及的地方。可及的地方。（2 2）加强巡视，夜间协助患者如厕，预防跌倒）加强巡视，夜间协助患者如厕，预防跌倒 （3 3）指导患者选用防滑拖鞋，与正确的倒下方式，做）指导患者选用防滑拖鞋，与正确的倒下方式，做好防跌倒标识。好防跌倒标识。护理诊断 4、有受伤的危险，与高血压所致的头晕有关。护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断5.知识缺乏：与缺乏糖尿病治疗及自我保健知识有知识缺乏：与缺乏糖尿病治疗及自我保健知识有关。关。（1）评估患者对知识的掌握程度。）评估患者对知识的掌握程度。（2）有针对性的给病人讲解高血压、糖尿病及其并）有针对性的给病人讲解高血压、糖尿病及其并发症的有关知识。发症的有关知识。（3）安排患者听健康宣教讲课程。）安排患者听健康宣教讲课程。护理诊断5.知识缺乏：与缺乏糖尿病治疗及自我保健知识有关。谢谢您的指导！谢谢您的指导！谢谢您的指导！护理查房护理查房护理查房目目 录录查房的基本概念房的基本概念16查房的内容和方法房的内容和方法3查房的目的和意房的目的和意义4查房的分房的分类查房的注意事房的注意事项5查房的指房的指导思想思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意26基本概念基本概念护理理查房房是是护理工作中，理工作中，护理理专家、上家、上级护师对下下级护士的士的护理方案理方案进行行检查、修正、指、修正、指导的的过程，是促程，是促进护理程序在理程序在临床运用的有效床运用的有效手段，是手段，是评价价护理程序最基本最主要的方法。理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的27“以病人以病人为中心，中心，以以护理程序理程序为框框架架”的的护理理查房房 指导思想指导思想“以以问题为中心中心”的的护理理查房房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问28护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的合理的护理方案，理方案，观察察护理效果；理效果；检查护理工作完成情况和理工作完成情况和质量，量，发现问题并及并及时调整，是提高整，是提高护理理质量的重要量的重要环节；可以可以结合合临床床护理理实践践进行教学工作，是行教学工作，是培养各培养各级护理人理人员的重要手段。的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方29护理查房的意义护理查房的意义v对病人来病人来说，能得到更全面的，能得到更全面的优质服服务。v对护士来士来说，能激，能激发其学其学习多学科知多学科知识的的兴 趣，提高运用多学科知趣，提高运用多学科知识分析分析问题、解决、解决问题 的能力及提高的能力及提高临床床护理理质量。量。v采取多种采取多种护理理查房形式，能促房形式，能促进护理科研的理科研的开展。开展。v对护理管理者来理管理者来说，能及，能及时发现危重病人的危重病人的护理情况和了解理情况和了解护士解决士解决问题的能力。的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。301 1、对具体病例按具体病例按护理程序的内容理程序的内容进行行查房房，如收集，如收集病人的健康病人的健康资料、料、评价价护理理计划和健康划和健康计划的制定及划的制定及其其实施效果等。施效果等。2 2、重点重点查房内容房内容：如：如临床罕床罕见的病例，特殊危重病的病例，特殊危重病例，复例，复杂大手大手术，新，新业务新技新技术开展等。开展等。3 3、检查护理程序的理程序的实施情况，危重病人施情况，危重病人护理，健康理，健康教育落教育落实情况等。情况等。护理查房的内容护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料31护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 32查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类 性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类 查房的分类组织形33按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务34 护理行政理行政查房是指各房是指各级护理管理者理管理者对护理工作理工作质量的量的检查，内容包括：各，内容包括：各项规章制度的章制度的贯彻执行；行；医嘱的医嘱的执行；行；护理文件的理文件的书写；急救写；急救药品、品、设备的的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基病房管理；基础护理以及操作理以及操作规程的程的执行情况等。行情况等。其目的是其目的是检查各各级护理人理人员岗位位责任制落任制落实情况，情况，加加强质量控制。量控制。护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的35护士士长每天每天评价性价性查房房护士士长总值班班查房房护士士长每周一次管理每周一次管理查房房护理部每月一次管理理部每月一次管理查房房护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 36护护理理业务查业务查房房是在主是在主查人的引人的引导下，以下，以病人病人为中心中心，以，以护理程序理程序为框架，以框架，以解决解决问题为目的，突目的，突出出对重点内容的深入重点内容的深入讨论，并制定，并制定护理理查房方案。房方案。采用灵活方式，采用灵活方式，实行互行互动查房。要多房。要多样化，化，有提有提问、回答和、回答和补充，大家共同参与。充，大家共同参与。包括分析包括分析讨论危重病人、典型、疑危重病人、典型、疑难、死、死亡病例的亡病例的护理；理；检查基基础护理、理、专科科护理理落落实情况；情况；结合病例学合病例学习国外国外护理新理新动态、新新业务、新技、新技术等。等。护理业务查房37制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准房前准备护护理理业务查业务查房房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准38查查房前房前资资料的收集料的收集 病种病种资料的收集：料的收集：查房前一周房前一周(2-3(2-3天），天），护士士长与与责任任护士共同商士共同商讨，确定，确定查房病房病种。种。查房要点的确定与收集：确定房要点的确定与收集：确定查房病种后，房病种后，护士士长对所所查患者涉及的患者涉及的护理内容理内容进行整行整理，根据理，根据临床工作中的薄弱床工作中的薄弱环节，确定出，确定出某个方面的某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护39制定制定查查房房计计划划制定出制定出详细的的查房房计划，划，查房前一周（房前一周（2-32-3天），根据确定的天），根据确定的查房要点，房要点，护士士长选出出几个方面的几个方面的讨论议题，分配，分配给科室科室护士，士，每人一每人一题，大家分，大家分别查阅资料，收集信息。料，收集信息。制定查房计划40物品准物品准备备查房房车放有放有查房需用物品，如病房需用物品，如病历、听、听诊器、血器、血压计、压舌板、洗手液、手舌板、洗手液、手电筒或筒或专科科专用物品等，至于床尾。用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌41查查房人房人员组员组成成 有有护士士长、护士士组长、责任任护士及相关士及相关护士、士、进修生、修生、实习护生等人生等人员组成。成。护理理部部查房要有房要有护理部人理部人员、科、科护士士长或有或有护理部安排相关科室理部安排相关科室护士士长以及以及业务骨干参骨干参加。如果加。如果进行行护理理查房考核，要有考核小房考核，要有考核小组成成员参加。参加。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生42查查房人房人员员站位站位以病人卧位分，以病人卧位分，右右侧：主：主查人、人、护士士长或或护理部人理部人员；左左侧：责任任护士、士、护士士组长、高高级职称称护师、主管、主管护师、护师及及护士、士、进修修护士、士、实习护士；士；床尾床尾：配合：配合护士。士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；43查查房房时时限限根据根据查房的性房的性质和内容而定，每位病人的和内容而定，每位病人的查房房时间一般在一般在20-4020-40分分钟，不超，不超过6060分分钟。教学指教学指导性性查房可根据情况适当延房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在244查查房程序房程序1.1.到病人床旁，按到病人床旁，按规定排列，主定排列，主查人人说明明查房的形房的形式、目的及需要重点式、目的及需要重点讨论、解决的、解决的问题。（主。（主查人人为护士士长、护士士组长或高或高级中中级职称的称的护理理业务骨干）骨干）2.2.责任任护士士报告病人情况。重点告病人情况。重点说明病人明病人现存、潜存、潜在的在的护理理诊断（断（问题）、）、诊断依据、断依据、护理措施、理措施、护理效果以及需要理效果以及需要讨论解决的解决的问题。3.3.主主查人人评估病人。主估病人。主查人根据人根据责任任护士的士的报告和告和病病历记录情况，情况，询问病人重要病史并病人重要病史并进行行护理体理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及45病人的病情、精神状病人的病情、精神状态责任任护士基士基础护理是否到位（包括理是否到位（包括 病人床病人床铺卫生和个人生和个人卫生）生）病人病人对健康指健康指导掌握程度掌握程度病人病人还有哪些有哪些护理需求和理需求和护理理问题病人病人对责任任护士的士的满意度意度主主查查人需要了解人需要了解的的内容内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 46评评价和指价和指导导 主主查人依据人依据责任任护士所收集的主、客士所收集的主、客观资料并料并结合合责任任护士所提出的士所提出的护理理问题，有，有导向的向的组织护士或士或护生生进行行讨论，同，同时进行行讲解和提解和提问。根据根据护理程序理程序进行行评价价：护理理问题是否确是否确切，切，护理理计划是否符合病人划是否符合病人实际，修，修订是是否及否及时，护理措施是否得当，理措施是否得当，护理效果是理效果是否有效，健康教育是否达到否有效，健康教育是否达到预期目期目标等。等。同同时评价价责任任护士的工作情况。士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任47评评价和指价和指导导 指指导补充充护理理诊断和断和护理理计划内容，提出划内容，提出下一步重点解决的下一步重点解决的问题并根据疾病或并并根据疾病或并发症的症的转归和和现存的存的护理危理危险因素，因素，预测潜潜在的、可能在的、可能发生的生的护理理问题。同同时针对该疾病介疾病介绍国内外国内外护理新理新进展及展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解48查查房房总结总结简要要评价此次价此次查房效果，并予以房效果，并予以护理指理指导，包括病人包括病人现阶段需要解决的段需要解决的护理理问题、需、需要病人及家属共同参与的活要病人及家属共同参与的活动、查房中房中对护士的要求以及改士的要求以及改进措施和病人今后的措施和病人今后的护理重点等。理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段49英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查50中文护理教学查房中文护理教学查房是以是以临床床护理教学理教学为目的、以目的、以病例病例为引引导（casebasedstudy，CBS）、以）、以问题为基基础（problembasedlearning，PBL）、以）、以护理程序理程序为框架框架，PBL与病程相与病程相结合的合的护理理查房，旨在培养房，旨在培养实习护士理士理论与与实践相践相结合的能力，并提高其合的能力，并提高其综合水平。合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas51中文护理教学查房中文护理教学查房形式形式是以学生是以学生为中心，老中心，老师为引引导，以小，以小组讨论为主的主的查房。房。目的目的是培养学生的自我提高能力，是培养学生的自我提高能力，锻炼学学生的生的组织能力、口能力、口头表达能力和人表达能力和人际交往交往能力。能力。作用作用是是对带教老教老师提出了更高的要求，激提出了更高的要求，激发了老了老师的的带教教责任感。任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为52中文护理教学查房中文护理教学查房护士士长或或带教老教老师参加，由老参加，由老师确定确定查房病人。房病人。从从实习小小组中抽一名中抽一名护生主持，生主持，责任任护生生汇报病病例。例。其余其余护生根据生根据汇报的病情、的病情、护理理诊断及措施断及措施进行行讨论，或，或纠正或正或补充。充。主持主持护生将准生将准备好的好的问题进行提行提问，使其掌握相，使其掌握相关理关理论知知识。带教老教老师进一步引一步引导学生学生讨论的方向，就知的方向，就知识的的深度和广度深度和广度给予指予指导，对讨论的的问题进行点行点评发言。言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。53举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1 1、护生主持，介生主持，介绍良性前列腺增生的定良性前列腺增生的定义和和查房房 目的；目的；2 2、责任任护生生汇报病病历；3 3、主、主查护生生对病人病人进行行简要要评估后与其它估后与其它护生共生共 同同讨论与病人有关的与病人有关的护理理问题及及护理要点，理要点，同同 时提提问有关有关问题；4 4、护士士长或或带教老教老师给予予补充、指充、指导；5 5、主、主查护生生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列54按按护理理查房的房的内容分内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查55健康教育健康教育查查房房健康教育健康教育是整体是整体护理的一个重要内容。理的一个重要内容。时间一般一般安排在下午治安排在下午治疗结束后下班前束后下班前1h1h内内进行，行，总时间安排在安排在30-40min30-40min。查房前先确定房前先确定专题，挑，挑选2-32-3名名经验丰富、交流技巧好、丰富、交流技巧好、讲解示范能力解示范能力强的的护士。士。具体做法具体做法：由：由责任任组长主持，主持，责任任护士按事先准士按事先准备的范的范围，从疾病的病因、病理、生理、治，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、理、预后及后及卫生保健等各方面，向患有同生保健等各方面，向患有同类疾疾病的患者及家属病的患者及家属进行全面行全面讲解，并解，并实行行护士、患士、患者和家属互者和家属互动，之后由，之后由责任任组长讲评，以加深印，以加深印象。象。主要目的主要目的是增是增进患者患者对疾病治疾病治疗和和护理常理常识的了的了解，并解，并锻炼护士的施教能力。士的施教能力。健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在56护护理技理技术查术查房房常用技常用技术查房房 由指由指导老老师采用理采用理论联系系实际的方法，按操作程序，的方法，按操作程序，边讲边做，反复做，反复操作使低年操作使低年资护士、士、实习护士熟士熟练掌握。掌握。操作操作过程中体程中体现整体整体护理模式，有理模式，有针对性性的的进行行讲解，提高解，提高查房效果。房效果。新技新技术查房房 查房科室在示范房科室在示范时，边操作操作边讲解，解，详细介介绍使用方法、适用范使用方法、适用范围、优缺点及意缺点及意义等，是推广新等，是推广新业务、新技、新技术的的一条很好的途径。一条很好的途径。护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，57护护理技理技术查术查房房由由经验丰富、操作熟丰富、操作熟练的的带教老教老师主持，主持，通常以一种本通常以一种本专业常用并有一定常用并有一定难度的度的护理技理技术作作为查房内容。房内容。如持如持续膀胱冲洗的膀胱冲洗的应用、用、胸腔胸腔闭式引流瓶式引流瓶的更的更换等。等。查房房时采取理采取理论联系系实际的方的方法，法，讲解操作程序、注意事解操作程序、注意事项及管理方法。及管理方法。查房房过程中要程中要进行必要的提行必要的提问，以培养，以培养护士善于士善于动脑、勤于思考的良好、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本58举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1 1、带教老教老师介介绍良性前列腺增生的定良性前列腺增生的定义及治及治疗方法方法 和和查房的目的；房的目的；2 2、护士（生）士（生）简单汇报病病历；3 3、带教老教老师评估病人情况，提估病人情况，提问一些有关持一些有关持续膀胱膀胱 冲洗的注意事冲洗的注意事项及及问题；4 4、带教老教老师示教操作步示教操作步骤；5 5、护士（生）提士（生）提问题请老老师给予回答；予回答；6 6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增59科内科内查房房 全院全院查房房 全市全市查房房 医医护联合合查房房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 60科内科内查查房房目前科内目前科内查房已房已经形成了形成了三三级护理理查房制度房制度。一一级查房房 指指责任任护士士查房，房，对所所负责病人病人按按护理程序每日理程序每日1 1次或次或2 2次次评估病人的主要估病人的主要护理理问题。二二级查房房 专业组长查房，每周房，每周组长带领管管床床护士士对病人病人查房房1 1次次.三三级查房房 护士士长查房，每周房，每周1-31-3次，危重次，危重特殊病例随特殊病例随时查。内容：包括病人身心。内容：包括病人身心评估符合率，估符合率，护理理诊断或断或问题及及护理目理目标的的确切率，确切率，护理措施到位率及合格率，健康理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人教育覆盖率和合格率病人对护理工作的理工作的满意度。意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。61查房注意事项查房注意事项 重重视人人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知知识的的储备 科学科学创新思新思维 语言交言交流能力流能力 了解各了解各层次人次人员的需的需求程度求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学62护理理查房的形式及内容日房的形式及内容日趋多多样化，内化，内涵也在不断拓涵也在不断拓宽，从，从单病种到整体病种到整体护理再理再到科研到科研课题的的查房不断深入，今后我房不断深入，今后我们要要提高提高护理理查房的科技含量，要房的科技含量，要强化信息意化信息意识，学会利用信息追踪国，学会利用信息追踪国际、国内最新、国内最新进展，达到信息展，达到信息资源共享，从而提高我院的源共享，从而提高我院的护理理查房水平，与大家共勉！房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不谢谢！Thank You!www.themegallery.co三级护理查房及内科护理 查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例65 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房66三三级护理理查房房-临床床 业务 查房房.是以是以临床罕床罕见病例、病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复复杂大手大手术、新新业务、新技、新技术、特殊特殊检查、护理工作中理工作中 经常遇到的常遇到的问题及及 工作中的工作中的经验教教训等等 为主要内容主要内容进行的行的护理理查房房 三级护理查房.67三三级护理理查房房-教学教学 查房房.是由是由带教老教老师按教学大按教学大纲 要求要求,组织护生生选择一种一种 典型病例或典型病例或问题为重点而重点而 进行的行的护理理查房房 三级护理查房.68三三级护理理查房房-常常规 评价性价性 查房房.是通是通过检查护理程序的理程序的 实施情况施情况,如如护理措施的理措施的 落落实、护理效果等理效果等,从而改从而改进护理方法理方法,提高提高护理理质量量为主要主要 内容的内容的护理理查房房三级护理查房.69 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士70 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，71 查房查房 对象对象.1、新收危重患者、新收危重患者 2、住院期、住院期间发生病情生病情变化或化或口口头书面通知病重面通知病重病危的患者病危的患者 3、高危、高危压疮患者患者院外院外带入入期以上期以上压疮或或院内院内发生生压疮的患者的患者 4、应用新用新业务、新技、新技术的患者的患者 查房.1、新收危重患者 72 查房查房 对象对象.5、疑、疑难或或护理效果不佳的患者理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自床、走失、自杀等）高危等）高危患者患者 7、治、治疗效果不理想，存在效果不理想，存在纠纷隐患的患者患的患者 8、特殊患者、特殊患者 查房.5、疑难或护理效果不佳的患者73 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管分管责任任护士士:查房至少房至少2次次/班班护理理组长/高高级责任任护士士:2次次/周周护士士长:至少至少1次次/周周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护74三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准物品准备：病病历、血、血压计、体温、体温计、听听诊器及器及专科特殊科特殊检查用品用品电筒、皮尺、文筒、皮尺、文书等等病人准病人准备：参照参照“查房房对象象”护士准士准备环境准境准备 三级查房的组织 查房前.物品准备：75 查房查房 程序程序.听：初听：初级责任任护士向士向护士士长、高高级责任任护士士汇报*患者病情患者病情*阐述主要述主要护理理问题*护理措施及理措施及实施效果施效果*护理理难点、疑点及需点、疑点及需协助解决助解决 的的护理理问题时间为约5min三级查房的组织三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的76 查房查房 程序程序.查：*高高级责任任护士士对初初级责任任护士士 汇报的病情的病情进行行补充充*对患者患者进行行专科科护理理查体体*询问、核、核实初初级责任任护士的士的 护理理评估估*检查医嘱医嘱执行、行、护理措施落理措施落实 情况情况*点点评护理病理病历书写写质量量三级查房的组织三级查房的组织 查房.查：三级查房的组织77 查房查房 程序程序.讲：*高高级责任任护士士/护士士长分析病情分析病情*就病例就病例护理的关理的关键问题向初向初级 责任任护士提士提问*对护理理问题、措施的准确性、措施的准确性、及及时性、有效性性、有效性进行行评价价*对病情病情观察、察、护理措施、理措施、疑疑难问题提出指提出指导性意性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房.讲：三级查房的组织78 查房查房 程序程序.总结：*护士士长（或（或专科科护士）士）归纳、总结病例的病例的护理特点理特点*结合病例合病例评价初价初级责任任护士高士高级责任任护士的士的临床床护理思路理思路*纠正不适当的正不适当的护理措施理措施*结合病例合病例讲解国内外解国内外护理理进展展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理理风险与与质量要求量要求*向患者及家属征求意向患者及家属征求意见和建和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房.总结：三级查房的组织79 查房查房 程序程序.记录：*记录人：人：查房者房者护士士长（或（或专科科护士）士）/高高级责任任护士士*内容：内容：查房房时对该病例提出的病例提出的护理措施理措施要点，客要点，客观记录在在护理理记录中中*形式：形式：“护士士长查房房”、“高高级责任任 护士士查房房”，并，并签名名三级查房的组织三级查房的组织 查房.记录：三级查房的组织80糖尿病合并高血压护理查房课件81脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球是目前人类三大死因之一，全球每年有每年有460万人死于脑中风万人死于脑中风(又称脑卒中又称脑卒中)，中国每，中国每年死于脑中风者有年死于脑中风者有160万之众。万之众。脑中风包括脑中风包括缺血性中风和和出血性中风，二者的比，二者的比例为例为6：1。缺血性中风又包括缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。统称为脑梗塞。糖尿病合并高血压护理查房课件82脑梗塞脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）83基本资料基本资料患者女性，患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有育有2子子1女。女。基本资料84主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉85现病史现病史患者于患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。禁，无神志不清。于于12日拟日拟“右颞叶脑梗塞右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢级，左下肢肌力肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。部皮肤完整。T：37.0、P：90次次/分、分、R；22次次/分、分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，级护理，鼻饲流质，3升升/分鼻塞给氧，甘分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。治理。于于12日晚日晚21：00示氧分压低加用示氧分压低加用50%面罩给氧，并于面罩给氧，并于21号停止。号停止。生命体征稳定于生命体征稳定于21日改内护日改内护级。级。22日神志转清，但是反应迟钝。日神志转清，但是反应迟钝。现病史86既往史既往史患者患者6年前及今年年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，月曾有两次口角歪斜史，近近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。忘。既往有先锋铋过敏史。既往有先锋铋过敏史。既往史87功能性健康型态功能性健康型态健康感知健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。无吸毒史。现神志嗜睡。营养营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态88功能性健康型态功能性健康型态活动活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠睡眠休息型态：患者一般晚上休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态89功能性健康型态功能性健康型态角色角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。良好。性性生殖型态：丈夫已故生殖型态：丈夫已故11年，育年，育2子子1女。女。应对应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值价值信仰型态：患者信仰佛教。信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态90家属健康史家属健康史父母均故，父母均故，1姐姐1妹均体健，育有妹均体健，育有2子子1女，女，体健。体健。家属健康史91心理社会史心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。里关系、病友关系良好。心理社会史92客观资料客观资料头颅头颅+胸部胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。大。心电图（心电图（18号）：窦性心律，号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。波改变，房性早搏。头颅头颅CT（7-22号）号）：皮层下动脉硬化性脑病，右：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。颞顶脑梗塞。痰培养两次（痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌嗜血杆菌；干燥棒杆菌。；干燥棒杆菌。客观资料93客观资料客观资料电解质（电解质（12号）：钾：号）：钾：3.34mmol/L，氯：，氯：111mmol/L。电解质（电解质（13号）：钾：号）：钾：3.53mmol/L，氯：，氯：108mmol/L。血气分析（血气分析（12号）：号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（血气分析（13号）：号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（血气分析（14号）：号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（血气分析（18号）：号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（血气分析（19号）：号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料94主要的护理诊断主要的护理诊断调节颅内压能力下降调节颅内压能力下降低效型呼吸型态低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量排尿异常排尿异常-留置导尿留置导尿皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险便秘便秘躯体移动障碍躯体移动障碍主要的护理诊断95调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作并观察药物的疗效和副作用。用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征96低效型呼吸型态：与肺部感染有关低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善97营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病98排尿异常排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：99皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破100便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便天排出成形的软便一次一次1）行顺时针腹部按摩。）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-101躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯102谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！103