有创动脉压监测及护理课件

有创血压监测及护理有创血压监测及护理有创血压监测及护理1一一 定义定义 经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法 和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测 数据。一 定义 经体表插入各种导管或监测探头到心2 有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过31 1 冲洗装置冲洗装置 2 2 传感器传感器 3 连接管道连接管道 1 冲洗装置 2 传感器 3 连接管道 4文本文本文本文本 套管针穿刺成功后,连接冲洗装置,用肝素盐水以2-4mL/h的速度连续冲洗管道,以防血细胞凝集阻管.冲洗液中肝素的浓度成人为2-4U/mL,儿童为1-2U/mL为抵制动脉血反流,应向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整个管道内充满肝素液,心动周期血液反流的机会更少,虽然冲洗系统的压力可高达300mmHg,由于注速甚慢,与动脉导管尖端的压力相差不超过2%,故不会影响血压的测量值 冲洗装置文本文本文本文本 套管针穿刺成功后,连接冲洗装置5文本文本文本文本 为保证测量过程的动态精确性,真实地描记出动脉压力波形和记录压力数值,传感器的性能极为重要。有创血压的传感器是由流量控制器、传感器芯片和三通组成。流量控制器有2种工作状态,在准备阶段,可以快速冲刷管内的气泡,在正常工作时,它可以保持冲洗液低速注入血管内。传感器芯片是压力信号测量装置,通过采集血压信号,然后将血压压力信号转化为电信号，三通可以选择液体的流通方向,包括排气、系统校零和血液取样的功能。传感器文本文本文本文本 为保证测量过程的动态精确性,真实地描6文本文本文本文本 连接从病人到传感器之间的管道水力学传递通道，可显著改变整个测压系统的效能，在临床应用中应选择高频效应的传感器,用内径为2.0mm3.0mm、长约60cm的硬质连接管为宜,至多不超过120cm,并保证测压系统内不能有气泡。连接管道文本文本文本文本连接管道7二二 适应症适应症1.1.各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；2.2.严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；无创血压难以监测者；3.3.严重高血压、创伤、心梗、心衰、严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;MODS;4.4.手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；5.5.需要反复抽血动脉血气分析时；需要反复抽血动脉血气分析时；6.6.选择性造影，动脉插管化疗时。选择性造影，动脉插管化疗时。二 适应症各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术8三 禁忌症1.1.穿刺部位或其附近存在感染；穿刺部位或其附近存在感染；穿刺部位或其附近存在感染；穿刺部位或其附近存在感染；2.2.凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；于肌体远端血管；于肌体远端血管；于肌体远端血管；3.3.患有血管疾病的病人，如脉管炎等；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；4.4.手术操作涉及同一部位；手术操作涉及同一部位；手术操作涉及同一部位；手术操作涉及同一部位；5.5.ALLENALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。三 禁忌症穿刺部位或其附近存在感染；9 ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。ALLEN试验：清醒患者可10有创动脉压监测及护理课件11四 临床应用之临床监测 动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接关系，反应心脏后负荷、心肌耗氧和做工以及关系，反应心脏后负荷、心肌耗氧和做工以及关系，反应心脏后负荷、心肌耗氧和做工以及关系，反应心脏后负荷、心肌耗氧和做工以及周围组织和器官的灌注。周围组织和器官的灌注。周围组织和器官的灌注。周围组织和器官的灌注。正常人血压受多种因素影响：年龄、性别、正常人血压受多种因素影响：年龄、性别、正常人血压受多种因素影响：年龄、性别、正常人血压受多种因素影响：年龄、性别、体位等。体位等。体位等。体位等。小儿小儿小儿小儿ABP=80+ABP=80+年龄年龄年龄年龄*2 2 1 1岁岁岁岁ABP=68+(ABP=68+(月龄月龄月龄月龄)*2 )*2 单位按单位按单位按单位按mmHg.mmHg.四 临床应用之临床监测 动脉血压与心排121、正常人动脉波形、正常人动脉波形1、正常人动脉波形132、动脉波形解读 n n 正常压力波形分为升支，降支，重搏波。正常压力波形分为升支，降支，重搏波。n n 升支：升支：表示心室快速摄血进入主动脉，到顶峰为收缩压，正常值为表示心室快速摄血进入主动脉，到顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg100-140mmHg；n n 降支：降支：表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。n n 之后动脉内压力继续下降至最低点，形成舒张压，正常值为之后动脉内压力继续下降至最低点，形成舒张压，正常值为60-60-90mmHg.90mmHg.2、动脉波形解读 正常压力波形分为升支，降支，142、动脉波形解读 压力向外周动脉的传导比血流压力向外周动脉的传导比血流快，压力传播速率为快，压力传播速率为10m/s，而血流，而血流速率为速率为0.5m/s，故身体各部的动脉波，故身体各部的动脉波形有差别，越远端的动脉压力脉冲形有差别，越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低高，舒张压越低2、动脉波形解读 压力向外周动脉的传导比152、动脉波形解读之异常波形2、动脉波形解读之异常波形163.临床应用之注意事项n n直接测压所得数值较无创血压为高直接测压所得数值较无创血压为高直接测压所得数值较无创血压为高直接测压所得数值较无创血压为高（520mmHg520mmHg）；）；）；）；n n预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线；线；线；线；n n测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则最好持续冲洗，条件不行则最好持续冲洗，条件不行则最好持续冲洗，条件不行则2 2小时冲洗一次；小时冲洗一次；小时冲洗一次；小时冲洗一次；n n发现血块应及时抽出，严禁注入。发现血块应及时抽出，严禁注入。发现血块应及时抽出，严禁注入。发现血块应及时抽出，严禁注入。n n测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部位位位位3.临床应用之注意事项直接测压所得数值较无创血压为高（5217五 并发症与处理1 血栓形成n n取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；n n桡动脉桡动脉桡动脉桡动脉20205050，留置，留置，留置，留置2020小时为小时为小时为小时为2525。20204040小时小时小时小时为为为为5050；n n尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以再通；再通；再通；再通；n n防治措施：防治措施：防治措施：防治措施：ALLENALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固定试验、熟练穿刺、排尽空气、固定试验、熟练穿刺、排尽空气、固定试验、熟练穿刺、排尽空气、固定良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手术取栓或术取栓或术取栓或术取栓或20%20%硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷,45,45次次次次/d,/d,或用神灯照射或用神灯照射或用神灯照射或用神灯照射,3 3次次次次/d,/d,每次每次每次每次15min15min，加用改善微循环的药物如罂粟碱等，加用改善微循环的药物如罂粟碱等，加用改善微循环的药物如罂粟碱等，加用改善微循环的药物如罂粟碱等,有微血管病变的患者有微血管病变的患者有微血管病变的患者有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死如糖尿病患者易发生缺血坏死如糖尿病患者易发生缺血坏死如糖尿病患者易发生缺血坏死,应应应应仔细观察等。仔细观察等。仔细观察等。仔细观察等。五 并发症与处理1 血栓形成取决于置管时间、导管粗细、18n n栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；n n桡动脉、肱动脉发生率分为17、44，颞动脉、足背动脉较低；n n栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；n n防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等2 栓塞栓塞栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；2 栓塞19n n穿刺、监护、拔管后均可发生；n n大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉；n n凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；n n防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。3 出血出血穿刺、监护、拔管后均可发生；3 出血20n n感染是最多见的并发症；感染是最多见的并发症；n n与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关；切相关；n n感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至1414，故留管一般不超过故留管一般不超过3 34 4天，最长一周；天，最长一周；n n研究发现局部抗生素使用导致研究发现局部抗生素使用导致G G-感染，推荐使感染，推荐使用碘仿软膏；用碘仿软膏；n n防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养发现以下情况立即拔管并行导管培养 （1 1）局）局部变色、疼痛、脓液形成，（部变色、疼痛、脓液形成，（2 2）败血症表现。）败血症表现。4 感染感染感染是最多见的并发症；4 感染21n n肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行AllenAllen试验等；试验等；n n肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液通路时，与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出透析建立临时血液通路时，与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出血量较大有关，发生后立即处理，保守无效早期切开减压；血量较大有关，发生后立即处理，保守无效早期切开减压；n n局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经；神经；n n上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成血栓素凡释放致微血栓形成fzlfzl等因素有关；等因素有关；n n脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。5 其他少见恶性并发症其他少见恶性并发症肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen22六 护理要点n n密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）；血）；血）；血）；n n妥切固定妥切固定妥切固定妥切固定n n无菌操作无菌操作无菌操作无菌操作n n排空气泡排空气泡排空气泡排空气泡n n冲洗完善冲洗完善冲洗完善冲洗完善n n严禁推注严禁推注严禁推注严禁推注n n正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；n n加压止血加压止血加压止血加压止血六 护理要点密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终23监测护理1 保持动脉测压管通畅 患者术后将动脉穿刺管接三通,整个测压管道连接应紧密,无漏液、漏气,并充满肝素盐水，每24h更换肝素液,每小时以及每次抽血后用注射器抽吸23肝素盐水冲洗管道,保证管道、三通内无回血,防止血液凝固。若冲管时阻力大,回抽时无回血,不可强行冲管,必须立刻将动脉置管拔除;若出现冲管通畅,回抽无回血时,可能在三通与测压管连接处形成了凝血块,引起活瓣样作用。需在无菌操作下脱开三通清除血块或拔除置。监测护理1 保持动脉测压管通畅 24监测护理2 密切观察监护仪血压波形变化 动脉内测压可在监护仪上描记出动脉压力波形及压力上升速率,可反映心肌收缩力、血管阻力、血管内容量、心脏每搏输出量等,正常血压波形呈正弦波、波形平滑、匀称,压力波形的降支上有一不明显切迹。在监测有创血压时,应定时进行无创监测血压进行对照，若发现波形异常,应考虑管道是否堵塞或折叠、是否使用了升压药或心搏输出量减少等,及时解决；若测压导管、压力换能器及肢体发生变化时,必须重新进行零点校正。结合无创连续心排量监测,更加直观地反映出心脏做功情况,有效指导用药。监测护理2 密切观察监护仪血压波形变化 25监测护理 3 系统归零 归零是指校对或将整个系统调至一个统一的标准，避免因周围温度、元件新旧、电压改变和大气压力造成的数据不准确。每次监测之前或患者更换体位、更换管道都要常规进行系统校零。如发现监测结果与预期值差别较大，也要先校零然后寻找其他原因。校零后所得的监测数据是最原始的、最基础的，也是判断病情变化的依据。校零方法：按监护器上校零键，旋转之前的三通旋钮，关闭动脉通道，使传感器压力通道和大气相通，当屏幕上压力线变为直线并与基线重合、同时压力数字包括动脉收缩压、舒张压、平均压均为“”时表示零点校正完毕。此时旋回三通旋钮使传感器与动脉相通，监护仪上会立即出现压力曲线和数字，表示校零成功。监测护理 3 系统归零26