精神病性障碍临床处理课件

精神病性障碍的临床处理社会精神卫生防治康复科精神病性障碍的临床处理社会精神卫生防治康复科1精神病性障碍的临床处理第一节 基本原则和注意事项第二节 精神病性障碍临床处理案例分析精神病性障碍的临床处理2第一节 基本原则和注意事项p本章的“精神病性障碍”特指“精神分裂症谱系”中的精神分裂症、急性而短暂的精神病性障碍、持久的妄想性障碍等，不包括双相障碍和分裂情感性精神障碍。精神病性障碍的临床处理包括六个方面，分述如下：1、评估风险以及合作程度2、系统回顾既往治疗经过3、制定药物治疗方案4、心理社会干预方案5、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识6、追踪随访、评估和调整第一节 基本原则和注意事项本章的“精神病性障碍”特指“精神分3第一节 基本原则和注意事项一一、评估风险以及合作程度、评估风险以及合作程度 这项评估风险对治疗方案的选择具有重要的指导意义。“风险”主要指患者自伤、自杀的风险，兴奋冲动、伤人毁物的风险，出走的风险和严重躯体疾病的风险，也就是精神科的所谓“四防”。风险程度越高，治疗就需要越积极，把尽快控制症状作为首要目标。第一节 基本原则和注意事项一、评估风险以及合作程度4第一节 基本原则和注意事项二、系统回顾既往治疗经过二、系统回顾既往治疗经过 患者的既往治疗经过是目前和今后治疗的重要参考，系统回顾有助于发现患者对哪种药甚至哪类要的疗效好，对哪种副作用的耐受性低，不同的加药速度对患者的影响、既往用药是否系统等，从而高效地选择最佳的治疗方案。一般来说，对于既往用过3种以上抗精神病药物治疗的患者，都应该列表进行系统回顾，内容包括：药品、剂量、疗程、疗效、副作用、依从性等。第一节 基本原则和注意事项二、系统回顾既往治疗经过5第一节 基本原则和注意事项三、制定药物治疗方案 药物是精神病性障碍最主要的治疗手段。但是药物治疗的获益和风险是治疗中始终存在的一对矛盾，并且在治疗的不同时期矛盾的焦点也在不断变化。因此，临床医生必须结合自己的知识、经验以及对患者的全面了解，力求使治疗方案对患者的利益最大化，风险最小化。第一节 基本原则和注意事项三、制定药物治疗方案6三、制定药物治疗方案三、制定药物治疗方案治疗方案的选择既是科学决策过程，也是一门艺术在制定药物治疗方案时，应注意以下事项：1.明确治疗的目标明确治疗的目标 是力争临床痊愈，还是控制症状？这要根据对患者的预后估计和患者及家属的预期来综合判断。2.规范化治疗原则规范化治疗原则 在抗精神病药物的使用原则中，“单一、足疗程、个性化”的原则耳熟能详，但实际工作中经常见到违背这些基本原则的用药方案。三、制定药物治疗方案治疗方案的选择既是科学决策过程，也是一73.循证择药原则循证择药原则 每一次选药，包括每一次剂量调整都应该有理由，为什么是这样，为什么不那样？理由来自医生对患者的症状特点、病程得点、躯体状况、既往用药情况、服药依从性、该药的药理学特点、当前研究进展、家庭经济状况的因素做出的综合判断。4.方案具体化方案具体化 药物治疗的方案要细致而具体，比如：预期治疗剂量、加药速度、疗程以及疗效不佳时的应对策略等。5.兼顾长短期利益，即所谓兼顾长短期利益，即所谓“全病程治疗全病程治疗”的思路的思路 6.平衡剂量、疗效、副作用平衡剂量、疗效、副作用 药物的疗效与副作用永远是一对矛盾，就像一架天平的两端，此落彼长。3.循证择药原则 每一次选药，包括每一次剂量调整都应该有理8四、心理社会干预方案 临床医生普遍注重药物治疗，忽视心理社会干预，这说明，从生物医学模式向生物-心理-社会模式的转型依然任重道远。大量的循证医学证据显示，心理社会干预也是不可缺少的。心理干预的作用可以体现为：1、帮助患者认识疾病症状、提高应对技巧、识别复发先兆。2、帮助患者认识药物治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性。四、心理社会干预方案 临床医生普遍注重药物治疗9四、心理社会干预方案（续）3、帮助患者发现自身的人格缺陷，并有目的、有计划地实施矫正。4、帮助患者在恢复社会功能、回归社会的过程中，妥善应对应激事件，减轻社会歧视与偏见对他们的负面影响。四、心理社会干预方案（续）3、帮助患者发现自身的人格缺陷，并10五、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识p一些精神科医生习惯认为，决定采用哪种治疗方案是医生说了算，还是违背伦理原则的。p必须首先明确：1.治疗方案的制定过程应当有患者和家属的参与。2.治疗方案的最终选择和决定权在患者和家属。五、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识一些精神科医生习惯认为11五、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识p医生是治疗方案的建议者，不能自以为是地认为治病只是医生的事情，患者理所当然应该配合医生的治疗。所以任何治疗的实施都应该在患者或者家属的知情同意之后进行。五、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识医生是治疗方案的建议者12六、追踪随访、评估和调整p达成共识之后，在实施治疗方案的过程中也经常会遇到很多困难。比如治疗中出现明显药物副作用、患者的临床症状发生变化、重大生活事件的影响、失访等因素都可能导致治疗的终止或者方案的调整。p医生应尽可能保证患者定期接受随访，评估病情变化、治疗的依从性、社会心理干预的实施情况及效果，并且就每一次评估的结果向患者和家属通报，并提出自己的意见，重新与他们达成共识。六、追踪随访、评估和调整达成共识之后，在实施治疗方案的过程中13第二节 精神病性障碍临床处理案例分析p 一、既往用药总结的案例 男性，22岁，因“言语夸大、间断认为被人议论6年余，加重6个月。”于2009年5月31日住院。2003年5月，患者读初三时无明显诱因起病，表现为言语夸大，称自己发明了比课本上更好的公式，能获得诺贝尔全部奖项；有时认为陌生人在骂他、嘲笑他，周围人也利用他。第二节 精神病性障碍临床处理案例分析 一、既往用药总结的14 2004年4月，服用利培酮，日高量4mg/d，2个月后被人议论的感觉没有了，言语仍夸大离奇。坚持服药。2005年2月，患者体重明显增加且白天困倦，换用五氟利多20mg/w，合并利培酮3mg/d，治疗1个月，出现不自主伸舌、挤眼。医生考虑迟发性运动障碍（Td），渐停利培酮，改为喹硫平（舒思）400-600mg/d，1个月后，TD未见改善，故停用五氟利多。2005年6月首次住院，诊断“精神分裂症，迟发性运动障碍？”，舒思日高达900mg，合并异丙嗪75mg/d治疗，住院3个月，出院时不自主动作消失，但仍言语夸大。同年病情反复，无端认为周围人议论自己丑，家里被装了监视器。2004年4月，服用利培酮，日高量4mg/d，15 2005年12月第二次住院，将舒思换为奥氮平，加至20mg/d时，感到被人议论的症状减轻，但再次出现脸和嘴的不自主抽动，走路不稳。入院第8周，将奥氮平改为氯氮平200mg/d，治疗2个月，不自主动作未见改善，且有加重的趋势，渐停氯氮平改为喹硫平（思瑞康）1100mg/d治疗。2006年9月出院时被人议论的感觉减轻，TD消失，言语夸大未见明显改善。2007年9月，患者在门诊行无抽搐电休克治疗13次，感觉记忆力下降，脑子变笨了。2个月后恢复，言语仍夸大，但被人议论现象消失。2009年以来，患者时常谈论自己要组建“网络工会”，自己是书记，逢人便要人家的QQ号，宣称他们是自己的会员，于2009年5月31日第三次住院，思瑞康800mg/d合并奥氮平15mg/d治疗。2005年12月第二次住院，将舒思换为奥16案例分析一p治疗方法与效果的关系小结1、曾经达到临床痊愈的药物：无2、经过系统治疗，无效的药物：喹硫平（舒思、思瑞康）3、经过系统的治疗，部分有效的药物：无4、出现严重副作用的药物：利培酮、五氟利多、奥氮平（TD）5、治疗不系统（剂量或疗程不足），疗效不确定的药物：氯氮平（只用到200mg/d，因心慌、嗜睡等副作用难以耐受，故短期内停用）。6、MECT对夸大妄想无效，且出现可逆的记忆力下降案例分析一治疗方法与效果的关系小结17案例分析一p总结1、总病程6年，系统使用过3种以上抗精神病药物足量、足疗程治疗，夸大妄想一直未改善，符合难治性精神分裂症的范畴。2、治疗期间2次出现迟发性运动障碍，故不宜使用EPS较大的药物。3、MECT疗效欠佳，且有一定的风险，不建议再使用。案例分析一总结18案例分析一续4、奥氮平加大到20mg/d时，TD复现而2009.3-2009.6使用15mg/d，同时合并思瑞康800mg/d治疗3个月，未出现明显的不良反应。提示奥氮平15mg/d相对安全，但不应再加量。5、思瑞康已持续使用3年余，且超量治疗对夸大妄想亦无改善，可以减量至停用。6、氯氮平治疗并未足量，足疗程，仍可选用，但考虑到曾经出现副作用难以耐受，故需要缓慢加量，边治疗边观察。案例分析一续4、奥氮平加大到20mg/d时，TD复现而20019案例分析二p二、制定药物治疗方案的案例 女性，19岁，高中文化。2007年8月无明显诱因凭空听到有人骂自己，让自己去死；认为自己想的事情别人都知道了。在当地医院诊断为“精神分裂症”，利培酮4-6mg/d治疗，病情好转，但因肌张力高，坐立不安等严重的锥体外系反应而自行停药。2008年再次出现幻听，予齐拉西酮160mg/d治疗，因出现易激惹，改为氯氮平175mg/d和舒比例600mg/d，幻听逐渐消失，但生活懒散，1年间体重增加40kg。案例分析二二、制定药物治疗方案的案例20案例分析二 2009年1月停药后兴奋，打人、毁物，认为有人害自己，先后足量、足疗程服用喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等治疗，病情时好时坏，幻听始终未消失，2009年6月入院治疗，精神检查存在言语性幻听、被害妄想，情感反应不协调，哭笑无常，行为无目的性，有时辱骂父亲和工作人员，自知力丧失。案例分析二 2009年1月停药后兴奋，打人、毁物，认为21案例分析二p1.明确治疗目标为了明确治疗目标，首先进行预后判断p2.依据规范化治疗流程选择药物p3.确定药物使用的具体方法：第一阶段（约4周）以MECT治疗为主。第二阶段（4-6周）。第三阶段（3-6个月）维持前一阶段治疗有效的药物种类和剂量。案例分析二1.明确治疗目标22二、制定药物治疗方案的案例p4.小结 制定具体治疗方案的意义并不仅仅在于方便执行，更重要的是在治疗初期就确立一个“全程治疗”的思路，从全局的角度权衡治疗获益与风险，做出符合患者长远利益的医疗决策。当然，治疗计划并不是刻板不变的，还要随着患者的病情变化随时调整。二、制定药物治疗方案的案例4.小结23案例分析三p三、心理干预为主，药物治疗为辅的案例 男性，25岁。来到医生办公室的时候，他的行动有些拘谨，双手僵硬的放在腿上，说话犹豫不决。和医生没交谈几句，他就说自己有“幻听”和“妄想”，早就盼望着来医院住了，希望尽快把病治好。对于医生的问题他对答切题，但精神始终不能放松，时不时的抬头环顾四周的医生。当医生说话稍快时，他有些着急地说“医生，你能不能问慢一点，这么多人，我紧张。”案例分析三三、心理干预为主，药物治疗为辅的案例24案例分析三（续）他说周围有人在交谈时，经常会听到别人在说他“神经病”，并为此感到紧张、痛苦。6年前上初中时，有女同学擤鼻涕，他就觉得是针对自己。5年前辍学回家，此后一直待在家里，经常听到有人说自己。走在路上，别人嘴一动，他就听到人家在说自己“不正常”。多次在精神专科医院诊断为“精神分裂症”，服用过多种药物，但始终没有改善。案例分析三（续）他说周围有人在交谈时，经常会听到别人在说他“25案例分析三（续）入院后，他时不时的向医生和护士说有“幻听”了，感觉别人在说他，认为自己是病房里最痛苦的人。但他很胆小，从不向别人求证，只是一个人待在房里思考。别人在外面开心地交谈，他却能“听”到人家在说“XX那个傻子”等类似的话。一见到医生来，他就像抓住救命稻草似的说个没完，表现出明显的焦虑和痛苦感，但给予适当的鼓励和理解以后，他的情绪会好转，有时候还能出去和人一起看看电视，打打球。案例分析三（续）入院后，他时不时的向医生和护士说有“幻听”了26案例分析三（续）他的主要临床相是“焦虑状态”，焦虑主要来源于别人说他“神经病”。为此，他近5年来一直生活在家里，生活的重点完全集中在疾病本身。对此，药物治疗固然重要，但是，他既往服用过多种药物都效果欠佳。他目前没有冲动、自杀等风险，所以，医生尝试在维持原有药物剂量不变的同时，通过恰当的心理干预，帮助他客观地认识症状，应对症状，从关注症状转向关注生活。案例分析三（续）他的主要临床相是“焦虑状态”，焦虑主要来源于27案例分析三1.入院后的交流2.协商治疗计划3.治疗后的病情变化与治疗方案的调整4.小结 本案心理干预的治疗理念：症状是生活的一部分，控制症状的最终目的是为了更好地生活。具体的实施包括三个方面：案例分析三1.入院后的交流28案例分析三1.建立平等、信任的医患关系。医生从患者的角度出发提出建议，然后平等的讨论。不仅是要求患者信任医生，同时，医生也要信任患者。这样的信任和平等，相信对患者出院后的人际交往会产生深远影响。2.讨论症状。主要包括：症状表现的分析、对症状的态度和应对措施、对疾病身份的认识和应对、疾病对生活的影响（包括学习、工作、人际交往等方面）等。3.积极关注并充分发挥患者的优势，利用他的优势，而不是他的劣势去改变他的生活案例分析三1.建立平等、信任的医患关系。医生从患者的角度出发29