护理文书的书写 课件

护理文理文书书写内容及要求写内容及要求 .护理文书书写内容及要求 .1摘要：摘要：n 护理文理文书的概念的概念n 护理文理文书书写基本要求写基本要求n 护理文理文书的内容的内容n 各种表格的各种表格的书写要求写要求.摘要：护理文书的概念.2 护理文理文书的概念：的概念：n是患者在医院中接受是患者在医院中接受护理理过程的程的护理文理文书资料料n是病是病历中的重要客中的重要客观资料之一料之一 n是医患双方在医是医患双方在医疗纠纷和和鉴定医定医疗事故事故时的重要依据的重要依据.护理文书的概念：是患者在医院中接受护理过程的护理文书3 护理文理文书书写基本要求：写基本要求：1.护理文理文书应打印或使用打印或使用蓝黑墨水黑墨水书写，手写写，手写签全名，盖章无效。全名，盖章无效。2.护理文理文书书写写应当客当客观、真、真实、准、准确、及确、及时、完整。、完整。.护理文书书写基本要求：1.护理文书应打印或使用蓝黑墨43.护理文理文书书写写应当文字工整，字迹清当文字工整，字迹清晰，表述准确，晰，表述准确，语句通句通顺，标点正确。点正确。打印后出打印后出现错字字时，应当用双横当用双横线画画在在错字上，保留原字上，保留原记录清楚、可辨，清楚、可辨，并注明修改并注明修改时间，修改人，修改人签名。不得名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。来的字迹。.3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通54.每种表格的眉每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、内容包括姓名、科室、床号、住院病床号、住院病历号、号、页码，页码设置置于各表格底部居中。于各表格底部居中。5.护理文理文书应当使用中文和医学当使用中文和医学术语。通用的外文通用的外文缩写和无正式写和无正式译名的症状、名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，避体征、疾病名称等可以使用外文，避免使用自免使用自编缩略略语、俗、俗语、习语。.4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码66.护理文理文书一律使用阿拉伯数字一律使用阿拉伯数字书写日写日期和期和时间，日，日历用公用公历年，年，时间用北用北京京时间24小小时记录。文。文书中使用的中使用的计量量单位一律采用中位一律采用中华人民共和国法定人民共和国法定计量量单位。位。.6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日历用公历年，77.护理文理文书应当由合法的当由合法的执业护士士书写，写，书写完写完毕应签署全名。署全名。8.实习护士、士、试用期用期护士士书写的写的护理文理文书，应当当经过本科室本科室执业护士士审阅、修改并修改并签署全名。署全名。.7.护理文书应当由合法的执业护士书写，书写完毕应签署全名。.89.护士士长审阅修改修改护理文理文书后，后，应签名，名，并保持并保持记录清晰可辨。清晰可辨。10.为了保持医了保持医疗护理理记录一致性，一致性，护士与主管医士与主管医师应多沟通和交流。多沟通和交流。.9.护士长审阅修改护理文书后，应签名，并保持记录清晰可辨。.9 护理文理文书的内容：的内容：进病病历的的护理文理文书：（1）体温）体温单 （2）医嘱）医嘱单 （3）危重患者）危重患者护理理记录单 （4）手）手术清点清点记录单 （5）手）手术安全核安全核查表表.护理文书的内容：进病历的护理文书：.10 不不进病病历的的护理文理文书：（科室保留二：（科室保留二 年）年）（1）病室交班）病室交班报告告 （2）生命体征）生命体征记录单 （3）护理理计划划.不进病历的护理文书：（科室保留二 年）.11 各种表格的各种表格的书写要求写要求 1.体温体温单 体温体温单为表格式。由表格式。由军卫1号工程自号工程自动生成。生成。护士每天士每天应按按时输入患者的体温、入患者的体温、脉搏、呼吸、血脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、大便次数、出入液量、体重（每周一次）、手体重（每周一次）、手术（分娩）后天数（分娩）后天数等。等。.各种表格的书写要求 1.体温单.12在体温在体温单4042之之间，每字一格，每字一格纵向向填写。填写。入院入院时间；手手术（不写名称）；（不写名称）；转科；科；分娩；分娩；出院；出院；.在体温单4042之间，每字一格纵向填写。.13死亡死亡时间（时间一律用中文一律用中文书写写时分）；分）；外出；外出；体温拒体温拒测应写写“拒拒测”。手。手术日写日写“手手术”字字样，次日，次日为第一日，在第一日，在术后天数后天数栏内填内填1，依次，依次记录一周。如系第二次一周。如系第二次手手术，体温，体温单打印后，用手写打印后，用手写罗马数字数字“-”在在1前，如：前，如：-1，第二天写成，第二天写成-2，以此，以此类推。推。.死亡时间（时间一律用中文书写时分）；.14 体温体温测试：新入院患者新入院患者连测三天体温、脉搏，三天体温、脉搏，2次次/日，如正常改日，如正常改为1次次/日（日（十四十四岁新入院新入院患儿，患儿，4次次/日，日，连测三天正常改三天正常改为2次次/日，日，3岁以下免以下免测脉搏、呼吸）；脉搏、呼吸）；一一级护理理测体温、脉搏、呼吸，体温、脉搏、呼吸，4次次/日；日；.体温测试：.15发热者增加者增加测量次数，量次数，37.1-38.9，4次次/日，日，连测三天体温正常，三天体温正常，该为1次次/日；日；39以上，以上，测体温、脉搏、呼吸，体温、脉搏、呼吸，6次次/日，日，连测三天体温正常，改三天体温正常，改为4次次/日，日，继续连测三天体温正常，改三天体温正常，改为1次次/日。日。手手术前一天前一天测体温、脉搏，体温、脉搏，2次次/日；日；.发热者增加测量次数，37.1-38.9，4次/日16体温体温39时，均，均应有物理降温表示有物理降温表示（体温（体温单打印后在相打印后在相应温度点用手画温度点用手画红色色“”，以，以红色虚色虚线与降温前体与降温前体温温连接）；接）；体温体温35，则于于34-35横横线之之间写写“不升不升”。.体温39时，均应有物理降温表示（体温单打印后在相应温度17 入院入院时血血压正常者，正常者，连测三天，每天三天，每天1次；血次；血压升高或降低者，遵医嘱增加升高或降低者，遵医嘱增加测量次数。七量次数。七岁以下小孩不以下小孩不测血血压（有（有医嘱者除外）。医嘱者除外）。.入院时血压正常者，连测三天，每天1次；血压升高或降低18 大便次数：大便次数：护士士应每天每天询问患者患者24小小时内大便次数，填写在大便格内大便次数，填写在大便格内。无大便用内。无大便用“0”表示；人工肛表示；人工肛门、大便失禁用大便失禁用“”表示；灌表示；灌肠用用“E”表示；如表示；如2/3E表示灌表示灌肠三次三次排便二次。排便二次。.大便次数：护士应每天询问患者24小时内大便次数，填写19摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱入液量、排出液量、尿量：根据医嘱记录前一天的前一天的总量（液体量（液体单位位为ml）。）。体重每周体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱），量一次（特殊情况遵医嘱），单位位为kg，记录在当日在当日栏内。因故不能内。因故不能测量者，量者，须注明原因，如注明原因，如“卧床卧床”。空格作机空格作机动用，可用，可记录痰量、抽出液量、痰量、抽出液量、腹腹围等（等（长度度单位位为cm）。）。.摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱记录前一天的总量（液体单20 2.医嘱医嘱单 医嘱医嘱单分分为长期医嘱期医嘱单和和临时医嘱医嘱单。长期医嘱期医嘱单内容包括患者姓名、科内容包括患者姓名、科别、住院病住院病历号、号、页码、起始日期和、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和期医嘱内容、停止日期和时间、执行行时间、医、医师签名。名。临时医嘱医嘱单内容包括内容包括患者姓名、科患者姓名、科别、住院病、住院病历号、号、页码、起始日期和起始日期和时间、临时医嘱内容、医嘱内容、执行行时间、医、医师签名等。名等。.2.医嘱单.21 所有医嘱必所有医嘱必须在在军卫1号医生工作号医生工作站中下达、站中下达、执行。行。护士士应随随时进入医入医嘱嘱单查阅有无新医嘱。医嘱内容及起有无新医嘱。医嘱内容及起始始时间、停止、停止时间由医由医师输入。医嘱入。医嘱内容内容应当正确、清楚，每当正确、清楚，每项医嘱只包医嘱只包含一个内容，并注明下达日期、含一个内容，并注明下达日期、时间，具体至分具体至分钟。.所有医嘱必须在军卫1号医生工作站中下达、执行。护士应22 护士士执行医嘱行医嘱时应查对医嘱格式、内医嘱格式、内容的正确性及开始容的正确性及开始执行行时间，区分，区分临时（白色）、（白色）、长期医嘱（灰色）。期医嘱（灰色）。临时医医嘱必嘱必须在在规定定时间15分分钟内内执行，要求行，要求先先处置，后置，后签名。名。执行医嘱后根据治行医嘱后根据治疗需要确定用需要确定用药时间，打印出每个患者的，打印出每个患者的输液液单、药疗单、小治、小治疗单等。等。.护士执行医嘱时应查对医嘱格式、内容的正确性23 各种各种过敏敏试验医嘱，必医嘱，必须先先处置，置，待待观察察结果后再果后再输入入试验结果果“+”或或“-”，试验结果果应报告医告医师。每班每班护士必士必须校校对上一班上一班执行的医行的医嘱并嘱并签名，名，N班班查对当日全部医嘱，当日全部医嘱，护士士长对所有医嘱每周所有医嘱每周总查对一次。一次。.各种过敏试验医嘱，必须先处置，待观察结果后再输入试验结24 临时医嘱取消医嘱取消时，由医，由医师用用红色墨水色墨水笔，在笔，在执行行时间栏内内标注注“取消取消”字字样，并由下达取消并由下达取消该医嘱的医医嘱的医师签名，名，护士士无需无需签名。名。一般情况下，医一般情况下，医师不得下达口不得下达口头医嘱。医嘱。因因抢救危重患者需要下达口救危重患者需要下达口头医嘱医嘱时，护士士应当复当复诵一遍，双方确一遍，双方确认无无误后方后方可可执行。行。抢救救结束后，医束后，医师应及及时补录医嘱。医嘱。.临时医嘱取消时，由医师用红色墨水笔，在执行时间栏内标注25 3.危重患者危重患者护理理记录单 危重患者危重患者护理理记录单是指是指护士根据医嘱和士根据医嘱和病情病情对危重症患者住院期危重症患者住院期间护理理过程的客程的客观记录。危重患者。危重患者护理理记录应当根据相当根据相应专科的科的护理特点理特点书写。内容包括患者姓名、写。内容包括患者姓名、科科别、住院病、住院病历号、床位号、号、床位号、页码、记录日期和日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血吸、血压等病情等病情观察、察、护理措施和效果、理措施和效果、护士士签名等。名等。记录时间应当具体到分当具体到分钟。.3.危重患者护理记录单.26医生开病危、病重医嘱后，医生开病危、病重医嘱后，护士士应及及时书写危重患者写危重患者护理理记录。日日间、夜、夜间均用均用蓝黑笔黑笔书写。写。日期日期记录为：“-月月-日日”，时间具体具体到到“分分钟”。首次。首次记录和跨年的第一和跨年的第一次次记录应写写“年年-月月-日日”。.医生开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重患者护理记录。.27记录内容：内容：体温体温单位位为；脉搏脉搏单位位为“次次/分分”；呼吸呼吸单位位为“次次/分分”；血血压单位位为“mmHg”；神志神志记录为清醒、嗜睡、意清醒、嗜睡、意识模糊、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；昏睡、浅昏迷、深昏迷等；.记录内容：.28 瞳孔的瞳孔的观察包括大小和察包括大小和对光反射，光反射，大小用数字大小用数字记录，单位位为“mm”，记录于瞳孔于瞳孔栏的正下方，的正下方，对光反射光反射灵敏用灵敏用“+”，对光反射消失用光反射消失用“-”，对光反射光反射迟钝用用“”表示。表示。.瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“29 入量包括入量包括输液、液、输血、血、饮食含水量及食含水量及饮水量等。水量等。出量包括大小便、呕吐量、出血量、出量包括大小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同各种引流量等，同时应观察其察其颜色及性色及性质并并记录于病情于病情栏内，大便的内，大便的单位位“g”，水，水样大便或便血大便或便血时单位用位用“ml”。.入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等。.30 卧位用左卧位用左侧、右、右侧、平卧、半卧、平卧、半卧、坐位、俯卧等坐位、俯卧等记录于病情于病情栏内；内；皮肤皮肤记录可用完好、破可用完好、破损、褥、褥疮等，等，后两后两项应记录部位、范部位、范围、深度、深度、局部局部处理及效果。理及效果。.卧位用左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等记录于病情31 详细记录生命体征、病情生命体征、病情变化、化、护理理措施及效果。措施及效果。记录应体体现专科科护理特点。理特点。手手术患者患者应重点重点记录麻醉方式、手麻醉方式、手术名名称、患者返回病房情况、称、患者返回病房情况、伤口情况、引口情况、引流情况等。客流情况等。客观记录24小小时内病情的内病情的动态变化。每班化。每班总结记录一次，病情一次，病情发生生变化化时随随时记录。日日间至少至少1小小时记录一次，夜一次，夜间至少至少2小小时记录一次，病情一次，病情变化随化随时记录。.详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。记录32 每日分每日分别于于18:00、6:00进行行“日日间小小结”、“24小小时总结”出入液量。并出入液量。并将将24小小时出入量出入量记录于体温于体温单上。上。因故停止或更因故停止或更换液体液体时，应在入量在入量栏内注明内注明丢弃液体及弃液体及丢弃量，在数字前加弃量，在数字前加“-”（如（如“-100”），并在病情），并在病情栏内内说明原因。明原因。每次每次记录应签全名，一次全名，一次记录多行多行在最后一行在最后一行签名。名。.每日分别于18:00、6:00进行“日间小结”、33危重病人的危重病人的抢救救应与医生与医生积极极配合，配合，协调一致，一致，记录及及时、准、准确、客确、客观、真、真实。.危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、34特殊特殊监测结果表示：果表示：spo2的的记录以数字表示，以数字表示，计量符号量符号位位“%”cvp的的记录以数字表示，以数字表示，计量量单位位为“cmH2O”血糖的血糖的记录以数字表示，以数字表示，计量量单位位为“mmol/L”.特殊监测结果表示：.35 气道气道护理主要是指气管插管和气理主要是指气管插管和气管切开的管切开的护理，包括气道内滴理，包括气道内滴药、气管切开的气管切开的换药。记录时，以，以“滴滴药”、“换药”表示。表示。.气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴36 4.手手术清点清点记录单 手手术清点清点记录单是指巡回是指巡回护士士对手手术患者患者术中所用血液、器械、敷料等的中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手当在手术结束后即束后即时完成。内容包括患者完成。内容包括患者姓名、住院病姓名、住院病历号、手号、手术日期、手日期、手术名称、名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回巡回护士和手士和手术器械器械护士士签名等。名等。.4.手术清点记录单.37 5.手手术安全核安全核查表表 手手术安全核安全核查记录是指由手是指由手术医医师、麻醉医、麻醉医师和巡回和巡回护士三方，在麻醉士三方，在麻醉实施前、手施前、手术开开始前和病人离室前，共同始前和病人离室前，共同对患者身份、患者患者身份、患者血型、手血型、手术部位、手部位、手术方式、麻醉及手方式、麻醉及手术风险、手、手术使用物品清点、用血量等内容使用物品清点、用血量等内容进行行核核对的的记录。应由手由手术医医师、麻醉医、麻醉医师和巡和巡回回护士三方核士三方核对、确、确认并并签字。字。.5.手术安全核查表.386.病室交班病室交班报告告交班交班报告填写告填写时间应在各班下班前完在各班下班前完成。成。一律使用一律使用蓝黑墨水笔黑墨水笔书写或打印，不写或打印，不得涂改，得涂改，书写后写后签全名。全名。准确填写交班日期、本班患者病情准确填写交班日期、本班患者病情动态。.6.病室交班报告.39交班交班报告告书写写顺序如下：序如下：出院；出院；转出；出；死亡；死亡；入院；入院；转入；入；.交班报告书写顺序如下：.40 手手术；分娩；分娩；病危；病危；病重；病重；特殊特殊检查、治、治疗及及护理。理。有异常情况或病情突有异常情况或病情突变的患者的患者。若同一患者在本班内有若同一患者在本班内有2项或两或两项以上的以上的项目需要填写目需要填写时，可在同一，可在同一项目目栏内填内填写。写。.手术；.41 交班交班报告内容要重点突出，告内容要重点突出，简明扼要，明扼要，医学医学术语确切，确切，语句通句通畅，文理清楚；不，文理清楚；不允允许中英文中英文夹杂书写，如写，如P快。病人的快。病人的诊断、断、药品要按医品要按医师的的书写，不得任意更改。写，不得任意更改。交班内容中若有化交班内容中若有化验结果、出入量、血果、出入量、血压、用用药等，均等，均应注明注明单位或位或浓度、度、剂量及方量及方法。法。报告第一行写告第一行写诊断。第二行开始写具断。第二行开始写具体内容。体内容。.交班报告内容要重点突出，简明扼要，医学术语确切，语句通42 转出患者交班出患者交班报告的内容及告的内容及层次：次：患者当患者当时的一般情况：生命体征、的一般情况：生命体征、主主诉等不适症状；等不适症状；患者正在患者正在进行的治行的治疗、护理措施；理措施；将将转入的科室名称。入的科室名称。.转出患者交班报告的内容及层次：患者当时的一般情况43入院及入院及转入患者交班入患者交班报告的内容及告的内容及层次：次：性性别、年、年龄、入院、入院时间、入院方式；、入院方式；主主诉的不适症状；的不适症状；生命体征；生命体征；护理理查体体获得的阳性体征；得的阳性体征；.入院及转入患者交班报告的内容及层次：.44 生活生活处理情况（包括异常情况或残疾）；理情况（包括异常情况或残疾）；护理理级别；医嘱医嘱饮食要求；食要求；治治疗、护理措施理措施实施情况及效果；施情况及效果；重要的告知重要的告知项目、效果。目、效果。.生活处理情况（包括异常情况或残疾）；.45 手手术患者交班患者交班报告的内容：包括入告的内容：包括入手手术室室时间、行何种手、行何种手术、采用何种麻、采用何种麻醉、回病房醉、回病房时间及生命体征情况，及生命体征情况，伤口口敷料有无渗出、松脱；敷料有无渗出、松脱；输液、引流情况，液、引流情况，镇痛痛药使用情况、使用情况、剂量和效果等。次日量和效果等。次日手手术者，者，应记录术前准前准备、用、用药、睡眠、睡眠情况等。情况等。.手术患者交班报告的内容：包括入手术室时间、行何种46 分娩分娩产妇产前前应记录孕次、胎次、孕次、胎次、产程、胎心、程、胎心、宫缩情况等，情况等，产后要后要记录分娩分娩时间、婴儿性儿性别、流血量、流血量、切口、切口、恶露、排尿情况等。露、排尿情况等。.分娩产妇产前应记录孕次、胎次、产程、胎心、宫缩情况等47 7.生命体征生命体征记录单 生命体征生命体征记录单内容包括患者姓名、科内容包括患者姓名、科室、床号、住院病室、床号、住院病历号、日期、号、日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压、护士士签名、名、页码等。等。.7.生命体征记录单.48眉眉栏逐逐项填写填写齐全。全。日期日期记录为：“-月月-日日”时间具具体到体到“分分钟”。首次。首次记录和跨年和跨年的第一次的第一次记录应写写“-年年-月月-日日”。记录内容：内容：体温体温单位位为“”。脉搏脉搏单位位为“次次/分分”。.眉栏逐项填写齐全。.49 呼吸呼吸单位位为“次次/分分”。血血压单位位为mmHg，记录为收收缩压/舒舒张压。各科可根据医嘱或各科可根据医嘱或专科特点将每日均要科特点将每日均要进行的行的护理理观察察项目及目及时间性的性的护理操作理操作记录在生命体征在生命体征单上。上。执行行护士士签全名。全名。.呼吸单位为“次/分”。.50 8.护理理计划划 危重患者危重患者护理理计划划应在医嘱下达后在医嘱下达后2小小时以内，根据病人病情及以内，根据病人病情及专科特点科特点制定。制定。.8.护理计划.51简化化护理文理文书后，后，临床床护士每天士每天书写写护理文理文书时间原原则上不超上不超过半小半小时。“把把时间还给护士，把士，把护士士还给患者患者”，增，增进了了护患沟通，促患沟通，促进了医患和了医患和谐。.简化护理文书后，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小52 谢谢！.53感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，54