白细胞减少及粒细胞缺乏症培训 医学ppt课件

白细胞减少和粒细胞缺乏症白细胞减少和粒细胞缺乏症 1白细胞减少和粒细胞缺乏症 1定定 义义1 1、外外周周血血白白细细胞胞低低于于4.0104.0109 9/L/L者者称称为为白白细细胞胞减减少少，因因粒粒细细胞胞在在白白细细胞胞中中占占绝绝大大多多数数，尤尤其其是是中中性性粒粒细细胞胞，故故白白细细胞胞减减少少通通常常是是因因中中性性粒粒细细胞胞减减少少引引起起，且且大大多多数数也也表表现现为为中中性性粒粒细细胞胞比比例的降低，因此白细胞减少通常指的是中性粒细胞的减少。例的降低，因此白细胞减少通常指的是中性粒细胞的减少。2 2、外外周周血血中中性性粒粒细细胞胞绝绝对对值值在在成成人人低低于于2.0102.0109 9/L/L、10-1410-14岁岁儿儿童童低低于于1.8101.8109 9/L/L、1010岁岁以以下下儿儿童童低低1.5101.5109 9/L/L，称称为为中中性性粒粒细细胞胞减减少少。按按其其减减少少程程度度可可分分为为轻轻度度（1.01.01.95101.95109 9/L/L），中中度度（0.50.50.95100.95109 9/L/L）和和重重度度（0.51016g/kg/d16g/kg/d时，效应增加不明显，而不良反应明显时，效应增加不明显，而不良反应明显增多。半衰期为增多。半衰期为2 23 3小时，静脉给药应连续滴注，皮下注射效果和静脉滴小时，静脉给药应连续滴注，皮下注射效果和静脉滴注相近。一般中性粒细胞升高到注相近。一般中性粒细胞升高到1.0101.0109 9/L/L时可停药。但如果粒细胞减少时可停药。但如果粒细胞减少的病因未去除，停药后粒细胞可能迅速下降。的病因未去除，停药后粒细胞可能迅速下降。不良反应：不良反应：G-CSFG-CSF常见的不良反应是骨痛，偶见皮疹、皮肤潮红、恶心常见的不良反应是骨痛，偶见皮疹、皮肤潮红、恶心和呕吐、肢体、胸部和关节疼痛、发热、头痛、心悸，还可见血清和呕吐、肢体、胸部和关节疼痛、发热、头痛、心悸，还可见血清ALTALT、ASTAST、ALPALP、LDHLDH、尿酸和血肌酐升高，停药后可恢复。另外还难以排除会、尿酸和血肌酐升高，停药后可恢复。另外还难以排除会引起休克的可能。引起休克的可能。GM-CSFGM-CSF不良反应较不良反应较G-CSFG-CSF多见，有时可以发生毛细血管多见，有时可以发生毛细血管渗漏综合征。渗漏综合征。注意事项：注意事项：G-CSFG-CSF和和GM-CSFGM-CSF有可能刺激白血病细胞增生，因此应用有可能刺激白血病细胞增生，因此应用于粒或单核系白血病化疗辅助治疗，以及于粒或单核系白血病化疗辅助治疗，以及MDSMDS的辅助治疗应谨慎。的辅助治疗应谨慎。G-G-CSFCSF和和GM-CSFGM-CSF有诱发风湿活动的可能，故应用于继发于结绨组织病的中性有诱发风湿活动的可能，故应用于继发于结绨组织病的中性粒细胞减少应谨慎。粒细胞减少应谨慎。30 用法：药物剂量据病因不同而异。一般用量为25g/kg小檗胺小檗胺别名升白胺，是从小檗属植物根中分离得到的一别名升白胺，是从小檗属植物根中分离得到的一种双苄基异喹啉类生物碱，有刺激造血功能及升种双苄基异喹啉类生物碱，有刺激造血功能及升高末梢血白细胞作用。用于防治肿瘤放化疗以及高末梢血白细胞作用。用于防治肿瘤放化疗以及苯中毒、放射性物质、药物等引起的白细胞减少。苯中毒、放射性物质、药物等引起的白细胞减少。口服口服56112mg，3/日，毒性低，未见不良反应。日，毒性低，未见不良反应。31小檗胺别名升白胺，是从小檗属植物根中分离得到的一种双苄基异喹B B族维生素族维生素维生素维生素B4B4（6-6-氨基嘌呤）是核酸的组成成分，有氨基嘌呤）是核酸的组成成分，有刺激白细胞增生的作用。用于各种原因引起的白刺激白细胞增生的作用。用于各种原因引起的白细胞减少，尤其是肿瘤放化疗以及苯中毒引起的细胞减少，尤其是肿瘤放化疗以及苯中毒引起的白细胞减少。用法为白细胞减少。用法为10mg 3/10mg 3/日，口服或肌肉注日，口服或肌肉注射。射。32B族维生素维生素B4（6-氨基嘌呤）是核酸的组成成分，有刺激其他其他肌肌苷苷200200400mg 400mg 口口服服3/3/日日或或200200600mg600mg静静滴滴1 12/2/日日；辅辅酶酶A A 5050100U 100U 肌肌肉肉注注射射 1/1/日日；鲨鲨肝肝醇醇5050100mg 100mg 口口服服3/3/日日；利利血血生生101020mg 20mg 口口服服3/3/日；以及中医药等。日；以及中医药等。33其他肌苷200400mg 口服3/日或200600mg静（五）免疫抑制剂（五）免疫抑制剂包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A A、甲氨蝶呤、抗胸腺细胞球蛋白等，对于免疫、甲氨蝶呤、抗胸腺细胞球蛋白等，对于免疫介导的中性粒细胞减少有效。例如再生障碍性贫介导的中性粒细胞减少有效。例如再生障碍性贫血、自身免疫性粒细胞减少等。此类患者如果骨血、自身免疫性粒细胞减少等。此类患者如果骨髓细胞的体外培养正常，则有助于预期免疫抑制髓细胞的体外培养正常，则有助于预期免疫抑制剂治疗的疗效。但免疫抑制剂的治疗也有增加感剂治疗的疗效。但免疫抑制剂的治疗也有增加感染的危险，如果治疗后中性粒细胞升高不明显应染的危险，如果治疗后中性粒细胞升高不明显应及时停药。及时停药。34（五）免疫抑制剂包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A丙种球蛋白丙种球蛋白适适用用于于免免疫疫性性粒粒细细胞胞减减少少症症和和抗抗感感染染治治疗疗，其其机机制制一一般般认认为为与与暂暂时时封封闭闭网网状状内内皮皮系系统统及及产产生生抑抑制制自自身身抗抗体体的的独独特特型型抗抗体体有有关关。用用于于免免疫疫性性粒粒细细胞胞减减少少一一般般每每日日400mg/kg400mg/kg，连连续续5 5天天，而而后后视视病病情情给给予予维维持持治治疗疗，一一般般每每周周1 1次次；用用于于严严重重感感染染的的辅辅助助治治疗疗一一般般每每日日200200400mg/kg400mg/kg，连连续续3 35 5天天。应应用用丙丙种种球球蛋蛋白白除除过过敏敏反反应应外外，可可传传播播丙丙型型病病毒毒性肝炎。性肝炎。35丙种球蛋白适用于免疫性粒细胞减少症和抗感染治疗，其机制一般认脾切除脾切除脾切除治疗适用于脾功能亢进，而骨髓功能正常脾切除治疗适用于脾功能亢进，而骨髓功能正常者。也用于治疗自身免疫性粒细胞减少，但疗效者。也用于治疗自身免疫性粒细胞减少，但疗效不肯定。不肯定。36脾切除脾切除治疗适用于脾功能亢进，而骨髓功能正常者。也用于治（九）骨髓移植（九）骨髓移植严重的伴有反复感染的再生障碍性贫血、骨髓增生异常严重的伴有反复感染的再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、先天性中性粒细胞减少症等，异基因骨髓移植综合征、先天性中性粒细胞减少症等，异基因骨髓移植可以使患者造血功能恢复，有效的治疗中性粒细胞减少。可以使患者造血功能恢复，有效的治疗中性粒细胞减少。但异基因骨髓移植有较高的移植相关死亡率，因此在考但异基因骨髓移植有较高的移植相关死亡率，因此在考虑移植前，必须认真评估中性粒细胞减少症患者的病程、虑移植前，必须认真评估中性粒细胞减少症患者的病程、发作频率和严重程度，明确骨髓造血功能衰竭是造成中发作频率和严重程度，明确骨髓造血功能衰竭是造成中性粒细胞减少的根本原因，同时排除免疫机制介导的骨性粒细胞减少的根本原因，同时排除免疫机制介导的骨髓造血功能低下。髓造血功能低下。37（九）骨髓移植严重的伴有反复感染的再生障碍性贫血、骨髓增生异各类中性粒细胞减少症的治疗各类中性粒细胞减少症的治疗（一）感染相关性中性粒细胞减少症（一）感染相关性中性粒细胞减少症 有有效效的的控控制制感感染染，是是治治疗疗的的关关键键。往往往往病病毒毒感感染染常常引引起起粒粒细细胞胞减减少少，而而在在粒粒细细胞胞减减少少的的基基础础上上又又容容易易继继发发细细菌菌感感染染，故故在在检检查查化化验验及及培培养养未未回回报报前前，常常经经验验性性联联合合给给予予抗抗病毒及抗细菌药物。病毒及抗细菌药物。可可口口服服升升白白药药物物，但但对对于于感感染染原原因因引引起起的的急急性性粒粒细细胞胞减减少少效效果果欠欠佳佳，因因其其起起效效时时间间过过长。长。粒粒细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子：较较为为常常用用，尤尤其其适适用用于于伴伴有有发发热热的的中中重重度度粒粒细细胞胞减减少少，可可有有效效的升高白细胞，缩短感染治愈时间。的升高白细胞，缩短感染治愈时间。糖糖皮皮质质激激素素：可可有有效效的的封封闭闭病病毒毒等等介介导导的的免免疫疫性性骨骨髓髓及及中中性性粒粒细细胞胞损损伤伤，对对于于病病毒毒感感染染引引起起的的粒粒细细胞胞减减少少，可可明明显显缩缩短短病病程程。但但由由于于皮皮质质激激素素能能阻阻止止中中性性粒粒细细胞胞、单单核核细细胞胞和和巨巨噬噬细细胞胞在在炎炎症症部部位位聚聚集集，反反而而降降低低中中性性粒粒细细胞胞在在炎炎症症组组织织中中的的防防御御机机能能，临临床床上上造造成血液循环中粒细胞增多的假象，故在感染引起的粒细胞减少中应用要慎重。成血液循环中粒细胞增多的假象，故在感染引起的粒细胞减少中应用要慎重。丙丙种种球球蛋蛋白白：不不仅仅有有利利于于抗抗感感染染治治疗疗，且且亦亦能能减减轻轻免免疫疫因因素素介介导导的的中中性性粒粒细细胞胞减减少少，但其费用较高。但其费用较高。38各类中性粒细胞减少症的治疗（一）感染相关性中性粒细胞减少症 药物相关性中性粒细胞减少症药物相关性中性粒细胞减少症 停停用用可可疑疑药药物物：尽尽管管治治疗疗药药物物性性粒粒细细胞胞减减少少症症的的最最佳佳治治疗疗是是停停药药，但但有有时时某某些些临临床床情情况况却却必必须须坚坚持持用用药药，例例如如抗抗癫癫痫痫药药物物。对对于于剂剂量量依依赖赖性性药药物物引引起起的的粒粒细细胞胞减减少少，此此时时可可以以在在严严密密观观察察下下继继续续用用药药或或减减少少用用量量，只只要要中中性性粒粒细细胞胞不不低低于于0.5100.5109 9/L/L，并并且且没没有有感感染染迹迹象象，则则可可坚坚持持用用药药。随随诊诊期间定时复查骨髓穿刺有利于判断病情，指导治疗。期间定时复查骨髓穿刺有利于判断病情，指导治疗。造造血血细细胞胞生生长长刺刺激激因因子子：对对于于药药物物性性粒粒细细胞胞减减少少效效果果良良好好，且且应应用用广广泛，尤其是化疗药物引起的骨髓抑制。泛，尤其是化疗药物引起的骨髓抑制。感感染染治治疗疗：其其特特殊殊性性在在于于一一些些抗抗菌菌药药物物及及解解热热镇镇痛痛药药物物本本身身就就常常引引起起粒粒细细胞胞减减少少，故故在在应应用用前前应应详详细细询询问问患患者者用用药药病病史史，排排除除其其引引起起粒粒细细胞胞减减少的可能，尽量避免应用此类药物如扑热息痛等。少的可能，尽量避免应用此类药物如扑热息痛等。39药物相关性中性粒细胞减少症 停用可疑药物：尽管治疗药物性粒同种免疫性新生儿中性粒细胞减少症同种免疫性新生儿中性粒细胞减少症是由于胎儿中性粒细胞表面特异性抗原与母体的不合所致。是由于胎儿中性粒细胞表面特异性抗原与母体的不合所致。病因及发病机制病因及发病机制 胎胎儿儿中中性性粒粒细细胞胞表表面面特特异异性性抗抗原原（通通常常是是遗遗传传自自父父亲亲的的FcRIIIFcRIII同同种种型型）诱诱导导母母体体产产生生抗抗体体，然然后后抗抗体体通通过过胎胎盘盘进进入入胎胎儿儿，发发生生免免疫疫性性中中性性粒粒细胞减少。细胞减少。诊断诊断 临临床床表表现现 病病情情可可轻轻可可重重，主主要要表表现现为为中中性性粒粒细细胞胞减减少少引引起起的的感感染染，以皮肤感染多见。发病率约以皮肤感染多见。发病率约2/1 0002/1 000，多数持续，多数持续2 24 4个月。个月。实实验验室室检检查查 外外周周血血表表现现为为严严重重的的中中性性粒粒细细胞胞减减少少，其其他他各各系系血血细细胞正常或增多。骨髓增生正常或明显活跃，但成熟中性粒细胞减少。胞正常或增多。骨髓增生正常或明显活跃，但成熟中性粒细胞减少。40同种免疫性新生儿中性粒细胞减少症是由于胎儿中性粒细胞表面特异治疗治疗如患儿粒细胞明显低下，且出现感染，给予抗生如患儿粒细胞明显低下，且出现感染，给予抗生素治疗同时，可以考虑应用粒细胞集落刺激因子、素治疗同时，可以考虑应用粒细胞集落刺激因子、输注母体粒细胞或血浆置换疗法。输注母体粒细胞或血浆置换疗法。41治疗如患儿粒细胞明显低下，且出现感染，给予抗生素治疗同时，可甲状腺功能亢进合并粒细胞减少甲状腺功能亢进合并粒细胞减少甲状腺功能亢进合并粒细胞减少临床上十分常见，甲状腺功能亢进合并粒细胞减少临床上十分常见，其中有近其中有近1/31/3的患者粒细胞减少出现在甲状腺功的患者粒细胞减少出现在甲状腺功能亢进之前，也可同时发生或出现在甲亢之后，能亢进之前，也可同时发生或出现在甲亢之后，尤其是应用抗甲状腺药物治疗后。粒细胞减少的尤其是应用抗甲状腺药物治疗后。粒细胞减少的发生与甲状腺激素水平无相关性。其确切的发病发生与甲状腺激素水平无相关性。其确切的发病机制尚不完全清楚，可能与基因易感性、免疫调机制尚不完全清楚，可能与基因易感性、免疫调节异常以及抗甲状腺药物诱导抗中性粒细胞抗体节异常以及抗甲状腺药物诱导抗中性粒细胞抗体产生有关。治疗暂无固定模式。产生有关。治疗暂无固定模式。42甲状腺功能亢进合并粒细胞减少甲状腺功能亢进合并粒细胞减少临床1.1.如如已已用用抗抗甲甲状状腺腺药药物物，立立即即停停用用；已已合合并并感感染染，给给予予抗抗炎炎治治疗。疗。2.2.口服利血生、升白胺等升白细胞药物，起效慢，疗效不肯定。口服利血生、升白胺等升白细胞药物，起效慢，疗效不肯定。3.3.粒粒细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子：粒粒细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子对对甲甲亢亢合合并并粒粒细细胞胞减减少少有有明明显显疗疗效效，尤尤其其适适用用于于抗抗甲甲状状腺腺药药物物引引起起的的严严重重粒粒细细胞胞减减少少，疗疗效效迅迅速速，副副作作用用少少，能能有有效效帮帮助助患患者者度度过过粒粒细细胞胞减减少少，坚坚持持抗抗甲甲状状腺腺药药物物治治疗疗。但但其其疗疗效效暂暂时时，停停用用后后继继续续抗抗甲甲状腺治疗，粒细胞可能再次下降，且费用较高。状腺治疗，粒细胞可能再次下降，且费用较高。4.4.糖糖皮皮质质激激素素：对对于于糖糖皮皮质质激激素素的的应应用用仍仍有有争争议议，但但有有报报道道应应用用激激素素治治疗疗取取得得了了良良好好疗疗效效。其其作作用用机机制制可可能能是是抑抑制制了了自自身身免免疫疫反反应应，又又能能抑抑制制外外周周组组织织T4T4向向T3T3转转换换，阻阻止止甲甲状状腺腺激激素素释释放放，降降低低周周围围组组织织对对甲甲状状腺腺激激素素的的反反应应，从从而而能能缓缓解解甲甲亢亢中中毒毒症症状状。但其能加重高代谢，增加感染风险。但其能加重高代谢，增加感染风险。431.如已用抗甲状腺药物，立即停用；已合并感染，给予抗炎治疗。遗传性、先天性粒细胞减少症遗传性、先天性粒细胞减少症多数病人临床经过良好，有的发病数年后完全恢复，但部分病多数病人临床经过良好，有的发病数年后完全恢复，但部分病人死于感染。无特殊治疗方法，可积极控制感染，加强支持疗人死于感染。无特殊治疗方法，可积极控制感染，加强支持疗法，对常见的感染部位如口腔进行预防性治疗。粒细胞明显低法，对常见的感染部位如口腔进行预防性治疗。粒细胞明显低下，或伴有反复严重感染，可考虑应用粒细胞刺激因子及骨髓下，或伴有反复严重感染，可考虑应用粒细胞刺激因子及骨髓移植。移植。粒细胞集落刺激因子：发作期短期应用，有助于渡过严重粒粒细胞集落刺激因子：发作期短期应用，有助于渡过严重粒细胞减少期，更有效的控制感染。也有报道细胞减少期，更有效的控制感染。也有报道2 25g/kg/d5g/kg/d或隔或隔日长期应用，取得较好的治疗效果。日长期应用，取得较好的治疗效果。骨髓移植：骨髓移植已成功治愈本病的动物模型，但因本病骨髓移植：骨髓移植已成功治愈本病的动物模型，但因本病随年龄增长，病情可逐渐减轻，而骨髓移植风险较大，应用于随年龄增长，病情可逐渐减轻，而骨髓移植风险较大，应用于人类尚需权衡利弊。人类尚需权衡利弊。44遗传性、先天性粒细胞减少症多数病人临床经过良好，有的发病数年如何降低急粒细胞缺乏症的病死率如何降低急粒细胞缺乏症的病死率急性粒细胞缺乏是一种严重的内科急症，以前病死率可急性粒细胞缺乏是一种严重的内科急症，以前病死率可达达80%80%，现由于治疗手段增多，病死率虽已降低，但也，现由于治疗手段增多，病死率虽已降低，但也在在10%10%以上。而严重感染又是急性粒细胞缺乏症死亡的以上。而严重感染又是急性粒细胞缺乏症死亡的主要原因，急性粒细胞缺乏病人能否度过危险期，关键主要原因，急性粒细胞缺乏病人能否度过危险期，关键在得力的预防感染措施上。如果控制感染，争取到粒细在得力的预防感染措施上。如果控制感染，争取到粒细胞回升的机会，则预后良好。只有全方位控制感染，防胞回升的机会，则预后良好。只有全方位控制感染，防止感染引起的后患，才能赢得时间提升白细胞总数及粒止感染引起的后患，才能赢得时间提升白细胞总数及粒细胞绝对值，从而使本病得到治疗。细胞绝对值，从而使本病得到治疗。45如何降低急粒细胞缺乏症的病死率急性粒细胞缺乏是一种严重的内科康复指南康复指南一、生活调理一、生活调理 1 1、注意气候的变化，及时增减衣被，防止感受外邪而发病。注意气候的变化，及时增减衣被，防止感受外邪而发病。2 2、慎重接触可能引起骨髓抑制的各种理化因素（放射线、烷化剂等）。慎重接触可能引起骨髓抑制的各种理化因素（放射线、烷化剂等）。3 3、避免过度劳累。避免过度劳累。二、二、饮食调理饮食调理 饮饮食食宜宜清清淡淡而而富富于于营营养养，忌忌肥肥甘甘厚厚腻腻，以以防防湿湿生生困困脾脾。急急性性粒粒细细胞胞缺缺乏乏的的感染期，要慎食温补的食物，如辛辣、羊肉、虾、蟹等发物。感染期，要慎食温补的食物，如辛辣、羊肉、虾、蟹等发物。临临床床上上处处在在慢慢性性白白细细胞胞减减少少期期应应进进食食补补益益脾脾、肾肾、血血、气气、阴阴之之品品，不不宜宜进食生冷。进食生冷。46康复指南一、生活调理 46预后与转归预后与转归本病的预后与粒细胞减少的程度有密切关系，若是年幼本病的预后与粒细胞减少的程度有密切关系，若是年幼者，可随着年龄的增长，粒细胞减少可能逐渐改善，严者，可随着年龄的增长，粒细胞减少可能逐渐改善，严重感染者可致死。如因药物引起的白细胞减少者，尚能重感染者可致死。如因药物引起的白细胞减少者，尚能及时发现，及时停药，白细胞减少不严重者，一般经过及时发现，及时停药，白细胞减少不严重者，一般经过数周可以恢复。但有的药物如氯霉素、保泰松等可引起数周可以恢复。但有的药物如氯霉素、保泰松等可引起较持久的粒细胞减少症，可历经数月至数年，少数人可较持久的粒细胞减少症，可历经数月至数年，少数人可达达2020年以上，一般预后良好。但若粒细胞持久减少，则年以上，一般预后良好。但若粒细胞持久减少，则易发生感染，可导致严重后果，少数患者可发生急性白易发生感染，可导致严重后果，少数患者可发生急性白血病。血病。47预后与转归本病的预后与粒细胞减少的程度有密切关系，若是年幼者4848