晚期胃癌术后放化疗课件

诊治现状一高三低一高三低 发病率高发病率高发病率高发病率高 早期诊断率低（早期诊断率低（早期诊断率低（早期诊断率低（10%10%以下）以下）以下）以下）手术切除率低（手术切除率低（手术切除率低（手术切除率低（404070%70%）五年生存率低（五年生存率低（五年生存率低（五年生存率低（303040%40%）诊治现状一高三低1 1 胃癌现状胃癌现状(1)(1)胃癌是世界范围第胃癌是世界范围第胃癌是世界范围第胃癌是世界范围第2 2 2 2常见肿瘤，日本第常见肿瘤，日本第常见肿瘤，日本第常见肿瘤，日本第1 1 1 1高发，其次哥斯达高发，其次哥斯达高发，其次哥斯达高发，其次哥斯达黎加、秘鲁、巴西、中国、韩国、台湾。黎加、秘鲁、巴西、中国、韩国、台湾。黎加、秘鲁、巴西、中国、韩国、台湾。黎加、秘鲁、巴西、中国、韩国、台湾。2006200620062006年美国新诊断上消化道癌年美国新诊断上消化道癌年美国新诊断上消化道癌年美国新诊断上消化道癌3.6833.6833.6833.683万例，胃癌万例，胃癌万例，胃癌万例，胃癌 2.228 2.228 2.228 2.228万例，死亡万例，死亡万例，死亡万例，死亡 1.143 1.143 1.143 1.143万例。大部分患者确诊时为局万例。大部分患者确诊时为局万例。大部分患者确诊时为局万例。大部分患者确诊时为局部晚期，术后复发率部晚期，术后复发率部晚期，术后复发率部晚期，术后复发率40%-65%40%-65%40%-65%40%-65%；在日本，在日本，在日本，在日本，D2D2D2D2手术切除为标准治疗，手术切除为标准治疗，手术切除为标准治疗，手术切除为标准治疗，5 5 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率50%50%50%50%，手术，手术，手术，手术死亡率死亡率死亡率死亡率2%2%2%2%；美国美国美国美国 MSKCC MSKCC MSKCC MSKCC 报告报告报告报告 199 199 199 199例局部复发例局部复发例局部复发例局部复发:淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移 48%48%48%48%，吻合口复发，吻合口复发，吻合口复发，吻合口复发32%32%32%32%，胃，胃，胃，胃床复发床复发床复发床复发20%20%20%20%；188 188 188 188例远地转移：肝转移例远地转移：肝转移例远地转移：肝转移例远地转移：肝转移37%37%37%37%，肺转移，肺转移，肺转移，肺转移16%16%16%16%，骨转移骨转移骨转移骨转移16%16%16%16%，淋巴结转移，淋巴结转移，淋巴结转移，淋巴结转移 14%14%14%14%，脑转移，脑转移，脑转移，脑转移6%6%6%6%。(2007 ASCO GI(2007 ASCO GI 肿瘤会议肿瘤会议肿瘤会议肿瘤会议)胃癌现状(1)胃癌是世界范围第2常见肿瘤，日本第1高发，2 2 胃癌现状(2)近年来，北美报告胃癌的发病部位上移近年来，北美报告胃癌的发病部位上移近年来，北美报告胃癌的发病部位上移近年来，北美报告胃癌的发病部位上移,位于食管位于食管位于食管位于食管-胃连胃连胃连胃连接处的腺癌明显增多；接处的腺癌明显增多；接处的腺癌明显增多；接处的腺癌明显增多；日本分析过去日本分析过去日本分析过去日本分析过去1515年年年年171.7171.7万例胃癌部位的变化：万例胃癌部位的变化：万例胃癌部位的变化：万例胃癌部位的变化：胃上胃上胃上胃上1/31/3肿瘤明显增加特别是老年男性；男女两性均肿瘤明显增加特别是老年男性；男女两性均肿瘤明显增加特别是老年男性；男女两性均肿瘤明显增加特别是老年男性；男女两性均可见胃中可见胃中可见胃中可见胃中1/31/3肿瘤增加；所有年龄组患者胃下肿瘤增加；所有年龄组患者胃下肿瘤增加；所有年龄组患者胃下肿瘤增加；所有年龄组患者胃下1/31/3肿瘤减少；肿瘤减少；肿瘤减少；肿瘤减少；国内（北京）分析国内（北京）分析国内（北京）分析国内（北京）分析24242424年来近年来近年来近年来近10101010万人次胃镜检查的结果，万人次胃镜检查的结果，万人次胃镜检查的结果，万人次胃镜检查的结果，胃癌的检出率胃癌的检出率胃癌的检出率胃癌的检出率1.02%1.02%2.36%2.36%，平均为平均为平均为平均为1.64%1.64%，2424年来年来年来年来检出率无明显变化。检出率无明显变化。检出率无明显变化。检出率无明显变化。胃癌现状(2)近年来，北美报告胃癌的发病部位上3 3 胃癌现状胃癌现状(3)(3)北美北美北美北美SWOGSWOGSWOGSWOG的的的的 INT0116 INT0116 INT0116 INT0116 试验证明胃癌术后辅助试验证明胃癌术后辅助试验证明胃癌术后辅助试验证明胃癌术后辅助LV/5-FULV/5-FULV/5-FULV/5-FU联合放疗有存活益处，从而使之成为美联合放疗有存活益处，从而使之成为美联合放疗有存活益处，从而使之成为美联合放疗有存活益处，从而使之成为美国国国国NCCNNCCNNCCNNCCN推荐可切除胃癌术后的标准治疗之一；推荐可切除胃癌术后的标准治疗之一；推荐可切除胃癌术后的标准治疗之一；推荐可切除胃癌术后的标准治疗之一；英国英国英国英国MAGICMAGICMAGICMAGIC研究提示术前术后辅助研究提示术前术后辅助研究提示术前术后辅助研究提示术前术后辅助ECFECFECFECF方案化疗可方案化疗可方案化疗可方案化疗可提高胃癌病人存活率，也被推荐为标准治疗；提高胃癌病人存活率，也被推荐为标准治疗；提高胃癌病人存活率，也被推荐为标准治疗；提高胃癌病人存活率，也被推荐为标准治疗；胃癌现状(3)北美SWOG的 INT0116 试验证4 4有研究表明胃癌根治术后，有研究表明胃癌根治术后，40%40%65%65%患者出患者出现肿瘤局部复发，复发部位包括瘤床、吻现肿瘤局部复发，复发部位包括瘤床、吻合口和局部淋巴结区域合口和局部淋巴结区域 International Journal of Radiation Oncology,International Journal of Radiation Oncology,Biology,Physics 2002Biology,Physics 2002晚期胃癌术后放化疗课件5 5 胃癌术后复发与存活胃癌术后复发与存活(亚洲亚洲)早期早期早期早期胃癌复发率胃癌复发率胃癌复发率胃癌复发率1.5%-13.7%1.5%-13.7%，血源性血源性血源性血源性播散播散播散播散 多见，多见，多见，多见，LNMLNM其次，其次，其次，其次，腹膜种植性转移较少腹膜种植性转移较少腹膜种植性转移较少腹膜种植性转移较少；进展期进展期进展期进展期胃癌复发率胃癌复发率胃癌复发率胃癌复发率 50%-70%50%-70%，腹膜种植性腹膜种植性腹膜种植性腹膜种植性 转移多见转移多见转移多见转移多见，LNMLNM其次，其次，其次，其次，血源性播散较少血源性播散较少血源性播散较少血源性播散较少。进展期进展期进展期进展期胃癌术后复发转移后胃癌术后复发转移后胃癌术后复发转移后胃癌术后复发转移后中位生存期中位生存期中位生存期中位生存期：腹膜复发腹膜复发腹膜复发腹膜复发 24.724.7月月月月 残胃复发或区域淋巴结转移残胃复发或区域淋巴结转移残胃复发或区域淋巴结转移残胃复发或区域淋巴结转移 34.834.8月月月月 肝脏等血行播散肝脏等血行播散肝脏等血行播散肝脏等血行播散 16.816.8月月月月 其他部位转移其他部位转移其他部位转移其他部位转移 2626月。月。月。月。胃癌术后复发与存活(亚洲)早期胃癌复发率1.5%-16 67GayaSpolverato,etal,JAmCollSurg,2014Oct;219(4):664-75美国多中心回顾性分析美国多中心回顾性分析7Gaya Spolverato,et al,J Am 7 7 复发模式及比例复发模式及比例8GayaSpolverato,etal,JAmCollSurg,2014Oct;219(4):664-7517.3%13.8%11.3%复发模式及比例8Gaya Spolverato,et a8 8GayaSpolverato,etal,JAmCollSurg,2014Oct;219(4):664-75复发时间与生存分析复发时间与生存分析中位复发时间中位复发时间27.7 27.7 月月5yOS局部区域：局部区域：14.7%14.7%腹膜种植：腹膜种植：9.9%9.9%远处转移：远处转移：4.7%4.7%Gaya Spolverato,et al,J Am C9 9提高胃癌治疗水平的途径提高胃癌治疗水平的途径外科技术的进步外科技术的进步外科技术的进步外科技术的进步人群普查人群普查人群普查人群普查流行病学资料流行病学资料流行病学资料流行病学资料预防教育预防教育预防教育预防教育改进现有治疗改进现有治疗改进现有治疗改进现有治疗新药研究与开发新药研究与开发新药研究与开发新药研究与开发了解肿瘤细胞生物学行为了解肿瘤细胞生物学行为了解肿瘤细胞生物学行为了解肿瘤细胞生物学行为癌细胞基因研究方面的进癌细胞基因研究方面的进癌细胞基因研究方面的进癌细胞基因研究方面的进展展展展提高胃癌治疗水平的途径外科技术的进步改进现有治疗1111 2004 2004 年美国临床肿瘤年会将进展年美国临床肿瘤年会将进展期胃癌术后辅助放、化疗作为胃期胃癌术后辅助放、化疗作为胃癌术后治疗的癌术后治疗的“金标准金标准”1212INT-0116:随机分组随机分组单纯手术单纯手术手术手术+化放疗化放疗随随机机分分组组胃癌根治术后同步化放疗胃癌根治术后同步化放疗(RCT)Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001INT-0116:随机分组单纯手术手术+化放疗随胃癌根治术1313INT-0116:总生存率总生存率手术手术手术手术化放疗化放疗化放疗化放疗P P中位中位中位中位27 27 月月月月36 36 月月月月0.0050.0053 3年年年年 OS OS41%41%51%51%0.0050.005中位中位中位中位 (2004)(2004)26 26 月月月月35 35 月月月月0.0060.006胃癌根治术后同步化放疗胃癌根治术后同步化放疗(RCT)Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001INT-0116:总生存率手术化放疗P中位27 月36 月1414INT-0116:无复发生存率无复发生存率手术手术手术手术化放疗化放疗化放疗化放疗P P中位中位中位中位19 19 月月月月30 30 月月月月0.0010.0013 3年年年年 OS OS31%31%48%48%0.0010.001胃癌根治术后同步化放疗胃癌根治术后同步化放疗(RCT)Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001INT-0116:无复发生存率手术化放疗P中位19 月30151516n INT-0116INT-0116 556 556例例 IB-IV IB-IV期期MOMO胃癌贲门癌胃癌贲门癌 90%D290%D2根治性切除术根治性切除术n 韩国回顾性多中心研究韩国回顾性多中心研究 990990例例 II-IV II-IV期期M0M0胃癌胃癌 D2D2根治性切除术根治性切除术n ARTISTARTIST研究研究 458458例例 D2D2根治性切除术根治性切除术2001200120012001200520052005200520122012201220122014201420142014n ARTISTARTIST研究更新研究更新 肠型，肠型，LNLN（+）胃癌术后放疗适应症胃癌术后放疗适应症16 INT-0116 韩国回顾性多中心研究 ARTIST研1616胃癌术后放疗的循证胃癌术后放疗的循证 nINT-0116 556例例 IB-IV期期MO胃癌贲门腺癌胃癌贲门腺癌 R0切除术切除术 D0:54%D1:36%D2:10%Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001胃癌术后放疗的循证 INT-0116Macdonald JS1717胃癌术后放疗的循证胃癌术后放疗的循证 nINT-0116 556例例 IB-IV期期MO胃癌贲门腺癌胃癌贲门腺癌 R0切除术切除术 Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001入组入组D0/1/2随随机机CRTD0/1/2胃癌术后放疗的循证 INT-0116Macdonald JS1818nINT-0116 无复发生存无复发生存 Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001单纯手术单纯手术单纯手术单纯手术手术手术手术手术+术后化放疗术后化放疗术后化放疗术后化放疗P P P P中位中位中位中位19 19 19 19 月月月月 30 30 30 30月月月月0.0010.0010.0010.0013-y DFS3-y DFS3-y DFS3-y DFS31%31%31%31%48%48%48%48%0.0010.0010.0010.001胃癌术后放疗的循证胃癌术后放疗的循证 D0:54%D1:36%D2:10%INT-0116 无复发生存Macdonald JS,et2020nINT-0116 总生存总生存 Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001单纯手术单纯手术单纯手术单纯手术手术手术手术手术+术后化放疗术后化放疗术后化放疗术后化放疗P P P P中位中位中位中位27 27 27 27 月月月月36 36 36 36 月月月月0.0050.0050.0050.0053-y OS3-y OS3-y OS3-y OS41%41%41%41%51%51%51%51%胃癌术后放疗的循证胃癌术后放疗的循证 D0:54%D1:36%D2:10%INT-0116 总生存Macdonald JS,et a2121nINT-0116 失败模式失败模式 Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001胃癌术后放疗的循证胃癌术后放疗的循证 D0:54%D1:36%D2:10%单纯手术单纯手术单纯手术单纯手术手术手术手术手术+术后化放疗术后化放疗术后化放疗术后化放疗局部局部局部局部29%29%29%29%19%19%19%19%区域区域区域区域72%72%72%72%65%65%65%65%远地远地远地远地18%18%18%18%33%33%33%33%INT-0116 失败模式Macdonald JS,et 2222nINT-0116 术后同步放化疗提高生存率 推荐为T3、4/N+胃癌/贲门癌术后辅助治疗Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001胃癌术后放疗的循证胃癌术后放疗的循证 D0:54%D1:36%D2:10%INT-0116 Macdonald JS,et al.2323 2006年年07至至2009年年01月在安徽医科月在安徽医科大学第一附属医院就诊的胃癌术后患者资大学第一附属医院就诊的胃癌术后患者资料，按照患者接受的治疗措施分为术后同料，按照患者接受的治疗措施分为术后同步放化疗组（步放化疗组（33例）和单纯化疗组（例）和单纯化疗组（33例）。例）。2006年07至2009年01月在安徽医科大学第一附属2424 66666666例进展期胃癌术后患者分组资料比较例进展期胃癌术后患者分组资料比较例进展期胃癌术后患者分组资料比较例进展期胃癌术后患者分组资料比较(例例例例)内容 单纯化疗组 同步放化疗组 2 P值 N 33 33性别 男 26 20 2.58 0.108 女 7 13部位 近1/3端 20 18 0.25 0.618 远2/3端 13 15分期 II 9 9 2.12 0.347 IIIA 16 11 IIIB 8 13手术方式 D1术式 12 9 0.629 0.428 D2术式 21 24病理类型 中分化及低分化腺癌 22 28 2.97 0.085 粘液腺癌及印戒细胞癌 11 5 66例进展期胃癌术后患者分组资料比较(2525研究对象与方法研究对象与方法u同步放化疗组术后术后2 2周周FOLFOX4FOLFOX4方案方案奥沙利铂奥沙利铂85mg/m85mg/m2 2d1+d1+亚叶亚叶酸钙酸钙200mg/m200mg/m2 2d1d2+d1d2+氟尿氟尿嘧啶嘧啶400mg/m400mg/m2 2d1d2+d1d2+氟尿氟尿嘧啶嘧啶600mg/m600mg/m2 2持续泵入持续泵入2222小时小时d1d2d1d2休息休息2 2周周同步放化疗同步放化疗放疗第放疗第1 1天开始天开始行行FOLFOX4FOLFOX4方方案同步化疗案同步化疗每每3434周重复周重复FOLFOX4FOLFOX4方案化疗方案化疗2323个周期个周期结束后结束后注意：放化疗期间预防性应用止吐、抑酸药物、胃粘膜保护剂及营养支持治疗。注意：放化疗期间预防性应用止吐、抑酸药物、胃粘膜保护剂及营养支持治疗。研究对象与方法同步放化疗组术后2周FOLFOX4方案休息2周2626研究对象与方法u单纯化疗组单纯化疗组术后术后2 2周周FOLFOX4FOLFOX4方案方案奥沙利铂85mg/m2d1+亚叶酸钙200mg/m2d1d2+氟尿嘧啶400mg/m2d1d2+氟尿嘧啶600 mg/m2持续泵入22小时d1d2。每三周一次，共每三周一次，共6868个周期。个周期。注意：化疗期间预防性应用止吐、抑酸药物、胃粘膜保护剂等治疗。注意：化疗期间预防性应用止吐、抑酸药物、胃粘膜保护剂等治疗。研究对象与方法单纯化疗组术后2周FOLFOX4方案2727研究对象与方法靶区与剂量靶区与剂量CTVCTV主要包括瘤床主要包括瘤床(根据根据术前上消化道造影、术前上消化道造影、CTCT、术中银夹确定、术中银夹确定)、吻、吻合口、部分残胃、区域合口、部分残胃、区域淋巴结等。淋巴结等。PTVPTV在在CTVCTV的的基础上外放基础上外放0.51cm0.51cm。95%PTV95%PTV剂量为剂量为DT4550.4GYDT4550.4GY，常规分割，常规分割，1.8Gy1.8Gy一次，一次，每周每周5 5次。次。危及器官限制剂量：脊髓危及器官限制剂量：脊髓45 Gy45 Gy、2/32/3单肾单肾20 Gy20 Gy、60%60%肝脏肝脏30 Gy30 Gy、心脏、心脏V3040%V3040%、尽量减少小肠的、尽量减少小肠的照射剂量。照射剂量。研究对象与方法靶区与剂量靶区剂量CTV主要包括瘤床(根据术前2828放疗靶区放疗靶区部分残余的胃部分残余的胃瘤床（治疗前肿瘤所在的范围）瘤床（治疗前肿瘤所在的范围）区域淋巴结区域淋巴结放疗靶区部分残余的胃2929胃癌术后放射治疗靶区残胃平衡残胃复发风险和正常组织放射治疗并发症平衡残胃复发风险和正常组织放射治疗并发症（一侧肾（一侧肾2/32/3必须在照射野外）必须在照射野外）N+:N+:需照射残胃需照射残胃T3/T4N0T3/T4N0：病理证实切：病理证实切缘缘5cm5cm，需照射残胃，需照射残胃胃癌术后放射治疗靶区残胃平衡残胃复发风险和正常组织放射治疗3030中中1/31/3胃：胃：残胃相邻胰体残胃相邻胰体下下1/31/3胃：胃：残胃残胃胰头胰体胰头胰体十二指肠第十二指肠第1 1、2 2部部上上1/31/3胃：胃：左半横膈左半横膈胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区瘤床瘤床中1/3胃：残胃相邻胰体下1/33131 随访随访 患者术后2年内每3个月返院随访1次，后每6个月1次。如未按时返院随访则采用电话，信件方式随访。随访至2014年1月31日，随访时间8个月86个月(中位随访月数47个月)。共有4例失访，单纯化疗组和同步放化疗组各2例，随访率为93.9%。随访 3232同步放化疗组和单纯化疗组总生存时间的Kaplan-Meier法生存曲线同步放化疗组1、3、5年生存率分别为97%、87.9%、48.5%，单纯化疗组分别为90.9%、60.6%和33.3%，2=5.92，P=0.015，差异有统计学意义OS同步放化疗组和单纯化疗组总生存时间的Kaplan-Meier3333同步放化疗组同步放化疗组1 1、3 3、5 5年无瘤生存率分别为年无瘤生存率分别为78.8%78.8%、66.7%66.7%、48.5%48.5%，单纯化疗组分别为，单纯化疗组分别为69.7%69.7%、45.5%45.5%、33.3%33.3%，2 2=7.41=7.41，P=0.006P=0.006，差异有统计学意义。，差异有统计学意义。PFSDFS同步放化疗组1、3、5年无瘤生存率分别为78.8%、66.73434结结 果果pCOX模型分析模型分析 因因因因 素素素素 回归系数回归系数回归系数回归系数 标准误标准误标准误标准误 风险度（风险度（风险度（风险度（95%CI)P95%CI)P值值值值 治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法 -1.321 0.160-1.321 0.160 1.7811.781（1.4832.1021.4832.102）0.001 0.001 部部部部 位位位位 0.597 0.097 0.543 0.597 0.097 0.543（0.2310.8580.2310.858）0.012 0.012 分分分分 期期期期 0.401 0.105 1.407 0.401 0.105 1.407（1.2361.7641.2361.764）0.004 0.004选择年龄、性别、部位、分期、手术方式、治疗方法指标进行选择年龄、性别、部位、分期、手术方式、治疗方法指标进行COXCOX模型分析，发模型分析，发现治疗方法、肿瘤部位、肿瘤分期对生存时间有现治疗方法、肿瘤部位、肿瘤分期对生存时间有显著影响显著影响。结 果COX模型分析选择年龄、性别、部位、分期、手术方式、3535胃癌的放疗：以同步放化疗为主胃癌的放疗：以同步放化疗为主放疗同时加用化疗可起到放疗增敏和协同杀伤作用放疗同时加用化疗可起到放疗增敏和协同杀伤作用放疗同时加用化疗可起到放疗增敏和协同杀伤作用放疗同时加用化疗可起到放疗增敏和协同杀伤作用术前、术后或姑息性放疗是胃癌治疗的一部分术前、术后或姑息性放疗是胃癌治疗的一部分术前、术后或姑息性放疗是胃癌治疗的一部分术前、术后或姑息性放疗是胃癌治疗的一部分术前放疗可改善局控率和生存率术前放疗可改善局控率和生存率术前放疗可改善局控率和生存率术前放疗可改善局控率和生存率术后放疗降低局部复发率术后放疗降低局部复发率术后放疗降低局部复发率术后放疗降低局部复发率对于局部无法切除的胃癌，放疗联合对于局部无法切除的胃癌，放疗联合对于局部无法切除的胃癌，放疗联合对于局部无法切除的胃癌，放疗联合5-FU5-FU5-FU5-FU可提可提可提可提高生存率高生存率高生存率高生存率NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Gastric cancer v2;2013胃癌的放疗：以同步放化疗为主放疗同时加用化疗可起到放疗增敏和3636适用对象适用对象第一诊断为胃癌，符合以下情形：第一诊断为胃癌，符合以下情形：1.1.无法切除的局部晚期胃癌；无法切除的局部晚期胃癌；2.2.手术困难的局部晚期胃癌推荐术前放化疗；手术困难的局部晚期胃癌推荐术前放化疗；3.D13.D1术后或局部复发高危患者术后或局部复发高危患者,应推荐术后放应推荐术后放化疗；化疗；4.4.或符合姑息性放疗指征，无放疗禁忌。或符合姑息性放疗指征，无放疗禁忌。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Gastric cancer v2;2013.适用对象第一诊断为胃癌，符合以下情形：NCCN Clinic3737NCCN指南建议：指南建议：建议采用建议采用建议采用建议采用CTCTCTCT模拟定位及三维适形放疗；使用固定装置模拟定位及三维适形放疗；使用固定装置模拟定位及三维适形放疗；使用固定装置模拟定位及三维适形放疗；使用固定装置 部分患者适用部分患者适用部分患者适用部分患者适用IMRTIMRTIMRTIMRT 推荐剂量：推荐剂量：推荐剂量：推荐剂量：4545454550.4 Gy50.4 Gy50.4 Gy50.4 Gy，每日分割剂量为，每日分割剂量为，每日分割剂量为，每日分割剂量为1.8 Gy1.8 Gy1.8 Gy1.8 Gy 照射范围及对重要脏器的保护照射范围及对重要脏器的保护照射范围及对重要脏器的保护照射范围及对重要脏器的保护 联合化放疗（术前联合化放疗（术前联合化放疗（术前联合化放疗（术前/术后联合化放疗）：宜采用以术后联合化放疗）：宜采用以术后联合化放疗）：宜采用以术后联合化放疗）：宜采用以5-5-5-5-氟尿氟尿氟尿氟尿嘧啶（嘧啶（嘧啶（嘧啶（5-FU5-FU5-FU5-FU）或卡培他滨为基础方案的同步化放疗）或卡培他滨为基础方案的同步化放疗）或卡培他滨为基础方案的同步化放疗）或卡培他滨为基础方案的同步化放疗 SiewertSiewertSiewertSiewert型和型和型和型和型肿瘤应该与食管癌放疗指南相对照使型肿瘤应该与食管癌放疗指南相对照使型肿瘤应该与食管癌放疗指南相对照使型肿瘤应该与食管癌放疗指南相对照使用，用，用，用，SiewertSiewertSiewertSiewert型则需要根据临床不同情况，考虑对照食型则需要根据临床不同情况，考虑对照食型则需要根据临床不同情况，考虑对照食型则需要根据临床不同情况，考虑对照食管癌或者胃癌放疗指南。可根据肿瘤负荷的位置做相应管癌或者胃癌放疗指南。可根据肿瘤负荷的位置做相应管癌或者胃癌放疗指南。可根据肿瘤负荷的位置做相应管癌或者胃癌放疗指南。可根据肿瘤负荷的位置做相应更改。更改。更改。更改。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Gastric cancer v2;2013NCCN指南建议：建议采用CT模拟定位及三维适形放疗；使用固3838胃癌术后辅助治疗建议胃癌术后辅助治疗建议切缘阴性切缘阴性低复发低复发（局限于胃壁，（局限于胃壁，淋巴结阴性）淋巴结阴性）观察观察高复发高复发（穿透胃壁，（穿透胃壁，淋巴结阳性）淋巴结阳性）术后放化疗术后放化疗预防复发预防复发切缘残留切缘残留放疗加化疗放疗加化疗(期试验期试验)不可切除不可切除术前新辅助治疗术前新辅助治疗（放疗化疗）（放疗化疗）切除术切除术/IORT术后姑息性化疗术后姑息性化疗胃癌术后辅助治疗建议切缘阴性低复发观察高复发术后放化疗切缘残3939RANDOMISE入选标准:ResectedStageIB-IVM0Gastricorgastroesophagealadenocarcinoma5FU/LVOBSERVATION5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500cGy/28d5FU/LVx2 胃癌术后辅助放化疗胃癌术后辅助放化疗SWOG9008SWOG9008 （INT-0116INT-0116研究）研究）281例275例大部分肿瘤位于胃远端20%为贲门癌69%为T34 期85%有淋巴结转移D0:54%D1:36%D2:10%l主要研究终点主要研究终点:OS,RFSl次要研究终点次要研究终点:安全性安全性Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,20015FU/LVRANDOMISE入选标准:ResectedGastric4040INT-0116:INT-0116:病人特点病人特点病人特点病人特点T T 分期分期分期分期(%)(%)单纯手术单纯手术单纯手术单纯手术(n=275)(n=275)同步化放同步化放同步化放同步化放疗疗疗疗(n=281)(n=281)T1-2T1-231%31%31%31%T3T361%61%62%62%T4T48%8%6%6%胃癌根治术后同步化放疗胃癌根治术后同步化放疗(RCT)Macdonald JS,et al.NEJM,345:725,2001淋巴结阳淋巴结阳淋巴结阳淋巴结阳性性性性单纯手术单纯手术单纯手术单纯手术(n=275)(n=275)同步化放同步化放同步化放同步化放疗疗疗疗(n=281)(n=281)0 016%16%14%14%1-31-341%41%42%42%4 443%43%43%43%原发部位原发部位原发部位原发部位手术手术手术手术(n=275)(n=275)化放疗组化放疗组化放疗组化放疗组 (n=281)(n=281)胃窦胃窦胃窦胃窦56%56%53%53%胃体胃体胃体胃体25%25%24%24%贲门贲门贲门贲门18%18%21%21%多中心多中心多中心多中心1%1%2%2%INT-0116:INT-0116:部位部位部位部位INT-0116:病人特点T 分期(%)单纯手术同步化放4141Macdonald NEJM 345:725-730;2001化放疗化放疗仅手术仅手术(P0.001)41%50%48%31%(P16岁岁,ECOG 0-1u耐受化疗和放疗耐受化疗和放疗入组条件入组条件uD1根治术根治术uR1切除切除uIA-IB(T2aN0)uM1或远转或远转排除条件排除条件Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌4646D2 resected GCN=4586周期周期XP化疗化疗Xeloda 1000 mg/m2 bid d114Cisplatin 60 mg/m2 day 1 q3wXeloda 1625 mg/m2/day+RT 45 Gyfor 5 weeksXP 2 cycles XP 2 cycles RANDO MISATION主要观察目标主要观察目标:3-年年DFS次要次要：OS,安全性安全性Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌胃癌D2D2术后放化疗术后放化疗:ARTIST:ARTISTD2 resected GC6周期XP化疗Xeloda 14747Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌胃癌D2D2术后放化疗术后放化疗:ARTIST:ARTISTXP(N=228)XP(N=228)XP/CRT(N=230)XP/CRT(N=230)方式方式方式方式No.%No.%No.%No.%年龄年龄年龄年龄,中位中位中位中位56565656男性男性男性男性153(67.1%)153(67.1%)143(62.2%)143(62.2%)ECOGECOG 0 0 1 196(42.1%)96(42.1%)132(57.9)132(57.9)99(43.0%)99(43.0%)131(57.0%)131(57.0%)原发部位原发部位原发部位原发部位 近端近端近端近端 中部中部中部中部 胃窦胃窦胃窦胃窦 多发多发多发多发/弥漫弥漫弥漫弥漫9(3.9%)9(3.9%)112(49.1%)112(49.1%)87(38.2%)87(38.2%)20(8.8%)20(8.8%)13(5.7%)13(5.7%)107(46.5%)107(46.5%)90(39.1%)90(39.1%)20(8.7%)20(8.7%)Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌4848Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌胃癌D2D2术后放化疗术后放化疗:ARTIST:ARTISTXPXPXP/CRT/XPXP/CRT/XP临床分期临床分期临床分期临床分期No.%No.%No.%No.%IBIBII IIIIIAIIIAIIIBIIIBIV(M0)IV(M0)50(21.9)50(21.9)86(37.7)86(37.7)48(21.1)48(21.1)17(7.5)17(7.5)27(11.8)27(11.8)49(21.3)49(21.3)84(36.5)84(36.5)53(23.0)53(23.0)18(7.8)18(7.8)26(11.3)26(11.3)计划计划227例事件发生，实际发生例事件发生，实际发生127例例Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌4949Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌胃癌D2D2术后放化疗术后放化疗:ARTIST:ARTISTXPXPXP/CRT/XPXP/CRT/XP区域淋巴结区域淋巴结No.%No.%No.%No.%N0N0N1N1N2N2N3N335(15.4)35(15.4)123(53.9)123(53.9)52(22.8)52(22.8)18(7.9)18(7.9)27(11.7)27(11.7)130(56.5)130(56.5)49(21.3)49(21.3)24(10.4)24(10.4)Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌5050Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌胃癌D2D2术后放化疗术后放化疗:ARTIST:ARTIST全组病人全组病人淋巴结阳性组淋巴结阳性组3年年DFS 78.2%3年年DFS 74.2%3年年DFS 77.5%3年年DFS 72.3%Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌5151Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌胃癌D2D2术后放化疗术后放化疗:ARTIST:ARTIST亚组分析结果亚组分析结果Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌5252Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌胃癌D2D2术后放化疗术后放化疗:ARTIST:ARTISTXPXPXPXPXP/CRT/XPXP/CRT/XPXP/CRT/XPXP/CRT/XP失败部位失败部位失败部位失败部位No.%No.%No.%No.%No.%No.%No.%No.%P P P P局部区域局部区域局部区域局部区域19(8.3)19(8.3)19(8.3)19(8.3)11(4.8)11(4.8)11(4.8)11(4.8)0.35330.35330.35330.3533远处转移远处转移远处转移远处转移56 56 56 56(24.6)(24.6)(24.6)(24.6)47(20.4)47(20.4)47(20.4)47(20.4)0.55680.55680.55680.5568失败部位失败部位Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌5353Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌胃癌D2D2术后放化疗术后放化疗:ARTIST:ARTISTXPXPXP/CRT/XPXP/CRT/XPNo.%No.%No.%No.%计划完成计划完成计划完成计划完成172(75.4)172(75.4)188(81.7)188(81.7)接受接受接受接受XPXP计划剂量计划剂量计划剂量计划剂量90%90%90%90%根据毒性调整化疗剂量根据毒性调整化疗剂量根据毒性调整化疗剂量根据毒性调整化疗剂量52%52%35%35%耐受性耐受性Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌5454Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌胃癌D2D2术后放化疗术后放化疗:ARTIST:ARTISTXP(%)XP(%)XP/CRT/XP(%)XP/CRT/XP(%)白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少G4G4G4G45.75.74.84.8白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少G3G3G3G335.035.043.643.6手足综合症手足综合症手足综合症手足综合症G2-3G2-3G2-3G2-313.713.710.610.6恶心恶心恶心恶心G3G3G3G312.412.412.312.3呕吐呕吐呕吐呕吐G3G3G3G33.53.53.13.1毒副作用毒副作用Lee et al.JCO,30:268,2012胃癌5555u 术后辅助治疗术后辅助治疗XP XP 可耐受可耐受u XP XP放疗未明显增加毒性反应放疗未明显增加毒性反应u 大部份患者完成术后辅助治疗大部份患者完成术后辅助治疗u 化放疗未显著改善化放疗未显著改善DFSDFSu 化放疗可能改善化放疗可能改善III-IVIII-IV期或淋巴结阳期或淋巴结阳性性DFSDFSu 有待长期随访结果，观察有待长期随访结果，观察OSOSARTIST:初步结论初步结论Lee et al.JCO,30:268,2012 术后辅助治疗XP 可耐受ARTIST:初步结论Lee e5656u IB-IIIB-II期占期占60%,60%,这组病人这组病人D2D2术生存率术生存率较高较高,为低危病人为低危病人,术后放化疗获益小。术后放化疗获益小。u 检出淋巴结数高达检出淋巴结数高达4040个，可能低估了个，可能低估了普通人群局部区域复发风险。普通人群局部区域复发风险。u 随诊时间短，事件少。随诊时间短，事件少。ARTIST:值得探讨的问题值得探讨的问题 IB-II期占60%,这组病人D2术生存率较高,为低危5757结论结论CRT CRT 对于提高对于提高D2D2根治切除术后胃癌患者根治切除术后胃癌患者无统计学差异无统计学差异在在XPXP方案辅助化疗基础上加放疗并不明方案辅助化疗基础上加放疗并不明显增加毒性显增加毒性研究人员计划随后进行研究人员计划随后进行IIIIII期试验期试验ARTIST ARTIST IIII，比较，比较D2D2淋巴结清扫术后病理淋巴结淋巴结清扫术后病理淋巴结阳性疾病患者中化疗阳性疾病患者中化疗vs.vs.放化疗的疗效放化疗的疗效 结论CRT 对于提高D2根治切除术后胃癌患者无统计学差异5858p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写59谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢大家演讲人：XXXXXX 60