新生儿与新生儿疾病-优质课件

新生儿与新生儿疾病新生儿与新生儿疾病 新生儿与新生儿疾病患儿患儿，男，男，7天，因天，因“皮肤黄染皮肤黄染4天，加重伴发热天，加重伴发热1天天”于于2003年年1月月15日日21：00入院。系入院。系G1P1孕孕37+5周顺产，无窒息抢救史，生后混合喂养，生后周顺产，无窒息抢救史，生后混合喂养，生后第第3天发现皮肤、巩膜黄染，天发现皮肤、巩膜黄染，1天前（天前（1月月14日）开日）开始发热，体温最高达始发热，体温最高达39，皮肤黄染较前加深。发，皮肤黄染较前加深。发病以来吃奶少，嗜睡，时有哭吵，大便病以来吃奶少，嗜睡，时有哭吵，大便2-3次次/日，日，黄色软便，有少许粘液，尿量正常，无呕吐及抽搐。黄色软便，有少许粘液，尿量正常，无呕吐及抽搐。母孕期体健，家属无类似患者。母孕期体健，家属无类似患者。PE：T38.9，R54次次/分钟，分钟，P152次次/分钟，新生儿貌，发育营分钟，新生儿貌，发育营养可，精神欠佳，呼吸平稳，皮肤中度黄染，弹性养可，精神欠佳，呼吸平稳，皮肤中度黄染，弹性好，未见皮疹及出血点，前囟好，未见皮疹及出血点，前囟1.2x1.2cm，平软，平软，张力不高，巩膜黄染，口腔粘膜稍干，心、肺（张力不高，巩膜黄染，口腔粘膜稍干，心、肺（-），脐轮红，少许脓性分泌物，肝右肋下），脐轮红，少许脓性分泌物，肝右肋下1cm，质软，四肢肌张力不高，吸吮反射、觅食反射存在，质软，四肢肌张力不高，吸吮反射、觅食反射存在，肛门外生殖器无异常。肛门外生殖器无异常。血常规：血常规：WBC25109/L,L0.20,N0.75,Hb210g/L,Plt60109/L.患儿，男，7天，因“皮肤黄染4天，加重伴发热1天”教学内容教学内容新生儿黄疸新生儿黄疸新生儿溶血病新生儿溶血病 新生儿感染性肺炎新生儿感染性肺炎 新生儿败血症新生儿败血症 教学内容新生儿黄疸教学目的教学目的熟悉病理性黄疸常见的几种病因及其特点。新生儿熟悉病理性黄疸常见的几种病因及其特点。新生儿溶血病的治疗。新生儿溶血病溶血病的治疗。新生儿溶血病(Rh(Rh、ABOABO血型不合血型不合)的的原因及发病机理。原因及发病机理。掌握掌握新生儿胆红素代谢的特点。生理性黄疸和病理新生儿胆红素代谢的特点。生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别要点。新生儿溶血病的临床表现及诊断性黄疸的鉴别要点。新生儿溶血病的临床表现及诊断方法。新生儿溶血症并发症胆红素脑病分期和临床特方法。新生儿溶血症并发症胆红素脑病分期和临床特征。征。教学目的新生儿黄疸新生儿黄疸 新生儿黄疸黄疸是由于血清中胆黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和素升高致使皮肤、黏膜和巩膜巩膜发黄的表黄的表现。成人成人血清血清总胆胆红素含量素含量122mg/dl时，临床上出床上出现黄疸黄疸。黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。成新生儿新生儿新生儿新生儿血中胆血中胆红素素57mg/dl出出现肉眼可肉眼可见的黄疸；的黄疸；50%60%的足月儿和的足月儿和80%的早的早产儿出儿出现生理性黄生理性黄疸；疸；部分高未部分高未结合胆合胆红素血症可引起胆素血症可引起胆红素素脑病。病。新生儿网状内皮系统网状内皮系统无效的红无效的红细胞形成细胞形成（旁路）（旁路）衰老红细胞的分解衰老红细胞的分解代谢代谢8080（）肝内胆红素肝内胆红素组织胆红素组织胆红素胆红素血浆白蛋白胆红素血浆白蛋白胆红素胆红素 Y Y、Z Z蛋白蛋白 结合作用结合作用结合胆红素结合胆红素毛细胆管毛细胆管光面内质网光面内质网肝肠循环肝肠循环重吸收后重吸收后9090细菌作用细菌作用尿胆元尿胆元8080排出排出粪：尿胆元（粪：尿胆元（4040250mg/L250mg/L）10 10 尿：尿胆元尿：尿胆元 （0 04mg/4mg/日）日）肝细胞肝细胞 正常胆红素的代谢正常胆红素的代谢正常胆红素的代谢正常胆红素的代谢肾脏肾脏葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶网状内皮系统无效的红细胞形成（旁路）衰老红细胞的分解代谢80胆胆红素的来源（成人素的来源（成人vs 新生儿）新生儿）成人成人每日生成胆每日生成胆红素素 3.8mg/kg 新生儿新生儿每日生成胆每日生成胆红素素8.8mg/kg原因原因胎儿血氧分胎儿血氧分压红细胞数量胞数量;出生后血氧出生后血氧分分压过多多红细胞胞破坏破坏红细胞寿命胞寿命血血红蛋白分解速度蛋白分解速度旁路胆旁路胆红素生成素生成胆胆绿素素还原原酶胆胆红素素 衰老衰老红细胞胞血血红蛋白蛋白（80%）骨髓中骨髓中红细胞前体胞前体肝肝脏和其他和其他组织中的含中的含血血红素蛋白素蛋白血血红素素血血红素加氧素加氧酶胆胆绿素素网状内皮网状内皮细胞胞 肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓胆红素的来源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素联结的胆的胆红素（素（UCB-白蛋白蛋白）不溶于水，不能透白）不溶于水，不能透过细胞膜及血胞膜及血脑屏障，不能屏障，不能从从肾小球小球滤过 新生儿新生儿联结的胆的胆红素量少素量少 原因原因早早产儿胎儿胎龄越小越小白蛋白蛋白含量越低白含量越低联结胆胆红素的量越少素的量越少 刚出生新生儿常有酸中出生新生儿常有酸中毒，可减少胆毒，可减少胆红素与素与白蛋白白蛋白联结 胆胆红素的运素的运输（成人（成人vs 新生儿）新生儿）胆胆红素素-白蛋白复合物（白蛋白复合物（UCB-白蛋白蛋白）或称白）或称联结胆胆红素素血循血循环中中+白蛋白白蛋白游离胆游离胆红素或称素或称未未结合胆合胆红素素（UCB）肝血肝血窦联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑新生儿新生儿新生儿新生儿肝肝肝肝细细胞胞胞胞处处理胆理胆理胆理胆红红素素素素能力差能力差能力差能力差原因原因原因原因出生出生出生出生时时肝肝肝肝细细胞内胞内胞内胞内Y Y蛋蛋蛋蛋白含量极微白含量极微白含量极微白含量极微UDPGT(UDPGT(尿苷二磷酸葡尿苷二磷酸葡尿苷二磷酸葡尿苷二磷酸葡萄糖萄糖萄糖萄糖醛醛基基基基转转移移移移酶酶)含量含量含量含量,活性活性活性活性出生出生出生出生时时肝肝肝肝细细胞将胞将胞将胞将CBCB排排排排泄到泄到泄到泄到肠肠道的能力道的能力道的能力道的能力暂时暂时，早，早，早，早产产儿更明儿更明儿更明儿更明显显 胆胆红素的素的摄取、取、结合和排泄合和排泄（成人成人vs 新生儿）新生儿）CBCB水溶性、不能透水溶性、不能透水溶性、不能透水溶性、不能透过过半透半透半透半透膜，可通膜，可通膜，可通膜，可通过肾过肾小球小球小球小球滤过滤过胆胆红素素-白蛋白复合物白蛋白复合物（UCB）Disse间隙隙-白蛋白白蛋白肝血肝血窦 肝肝细胞胞摄取取胆胆红素素-载体蛋白体蛋白Y/Z肝肝细胞胞+Y、Z蛋白蛋白光面内光面内质网网UDPGT胆汁胆汁肠道道胆胆红素葡萄糖素葡萄糖醛酸酸酯结合胆合胆红素（素（CB）新生儿肝细胞处理胆红素能力差胆红素的摄取肠道内道内CB被被还原成原成粪胆素原胆素原80%90%粪便排出便排出10%20%结肠吸收吸收肠肝循肝循环肾脏排泄排泄新生儿新生儿肠肝循肝循环特点特点出生出生时肠腔内具有腔内具有-葡葡萄糖萄糖醛酸苷酸苷酶，将，将CB转变成成UCB肠道内缺乏道内缺乏细菌菌UCB产生和吸收生和吸收如胎如胎粪排泄延排泄延迟，胆，胆红素吸收素吸收胆胆红素的素的肠肝循肝循环（成人（成人vs 新生儿）新生儿）门静脉静脉肠肝循肝循环CB肝肝细菌菌还原原胆汁胆汁肾粪胆素原胆素原粪便排出便排出肠道道肠道内CB被还原成粪胆素原新生儿肠肝循环特点胆红素的衰老红细胞衰老红细胞分解代谢分解代谢80%80%无效血红素无效血红素形成形成(旁路旁路)网状内皮系统网状内皮系统网状内皮系统网状内皮系统肝脏肝脏肝脏肝脏肝内血红素肝内血红素组织血红素组织血红素胆红素胆红素胆红素胆红素+血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白-血液内血液内血液内血液内胆红素胆红素胆红素胆红素+Y+Y+Y+Y、Z Z Z Z蛋白蛋白蛋白蛋白结合作用结合作用结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素毛细胆管毛细胆管毛细胆管毛细胆管光光光光面面面面内内内内质质质质网网网网结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素重吸收后重吸收后重吸收后重吸收后90%90%90%90%肠肠肠肠肝肝肝肝循循循循环环环环-肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸90%90%90%90%0-0-0-0-葡萄糖结合物葡萄糖结合物葡萄糖结合物葡萄糖结合物0-0-0-0-木糖结合物木糖结合物木糖结合物木糖结合物-肠腔肠腔肠腔肠腔细菌作用细菌作用尿胆原尿胆原80%80%排出排出10%10%肾脏肾脏门门V V尿：尿胆原尿：尿胆原(0(04 4毫克毫克/日日)粪：尿胆原粪：尿胆原(40(40280280毫克毫克/日日)新生儿胆新生儿胆新生儿胆新生儿胆红红素代素代素代素代谢谢胆红素生成较多胆红素生成较多胆红素生成较多胆红素生成较多转运胆红素能力不足转运胆红素能力不足转运胆红素能力不足转运胆红素能力不足肝功能不足肝功能不足肝功能不足肝功能不足肠肝循环增加肠肝循环增加肠肝循环增加肠肝循环增加衰老红细胞无效血红素形成(旁路)网状内皮系统肝脏肝内血红素组生理性黄疸是生理性黄疸是发育育过程中自限的良性程中自限的良性经过。重重视高胆高胆红素素导致神致神经系系统损害。害。生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过。新生儿黄疸分新生儿黄疸分类（快）（快）新生儿黄疸分类（快）新生儿黄疸很新生儿黄疸很难用一个界用一个界值来划分生理性黄疸和非生来划分生理性黄疸和非生理性黄疸。理性黄疸。高胆高胆红素血症与胆素血症与胆红素素脑病之病之间,没有固定的、精确没有固定的、精确的界限。的界限。最最实用的生理性高胆用的生理性高胆红素血症的定素血症的定义值应为依据胎依据胎龄、日日龄、出生体重的干、出生体重的干预值。几个基本概念几个基本概念新生儿黄疸很难用一个界值来划分生理性黄疸和非生理性黄疸。新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗足月新生儿高胆红素血症治疗方案胆红素水平足月新生儿高胆红素血症治疗方案胆红素水平(mg/dl)新生儿黄疸的治疗足月新生儿高胆红素血症治疗方案胆红素新生儿与新生儿疾病-优质课件病理性黄疸病理性黄疸发病原因发病原因胆红素生成过多胆红素生成过多肝脏摄取和肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 病理性黄疸发病原因胆红素生成过多新生儿与新生儿疾病-优质课件新生儿病理性黄疸的新生儿病理性黄疸的常常见疾病疾病新生儿病理性黄疸的常见疾病新生儿感染性黄疸新生儿感染性黄疸概念：由于各种重症感染概念：由于各种重症感染(细菌和病毒感染细菌和病毒感染)所所引起的黄疸，尤其是大肠杆菌败血症。引起的黄疸，尤其是大肠杆菌败血症。临床特点：临床特点：1.黄疸加深，消退延迟黄疸加深，消退延迟2.感染症状：反应低下；肝脾肿大；严重者休感染症状：反应低下；肝脾肿大；严重者休克、克、DIC3.感染病灶：肺炎、脐炎、尿感、感染病灶：肺炎、脐炎、尿感、脑膜炎等脑膜炎等新生儿感染性黄疸概念：由于各种重症感染(细菌和病毒感染)所引新生儿感染性黄疸新生儿感染性黄疸诊断诊断1.胆红素增高：早期胆红素增高：早期(初生一周初生一周)以间胆为主，以间胆为主，后期后期可为双相可为双相2.确定感染灶：确定感染灶：血培养、尿培养、血培养、尿培养、CSF检查、胸片检查、胸片新生儿感染性黄疸诊断新生儿溶血病新生儿溶血病Hemolyticdiseaseofnewborn：由于母婴血型：由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血；为网状内皮系统的血不合引起的同族免疫性溶血；为网状内皮系统的血管外溶血。已发现的人类管外溶血。已发现的人类26个血型系统中，个血型系统中，以以ABO血型不合最常见，血型不合最常见，Rh血型不合较少见血型不合较少见.机机制制：母母体体内内缺缺乏乏胎胎儿儿红红细细胞胞抗抗原原，当当胎胎儿儿红红细细胞胞通通过过胎胎盘盘进进入入母母体体循循环环，因因抗抗原原性性不不同同，母母体体便便产产生生相相应应血血型型抗抗体体(IgG)，此此抗抗体体又又经经胎胎盘盘进进入入胎胎儿儿血液循环，与胎儿红细胞凝集，使之破伤导致溶血。血液循环，与胎儿红细胞凝集，使之破伤导致溶血。新生儿溶血病HemolyticdiseaseofnewABO溶血病的病因和溶血病的病因和发病机制病机制 ABO血型的血型的遗传有有A基因者称基因者称A型，有型，有B基因者称基因者称B型，同型，同时有有A、B二个基因者称二个基因者称AB型，无型，无A、B基因基因为O型型.假如母假如母“O”型，父型，父“A”型（型（纯合子或合子或杂合子）合子）母基因母基因型型OOAOA父基因父基因型型AA子基因型子基因型子血型子血型AOOO母基因母基因型型OO父基因父基因型型AOAO或或或或ABO溶血病的病因和发病机制ABO血型的遗传ABO血型抗体血型抗体 正常情况下，正常情况下，红细胞上缺乏胞上缺乏A或或B抗原抗原时，血血浆中存在相中存在相应的抗体即抗的抗体即抗A抗体或抗抗体或抗B抗抗体体为天然抗体，以天然抗体，以IgM为主，主，实质是由于机是由于机体与广泛存在的体与广泛存在的类ABO物物质接触接触产生。生。如果由于如果由于输血、血、怀孕或孕或类ABO物物质的刺的刺激使抗体激使抗体浓度增加，度增加，这种免疫抗种免疫抗A或抗或抗B抗抗体多半体多半为IgG，特，特别是是O型母型母亲。ABO血型抗体.ABO血型与抗体血型与抗体.ABO血型与抗体ABO溶血病可发生在怀孕第一胎溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在自然界存在A或或B血型物质如某些植物、寄生血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。O型母亲在第一次妊娠前，已接受过型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或或B血血型物质的刺激，血中抗型物质的刺激，血中抗A或抗或抗B(IgG)效价较高。效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。溶血。ABO溶血病可发生在怀孕第一胎ABO血型不合中仅血型不合中仅1/5发病发病血浆及组织中存在的血浆及组织中存在的A和和B血型物质，部分血型物质，部分中和来自母体的抗体。中和来自母体的抗体。胎儿红细胞胎儿红细胞A或或B抗原位点少，抗原性弱，抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。反应能力差。ABO血型不合中仅1/5发病Rh溶血病的病因和溶血病的病因和发病机制病机制Rh基因基因编码Rh抗原的两个基因是抗原的两个基因是RHD和和RHCE;Rh基因系基因系统的等位基因中最重要的是的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，五种，不存在不存在d基因基因;RHD基因基因编码D抗原，抗原，RHCE基因的基因的编码产物物为C/c和和E/e，C和和E一起一起遗传，排列，排列为DCE；无；无d抗原抗原;d表示表示D阴性表阴性表现型型;RHD和和RHCE基因基因编码的的单倍型中最常倍型中最常见的有的有8种形种形式：式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和和dCE。Rh溶血病的病因和发病机制Rh基因Rh溶血病溶血病红细胞缺乏胞缺乏D抗原称抗原称为Rh阴性，具有阴性，具有D抗原称抗原称为Rh阳阳性，中国人性，中国人绝大多数大多数为Rh阳性。阳性。母母亲Rh阴性阴性(无无D抗原抗原)，若胎儿，若胎儿Rh阳性可阳性可发生生Rh溶血溶血病。病。母母亲Rh阳性阳性(有有D抗原抗原)，但缺乏，但缺乏Rh系系统其他抗原如其他抗原如E等，若胎儿有等，若胎儿有该抗原也可抗原也可发生生Rh溶血病。溶血病。RhD溶血病最常溶血病最常见其抗原性其抗原性强弱依次弱依次为DECce。Rh溶血病RhRh溶血病一般不溶血病一般不溶血病一般不溶血病一般不发发生在第一胎生在第一胎生在第一胎生在第一胎由于自然界无由于自然界无由于自然界无由于自然界无RhRh血型物血型物血型物血型物质质初初初初发发免疫反免疫反免疫反免疫反应应次次次次发发免疫反免疫反免疫反免疫反应应第一胎不溶血第一胎不溶血第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘Rh溶血病一般不发生在第一胎初发免疫Rh溶血病溶血病发生在第一胎的情况生在第一胎的情况Rh阴性母阴性母亲既往既往输过Rh阳性血。阳性血。Rh阴性母阴性母亲既往有流既往有流产或人工流或人工流产史。史。极少数可能是由于极少数可能是由于Rh阴性孕阴性孕妇的母的母亲为Rh阳性，其阳性，其母母怀孕孕时已使孕已使孕妇致敏，故第一胎致敏，故第一胎发病（外祖母学病（外祖母学说）。）。RhD血型不合者血型不合者约1/20发病病母母亲对胎儿胎儿红细胞胞Rh抗原的敏感性不同。抗原的敏感性不同。Rh溶血病发生在第一胎的情况 病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎儿红细胞溶血重胎儿红细胞溶血重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾肿大肝脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清血清UCB过过高高胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻胎儿红细胞溶血轻病理生理Rh溶血ABO溶血胎新生儿溶血病新生儿溶血病临床特点临床特点黄疸：出现早黄疸：出现早(24小时内小时内)，程度重，程度重(Bi1820mg/dl)贫血：重者心衰；可有后期贫血贫血：重者心衰；可有后期贫血肝脾肿大肝脾肿大水肿：胎儿、胎盘水肿水肿：胎儿、胎盘水肿新生儿溶血病临床特点 临床表床表现临床表现实验室室检查血型血型检查母子母子ABO和和Rh血型血型溶血溶血检查 溶血溶血时红细胞和血胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血管血血血红蛋白蛋白6%）;血涂片有核血涂片有核红细胞增多（胞增多（10/100个白个白细胞）胞）;血清血清总胆胆红素和未素和未结合胆合胆红素明素明显增加增加;致敏致敏红细胞和血型抗体胞和血型抗体测定定实验室检查血型检查实验室室检查实验室检查新生儿溶血病新生儿溶血病诊断诊断产前诊断产前诊断生后诊断生后诊断新生儿溶血病诊断产前前诊断断 既往所生新生儿有重度黄疸和既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史血或有死胎史孕孕妇及其丈夫均及其丈夫均应进行行ABO和和Rh血型血型检查。Rh血型不合者血型不合者孕孕妇在妊娠在妊娠16周周时应检测血中血中Rh血型抗体，以后血型抗体，以后每每24周周检测一次，当抗体效价逐一次，当抗体效价逐渐升高，提升高，提示可能示可能发生生Rh溶血病。溶血病。28周后周后监测羊水中胆羊水中胆红素素浓度，了解是否度，了解是否发病及病及其程度。其程度。B超超胎儿水胎儿水肿产前诊断既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死生后生后诊断断母子血型不合母子血型不合新生儿早期出新生儿早期出现黄疸黄疸血清特异性免疫抗体的血清特异性免疫抗体的检查是生后是生后诊断的主要依据断的主要依据生后诊断.鉴别诊断断 先天性先天性肾病病有全身水有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。、低蛋白血症和蛋白尿。无病理性黄疸和肝脾大。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿新生儿贫血血双胞胎的胎双胞胎的胎-胎胎间输血，或胎血，或胎-母母间输血可引起。血可引起。无重度黄疸、血型不合及溶血三无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。阳性。生理性黄疸生理性黄疸ABO溶血病可溶血病可仅表表现为黄疸，易混淆。黄疸，易混淆。血型不合及溶血三血型不合及溶血三项试验可可鉴别。.鉴别诊断先天性肾病胆胆红素素脑病病为新生儿溶血病最新生儿溶血病最严重的并重的并发症症早早产儿更易儿更易发生生多于生后多于生后47天出天出现症状症状并并发症症 胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症并发症治治疗产前治前治疗血血浆置置换宫内内输血血酶诱导剂提前分娩提前分娩新生儿治新生儿治疗光光疗药物治物治疗换血血疗法法其他治其他治疗治疗产前治疗新生儿治疗产前治前治疗血血浆置置换 目的：目的：换出抗体，减少胎儿溶血出抗体，减少胎儿溶血用于：血用于：血Rh抗体效价明抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内内输血血直接将与孕直接将与孕妇血清不凝集的血清不凝集的浓缩红细胞在胞在B超下注入超下注入脐血管或胎儿腹腔内血管或胎儿腹腔内目的：目的：纠正正贫血血用于：胎儿水用于：胎儿水肿或胎儿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者，肺尚未成熟者产前治疗血浆置换 产前治前治疗酶诱导剂孕孕妇于于预产期前期前12周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥目的：目的：诱导胎儿胎儿UDPGT产生增加，减生增加，减轻新生儿黄新生儿黄疸疸提前分娩提前分娩 既往有既往有输血、死胎、流血、死胎、流产和分娩史的和分娩史的Rh阴性孕阴性孕妇本次妊娠本次妊娠Rh抗体效价逐抗体效价逐渐升至升至1:32或或1:64以上以上用分光光度用分光光度计测定羊水胆定羊水胆红素增高素增高羊水羊水L/S2，提示胎肺已成熟，提示胎肺已成熟产前治疗酶诱导剂Letshavearest!生后治疗生后治疗生后治疗生后治疗降低胆红素含量降低胆红素含量光照治疗光照治疗换血治疗换血治疗丙球丙球:可阻断网状内皮系可阻断网状内皮系统吞噬细胞上的统吞噬细胞上的Fc受体，受体，阻断其破坏致敏红细胞，阻断其破坏致敏红细胞，抑制溶血过程抑制溶血过程。肝酶诱导剂肝酶诱导剂/微生态制剂微生态制剂减少游离胆红素减少游离胆红素供供给给白白蛋蛋白白，增增加加胆胆红素与白蛋白的连接红素与白蛋白的连接纠正酸中毒纠正酸中毒保暖、供给营养保暖、供给营养禁用某些药物禁用某些药物生后治疗降低胆红素含量减少游离胆红素预防防 Rh阴性阴性妇女在流女在流产或分娩或分娩Rh阳性胎儿后，阳性胎儿后，应尽早注射相尽早注射相应的抗的抗Rh免疫球蛋白，以中和免疫球蛋白，以中和进入母血的入母血的Rh抗原。抗原。临床目前常用方法是床目前常用方法是对RhD阴性阴性妇女在女在流流产或分娩或分娩RhD阳性胎儿后，阳性胎儿后，72小小时内肌注内肌注抗抗D球蛋白球蛋白300g。预防Rh阴性妇女在流产母乳性黄疸母乳性黄疸(Breastmilkjaundice)病因可能与新生儿胆红素代谢的肠肝循环增病因可能与新生儿胆红素代谢的肠肝循环增加，新生儿葡萄糖醛酸苷酶含量多、活性高，加，新生儿葡萄糖醛酸苷酶含量多、活性高，热卡摄入不足有关。热卡摄入不足有关。特点：纯母乳喂养，未结合胆红素升高，临床特点：纯母乳喂养，未结合胆红素升高，临床上出现黄疸。上出现黄疸。母乳性黄疸(Breastmilkjaundi母乳性黄疸母乳性黄疸临床特点临床特点发生在纯母乳喂养儿发生在纯母乳喂养儿黄疸出现黄疸出现:早发型早发型34天，晚发型天，晚发型68天天 缺乏特殊诊断方法，为排他性诊断缺乏特殊诊断方法，为排他性诊断停喂母乳后，黄疸可消退停喂母乳后，黄疸可消退预后良好预后良好母乳性黄疸临床特点母乳性黄疸母乳性黄疸无需特殊治疗，目前提倡：无需特殊治疗，目前提倡：血清胆红素小于血清胆红素小于15mg/dL，不需停母乳，鼓励频，不需停母乳，鼓励频繁喂奶、避免添加糖水，喂奶最好在每天繁喂奶、避免添加糖水，喂奶最好在每天10次以次以上；上；大于大于15mg/dL时暂停母乳时暂停母乳3天，在停母乳期间，天，在停母乳期间，母亲需定时吸奶。大于母亲需定时吸奶。大于20mg/dL时则加光疗，一时则加光疗，一般不需要白蛋白及血浆治疗。般不需要白蛋白及血浆治疗。母乳性黄疸无需特殊治疗，目前提倡：新生儿胆红素脑病新生儿胆红素脑病核黄疸核黄疸(Kernicterus)病因和发病机理病因和发病机理1游离胆红素致病游离胆红素致病2血脑屏障暂时性开放血脑屏障暂时性开放病理病理聚集聚集结合结合沉积沉积(核黄疸核黄疸)(可逆可逆)(治疗后可逆治疗后可逆)(不可逆不可逆)新生儿胆红素脑病核黄疸(Kernicterus)新生儿胆新生儿胆红素素脑病病病理病理整个中枢神整个中枢神经系系统均有胆均有胆红素浸素浸润，不同部位病，不同部位病变轻重不一，重不一，脑基底核等基底核等处最明最明显UCB对脑细胞的毒性作用，以胞的毒性作用，以对生理上最活生理上最活跃的的神神经细胞影响最大胞影响最大镜下病理下病理变化以神化以神经元元细胞胞线粒体粒体肿胀和和苍白明白明显UCB影响影响细胞胞线粒体的氧化作用，使能量粒体的氧化作用，使能量产生受抑生受抑新生儿胆红素脑病病理临床分期床分期多于生后多于生后47天出天出现症状症状 临床分期多于生后47天出现症状新生儿胆红素脑病诊断新生儿胆红素脑病诊断高胆血症病史高胆血症病史高危因素：早产、败血症、酸中毒、低蛋白血症、低高危因素：早产、败血症、酸中毒、低蛋白血症、低氧血症等氧血症等临床表现临床表现BAEP(brainstemauditoryevokedpotential)高频失听高频失听MRI：T2W1苍白球表现为高信号影苍白球表现为高信号影新生儿胆红素脑病诊断高胆血症病史黄疸的诊断和鉴别黄疸的诊断和鉴别询问病史询问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查组织和影像学检查黄疸的诊断和鉴别询问病史 询问病史病史母母亲孕期病史孕期病史家族史家族史患儿情况，尤其黄疸出患儿情况，尤其黄疸出现时间询问病史母亲孕期病史 体格体格检查观察黄疸的分布情况，估察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸的程度体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄染的色黄染的色黄染的色黄染的色泽泽颜色色鲜明有光明有光泽呈桔黄或金黄色呈桔黄或金黄色未未结合胆合胆红素素为主的黄疸主的黄疸;夹有暗有暗绿色色有有结合胆合胆红素的升高。素的升高。确定有无确定有无贫血、出血点、肝脾大及神血、出血点、肝脾大及神经系系统症状。症状。黄染的色泽实验室室检查一般一般实验室室检查血常血常规：红细胞和血胞和血红蛋白，网蛋白，网织红细胞，有核胞，有核红细胞，血型（胞，血型（ABO和和Rh系系统）红细胞脆性胞脆性实验高高铁血血红蛋白蛋白还原率原率血清特异性血型抗体血清特异性血型抗体检查肝功能肝功能检查 总胆胆红素和素和结合胆合胆红素、素、转氨氨酶、碱性磷酸、碱性磷酸酶、血血浆蛋白和凝血蛋白和凝血酶原原实验室检查一般实验室检查组织和影像学和影像学检查影像学影像学检查B超超计算机断算机断层摄影（影（CT）核同位素核同位素扫描描肝活肝活组织检查组织和影像学检查新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗原则：原则：预防核黄疸的发生。预防核黄疸的发生。目标：目标：降低胆红素含量降低胆红素含量直接减少游离胆红素直接减少游离胆红素注意：注意：区分生理性病理性；区分生理性病理性；寻找病因、病因治疗；寻找病因、病因治疗；黄疸干预措施选择黄疸干预措施选择新生儿黄疸的治疗原则：预防核黄疸的发生。新生儿与新生儿疾病-优质课件新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗光照治疗光照治疗光照治疗光照治疗光、氧光、氧4Z，15Z-胆红素胆红素4Z，15E+光红素光红素胆汁、尿液排出胆汁、尿液排出新生儿黄疸的治疗光照治疗光照治疗光照治疗光照治疗光照治疗光照治疗光照治疗光照治疗光照治疗光照治疗光照治疗光照治疗光照治疗新生儿与新生儿疾病-优质课件 设备和方法和方法主要有光主要有光疗箱、光箱、光疗灯和光灯和光疗毯等毯等;光光疗箱以箱以单面光面光160W160W、双面光、双面光320W320W为宜，双面光宜，双面光优于于单面光；上、下灯管距床面距离分面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm40cm和和20cm;20cm;425475425475蓝光、光、510530510530绿光。光。光照光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保儿双眼用黑色眼罩保护，以免，以免损伤视网膜，除会阴、肛网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸部用尿布遮盖外，其余均裸露露;照射照射时间以不超以不超过3 3天天为宜。宜。设备和方法副作用副作用副作用副作用1.1.1.1.可出可出现发热、腹泻和皮疹，多不、腹泻和皮疹，多不严重，可重，可继续光光疗;2.蓝光可分解体内核黄素，光光可分解体内核黄素，光疗超超过24小小时可引起核可引起核黄素黄素红细胞谷胱苷胞谷胱苷肽还原原酶活性活性加重溶血加重溶血;3.光光疗时补充核黄素每日充核黄素每日3次，次，5mg/次次,光光疗后每日后每日1次，次，连服服3日日;4.血清血清结合胆合胆红素素68mol/L(4mg/dl)，血清谷丙，血清谷丙转氨氨酶和碱性磷酸和碱性磷酸酶增高增高时，皮肤呈青，皮肤呈青铜色即青色即青铜症，症，应停止光停止光疗，青，青铜症可自行消退症可自行消退;5.光光疗时应适当适当补充水分及充水分及钙剂。副作用药物治物治疗 白蛋白白蛋白增加其与未增加其与未结合胆合胆红素的素的联结，减少胆，减少胆红素素脑病的病的发生生;白蛋白白蛋白1g/kg或血或血浆每次每次1020ml/kg。碱化血液碱化血液利于未利于未结合胆合胆红素与白蛋白素与白蛋白联结;5%碳酸碳酸氢钠提高血提高血pH值。药物治疗白蛋白肝肝酶诱导剂增加增加UDPGT的生成和肝的生成和肝脏摄取取UCB能力能力;苯巴比妥每日苯巴比妥每日5mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日日静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白抑制吞噬抑制吞噬细胞破坏致敏胞破坏致敏红细胞胞;早期早期应用用临床效果床效果较好好;用法用法为1g/kg，68小小时内静脉滴入。内静脉滴入。肝酶诱导剂药物治疗：药物治疗：茵栀黄注射液：茵栀黄注射液：10ml/10ml/次次 静滴，静滴，qd3qd35 5天天微生态制剂：培菲康，金双歧，妈咪爱等微生态制剂：培菲康，金双歧，妈咪爱等熊去氧胆酸：熊去氧胆酸：10mg/kg/10mg/kg/天，口服天，口服腺苷蛋氨酸：腺苷蛋氨酸：500mg/kg/500mg/kg/天，静滴天，静滴基础治疗：纠正酸中毒；保暖；供给营养；禁用基础治疗：纠正酸中毒；保暖；供给营养；禁用某些药物某些药物药物治疗：换血血疗法法 作用作用换出部分血中游离抗体和致敏出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减胞，减轻溶血。溶血。换出血中大量胆出血中大量胆红素，防止素，防止发生胆生胆红素素脑病。病。纠正正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。血，改善携氧，防止心力衰竭。换血疗法作用 指征指征产前已明确前已明确诊断，出生断，出生时脐血血总胆胆红素素68mol/L(4mg/dl)，血，血红蛋白低于蛋白低于120g/L，伴水，伴水肿、肝脾大和心、肝脾大和心力衰竭者。力衰竭者。生后生后12小小时内胆内胆红素每小素每小时上升上升12mol/L（0.7mg/dl）者。）者。总胆胆红素已达到素已达到342mol/L（20mg/dl）者。）者。不不论血清胆血清胆红素水平高低，已有胆素水平高低，已有胆红素素脑病早期表病早期表现者。者。大部分大部分Rh溶血病和个溶血病和个别严重重ABO溶血病有任一指溶血病有任一指征者即征者即应换血血;小早小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血上一胎溶血严重者，重者，应适当放适当放宽指征指征;指征换血血疗法法 方法方法方法方法血源血源血源血源的的的的选择选择 有明有明有明有明显贫显贫血和心力衰竭者，可用血血和心力衰竭者，可用血血和心力衰竭者，可用血血和心力衰竭者，可用血浆浆减半的减半的减半的减半的浓缩浓缩血血血血 换血疗法方法血源的选择有明显贫方法方法方法方法换换血量血量血量血量一般一般为患儿血量的患儿血量的2倍倍（约150180ml/kg）。）。换出出85%的致敏的致敏红细胞胞和和60%的胆的胆红素及抗体。素及抗体。也有人主也有人主也有人主也有人主张张用用用用3 3倍血。倍血。倍血。倍血。换换出更多致敏出更多致敏出更多致敏出更多致敏红细红细胞、胞、胞、胞、胆胆胆胆红红素及抗体。素及抗体。素及抗体。素及抗体。所需所需所需所需时间较长对时间较长对患儿循患儿循患儿循患儿循环环影响影响影响影响较较大。大。大。大。方法方法换血途径血途径脐静脉或其他静脉或其他较大静脉大静脉进行行换血。血。动、静脉同步、静脉同步换血。血。方法换血量方法换血途径1.ABO血型不合所致的新生儿溶血症，常见血型不合所致的新生儿溶血症，常见的血型是：的血型是：A.母母A型，儿型，儿 B型型B.母母O型，儿型，儿 O型型C.母母O型，儿型，儿 A型型D.母母A或或B型，儿型，儿 B型型E.母母AB型，儿型，儿 AB型型1.ABO血型不合所致的新生儿溶血症，常见的血型是：2.出生后出生后2-3天出现黄疸者，应首先考虑：天出现黄疸者，应首先考虑：A.新生儿肺炎新生儿肺炎B.新生儿新生儿ABO血型不合血型不合C.新生儿胆道闭锁新生儿胆道闭锁D.新生儿新生儿Rh血型不合血型不合E.生理性黄疸生理性黄疸2.出生后2-3天出现黄疸者，应首先考虑：3.下述哪项不符合生理性黄疸？下述哪项不符合生理性黄疸？A生后生后2-3天出现，天出现，4-5天达高峰天达高峰 B足月儿足月儿2周消退，早产儿周消退，早产儿3-4周消退周消退C除黄疸外，无其它不适除黄疸外，无其它不适D血清总胆红素低于血清总胆红素低于205.2mol/LE母乳性黄疸属生理性黄疸。母乳性黄疸属生理性黄疸。3.下述哪项不符合生理性黄疸？教学目的教学目的了解新生儿败血症的病因和发病机制。新生了解新生儿败血症的病因和发病机制。新生儿感染性肺炎的病因。儿感染性肺炎的病因。熟悉新生儿败血症的临床表现，临床分型及熟悉新生儿败血症的临床表现，临床分型及不典型表现不典型表现(特殊表现特殊表现)。新生儿败血症治疗。新生儿败血症治疗原则。原则。掌握掌握新生儿感染性肺炎的临床表现，处理原新生儿感染性肺炎的临床表现，处理原则。则。教学目的了解新生儿败血症的病因和发病机制。新生儿感染性肺炎 新生儿肺炎新生儿肺炎 福建医科大学第一福建医科大学第一临床医学院床医学院儿儿 科科 教教 研研 室室刘健刘健新生儿肺炎福建医科大学第一临床医学院概概 述述新生儿肺炎新生儿肺炎新生儿肺炎新生儿肺炎吸入性吸入性吸入性吸入性感染性感染性感染性感染性羊水吸入羊水吸入羊水吸入羊水吸入胎胎胎胎粪粪吸入吸入吸入吸入乳汁吸入乳汁吸入乳汁吸入乳汁吸入宫宫内感染内感染内感染内感染产时产时感染感染感染感染产产后感染后感染后感染后感染概述新生儿肺炎吸入性感染性羊水吸入胎粪吸入乳汁吸入宫内感染病病因因-病原体病原体病毒：巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病病毒：巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒等毒等细菌：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、克雷伯菌、链细菌：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、克雷伯菌、链球菌等球菌等其他：弓形体、螺旋体、衣原体、真菌等其他：弓形体、螺旋体、衣原体、真菌等病因-病原体病毒：巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、单纯疱病病因因-病原体病原体产前感染的常见病原体为：产前感染的常见病原体为：巨巨细细胞胞病病毒毒、弓弓形形体体、大大肠肠杆杆菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌、克雷白菌、李斯特菌和支原体等。菌、克雷白菌、李斯特菌和支原体等。产时感染的常见病原体为：产时感染的常见病原体为：大大肠肠杆杆菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、克克雷雷白白菌菌、李李斯斯特特菌菌和和B族链球菌等。族链球菌等。病因-病原体产前感染的常见病原体为：病病因因-病原体病原体产后感染的常见病原体为：产后感染的常见病原体为：金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、大大肠肠杆杆菌菌、克克雷雷白白菌菌、假假单单胞胞菌菌、表表皮皮葡葡萄萄糖糖球球菌菌、沙沙眼眼衣衣原原体体、真真菌菌、合合胞胞病病毒、腺病毒、解脲脲原体等。毒、腺病毒、解脲脲原体等。病因-病原体产后感染的常见病原体为：.病理生理与病理改变病理生理与病理改变病理生理：病理生理：同婴幼儿同婴幼儿(略略)病理：病理：同婴幼儿同婴幼儿宫内或产时肺炎宫内或产时肺炎:肺泡内含羊水内容物肺泡内含羊水内容物,如角化上如角化上皮细胞、胎儿皮脂等。皮细胞、胎儿皮脂等。GBS时，肺泡内可有透明膜形成。时，肺泡内可有透明膜形成。.病理生理与病理改变病理生理：病原体病原体 病原体病原体吸入吸入 血行血行 肺部肺部 繁殖繁殖 炎症反炎症反应 肺泡壁充血、水肺泡壁充血、水肿、炎性支气管、炎性支气管、细支气管壁充血、水支气管壁充血、水肿、炎性、炎性 细胞浸胞浸润、肺泡内炎性渗出渗出、分泌物增多、肺泡内炎性渗出渗出、分泌物增多、细支气管支气管痉挛 脓胸、胸、脓气胸气胸 肺气肺气肿、肺不、肺不张弥散障碍弥散障碍 通气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症低氧血症高碳酸血症 酸中毒酸中毒 呼吸心力呼吸心力 脑水水肿中毒性中毒性肾功能功能DIC代代谢衰竭衰竭衰竭衰竭 肠麻痹衰竭麻痹衰竭 紊乱紊乱 病原体病原体临床表现临床表现产前感染性肺炎产前感染性肺炎 在出生时常有窒息史，多在生后在出生时常有窒息史，多在生后24小时内发病。小时内发病。可可见见呼呼吸吸快快、呻呻吟吟、体体温温不不稳稳定定，肺肺部部听听诊诊可可发发现现粗糙、减低或可闻及啰音。粗糙、减低或可闻及啰音。脐脐血血IgM200300mg/L或或特特异异性性IgM增增高高者者对对产前感染有诊断意义。产前感染有诊断意义。临床表现产前感染性肺炎临床表现临床表现产时感染性肺炎产时感染性肺炎 发发病病时时间间因因不不同同病病原原体体而而异异，一一般般在在出出生生后后数数日日至至数周后发病。数周后发病。生生后后立立即即进进行行胃胃液液涂涂片片找找白白细细胞胞和和病病原原体体，或或取取血血标标本本、气气管管分分泌泌物物等等进进行行涂涂片片、培培养养和和对对流流免免疫疫电电泳等检测有助于病原学诊断。泳等检测有助于病原学诊断。临床表现产时感染性肺炎临床表现临床表现产后感染性肺炎产后感染性肺炎 表表现现为为发发热热或或体体温温不不升升、气气促促、鼻鼻扇扇、发发绀绀、吐吐沫沫、三凹征等。三凹征等。鼻鼻咽咽部部分分泌泌物物细细菌菌培培养养、病病毒毒分分离离和和荧荧光光抗抗体体，血血清特异性抗体检查有助于病原学诊断。清特异性抗体检查有助于病原学诊断。临床表现产后感染性肺炎辅助检查：辅助检查：基本同婴幼儿基本同婴幼儿基本同婴幼儿基本同婴幼儿胸片：胸片：病原学检查：病原学检查：痰培养或病毒分离痰培养或病毒分离免疫荧光及酶联吸附试验免疫荧光及酶联吸附试验ELISAELISA快速检测病毒快速检测病毒IgMIgM、IgGIgG测定：测定：TORCH(TORCH(特异性特异性IgM)IgM)其他其他:外周血象、外周血象、CRP/PCTCRP/PCT血气分析血气分析电解质测定电解质测定 辅助检查：基本同婴幼儿胸片：Letshavearest!呼吸管理：供氧、纠正低氧血症呼吸管理：供氧、纠正低氧血症病原治疗病原治疗:抗生素治疗抗生素治疗抗病毒或原虫治疗抗病毒或原虫治疗其他其他监护及支持疗法监护及支持疗法(免疫疗法免疫疗法):保暖、退黄保暖、退黄监测监测H、R、T、BP、PO2、血气分析等、血气分析等输血浆、粒细胞、丙球、鲜血、干扰素等输血浆、粒细胞、丙球、鲜血、干扰素等供给热量及液量、纠酸、防治电解质紊乱供给热量及液量、纠酸、防治电解质紊乱并发症的治疗：并发症的治疗：治治疗疗-综合治疗综合治疗呼吸管理：供氧、纠正低氧血症治疗-综合治疗新生儿新生儿败血症血症 neonatal septicemia 福建医科大学第一福建医科大学第一临床医学院床医学院儿科教研室儿科教研室刘健刘健新生儿败血症neonatalsepticemia福建基本概念基本概念新生儿败血症新生儿败血症(Neonatalsepticemia)系指新生儿系指新生儿期病原菌侵入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素期病原菌侵入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身感染。所造成的全身感染。新生儿败血症是新生儿期的危重病症新生儿败血症是新生儿期的危重病症，是造成新生是造成新生儿期死亡的主要原因之一。儿期死亡的主要原因之一。在各种新的消毒剂和抗生素不断问世今天在各种新的消毒剂和抗生素不断问世今天，该病该病的发病率和病死率仍居高不下。的发病率和病死率仍居高不下。基本概念新生儿败血症(Neonatalsepticemia基本概念基本概念病原菌：细菌病原菌：细菌、霉菌、病毒、原虫。霉菌、病毒、原虫。新生儿细菌性败血症新生儿细菌性败血症(Neonatalbacterialsepsis)基本概念病原菌：细菌、霉菌、病毒、原虫。病因和发病机理病因和发病机理(一一一一)病原菌病原菌病原菌病原菌国内：金黄色葡萄球菌国内：金黄色葡萄球菌大肠杆菌大肠杆菌机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌肠弯曲菌、幽门螺杆菌国外：国外：B组溶血性链球菌（组溶血性链球菌（GBS）、李斯特菌）、李斯特菌病因和发病机理(一)病原菌(二二)感染途径感染途径产前感染：胎盘血行感染产前感染：胎盘血行感染(李司特菌、空肠弯曲李司特菌、空肠弯曲菌菌)；医源性感染；医源性感染(羊水穿刺、宫内输血羊水穿刺、宫内输血)产时感染：上行感染；体外感染，损伤处侵入产时感染：上行感染；体外感染，损伤处侵入血液血液产后感染：脐部、皮肤粘膜、呼吸道、消化道；产后感染：脐部、皮肤粘膜、呼吸道、消化道；医源性增多，医源性增多，“手手”病因和发病机理病因和发病机理(二)感染途径病因和发病机理(三三)免疫特点免疫特点 缺缺乏乏抗抗原原刺刺激激，免免疫疫功功能能处处于于抑抑制制状状态态，局限能力差，易扩散局限能力差，易扩散新生儿特异性免疫特点新生儿特异性免疫特点新生儿非特异性免疫特点新生儿非特异性免疫特点病因和发病机理病因和发病机理(三)免疫特点病因和发病机理(一一)非特异性免疫：非特异性免疫：屏障功能差屏障功能差淋巴结缺乏吞噬细胞的过滤作用淋巴结缺乏吞噬细胞的过滤作用补体水平低补体水平低中性粒细胞的吞噬和杀菌能力低中性粒细胞的吞噬和杀菌能力低IL-6、IFN-r、a-TNF生成能力低下生成能力低下病因和发病机理病因和发病机理(一)非特异性免疫：病因和发病机理屏障功能差皮肤破损屏障功能差皮肤破损脐残端未完全闭合脐残端未完全闭合血脑屏障功能不全血脑屏障功能不全病因和发病机理病因和发病机理(二二)特异性免疫：特异性免疫：早产儿早产儿IgG水平低下水平低下缺乏缺乏IgA,IgMG-杆菌易感杆菌易感 T细胞对抗原应答差细胞对抗原应答差(初始状态初始状态)吞噬及直接杀伤病原体能力差吞噬及直接杀伤病原体能力差病因和发病机理(二)特异性免疫：临床表现临床表现1.败血症的危险因素败血症的危险因素早早产产儿儿，小小于于胎胎龄龄儿儿，有有免免疫疫缺缺陷陷病病的的新新生生儿儿，男孩；男孩；临产孕妇有发热等感染史；临产孕妇有发热等感染史；胎膜早破胎膜早破24h，产程延长，羊水浑浊，产程延长，羊水浑浊/发臭；发臭；皮肤粘膜损伤及感染史；皮肤粘膜损伤及感染史；过过多多产产科科操操作作及及新新生生儿儿气气管管插插管管、脐脐血血管管或或外外周静脉插管史。周静脉插管史。临床表现1.败血症的危险因素2 2.两类种型：两类种型：早发型：早发型：出生出生7 7天内起病；天内起病；感染发生在出感染发生在出生前或出生时，与围生期因素有关，常由母亲生前或出生时，与围生期因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G G-杆菌为杆菌为主；主；常呈多器官暴发型，死亡率常呈多器官暴发型，死亡率151550%50%晚发型：晚发型：出生出生7 7天后；天后；感染发生在出生时感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；菌、机会致病菌为主；常有脐炎、肺炎或脑常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病死率较早发型低，死亡膜炎等局灶性感染，病死率较早发型低，死亡率率101020%20%临床表现临床表现2.两类种型：临床表现3.早期症状无特异性早期症状无特异性全身症状：全身症状：“六不六不”不吃、不哭、不动、体温不升、不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、黄疸不退。体重不增、黄疸不退。临床表现临床表现3.早期症状无特异性临床表现4.特殊体征特殊体征(1)黄疸：黄疸迅速加重，或退而复现黄疸：黄疸迅速加重，或退而复现(2)肝脾肿大：出现较晚，为轻中度肿大肝脾肿大：出现较晚，为轻中度肿大(3)出血倾向：皮肤粘膜瘀点、瘀斑，消化道出血等出血倾向：皮肤粘膜瘀点、瘀斑，消化道出血等(4)休克：面色苍灰、血压下降、尿少休克：面色苍灰、血压下降、尿少/无尿、硬肿等无尿、硬肿等(5)其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、ARDS、青紫、青紫(6)易合并肺炎、脑膜炎、易合并肺炎、脑膜炎、NEC、化脓性关节炎和骨髓、化脓性关节炎和骨髓炎等炎等临床表现临床表现4.特殊体征临床表现黄疸正常黄疸黄疸正常黄疸肝脾肿大肝脾肿大出血倾向、瘀斑出血倾向、瘀斑新生儿与新生儿疾病-优质课件新生儿与新生儿疾病-优质课件新生儿败血症紫癜新生儿败血症紫癜新生儿败血症紫癜中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难实验检查实验检查(一一一一)病原菌检查病原菌检查病原菌检查病原菌检查血血血血培培培培养养养养：严严格格无无菌菌操操作作，争争取取在在用用抗抗生生素素前前分分两两个个部部位位抽抽取取，送送检检双双份份标标本本。抽抽血血困困难难时时，也也可可一一次次抽抽血血，更更换换针针头头分分别别注注入入23个个培培养养瓶瓶，每每个培养瓶需血个培养瓶需血0.51mL。实验检查(一)病原菌检查(一一一一)病原菌检查病原菌检查病原菌检查病原菌检查2.脑脊液、尿培养脑脊液、尿培养3.皮皮肤肤、脐脐部部脓脓性性分分泌泌物物、胃胃液液、咽咽拭拭子子或或外外耳耳道分泌物培养、涂片找细菌。道分泌物培养、涂片找细菌。4.白细胞层白细胞层(血浆棕黄层血浆棕黄层)涂片找细菌，对重症及涂片找细菌，对重症及未用过抗生素者有意义。未用过抗生素者有意义。实验检查实验检查(一)病原菌检查实验检查细菌培养的进展细菌培养的进展其它培养包括耳部、胃液等不能作为活动性细菌感其它培养包括耳部、胃液等不能作为活动性细菌感染的证据，仅可以提示母亲的细菌定植情况；且皮染的证据，仅可以提示母亲的细菌定植情况；且皮肤、胃液培养常常出现假阳性结果。肤、胃液培养常常出现假阳性结果。尿培养的阳性率较低，当尿培养阳性时血培养一般尿培养的阳性率较低，当尿培养阳性时血培养一般为阳性，建议初生为阳性，建议初生72小时内尿培养不作为败血症小时内尿培养不作为败血症的经典指标。的经典指标。细菌培养的进展其它培养包括耳部、胃液等不能作为活动性细菌感染细菌培养的进展细菌培养的进展疑为肠源性感染：厌氧菌培养。疑为肠源性感染：厌氧菌培养。长时间用长时间用内酰胺类内酰胺类：L型细菌培养。型细菌培养。疑产前感染：生后疑产前感染：生后1h内外耳道分泌物、胃液培养。内外耳道分泌物、胃液培养。导导尿尿或或耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺取取清清洁洁尿尿培培养养：细细菌菌经经血血液液传播到泌尿道多发生于晚期新生儿。传播到泌尿道多发生于晚期新生儿。脑脑脊脊液液、感感染染的的脐脐部部、浆浆膜膜腔腔液液、所所有有拔拔除除的的导导管管头均应送培养。头均应送培养。细菌培养的进展疑为肠源性感染：厌氧菌培养。细菌培养的进展细菌培养的进展强调脑脊液检查强调脑脊液检查是可疑败血症新生儿，特别是早产儿所必须的，因是可疑败血症新生儿，特别是早产儿所必须的，因为败血症新生儿尤其是无症状的为败血症新生儿尤其是无症状的GBS感染症状者感染症状者常存在脑膜炎。常存在脑膜炎。缺乏脑脊液结果无法诊断脑膜炎，特别是体重低早缺乏脑脊液结果无法诊断脑膜炎，特别是体重低早产儿将因此延误诊断、治疗。产儿将因此延误诊断、治疗。具有母亲危险因素及呼吸窘迫的无症状新生儿，其具有母亲危险因素及呼吸窘迫的无症状新生儿，其感染也可以通过腰穿及早得到证实感染也可以通过腰穿及早得到证实.细菌培养的进展强调脑脊液检查(二二二二)非特异性检查非特异性检查非特异性检查非特异性检查1 1 1 1.白细胞计数分类白细胞计数分类白细胞计数分类白细胞计数分类 出生出生1212小时以后采血结果较为可靠。小时以后采血结果较为可靠。全身性感染：全身性感染：WBC可可或或5109/L年龄年龄 3d：28109/L年龄年龄3d：25109/LBerger等：等：50%败血症新生儿败血症新生儿WBC可正常可正常Peduz