糖尿病分级诊疗课件

糖尿病分糖尿病分级诊疗泰州市人民医院泰州市人民医院 费小蔷费小蔷糖尿病分级诊疗泰州市人民医院 费小蔷糖尿病分糖尿病分级诊疗级诊疗重点任重点任务务及服及服务流程流程一、建立糖尿病患者分级诊疗健康档案一、建立糖尿病患者分级诊疗健康档案 确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程一、建立糖尿病患者分级诊疗健二、二、明确不同明确不同级别医医疗机构的功能定位机构的功能定位基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规范化的治疗方案；范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双实施双 向转诊。向转诊。二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构二级及以上医院二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规范化负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规范化的治疗方案；的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训进行技术指导和业务培训.二级及以上医院三级医院三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。机构进行技术指导和业务培训。三级医院三、建立三、建立团队签约服服务模式模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师、基层签约团队至少包括二级及以上医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医生和社区护士等。结合全科医生制度医疗卫生机构全科医生和社区护士等。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。三、建立团队签约服务模式四、明确糖尿病分四、明确糖尿病分级诊疗服服务流程流程（一）基层医疗卫生机构服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程四、明确糖尿病分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程（二）二级及以上医院分级诊疗服务流程（二）二级及以上医院分级诊疗服务流程（二）二级及以上医院分级诊疗服务流程糖尿病分糖尿病分级诊疗服服务技技术方案方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医 学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，可险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主一、我国糖尿病的一、我国糖尿病的现状状我国成人糖尿病的患病率为我国成人糖尿病的患病率为 9.7%9.7%，患者总数达，患者总数达 92409240万。万。其中，其中，2 2 型糖尿病约占糖尿病患者的型糖尿病约占糖尿病患者的 90%90%，其治疗和管理，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构。多数可以在基层医疗机构。发病率：我国每年新发发病率：我国每年新发2 2 型糖尿病患者约型糖尿病患者约 68 680 0万。万。目前，目前，2 2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。技术均可以在一级医疗机构实施。一、我国糖尿病的现状二、糖尿病分二、糖尿病分级诊疗服服务目目标、流程、流程与双向与双向转诊标准准一、目标一、目标指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。减少并发症发生，降低致残率和病死率。二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与二、流程图二、流程图二、流程图三、双向转诊标准三、双向转诊标准1、上转至二级及以上医院标准、上转至二级及以上医院标准（1 1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。（2 2）儿童和年轻人）儿童和年轻人(年龄年龄25 25 岁岁)糖尿病患者。糖尿病患者。（3 3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。（4 4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。（5 5）反复发生低血糖。）反复发生低血糖。（6 6）血糖、血压、血脂长期治疗（）血糖、血压、血脂长期治疗（3 3 6 6 个月）不达标者。个月）不达标者。（7 7）糖尿病慢性并发症）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。三、双向转诊标准（8 8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足病足)。（9 9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。（1010）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。（1111）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。面评估，对治疗方案进行评估。（1212）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性2.2.下下转至基至基层医医疗卫生机构的生机构的标准准（1 1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。比较稳定。（2 2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。（3 3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。病情已得到稳定控制。（4 4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：血糖达标：血糖达标：FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L；餐后；餐后 2 2 小时血糖小时血糖10.0mmoL/L10.0mmoL/L；血压达标：血压达标：140mmHg/80mmHg140mmHg/80mmHg；血脂达标：血脂达标：LDL-C2.6 LDL-C50 50 岁的妇女需测定岁的妇女需测定血清血清 TSHTSH实验室检测四、糖尿病患者的治四、糖尿病患者的治疗(一一)、治疗目标、治疗目标综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。具肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。具体目标见下表：体目标见下表：四、糖尿病患者的治疗(一)、治疗目标 血血 糖糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.0(7.0(需个别化考虑需个别化考虑)空腹空腹(餐前餐前)血糖血糖4.4-7.0mmol/L4.4-7.0mmol/L非空腹时血糖非空腹时血糖10.0mmol/L10.0mmol/L 血血压压收缩压收缩压/舒张压舒张压140mmHg/80mmHg140mmHg/80mmHg 血血 脂脂 LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病未合并冠心病2.62.6合并冠心病合并冠心病1.81.01.0，女性，女性1.31.3TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.71.7TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.54.5 体重指数体重指数BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)24.024.0 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男性男性2.52.5（22mg/g22mg/g），女性），女性3.53.5（31mg/g31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率g/ming/min20(30mg/24 20(30mg/24 小时小时 )主动有氧运动主动有氧运动(分钟分钟/周周)150150糖糖尿尿病病患患者者的的控控制制目目标标 糖化血红蛋白7.0(需个别化考虑)空腹(餐前)血糖4.4(二二)、健康干预、健康干预1.1.健康体检。健康体检。（1）体检内容主要包括：身高、体重、BMI、腰围、臀 围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白糖化血红蛋白、肝肾功 能、尿常规、尿微量白尿微量白蛋白和尿肌酐蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底视力与眼底 检查检查、足部检查足部检查等项目。（2）建议管理对象每年体检一次每年体检一次。(二)、健康干预2.2.行为干预。行为干预。（1 1）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。的摄入。（2 2）适量运动，控制体重。）适量运动，控制体重。（3 3）戒烟限酒。）戒烟限酒。（4 4）保持心理平衡。）保持心理平衡。2.行为干预。3.3.药物治疗药物治疗 根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。个根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。个体化治疗方案制定以方便、可及、体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉、效优为主要原则，适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具体药性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的中国物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的中国2 2型糖尿病防型糖尿病防治指南（治指南（2013 2013 年版）年版）3.药物治疗五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分类管理标准（一）糖尿病患者分类管理标准1.1.常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳 定定的患者。的患者。2.2.强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖 控控制情况差的患者。制情况差的患者。五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分类管理标准（二）糖尿病分类管理方式及内容（二）糖尿病分类管理方式及内容1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。式随访。2.2.随访的内容和频次如下：随访的内容和频次如下：随访内容随访内容常规管理常规管理强化管理强化管理症状症状3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次身高、体重和体质指数身高、体重和体质指数3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次生活方式指导生活方式指导3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次血压血压3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次空腹和餐后血糖空腹和餐后血糖1 1 个月个月 1 1 次次1 1 个月至少个月至少 1 1 次次体格检查体格检查3 3 个月个月 1 1 次次每每 2 2 个月个月 1 1 次次（二）糖尿病分类管理方式及内容随访内容常规管理强化管理症状3 （三）患者自我管理（三）患者自我管理 成立由成立由 15-20 15-20 名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。（三）患者自我管理 六、患者并六、患者并发症及合并疾病症及合并疾病检查 针对的针对的针对的针对的 检查项目检查项目 频率频率检查地点检查地点 并发症并发症合并疾病合并疾病 体重体重/身高身高 肥胖肥胖每月一次每月一次社区社区腰围腰围 肥胖肥胖每月一次每月一次社区社区血压血压 高血压高血压每月一次每月一次社区社区 每月两次每月两次 空腹空腹/餐后血糖餐后血糖（一次空腹（一次空腹社区社区 一次餐后）一次餐后）糖化血红蛋白糖化血红蛋白 每半年一次每半年一次一次在社区，一次一次在社区，一次在二级及以上医院在二级及以上医院尿常规尿常规糖尿病肾病糖尿病肾病 每半年一次每半年一次社区社区六、患者并发症及合并疾病检查 针对的针对的 检查项目 频总胆固醇总胆固醇/高高/低密度脂低密度脂 蛋蛋白胆固醇、甘油三酯白胆固醇、甘油三酯 高脂血症高脂血症 每年一次每年一次 社区社区尿白蛋白尿白蛋白/尿肌酐尿肌酐 b b糖尿病肾病糖尿病肾病 每年一次每年一次二级及以上医院二级及以上医院肌酐肌酐/血尿素氮血尿素氮糖尿病肾病糖尿病肾病 每年一次每年一次社区社区肝功能肝功能 肝功能异常肝功能异常每年一次每年一次社区社区促甲状腺激素促甲状腺激素 c c 甲状腺功能异常甲状腺功能异常必要时进行必要时进行二级及以上医院二级及以上医院心电图心电图心脏大血管并发症心脏大血管并发症 每年一次每年一次社区社区眼：视力及眼底眼：视力及眼底糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 每年一次每年一次二级及以上医院二级及以上医院足：足背动脉搏动足：足背动脉搏动糖尿病足糖尿病足 每年一次每年一次社区社区神经病变的相关检查神经病变的相关检查周围神经病变周围神经病变 每年一次每年一次社区社区 尿白蛋白/尿肌酐 b糖尿病肾病 每年一次二级及以上医谢 谢！谢 谢！鄂 州 市 分 级 诊 疗 制 度鄂州市卫生和计划生育委员会鄂 州 市 分 级 诊 疗 制 度鄂州市卫生和计划生育委员会35工 作 目 标调控手段调控手段 医医 疗疗医医 保保价价 格格 20152015年底前，市内就诊率达到年底前，市内就诊率达到90%90%左右左右病人为中心病人为中心 资源配置为基础资源配置为基础 医疗集团为纽带医疗集团为纽带 基基 层层 首首 诊诊双双 向向 转转 诊诊分分 级级 诊诊 疗疗工 作 目 标调控手段 2015年底前，市内就诊率达到90%工 作 原 则基基 层层 首首 诊诊 原原 则则 1 双双 向向 转转 诊诊 原原 则则3 分分 级级 诊诊 疗疗 原原 则则 2分分 类类 报报 销销 原原 则则4工 作 原 则基 层 首 诊 原 则 1 双 向 转 诊Click to add Title2参保患者需住（转）院时，原则上参保患者需住（转）院时，原则上首次诊察首次诊察可就近自主选择所可就近自主选择所居住地内符合条件的居住地内符合条件的定点基层医疗卫生机构定点基层医疗卫生机构或或一级定点医疗机一级定点医疗机构构，医疗机构根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊疗，医疗机构根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊疗方式或转诊。方式或转诊。基层首诊原则基层首诊原则分级诊疗原则分级诊疗原则根据疾病的根据疾病的患病率患病率以及各级各类医疗机构间以及各级各类医疗机构间服务能力服务能力的差的差异以及异以及手术分级手术分级、技术准入技术准入等相关规定，合理划分不同级等相关规定，合理划分不同级别医院的诊疗范围。别医院的诊疗范围。Click to add Title2参保患者需住（转）院时Click to add Title2根据医疗机构根据医疗机构区域布局区域布局以及以及辐射能力辐射能力，采取方便、及时、快捷，采取方便、及时、快捷的原则的原则向上转诊向上转诊，探索建立向下转诊机制，打通双向转诊通道。，探索建立向下转诊机制，打通双向转诊通道。有区域协作关系、托管关系以及医疗联合体紧密协作等特殊约有区域协作关系、托管关系以及医疗联合体紧密协作等特殊约定转诊关系的，按约定办理。定转诊关系的，按约定办理。双向转诊原则双向转诊原则 分类报销原则分类报销原则根据患者就诊医疗根据患者就诊医疗机构级别机构级别、疾病是否属于、疾病是否属于转诊科目转诊科目、是、是否否办理转诊办理转诊手续等情况，综合确定基本医疗保险的报销比手续等情况，综合确定基本医疗保险的报销比例。例。Click to add Title2根据医疗机构区域布局以分级诊疗科目TextText负责负责常见病常见病、多发病多发病以及具备条件的以及具备条件的一级一级手术手术的诊疗的诊疗 二级医疗机构二级医疗机构TextText市卫生计生委市卫生计生委负责统一组织负责统一组织制定制定各医疗机构疾病诊疗各医疗机构疾病诊疗目录目录，每年修订一次每年修订一次。目前。目前制定有制定有24个专科，共个专科，共362个个疾病目录。疾病目录。Text一级医疗机构一级医疗机构三级医疗机构三级医疗机构负责负责专科疾病专科疾病及及二、三级手术二、三级手术的诊疗的诊疗 负责负责亚专科亚专科疾病、疾病、疑难杂症疑难杂症及及三、四级手三、四级手术术的诊疗的诊疗 分 级 诊 疗 科 目TextText 负责常见病、多发病以及分级诊疗机构凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁发的凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁发的医疗机构医疗机构执业许可证执业许可证、并同时取得市人力资源和社会保障部门批准、并同时取得市人力资源和社会保障部门批准的的基本医疗保险定点医疗机构资格基本医疗保险定点医疗机构资格的医疗机构，均可作为分的医疗机构，均可作为分级诊疗和转诊的医疗机构。级诊疗和转诊的医疗机构。首首诊诊医医疗疗机机构构鄂钢职工医院和程潮铁矿职工医院可鄂钢职工医院和程潮铁矿职工医院可作为本单位职工的住院首诊医疗机构作为本单位职工的住院首诊医疗机构各各乡镇卫生院乡镇卫生院、社区卫生服务中心社区卫生服务中心、以及、以及其它其它一级医疗一级医疗机构均作为首诊住院医疗机构。机构均作为首诊住院医疗机构。华容区人民医院华容区人民医院在通过在通过二级医院评审之前作为二级医院评审之前作为首诊医疗机构首诊医疗机构。患者可根据患者可根据自自愿就近愿就近原则自原则自由选择首诊医由选择首诊医疗机构就诊疗机构就诊 分 级 诊 疗 机 构凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁转诊路径传染病患者传染病患者一般患者一般患者首诊医疗机构接诊患者首诊医疗机构接诊患者结核病、手足口结核病、手足口病、甲流、禽流病、甲流、禽流感、霍乱等感、霍乱等传染传染性疾病性疾病一般一般重症重症市市三三医医院院市市中中心心医医院院肝肝炎炎疾疾病病重重症症精精神神病病市市中中医医医医院院市市精精神神卫卫生生中中心心二级或三级二级或三级医疗机构医疗机构不不能能诊诊治治者者康康复复期期转 诊 路 径 传染病患者一般患者首诊医疗机构接诊患者结核病转诊路径省省级级定定点点医医疗疗机机构构 市市外外就就诊诊患患者者本市不能诊治的本市不能诊治的患者患者脑病科、肝病科、肾病脑病科、肝病科、肾病科患者科患者经市中心医院确认经市中心医院确认经市中医医院确认经市中医医院确认妇产科妇产科、儿科患者儿科患者经市妇幼保健院确认经市妇幼保健院确认烧伤患者烧伤患者经经鄂钢医院鄂钢医院确认确认精神疾病患者精神疾病患者经经市精神卫生中心市精神卫生中心确认确认转 诊 路 径 省市本市不能诊治的患者脑病科、肝病科、肾病科 上 转 流 程患者选择患者选择一级一级医疗医疗机构机构首诊首诊疾病在分级诊疗疾病在分级诊疗目目录内录内的，进行诊治的，进行诊治符合分级诊疗目符合分级诊疗目录转诊条件的录转诊条件的填写双向转诊填写双向转诊上上转单转单医院医保盖章医院医保盖章患者持上转单到患者持上转单到二级医疗机构二级医疗机构就就诊诊符合分级诊疗目符合分级诊疗目录转诊条件的录转诊条件的疾病在分级诊疗疾病在分级诊疗目目录内录内的，进行诊治的，进行诊治患者持上转单到患者持上转单到三级医疗机构三级医疗机构就就诊诊填写双向转填写双向转诊诊上转单上转单医院医保盖章医院医保盖章患者病情稳定，符合患者病情稳定，符合下转下转二级或一级医院二级或一级医院经治疗，符合出院指经治疗，符合出院指征，办理出院征，办理出院 上 转 流 程患者选择一级医疗机构首诊疾病在分级诊疗目录内 下 转 流 程三级三级医疗机构就诊医疗机构就诊患者患者填写双向转诊填写双向转诊下下转单转单医院医保盖章医院医保盖章患者持下转单到患者持下转单到二级二级医疗机构就医疗机构就诊诊一级一级医疗机构就医疗机构就诊诊填写双向转填写双向转诊诊下转单下转单医院医保盖章医院医保盖章经治疗，符合出院指经治疗，符合出院指征，办理出院征，办理出院经治疗，符合出院指经治疗，符合出院指征，办理出院征，办理出院患者病情稳定，符合患者病情稳定，符合下转下转二级或一级医院二级或一级医院患者病情稳定，符合患者病情稳定，符合下转下转一级医院一级医院经治疗，符合出院指经治疗，符合出院指征，办理出院征，办理出院 下 转 流 程三级医疗机构就诊患者填写双向转诊下转单医院医特殊病人转诊程序急危重症及急危重症及需特殊陪护就诊需特殊陪护就诊的患者的患者需要抢救的需要抢救的急、危、重急、危、重症患者；需要症患者；需要特殊陪护特殊陪护才能就医的人群，如才能就医的人群，如7070岁以上岁以上老年人、老年人、0303岁的婴幼儿、重度残疾人、精神病患者、高危孕产妇等，法定岁的婴幼儿、重度残疾人、精神病患者、高危孕产妇等，法定传染病，以及其他政策规定的情形，按照传染病，以及其他政策规定的情形，按照“就近就医就近就医”的原则，可的原则，可自主选择自主选择定点医疗机构诊治。定点医疗机构诊治。同种疾病重复住同种疾病重复住同种疾病重复住同种疾病重复住院患者院患者院患者院患者患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如同一种疾病需再次住同一种疾病需再次住院院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），患者可治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），患者可直接直接选择选择原就治的定点医疗机构原就治的定点医疗机构进行治疗。进行治疗。特殊病人转诊程序 急危重症及需要抢救的急、危、重症患者；需要特殊病人转诊程序离退休暂居市外离退休暂居市外患者患者患者患者离退休离退休定居外省，省内异地定居外省，省内异地，经所在地区、乡（社区）医疗卫生机构确认必，经所在地区、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读异地就读大大学生，参保的学生，参保的外地务工外地务工农民工，参保职工和居民在农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲出差、旅游、探亲途中突途中突发急、危、重症患者可以先按发急、危、重症患者可以先按“就近、就急就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在患者或其家属应在72小时内小时内告知告知当地医保经办机构当地医保经办机构进行进行备案备案，并在医，并在医保报销时凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到医保经办机构保报销时凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到医保经办机构办理办理审批审批和医保和医保报销报销手续。手续。对于在对于在市内无法救治市内无法救治的疾病，确的疾病，确需转市外需转市外医疗机构治疗的，由指定医疗机构治疗的，由指定定点医定点医疗机构疗机构出具出具双向转诊书双向转诊书，报，报市医保局备案市医保局备案后出市治疗。后出市治疗。确需转市外就诊确需转市外就诊患者患者特殊病人转诊程序 离退休暂居市外患者离退休定居外省，省内异地医疗集团和医联体转诊程序医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可以按照医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可以按照协议约定协议约定，进行，进行双向转双向转诊诊。各医疗卫生机构转诊患者时，填写。各医疗卫生机构转诊患者时，填写鄂州市医疗机构双向转诊书鄂州市医疗机构双向转诊书，并盖章后转往确定的医疗机构。医疗集团或联合体内的各医院之，并盖章后转往确定的医疗机构。医疗集团或联合体内的各医院之间应建立双向转诊间应建立双向转诊“绿色通道绿色通道”，优先预约门诊及转院病人就诊，上，优先预约门诊及转院病人就诊，上级医疗卫生机构级医疗卫生机构检验检查结果、治疗方案应在基层互认，检验检查结果、治疗方案应在基层互认，实现规范化实现规范化治疗与管理，降低医疗服务成本。治疗与管理，降低医疗服务成本。医疗集团或医疗集团或联合体联合体核心核心单位单位双向转诊书双向转诊书“绿色通道绿色通道”，优先预约门，优先预约门诊、转院病人诊、转院病人医疗集团或医疗集团或联合体联合体成员成员单位单位医疗集团和医联体转诊程序 医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可鄂州市医疗机构双向转诊书鄂州市医疗机构双向转诊书 存存 根根患者姓名 性别 年龄：身份证号：家庭住址：联系电话：医保类型：医保证号：于 年 月 日因 （填写转诊原因），转入 单位。转诊医生（签字）：患者（家属）同意转诊，签名：年 月 日-双向转诊上转单双向转诊上转单（机构名称）：现有患者 ，性别 ，年龄 岁，医保证号 ，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：接诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日患者（家属）同意转入本院治疗，签名：鄂州市医疗机构双向转诊书 存 根鄂州市医疗机构双向转诊书鄂州市医疗机构双向转诊书存存 根根患者姓名患者姓名 性别性别 年龄：年龄：身份证号：身份证号：家庭家庭住址：住址：联联系电话：系电话：医保类型：医保类型：医保证号：医保证号：于于 年年 月月 日因日因 （填写转诊原因），转入（填写转诊原因），转入 单位。单位。转诊医生（签字）：转诊医生（签字）：患者（家属）同意转诊，签名：患者（家属）同意转诊，签名：年年 月月 日日-双向转诊下转单双向转诊下转单（机构名称）：（机构名称）：现有患者现有患者 ，性别，性别 ，年龄，年龄 岁，岁，医保证号医保证号 ，需转回贵单位，请予，需转回贵单位，请予以接诊。以接诊。诊断结果诊断结果医保证号医保证号 主要检查结果：主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：转诊医生（签字）：联系电话：联系电话：（机构名称）（机构名称）年年 月月 日日鄂州市医疗机构双向转诊书存 根患者姓名 双向转诊书填写说明双向转诊书填写说明 1 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2 2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3 3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5 5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。下转单说下转单说明明上转单说上转单说明明 1本表供居民双向转诊回转时使用，本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议建议双向转诊书填写说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊市外转患者报销市外转患者报销医保报销政策根据分级诊疗相关规定正常就诊的患者，按医保报销政策予以报销。原则上，根据分级诊疗相关规定正常就诊的患者，按医保报销政策予以报销。原则上，医保报销政策向基层倾斜，医疗机构医保报销政策向基层倾斜，医疗机构级别越高级别越高，其报销的，其报销的比例越低比例越低。对于对于康复期下转康复期下转参保患者参保患者免除接收免除接收医疗机构医疗机构起付标准费用起付标准费用。外转病人政策范围。外转病人政策范围内费用实行首先自付制内费用实行首先自付制。参保人员经过有转诊资格的定点医院参保人员经过有转诊资格的定点医院办理了转诊办理了转诊手续的，手续的，转市外转市外省内省内定点定点医疗医疗机构或市外省内机构或市外省内非定点非定点医疗机构时，结算时患者医疗机构时，结算时患者首付比例不同首付比例不同。对于在市内对于在市内定点定点医疗机构就诊的医疗机构就诊的上转上转患者，符合转诊科目规定但未遵守基层首患者，符合转诊科目规定但未遵守基层首诊规定、诊规定、未办理转诊未办理转诊手续者，按正常报销比例的手续者，按正常报销比例的50%报销报销；不符合转诊不符合转诊科目规科目规定定自行自行选择选择上级上级医疗机构就诊者，医疗机构就诊者，不享受医保报销不享受医保报销待遇。待遇。市外转患者报销医 保 报 销 政 策根据分级诊疗相关规定正常市外转患者报销市外转患者报销鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表市定点医疗机构市定点医疗机构接诊医疗机构转诊机构不符合转诊科目规定患者自付比例按医保政策予以报销不享受医保报销待遇转诊 条 件有转诊资格的定点医疗机构医疗保险经办机构基层首诊，符合转诊目录，办理转诊手续市内就诊，符合转诊条件的上转者，但未基层首诊，未办理转诊手续办理市外转诊手续患者选择医院，个人提出要求转诊并在市医保局履行登记备案手续市内定点医疗机构自选上级级医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内非定点或市外省内非定点或省外医疗机构省外医疗机构市外省内非定点市外省内非定点或省外医疗机构或省外医疗机构按正常报销比例的50%报销患者首先自付10%患者首先自付20%患者首先自付30%患者首先自付40%市外转患者报销鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表市定点医首诊负责制首诊负责制转诊审批责任制转诊审批责任制 实行违规处罚制度实行违规处罚制度 建立分级诊疗建立分级诊疗转诊审查登记制度转诊审查登记制度 建立和完善双向转诊机制建立和完善双向转诊机制 实行医保资金实行医保资金结算联审制度结算联审制度 建立医疗机构建立医疗机构上下联动机制上下联动机制配套政策配套政策 相相 关关 配配 套套 政政 策策健全转诊信息报送制度健全转诊信息报送制度 建立绩效考核制度建立绩效考核制度 首诊负责制实行违规处罚制度 建立分级诊疗建立和完善双向转诊机Text in hereText in here分级诊疗和分级诊疗和转诊审查登记制度转诊审查登记制度 各各定点定点医疗卫生机构负责辖区内参保患者住院医疗卫生机构负责辖区内参保患者住院首诊治疗首诊治疗，明确转诊，明确转诊审批责任，认真审批责任，认真登记登记参保患者转诊转院参保患者转诊转院情况情况、转诊、转诊原因原因、转诊、转诊医生医生和和审审批人批人，对转出的患者要逐一登记以备核查。，对转出的患者要逐一登记以备核查。转诊患者转诊患者名单名单定期定期报医保报医保经办管理机构经办管理机构备案备案。定点定点医疗卫生机构在医疗卫生机构在接收接收参保参保患者患者住院时，有责任住院时，有责任要求要求患者首先患者首先出具出具双向转诊书双向转诊书，在，在符合相关规定符合相关规定后，办理后，办理住院住院手续。对于特殊、急、手续。对于特殊、急、危、重症参保患者，要简化入院手续、提高效率，方便患者就医。危、重症参保患者，要简化入院手续、提高效率，方便患者就医。各医疗卫生机构各医疗卫生机构严格严格按照按照基层首诊、分级诊疗、双向转诊基层首诊、分级诊疗、双向转诊的原则，的原则，根据患者根据患者病情病情进行及时进行及时转诊转诊，任何医疗机构，任何医疗机构不得不得因追求因追求经济利益经济利益为为目的，在转诊前进行不必要的各类目的，在转诊前进行不必要的各类检查检查，避免过度浪费医保基金，避免过度浪费医保基金，增加患者的经济负担。增加患者的经济负担。相关配套政策首诊负责制和转诊审批首诊负责制和转诊审批责任制责任制 双向转诊机制双向转诊机制 Text in hereText in here 分级诊疗和各Text in hereText in here医保资金结算医保资金结算联审制度联审制度 市市级级卫卫生生计计生生部部门门会会同同相相关关部部门门制制定定科科学学的的绩绩效效考考核核制制度度，将将医医疗疗卫卫生生机机构构转转诊诊率率和和平平均均住住院院日日列列入入绩绩效效考考核核指指标标体体系系，加加强强管管理理。能能开开展展住住院院业业务务的的乡乡镇镇一一般般卫卫生生院院转转诊诊率率50%50%；乡乡镇镇中中心心卫卫生生院院转转诊诊率率45%45%；二二级级医医疗疗机机构构转转诊诊率率10%10%；三三级级医医院院省省外外转转诊诊率率55。三三级级、二二级级和和一一级级及及以以下下医医疗疗卫卫生生机机构构平平均均住住院院日日分分别别控控制制在在1212天天、9 9天天和和6 6天天以以内内，中中医医医疗机构适当放宽。医疗机构适当放宽。各级医保各级医保定点定点医疗卫生机构在定期医疗卫生机构在定期审核结算审核结算医保基金时，要同时将医保基金时，要同时将转诊转院病人的转诊转院病人的双向转诊书双向转诊书一并一并审查审查。对。对无无双向转诊书双向转诊书的，定的，定点医疗机构点医疗机构不得不得向医保经办机构向医保经办机构申报申报医保拨付医保拨付基金基金；医保经办机构医保经办机构在病在病历历审核审核时发现定点医疗机构时发现定点医疗机构无无双向转诊书双向转诊书申报医保基金的（首诊基申报医保基金的（首诊基层医疗机构可不附层医疗机构可不附双向转诊书双向转诊书），可），可不予支付不予支付定点医疗卫生机构结定点医疗卫生机构结算算报销的医疗费用报销的医疗费用。相关配套政策绩效考核制度绩效考核制度 Text in hereText in here 医保资金结算转诊信息报送制度转诊信息报送制度 凡凡医医保保定定点点医医疗疗机机构构不不遵遵守守分分级级诊诊疗疗和和转转诊诊转转院院程程序序、不不履履行行告告知知参参保保对对象象转转诊诊义义务务，致致使使参参保保对对象象未未及及时时办办理理转转诊诊手手续续或或违违反反转转诊诊程程序序，造造成成参参保保对对象象未未按按规规定定享享受受医医保保报报销销的的，予予以以通通报报批批评评，情情节节严严重重的的取取消消其医保定点医疗机构其医保定点医疗机构资格资格。各级各级医疗医疗卫生机构要卫生机构要定期汇总定期汇总转诊病人转诊病人情况情况，每季度每季度就转出病人就转出病人病病情情、流向流向、转诊、转诊原因原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告分析报告。市市卫生计生卫生计生行政部门、行政部门、人力人力资源和社会保障部门每季度将转诊资源和社会保障部门每季度将转诊情况情况分别分别报省卫生计生委、人力报省卫生计生委、人力资源和社会保障厅。市、区级资源和社会保障厅。市、区级卫生计生卫生计生行政部门、行政部门、医保医保经办机构经办机构定期公布定期公布各定点医疗机构转诊各定点医疗机构转诊病人流向病人流向，定期对各定点医，定期对各定点医疗机构转疗机构转诊登记汇总诊登记汇总情况进行情况进行检查检查。相关配套政策违规处罚制度违规处罚制度 转诊信息报送制度 凡医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院 鼓励鼓励城市公立医院与基层医疗机构城市公立医院与基层医疗机构组建医疗集团（联合体）组建医疗集团（联合体）；支持；支持公立医院纵向整合乡镇卫生院（社区卫生服务中心），公立医院纵向整合乡镇卫生院（社区卫生服务中心），组建组建紧密型医疗联合体紧密型医疗联合体，推进人、财、物、医疗质量控制统一，推进人、财、物、医疗质量控制统一管理。管理。强化强化医疗集团（联合体）内部人才、技术、科研、带教、医疗集团（联合体）内部人才、技术、科研、带教、专家坐诊、远程会诊等专家坐诊、远程会诊等协作共建机制协作共建机制，开设开设上下转诊上下转诊绿色通道绿色通道。建立建立医疗设备、卫生信息化、检查检验结果在医疗设备、卫生信息化、检查检验结果在同级或下级医疗同级或下级医疗机构互认机构互认等协同共享机制，等协同共享机制，鼓励鼓励集团（联合体）内医生集团（联合体）内医生多点执多点执业业、退休医生退休医生到基层医疗卫生机构到基层医疗卫生机构坐诊坐诊等，促进优质资源下沉。等，促进优质资源下沉。相关配套政策医疗机构上下联动机医疗机构上下联动机制制 鼓励城市公立医院与基层医疗机构组建医疗集团（联合工 作 推 进政政 府府 层层 面面召开市政府常务会，专题研究分级诊疗制度工作，召开市政府常务会，专题研究分级诊疗制度工作，出台出台市市人民政府办公室关于分级诊疗试点工作的通知人民政府办公室关于分级诊疗试点工作的通知（鄂州政发（鄂州政发201524号）号）部部 门门 层层 面面 1、出台实施方案。认真组织多部门开展调研活动，市卫生计、出台实施方案。认真组织多部门开展调研活动，市卫生计生委、市人社局联合出台生委、市人社局联合出台关于印发鄂州市分级诊疗制度实施工关于印发鄂州市分级诊疗制度实施工作方案（试行）的通知作方案（试行）的通知（鄂州卫生计生发（鄂州卫生计生发2015 49号）。号）。2、出台宣传方案。市卫生计生委出台、出台宣传方案。市卫生计生委出台关于印发鄂州市分级关于印发鄂州市分级诊疗制度宣传工作方案的通知诊疗制度宣传工作方案的通知（鄂州卫生计生办发鄂州卫生计生办发201550号）号）。召开全市各级各类医疗机构动员大会，层层开展培训。统一思。召开全市各级各类医疗机构动员大会，层层开展培训。统一思想认识，熟悉相关流程和标准。在鄂州日报、鄂州电视台和鄂州想认识，熟悉相关流程和标准。在鄂州日报、鄂州电视台和鄂州电台等电台等主要新闻媒体，网站短信主要新闻媒体，网站短信开展全方位密集开展全方位密集宣传宣传工作。市卫工作。市卫生计生委生计生委统一印制统一印制分级诊疗分级诊疗宣传单。宣传单。工 作 推 进政 府 层 面召开市政府常务会，专题研究工 作 推 进医医 疗疗 机机 构构 层层 面面 各级各类医疗机构须高度重视分级诊疗制度实施工作，各级各类医疗机构须高度重视分级诊疗制度实施工作，应应成立成立工作工作专班专班，制定好，制定好本单位的实施、宣传方案，本单位的实施、宣传方案，明确明确人员的人员的责任责任，扎实推进，扎实推进发动、培训、实施、宣传发动、培训、实施、宣传等各项工作，确保等各项工作，确保人员、责任、工作均到位，营造良好的分级诊疗制度舆论氛围和条件。人员、责任、工作均到位，营造良好的分级诊疗制度舆论氛围和条件。20152015年年5 5月月1 1日日起，全面起，全面实施实施分级诊疗工作，所有分级诊疗工作，所有宣传宣传工作须在工作须在实施前实施前全部全部到位到位。加强组织领导加强组织领导 各医疗机构通过宣传栏、橱窗、各医疗机构通过宣传栏、橱窗、LED显示屏、宣传横幅、公开信等载体，在门诊部、显示屏、宣传横幅、公开信等载体，在门诊部、住院部和医保结算处等住院部和医保结算处等显著位置显著位置设立设立宣传宣传栏。在导诊台、出院结算处等地栏。在导诊台、出院结算处等地设置专门设置专门的分级诊的分级诊疗疗政策解读窗口政策解读窗口，通过导诊人员、巡诊人员等向患者，通过导诊人员、巡诊人员等向患者答疑解惑答疑解惑，引导引导患者按分级诊疗政策进患者按分级诊疗政策进行行就医就医。加强阵地宣传加强阵地宣传 工 作 推 进医 疗 机 构 层 面 工 作 推 进医医 疗疗 机机 构构 层层 面面 认真组织认真组织学习学习分级诊疗实施分级诊疗实施方案方案和分级诊疗和分级诊疗目录目录，全员参与，全员培训，全员参与，全员培训，层层培训，培训到边到角，做到层层培训，培训到边到角，做到人人熟悉掌握人人熟悉掌握相关流程、标准和相关配套政策，相关流程、标准和相关配套政策，保证保证分级诊疗分级诊疗工作工作顺利顺利开展。开展。加加 强强 培培 训训 规规 范范 流流 程程 和服务和服务 按照实施方案要求，按照实施方案要求，结合结合本单位本单位实际实际，制定制定转诊转诊流程流程，一切，一切以病人为中心以病人为中心，以，以方便患者为优先方便患者为优先，指定指定具体具体科室和人员科室和人员做好做好转诊手续转诊手续的协调工作，按样本的协调工作，按样本规范印制规范印制鄂州市鄂州市医疗机构医疗机构双向转诊书双向转诊书，设置设置转诊服务转诊服务窗口窗口引导转诊患者引导转诊患者办理办理入（转）院入（转）院手续手续。要要为转诊患为转诊患者提供转诊预约服务，建立者提供转诊预约服务，建立转诊绿色通道转诊绿色通道，优先为转诊患者快速安排住院床位。，优先为转诊患者快速安排住院床位。危急重症患危急重症患者者上转时，上、下级医疗机构要上转时，上、下级医疗机构要做好做好“无缝无缝”对接对接工作，上送或下接均需派出工作，上送或下接均需派出专人护送专人护送并认并认真进行真进行登记登记。工 作 推 进医 疗 机 构 层 面 加 强工 作 推 进医医 疗疗 机机 构构 层层 面面 为了保证分级诊疗制度为了保证分级诊疗制度落实和宣传落实和宣传工作，各医疗机构要多层次、广角工作，各医疗机构要多层次、广角度开展分级诊疗制度宣传活动，要度开展分级诊疗制度宣传活动，要提供提供足够的活动足够的活动经费经费，不得因为经费原因而影，不得因为经费原因而影响分级诊疗制度的实施和宣传效果。响分级诊疗制度的实施和宣传效果。保障经费投入保障经费投入强化督办检查强化督办检查 各单位工作各单位工作专班专班要要对对本单位分级诊疗本单位分级诊疗实施和宣传实施和宣传工作进行工作进行督办检查督办检查。加强。加强分级诊疗工作分级诊疗工作信息报送信息报送工作，及时将分级诊疗工作进展情况逐级上报至市卫生计工作，及时将分级诊疗工作进展情况逐级上报至市卫生计生委。生委。工 作 推 进医 疗 机 构 层 面 保障经Thank You 63