支气管肺炎儿科教学查房课件

支气管肺炎儿科教学查房支气管肺炎儿科教学查房支气管肺炎儿科教学查房支气管肺炎儿科教教学查房目的1、掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断、治疗。2、熟悉：支气管肺炎发病的病理生理。3、了解：支气管肺炎诊断需要借助的辅助检查。2教学查房目的1、掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断、治疗。2病史汇报患者基本信息：患儿XXX，男，9月龄，8.0KG，汉族。主诉：咳嗽3天，发热2天。3病史汇报患者基本信息：患儿XXX，男，9月龄，8.0KG，汉现病史患儿患儿3 3天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，咳时喉中有痰响，不易咳出。次日声咳嗽，咳时喉中有痰响，不易咳出。次日出现发热，体温最高出现发热，体温最高39.739.7，无寒战、抽搐，无寒战、抽搐及意识障碍；无喘息，无气促、呻吟及呼吸及意识障碍；无喘息，无气促、呻吟及呼吸困难，无咯血，无消瘦、无犬吠样咳嗽，无困难，无咯血，无消瘦、无犬吠样咳嗽，无呕吐及腹泻等，曾在我院门诊治疗，诊断呕吐及腹泻等，曾在我院门诊治疗，诊断“支气管炎支气管炎”给予输注给予输注“头孢呋辛、喜炎平头孢呋辛、喜炎平”治疗，患儿症状无明显好转，仍有发热及咳治疗，患儿症状无明显好转，仍有发热及咳嗽。故为进一步诊治，今日至我院门诊复诊，嗽。故为进一步诊治，今日至我院门诊复诊，门诊拟门诊拟“支气管肺炎支气管肺炎”收入院。病程中患儿收入院。病程中患儿精神、睡眠可，饮食差，大小便正常，体重精神、睡眠可，饮食差，大小便正常，体重无变化。无变化。4现病史患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，咳时喉既往史否认食物、药物过敏史，否认外伤、输血、手术史。5既往史否认食物、药物过敏史，否认外伤、输血、手术史。5个人史出生史：母1-0-0-1，孕期因咳嗽自行服药治疗，具体情况不详，出生体重2900g,足月，因羊水少行剖宫产。喂养史：母乳喂养至5月时添加辅食。6个人史出生史：母1-0-0-1，孕期因咳嗽自行服药治疗，具体家族史否认家族遗传病史。7家族史否认家族遗传病史。7传染病接触史否认乙肝等传染病史，出生后未到过疫区，否认毒物、铅、汞接触史。8传染病接触史否认乙肝等传染病史，出生后未到过疫区，否认毒物、辅助检查胸片（本院 2016-06-27)：左下肺炎。血常规(2016-6-27，我院)WBC:12.09109/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC 4.341012/L、Hb117g/L、PLT 429109/L、CRP:8.23mg/L。9辅助检查胸片（本院 2016-06-27)：左下肺炎。91010查体及询问病史：11查体及询问病史：11查体T T：37.137.1，HRHR：120120次次/分，分，R R：3030次次/分，一般情况可，神志清楚，无鼻扇及分，一般情况可，神志清楚，无鼻扇及吸气性吸气性“三凹三凹”征，全身皮肤无皮疹，征，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，唇浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，唇无发绀，咽充血明显，未见疱疹，双肺无发绀，咽充血明显，未见疱疹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，心前区未闻及杂音。腹软，心音有力，心前区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节无肿胀。生理反射存在，浮肿，各关节无肿胀。生理反射存在，病理反射未引出。病理反射未引出。12查体T：37.1，HR：120次/分，R：30次/分，一般病史回顾：患儿发热，咳嗽，喉中有痰响，无气促，肺部呼吸音粗。辅助检查：胸片（本院2016-06-27)：左下肺炎。血常规(2016-6-27，我院)WBC:12.09109/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC4.341012/L、Hb117g/L、PLT429109/L、CRP:8.23mg/L。13病史回顾：患儿发热，咳嗽，喉中有痰响，无气促，肺部呼吸音粗。诊断支气管肺炎支气管肺炎14诊断支气管肺炎14肺炎的概念是指不同病原体或其他因素所引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。15 肺炎的概念15根据病因根据病因病毒性肺炎病毒性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎原虫性肺炎原虫性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎非感染病因引起的肺炎非感染病因引起的肺炎分分 类类16根据病因病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎原虫性肺炎真分分 类类根据病理分类根据病理分类大叶性肺炎大叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎支气管性肺炎支气管性肺炎根据病程分类根据病程分类急性肺炎急性肺炎迁延性肺炎迁延性肺炎慢性肺炎慢性肺炎17分 类根据病理分类大叶性肺炎间质性肺炎支气管性肺炎根据病程分根据病情分类根据病情分类轻症轻症重症重症根据临床表现根据临床表现典型及否分类典型及否分类典型典型非典型非典型根据肺炎发生根据肺炎发生的地点分类的地点分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎分分 类类18根据病情分类轻症重症根据临床表现典型及否分类典型非典型根据肺 支气管肺炎19 病因细菌：肺炎链球菌（细菌：肺炎链球菌（细菌：肺炎链球菌（细菌：肺炎链球菌（50505050）多见、金黄色葡萄）多见、金黄色葡萄）多见、金黄色葡萄）多见、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌（球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌（球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌（球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌（）、大肠杆菌、军团菌）、大肠杆菌、军团菌）、大肠杆菌、军团菌）、大肠杆菌、军团菌病毒：呼吸道合胞病毒（病毒：呼吸道合胞病毒（病毒：呼吸道合胞病毒（病毒：呼吸道合胞病毒（RSVRSVRSVRSV）、腺病毒）、腺病毒）、腺病毒）、腺病毒（ADVADVADVADV）、流感及副流感病毒等）、流感及副流感病毒等）、流感及副流感病毒等）、流感及副流感病毒等 非典型病原体（支原体、衣原体）感染有增加非典型病原体（支原体、衣原体）感染有增加非典型病原体（支原体、衣原体）感染有增加非典型病原体（支原体、衣原体）感染有增加趋势趋势趋势趋势 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主主主主 20病因 细菌：肺炎链球菌（50）多见、金黄色葡萄球菌、肺炎杆病理 肺肺组组织织充充血血、水水肿肿、炎炎性性浸浸润润。肺肺泡泡内内充充满满渗渗出出物物，经经肺肺泡泡壁壁通通道道（kohnkohn孔孔）向向周周围围肺肺组组织织蔓蔓延延呈呈点点片片状状炎炎症症灶灶。若若病病变变融融合合成成片片，可可累累及及多多个个肺肺小小叶叶或或更更广广泛泛。当当小小支支气气管管、毛毛细细支支气气管管发发生生炎炎症症时时，可可致致管管腔腔部部分分或或完完全全阻塞、引起肺不张或肺气肿。阻塞、引起肺不张或肺气肿。21病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满病理生理病病病病原原原原体体体体毒素毒素肺泡壁充肺泡壁充血，水肿血，水肿肺泡内充肺泡内充满炎性渗满炎性渗出物出物支气管支气管支气管支气管黏膜充黏膜充黏膜充黏膜充血，水血，水血，水血，水肿肿肿肿肺气肺气肿肺肿肺不张不张管腔狭管腔狭管腔狭管腔狭窄甚至窄甚至窄甚至窄甚至闭塞闭塞闭塞闭塞通气通气通气通气功能功能功能功能障碍障碍障碍障碍CO2CO2潴潴留留缺缺缺缺O2O2O2O2毒血毒血症症换气换气功能功能障碍障碍呼吸功能不呼吸功能不全全酸碱失衡酸碱失衡循环系统改循环系统改变变神经系统改神经系统改变变消化系统改消化系统改变变22病理生理病原体毒素肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物支气管通气和换气障碍通气和换气障碍PaO2PaCO2SaO2PaO2PaCO2SaO2发绀发绀 SaO285%SaO25g/L Hb5g/L 呼吸衰竭：呼吸衰竭：PaO250mmHg PaCO250mmHg PaO250mmHg PaCO250mmHg SaO285%SaO285%为代偿缺氧，呼吸和心率为代偿缺氧，呼吸和心率（每分通气量、通气血流（每分通气量、通气血流比比）呼吸辅助肌参加呼吸（鼻翼煽动、吸气性三凹征）呼吸辅助肌参加呼吸（鼻翼煽动、吸气性三凹征）呼吸功能不全23通气和换气障碍PaO2PaCO2SaO2呼吸功能不全代代谢谢性性酸酸中中毒毒、呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒、混混合合型型酸酸中毒、呼吸性碱中毒中毒、呼吸性碱中毒低低钠钠血血症症 ：缺缺氧氧和和CO2CO2潴潴留留肾肾小小动动脉脉痉痉挛挛水水钠钠潴潴留留,缺缺氧氧ADHADH分分泌泌增增加加，缺缺氧氧使使细细胞胞膜膜通通透透性性，钠钠泵泵失失调调，NaNa进进入入细细胞胞内内，稀稀释性低纳血症释性低纳血症 水电解质和酸碱平衡失调24代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒、呼吸性碱中毒 循环系统病原体和毒素病原体和毒素中毒性心肌炎中毒性心肌炎 心力衰竭心力衰竭 缺缺氧氧肺肺小小动动脉脉痉痉挛挛肺肺动动脉脉高高压压 右右心心负负荷荷（颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝脾脾肿肿大）大）重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至DICDIC25 循环系统25中枢神经系统改变缺氧和缺氧和CO2CO2潴留潴留PaCO2PaCO2和和H+H+血及脑脊液血及脑脊液PHPH值值，CO2 CO2 向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加；颅内压增加；严重缺氧和脑供氧不足使严重缺氧和脑供氧不足使 脑细胞无氧代射增加，脑细胞无氧代射增加，造成乳酸堆积、造成乳酸堆积、ATPATP生成生成和和Ha-KHa-K离子泵转运功能离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体毒素毒素脑水肿脑水肿 。26中枢神经系统改变缺氧和CO2潴留PaCO2和H+血及消化系统改变 低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状，呕吐及腹泻症状，严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。27消化系统改变 低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜糜烂、出诊断：发热，咳嗽，呼吸急促，肺部听诊闻及发热，咳嗽，呼吸急促，肺部听诊闻及固定中、细湿罗音或胸部影像学有肺炎固定中、细湿罗音或胸部影像学有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。的改变均可诊断为支气管肺炎。28诊断：发热，咳嗽，呼吸急促，肺部听诊闻及固定中、细湿罗音或胸重症肺炎标准1、呼吸系统：呼吸衰竭2、神经系统：缺氧中毒性脑病3、消化系统：缺氧中毒性肠麻痹4、抗利尿激素异常分泌综合症5、DIC29 重症肺炎标准29并发症：脓胸脓气胸肺大泡30并发症：脓胸30辅助检查：外周血检查：白细胞检查，CRP，PCT病原学检查：1.细菌学检查；2.病毒学检查；3.其他病原学检查胸部X线检查31辅助检查：外周血检查：白细胞检查，CRP，PCT31鉴别诊断：1、急性支气管炎：一般不发热或仅有低热，全身状况良好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。支持点：该患儿发热，咳嗽，入院时胸部未闻及啰音；不支持点：胸片可见渗出灶。32鉴别诊断：1、急性支气管炎：一般不发热或仅有低热，全身状况良鉴别诊断2、支气管哮喘：儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为反复长期咳嗽，发作时肺部可有哮鸣音，多有过敏体质及家族史，抗生素治疗无效，支气管舒张试验阳性及肺功能检查异常可资鉴别；小儿无上述特点，故暂不考虑。33鉴别诊断2、支气管哮喘：33鉴别诊断3、肺结核：可表现为慢性咳嗽、咳痰，常伴结核感染中毒症状如消瘦、乏力、盗汗、午后低热等，查体可有颈部淋巴结无痛性肿大，伴喘息，可闻及哮鸣音，肺部啰音不明显，根据结核接触史、结核感染中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予鉴别，小儿无上述特点，该病可能性小。34鉴别诊断3、肺结核：34鉴别诊断4 4、支气管异物：、支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，有异物吸入史，突然出现呛咳，查体呼吸音异常，伴感染时肺部听诊可查体呼吸音异常，伴感染时肺部听诊可闻及湿啰音，胸片可有肺不张及肺气肿闻及湿啰音，胸片可有肺不张及肺气肿表现。结合病史、症状、体征及胸片检表现。结合病史、症状、体征及胸片检查可助鉴别诊断，小儿无上述特点，故查可助鉴别诊断，小儿无上述特点，故暂不考虑。暂不考虑。35鉴别诊断4、支气管异物：35治疗原则：治疗原则治疗原则改善通气改善通气控制炎症控制炎症对症治疗对症治疗防止和治疗并发症防止和治疗并发症36治疗原则：治疗原则改善通气控制炎症对症治疗防止和治疗并发症3治疗：1.1.一般治疗：保持适当的室温（一般治疗：保持适当的室温（18182020）及湿度）及湿度（60%60%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。消化的食物。2.2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。3.3.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。案，及时、足量、必要时联合应用。4.4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。37治疗：1.一般治疗：保持适当的室温（1820）及湿度（6诊疗计划 1、一般治疗：适量多饮水、保持呼吸道通畅，加强护理。2、抗感染治疗：哌拉西林他唑舒巴坦钠，根据病情变化调整抗生素。3、对症支持治疗：异丙托溴胺雾化吸入止咳化痰。4、尽快完善相关化验检查：非典型病原、大小便常规、电解质、心肌酶、痰培养。5、向患儿家属交代病情，签署知情同意书，请示上级医师指导治疗。38诊疗计划 1、一般治疗：适量多饮水、保持呼吸道通畅，加强护理谢谢!39谢谢!39谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏