激素治疗课件

激素治疗的新观点激素治疗的新观点及及绝经过渡期和绝经后激素治疗指南绝经过渡期和绝经后激素治疗指南北京大学第一医院妇产科北京大学第一医院妇产科 杨欣杨欣.激素治疗的新观点及绝经过渡期和绝经后激素治疗指南1 1血管舒缩症状血管舒缩症状睡眠障碍睡眠障碍月经紊乱月经紊乱心境变化心境变化阴道萎缩阴道萎缩性欲减退性欲减退皮肤皱缩皮肤皱缩骨质疏松症骨质疏松症动脉粥样硬化动脉粥样硬化冠心病冠心病脑血管疾病脑血管疾病40岁岁50岁岁绝经绝经60岁岁与年与年龄、绝经相关的症状和疾病相关的症状和疾病70岁岁.血管舒缩症状阴道萎缩骨质疏松症40岁50岁绝经60岁与年龄、2 2%伴有中度和重度症状的伴有中度和重度症状的伴有中度和重度症状的伴有中度和重度症状的妇妇女女女女欧洲欧洲欧洲欧洲绝经调查绝经调查 2005 2005围绝经围绝经期和期和期和期和绝经绝经后后后后妇妇女女女女严严重影响生活重影响生活重影响生活重影响生活症状症状症状症状年年年年龄龄 45-60 45-60岁岁n=4201n=4201.%伴有中度和重度症状的妇女欧洲绝经调查 2005围绝经期和3 3%占围绝经期占围绝经期妇女的比例妇女的比例年年潮潮热持持续的的时间（年）（年）Kronenberg F.Ann NY Acad Sci 1990;592:52-86.0246810120510152026 28 29 30 32 36 38 41 44.%占围绝经期妇女的比例年潮热持续的时间（年）Kronenb4 4绝经绝经l l发生率发生率100l l生理过程生理过程l l是一个在进化中被忽略的问题是一个在进化中被忽略的问题l l有严重的症状有严重的症状l l是老年女性慢性疾病的原因是老年女性慢性疾病的原因l l严重影响生活质量和健康严重影响生活质量和健康l l是一个需要解决也可以解决的医疗问题是一个需要解决也可以解决的医疗问题.绝经发生率100.5 5性激素治疗性激素治疗l l激素缺乏的补充激素缺乏的补充激素缺乏的补充激素缺乏的补充l l雌激素缺乏所造成的闭经雌激素缺乏所造成的闭经雌激素缺乏所造成的闭经雌激素缺乏所造成的闭经l l卵巢性、绝经卵巢性、绝经卵巢性、绝经卵巢性、绝经l l中枢性中枢性中枢性中枢性l l孕激素缺乏：各种内分泌性闭经孕激素缺乏：各种内分泌性闭经孕激素缺乏：各种内分泌性闭经孕激素缺乏：各种内分泌性闭经l l激素用于治疗激素用于治疗激素用于治疗激素用于治疗l l雌激素雌激素雌激素雌激素l l刺激内膜生长刺激内膜生长刺激内膜生长刺激内膜生长l l内膜异常内膜异常内膜异常内膜异常l l辅助生育内膜准备辅助生育内膜准备辅助生育内膜准备辅助生育内膜准备l l药物去势药物去势药物去势药物去势l l孕激素：内膜萎缩，在位、异位孕激素：内膜萎缩，在位、异位孕激素：内膜萎缩，在位、异位孕激素：内膜萎缩，在位、异位.性激素治疗激素缺乏的补充.6 6对性激素的错误认识对性激素的错误认识l l发胖发胖发胖发胖l l源于肾上腺皮质激素源于肾上腺皮质激素源于肾上腺皮质激素源于肾上腺皮质激素l l激素种类繁多激素种类繁多激素种类繁多激素种类繁多l l胖胖胖胖l l瘦瘦瘦瘦l l与体重无关与体重无关与体重无关与体重无关l l得癌得癌得癌得癌l l内膜癌：已经解决内膜癌：已经解决内膜癌：已经解决内膜癌：已经解决l l乳腺癌：概率极小，与益处相比，可忽略乳腺癌：概率极小，与益处相比，可忽略乳腺癌：概率极小，与益处相比，可忽略乳腺癌：概率极小，与益处相比，可忽略l l依赖依赖依赖依赖l l依赖：不缺乏，滥用依赖：不缺乏，滥用依赖：不缺乏，滥用依赖：不缺乏，滥用l l治疗：缺乏，补充治疗：缺乏，补充治疗：缺乏，补充治疗：缺乏，补充.对性激素的错误认识发胖.7 7循证医学证据分级循证医学证据分级l lA A1a1a随机对照临床试验随机对照临床试验随机对照临床试验随机对照临床试验(RCTRCT)系统综述系统综述系统综述系统综述 1b1b个别个别个别个别RCTRCTl lB B2a2a队列队列队列队列研究系统综述研究系统综述研究系统综述研究系统综述2b2b个别队列研究个别队列研究个别队列研究个别队列研究3a3a病例对照病例对照病例对照病例对照研究系统综述研究系统综述研究系统综述研究系统综述3b3b个别病例对照研究个别病例对照研究个别病例对照研究个别病例对照研究l lC C4 4病例系列报道病例系列报道病例系列报道病例系列报道l lD D5 5专家意见未经详细评估专家意见未经详细评估专家意见未经详细评估专家意见未经详细评估,或根据生或根据生或根据生或根据生理或实验室研究理或实验室研究理或实验室研究理或实验室研究.循证医学证据分级A1a随机对照临床试验(RCT)系统综8 8平均每天潮热发作的次数10周周512345678910111212345678910111250.625 mg妊马雌激素/天0.45 mg妊马雌激素/天安慰剂*只包含中至重度潮热发作的次数雌二醇2 mg/d*雌二醇1 mg/d*安慰剂*潮潮热的治的治疗 CEE与与E2剂量范量范围的比的比较Notelovitz et al.,Obstet.Gynecol.2000;95:726-731.Utian et al.Fertil.Steril.2001;75:1065-1079.平均每天潮热发作的次数10周51234567891011129 9Derman 1995Jensen J 1983Marslew 1992Paterson 1982Conard 1995Coope 1975Baerug 1998Baumgardner 1978Chung 1996Blumel 1994Bech 1998Jensen P 1987PEPI 1998Random effects:0.13(0.08,0.22)10.050.0072.7Less with HRTLess with Placebo Oral HRT vs Placebo Oral HRT vs Placebo 口服口服口服口服HRTHRT和安慰和安慰和安慰和安慰剂对剂对照照照照Vasomotor Severity(OR)Vasomotor Severity(OR)潮潮潮潮热热、夜汗、心悸等、夜汗、心悸等、夜汗、心悸等、夜汗、心悸等HT Alleviates Symptoms!.Derman 1995Jensen J 1983Marsl1010HRT和子宫内膜癌和子宫内膜癌l l雌、孕激素雌、孕激素连续连续序序贯使用：使用：孕激素每月使用孕激素每月使用1014d，RR1.07 孕激素每月使用平均孕激素每月使用平均7d，RR1.87 雌、孕激素雌、孕激素联合使用合使用，RR1.07 (95%CI0.80-1.43)l lPike MC,Peter RK,Cozen W,et al.J Nat Cancer Inst,Pike MC,Peter RK,Cozen W,et al.J Nat Cancer Inst,1997,89:1110-6 1997,89:1110-6 .HRT和子宫内膜癌雌、孕激素连续序贯使用：.1111HT子子宫内膜的安全性内膜的安全性PEPIPEPI子子子子宫宫内膜活内膜活内膜活内膜活检结检结果果果果A级证据：级证据：CEE/MPA复合制剂的安全性复合制剂的安全性与安慰剂相当与安慰剂相当JAMA 1996;275:370-375.安慰剂安慰剂单用单用CEECEE+MPA CEE+MPA 序贯给药序贯给药 连续给药连续给药N119119118120正常正常98%38%95%99%单纯增生单纯增生1%28%3%1%复合增生复合增生1%23%2%0%不典型增生不典型增生0%12%0%0%腺癌腺癌1%0%0%0%.HT子宫内膜的安全性PEPI子宫内膜活检结果A级证据：CEE1212MB 2007 绝经期代谢改变的结果绝经期代谢改变的结果l l骨：绝经后骨质疏松骨：绝经后骨质疏松l l心血管系统心血管系统l l心血管疾病的危险性增加心血管疾病的危险性增加心血管疾病的危险性增加心血管疾病的危险性增加l l胰岛素抵抗增加胰岛素抵抗增加胰岛素抵抗增加胰岛素抵抗增加l l中枢神经系统中枢神经系统l l认知能力下降认知能力下降认知能力下降认知能力下降l l患阿尔茨海默病危险性增加患阿尔茨海默病危险性增加患阿尔茨海默病危险性增加患阿尔茨海默病危险性增加.MB 2007 绝经期代谢改变的结果骨：绝经后骨质疏松.131346464444424240403838363634340 02 24 46 68 81010121214141616掌骨骨掌骨骨掌骨骨掌骨骨矿矿含量含量含量含量(mg/mm)(mg/mm)卵巢切除后（年）卵巢切除后（年）卵巢切除后（年）卵巢切除后（年）安慰安慰安慰安慰剂剂切除卵巢切除卵巢切除卵巢切除卵巢6 6年开始年开始年开始年开始切除卵巢切除卵巢切除卵巢切除卵巢3 3年开始年开始年开始年开始切除卵巢后立即开始切除卵巢后立即开始切除卵巢后立即开始切除卵巢后立即开始.464442403836340246810121416掌骨骨1414HRT与心血管疾病与心血管疾病.HRT与心血管疾病.1515三项大型临床试验的心血管风险三项大型临床试验的心血管风险Hazard Ratio(95%CIHazard Ratio(95%CI）HERSHERSWHIWHIWHIWHI临床事件临床事件 (E+P)E+P)(E+P)E+P)(单单E)E)CHDCHD0.98(0.80-1.22)0.98(0.80-1.22)1.29(1.02-1.63)1.29(1.02-1.63)0.91(0.75-1.12)0.91(0.75-1.12)中风中风1.23(0.80-1.70)1.23(0.80-1.70)1.41(1.07-1.85)1.41(1.07-1.85)1.39(1.10-1.77)1.39(1.10-1.77)肺栓塞肺栓塞2.79(0.85-8.75)2.79(0.85-8.75)2.13(1.30-3.26)2.13(1.30-3.26)1.34(0.87-2.06)1.34(0.87-2.06)乳腺癌乳腺癌1.30(0.77-2.19)1.30(0.77-2.19)1.26(1.00-1.59)1.26(1.00-1.59)0.77(0.89-1.01)0.77(0.89-1.01)结肠癌结肠癌0.69(0.32-1.49)0.69(0.32-1.49)0.63(0.43-0.92)0.63(0.43-0.92)1.08(0.75-1.55)1.08(0.75-1.55)髋骨骨折髋骨骨折1.10(0.49-2.50)1.10(0.49-2.50)0.66(0.45-0.99)0.66(0.45-0.99)0.81(0.41-0.91)0.81(0.41-0.91)死亡死亡1.08(0.84-1.38)1.08(0.84-1.38)0.98(0.82-1.18)0.98(0.82-1.18)1.04(0.88-1.22)1.04(0.88-1.22)总体指数总体指数1.15(1.03-1.28)1.15(1.03-1.28)1.01(0.01-1.12)1.01(0.01-1.12)*The WHI Estrogen-Alone Trial-Do Things Look Any Better?Stephen B.Hulley,MD,MPH;Deborah Grady,MD,PMH JAMA,April 14 2004.三项大型临床试验的心血管风险Hazard Ratio(951616WHI CEEWHI CEE组组年年年年龄龄相关的相关的相关的相关的风险风险比，比，比，比，绝经绝经早期启用是否有益？早期启用是否有益？早期启用是否有益？早期启用是否有益？冠心病冠心病50-590.56(0.30-1.03)60-690.92(0.69-1.23)70-791.04(0.75-1.44)静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞50-591.22(0.62-2.42)60-691.31(0.96-2.00)70-791.44(0.86-2.44)总死亡总死亡50-590.73(0.47-1.13)60-691.01(0.79-1.29)70-791.20(0.93-1.54)总的指数总的指数50-590.80(0.62-1.03)60-690.96(0.84-1.15)70-791.16(0.97-1.37)安慰剂占优安慰剂占优雌激素占优雌激素占优01234WHI Investigators.JAMA 2004;291:1701-1712.WHI CEE组年龄相关的风险比，绝经早期启用是否有益？冠心17170 0.40400 0.50500 0.60600 0.70700 0.80800 0.90901 1.00001 1.10101 1.202050-59 50-59 岁岁60-69 60-69 岁岁70-79 70-79 岁岁基基基基线线年年年年龄龄风险风险比比比比冠心病冠心病冠心病冠心病 (心肌梗死或心肌梗死或心肌梗死或心肌梗死或 冠状冠状冠状冠状动动脉性死亡）脉性死亡）脉性死亡）脉性死亡）冠脉搭冠脉搭冠脉搭冠脉搭桥桥手手手手术术或介入治或介入治或介入治或介入治疗疗确确确确诊诊的心的心的心的心绞绞痛痛痛痛急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综合征合征合征合征*p 0.05*p 150-15年年年年平均平均平均平均 5.2 5.2年年年年+(既往的治疗既往的治疗既往的治疗既往的治疗)平均平均平均平均 6.8 6.8年年年年+(既往的治疗既往的治疗既往的治疗既往的治疗)不详不详不详不详(病历记载病历记载病历记载病历记载+基基基基线后随访时间线后随访时间线后随访时间线后随访时间)HRTHRT方案方案方案方案各种各种各种各种CEE CEE 0.6250.625mg/dmg/dMPA 2.5mg/dMPA 2.5mg/dCEECEE0.625 0.625 mg/dmg/d各种各种各种各种混杂因素混杂因素混杂因素混杂因素控制了混杂偏倚控制了混杂偏倚控制了混杂偏倚控制了混杂偏倚随机随机随机随机随机随机随机随机尚未发表尚未发表尚未发表尚未发表RR RR 随随随随HRTHRT时间时间时间时间延长而增加延长而增加延长而增加延长而增加RR=1.023 RR=1.023（1 1年）年）年）年）RR=1.35RR=1.35（1111年）年）年）年）(HR)RR=1.26 HR)RR=1.26（5.25.2年）年）年）年）(HR)RR=HR)RR=0.770.77（6.86.8年）年）年）年）暴露时间不详暴露时间不详暴露时间不详暴露时间不详（乳腺癌发生时（乳腺癌发生时（乳腺癌发生时（乳腺癌发生时间不详）间不详）间不详）间不详）.HRT与乳腺癌主要研究比较51项研究的Meta-分析 1W2828生长1cm01234567891011121314 年2,5 cm1mm影像学检查发现前影像学检查发现前影像学检查窗影像学检查窗临床发现临床发现乳腺肿块Speroff L et al.,Clin Gyn end and inf 1999;16:631.乳腺癌的乳腺癌的发展展过程程.生长1cm01 2 3 4 5 6 7 8 9 10112929Million Women Study（UK 2003UK 2003）l l828923妇女，妇女，50-64岁，随诊平均岁，随诊平均2.6年年 乳癌乳癌RR 单单E1.30E/P2.00livial1.45l l用药第用药第1年即出现增加，明显是观察误差，年即出现增加，明显是观察误差，非激素引起非激素引起.Million Women Study（UK 2003）823030危险因素危险因素危险因素危险因素占乳腺癌的比例占乳腺癌的比例占乳腺癌的比例占乳腺癌的比例危险因子危险因子危险因子危险因子是否可变是否可变是否可变是否可变?年龄年龄年龄年龄 (增加增加增加增加)70%-80%70%-80%否否否否家族史家族史家族史家族史 (多基因多基因多基因多基因/环境因素环境因素环境因素环境因素)15%-20%15%-20%可能可能可能可能遗传倾向遗传倾向遗传倾向遗传倾向 (单基因突变单基因突变单基因突变单基因突变)5%-10%5%-10%否否否否乳腺癌的危乳腺癌的危险因素因素ACOG Bulletin Breastcancer Obstet Gynecol 2004:104;11-16危险因素危险因素相对危险度相对危险度危险因子危险因子是否可变是否可变?月经初潮年龄月经初潮年龄 14岁岁 vs 11 岁岁1:1.3否否产次产次 多次生产多次生产:未未生产生产1:1.3可能可能初次生育年龄初次生育年龄 20岁岁 vs 35 岁岁1:1.4可能可能绝经年龄绝经年龄 42 岁岁vs 52 岁岁1:2.0可能可能体重体重 正常体重正常体重:肥肥胖胖1:2.5是是血脂血脂 正常：升高正常：升高1:1.6是是饮酒饮酒 无无:20 g 天天1:1.3是是体育锻炼体育锻炼 积极积极 vs 不积极不积极1:1.2是是激素治疗激素治疗 无无 vs CEE/MPA/5年年1:1.3是是.危险因素占乳腺癌的比例危险因子年龄 (增加)70%-83131影响乳腺癌的危险因素影响乳腺癌的危险因素:HT位居后列位居后列01234567相对风险non-modifiable factormodifiable factor乳腺密度血清E2骨密度首次生育晚绝经后体重增加晚绝经腰臀比初潮1/10常见常见1/100 P 1/10少见少见1/1000 P 1/100罕见罕见1/10000 P 1/1000极罕见极罕见P 1/10000.国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2003535乳腺癌乳腺癌l l不同种类和不同给药途径途径雌激素、孕激素以及雄激素不同种类和不同给药途径途径雌激素、孕激素以及雄激素不同种类和不同给药途径途径雌激素、孕激素以及雄激素不同种类和不同给药途径途径雌激素、孕激素以及雄激素可能对乳腺癌的发病率有不同影响可能对乳腺癌的发病率有不同影响可能对乳腺癌的发病率有不同影响可能对乳腺癌的发病率有不同影响l lWHIWHIWHIWHI的数据显示单用雌激素达的数据显示单用雌激素达的数据显示单用雌激素达的数据显示单用雌激素达7 7 7 7年不会显著增加乳腺癌发生年不会显著增加乳腺癌发生年不会显著增加乳腺癌发生年不会显著增加乳腺癌发生风险，甚至稍有下降风险，甚至稍有下降风险，甚至稍有下降风险，甚至稍有下降l l乳腺癌患者是否可以使用乳腺癌患者是否可以使用乳腺癌患者是否可以使用乳腺癌患者是否可以使用HRTHRTHRTHRT还没有一致结论还没有一致结论还没有一致结论还没有一致结论.乳腺癌不同种类和不同给药途径途径雌激素、孕激素以及雄激素可能3636HT与认知功能.HT与认知功能.3737 激素治疗与认知激素治疗与认知l l不推荐不推荐不推荐不推荐6565岁后开始使用激素治疗用于预防岁后开始使用激素治疗用于预防岁后开始使用激素治疗用于预防岁后开始使用激素治疗用于预防痴呆和认知功能的减退痴呆和认知功能的减退痴呆和认知功能的减退痴呆和认知功能的减退l l还没有足够证据支持围绝经期或绝经早期还没有足够证据支持围绝经期或绝经早期还没有足够证据支持围绝经期或绝经早期还没有足够证据支持围绝经期或绝经早期开始开始开始开始ET/EPTET/EPT可以作为痴呆地一级预防可以作为痴呆地一级预防可以作为痴呆地一级预防可以作为痴呆地一级预防l l对对对对Alzheimers Alzheimers 的治疗，的治疗，的治疗，的治疗，ET ET 不能显示直不能显示直不能显示直不能显示直接的益处或损害接的益处或损害接的益处或损害接的益处或损害Copyright 2007NAMS position statement.Menopause 2007.激素治疗与认知不推荐65岁后开始使用激素治疗用于预防痴呆和3838l l年龄大年龄大,不能推广不能推广 l l高于平均绝经年龄高于平均绝经年龄高于平均绝经年龄高于平均绝经年龄1212岁以上岁以上岁以上岁以上l lWHIWHI：63.363.3l lHERSHERS：6767l lERASERAS：6565l l非有绝经症状人群非有绝经症状人群国际绝经学会的评论国际绝经学会的评论.年龄大,不能推广 国际绝经学会的评论.39391.1.继续推荐临床使用继续推荐临床使用HT2.2.没有新的理由对没有新的理由对HT期限做强行限制期限做强行限制3.3.老年男女应用激素或激素替代物将是延老年男女应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一缓衰老和提高生活质量的重要措施之一国际绝经学会的指南国际绝经学会的指南.继续推荐临床使用HT国际绝经学会的指南.4040ERT/HRT和心血管疾病和心血管疾病l lIMS IMS 发表评论发表评论:“妇女健康研究妇女健康研究WHIWHI及护士健康研究的最及护士健康研究的最新结果得出一致的新结果得出一致的“治疗机会窗口期治疗机会窗口期”理理论论,该理论基于以下假设即雌激素能够在动该理论基于以下假设即雌激素能够在动脉内皮保持完整时具有心血管保护作用脉内皮保持完整时具有心血管保护作用”Grodstein et al NHS 2006 Grodstein et al NHS 2006 Hsia et al WHI 2006 Hsia et al WHI 2006 Alexandersen et al 2006 Alexandersen et al 2006.ERT/HRT和心血管疾病IMS 发表评论:Grodst4141HRT的益处和风险的益处和风险l l肯定有益肯定有益l l更年期症状更年期症状更年期症状更年期症状l l骨折骨折骨折骨折l l早期应用有好处，晚期有害早期应用有好处，晚期有害l l心血管事件（心血管事件（心血管事件（心血管事件（CADCAD）l l中风中风中风中风l l认知认知认知认知/痴呆痴呆痴呆痴呆l l乳腺癌使用乳腺癌使用5年以上可能有小风险年以上可能有小风险l l血栓栓塞性疾病小风险，经皮可以避免血栓栓塞性疾病小风险，经皮可以避免.HRT的益处和风险肯定有益.4242Window of Opportunity绝经早期早期小于小于60岁绝经时间小于小于10年年.Window of Opportunity绝经早期.4343目的目的:评估低估低剂量量HT用于用于预防骨防骨丢失失 和减和减轻血管舒所症状及阴道萎血管舒所症状及阴道萎缩的的 有效性有效性设计：多中心随机双盲安慰多中心随机双盲安慰剂对照照对象：象：2,805 健康的有完整子健康的有完整子宫的的绝 经后后妇女（女（40-65 岁）HOPE 研究研究.目的:评估低剂量HT用于预防骨丢失HOPE 研究.4444治疗12周后潮热发生次数*Adjusted for baseline.Mean hot flushes at baseline=12.3(range 11.313.8).02468101212345678910 11 12WeekAdjusted Mean Number*0.6250.450.3Placebo0.625/2.50.45/2.50.45/1.50.3/1.5PlaceboCEE onlyCEE/MPA.治疗12周后潮热发生次数*Adjusted for base4545CEE/MPACEE/MPA0.625mg/2.0mg0.625mg/2.0mgCalcium 600mgCalcium 600mgCEE/MPACEE/MPA0.3mg/2.0mg0.3mg/2.0mgCalcium 600mgCalcium 600mgCalcium 600mgCalcium 600mgA组:82B组:76236结合雌激素联合方案连续应用防治结合雌激素联合方案连续应用防治绝经早期妇女骨量丢失的观察绝经早期妇女骨量丢失的观察C组:78.CEE/MPACEE/MPACalcium 600mgA组:4646对对BMD的影响的影响L2-4BMD治疗时间治疗时间*.对BMD的影响L2-4治疗时间*.4747绝经过渡期和绝经后激素治疗绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南临床应用指南20062006版版.绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南2006版.4848对绝经期应用对绝经期应用HTHT的共识（的共识（1 1）1.1.应用应用HTHT是针对与绝经相关健康问题的必要是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施医疗措施2.2.绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等），是生殖道萎缩症状、神经精神症状等），是应用应用HTHT的首要适应证的首要适应证3.3.应用应用 HTHT是预防绝经后骨质疏松症的有效是预防绝经后骨质疏松症的有效方法方法4.4.目前不推荐目前不推荐HTHT用于心血管疾病的一级预防，用于心血管疾病的一级预防，且不应该用于冠心病的二级预防且不应该用于冠心病的二级预防 .对绝经期应用HT的共识（1）应用HT是针对与绝经相关健康问题4949对绝经期应用对绝经期应用HTHT的共识（的共识（2 2）5.5.对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时应用适量的孕激素以保护子宫内膜；应同时应用适量的孕激素以保护子宫内膜；对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素激素6.6.应用应用HTHT时，应在综合考虑治疗目的和危险时，应在综合考虑治疗目的和危险的前提下，采用最低有效剂量的前提下，采用最低有效剂量7.7.在出现与绝经相关的症状时，即可开始应在出现与绝经相关的症状时，即可开始应用用HTHT。根据个体的情况选择。根据个体的情况选择HTHT方案方案.对绝经期应用HT的共识（2）对于有完整子宫的妇女，在应用雌激5050对绝经期应用对绝经期应用HTHT的共识（的共识（3 3）8.8.没有必要限制没有必要限制HTHT的期限。应用的期限。应用HTHT应至少于应至少于每年进行每年进行1 1次个体化危险次个体化危险/受益评估，应根受益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否据评估情况决定疗程的长短，并决定是否继续或长期应用继续或长期应用 .对绝经期应用HT的共识（3）没有必要限制HT的期限。应用HT5151对绝经期应用对绝经期应用HTHT的共识（的共识（4 4）9.出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制并发疾病的同时排除禁忌证后，可于控制并发疾病的同时应用应用HT10.植物雌激素不能用作为植物雌激素不能用作为ET的替代物的替代物11.性激素疗法需要遵循循证医学的方法，不性激素疗法需要遵循循证医学的方法，不断完善、修订应用方案断完善、修订应用方案.对绝经期应用HT的共识（4）.5252HT临床应用指南临床应用指南的具体内容（的具体内容（1）（一）适应证（一）适应证（一）适应证（一）适应证（二）开始应用时机（二）开始应用时机（二）开始应用时机（二）开始应用时机（三）禁忌证（三）禁忌证（三）禁忌证（三）禁忌证（四）慎用情况（四）慎用情况（四）慎用情况（四）慎用情况（五）应用流程（五）应用流程（五）应用流程（五）应用流程 1.1.1.1.应用应用应用应用HTHTHTHT前评估前评估前评估前评估 2.2.2.2.权衡利弊权衡利弊权衡利弊权衡利弊 3.3.3.3.个体化用药方案个体化用药方案个体化用药方案个体化用药方案 4.4.4.4.应用应用应用应用HTHTHTHT过程中的监测及注意事项过程中的监测及注意事项过程中的监测及注意事项过程中的监测及注意事项（六）简介用于的各种药物（六）简介用于的各种药物（六）简介用于的各种药物（六）简介用于的各种药物.HT临床应用指南的具体内容（1）（一）适应证（二）开始5353（一）适应证（一）适应证1.1.绝经相关症状（绝经相关症状（A A级推荐）级推荐）尤其是：血管舒缩障碍，潮热、盗汗（尤其是：血管舒缩障碍，潮热、盗汗（A A）睡眠障碍（睡眠障碍（A A）改善下列主拆：疲倦；情绪不振，易激动改善下列主拆：疲倦；情绪不振，易激动 烦燥；轻度抑郁烦燥；轻度抑郁2.2.泌尿生殖道萎缩相关的问题（泌尿生殖道萎缩相关的问题（A A级推荐）级推荐）阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎和阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎和 细肠细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、夜尿细肠细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、夜尿 尿频和尿急尿频和尿急3.3.有骨质疏松症的高危因素（含低骨量）有骨质疏松症的高危因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症（及绝经后骨质疏松症（A A级推荐）级推荐）.（一）适应证1.绝经相关症状（A级推荐）.5454（二）开始应用时机（二）开始应用时机 在卵巢功能开始减退在卵巢功能开始减退 并出现相关症状后即可应用并出现相关症状后即可应用.（二）开始应用时机 在卵巢功能开始减退.5555（三）禁忌证（三）禁忌证1.1.已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠2.2.原因不明的阴道出血原因不明的阴道出血原因不明的阴道出血原因不明的阴道出血3.3.已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有乳腺癌4.4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤5.5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 （最近（最近（最近（最近6 6个月内）个月内）个月内）个月内）6.6.严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍7.7.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮8.8.脑膜瘤（禁用孕激素）脑膜瘤（禁用孕激素）脑膜瘤（禁用孕激素）脑膜瘤（禁用孕激素）.（三）禁忌证1.已知或怀疑妊娠.5656（四）慎用情况（四）慎用情况1.1.1.1.子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤2.2.2.2.子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症3.3.3.3.尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压4.4.4.4.有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向5.5.5.5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘 高催乳素血症高催乳素血症高催乳素血症高催乳素血症6.6.6.6.乳腺良性疾病乳腺良性疾病乳腺良性疾病乳腺良性疾病7.7.7.7.乳腺癌家族史乳腺癌家族史乳腺癌家族史乳腺癌家族史8.8.8.8.子宫内膜增生子宫内膜增生子宫内膜增生子宫内膜增生.（四）慎用情况1.子宫肌瘤.5757（五）应用流程（五）应用流程1.1.应用应用HTHT前评估前评估 (1)(1)评估目的评估目的1)1)1)1)是否有应用是否有应用是否有应用是否有应用HTHTHTHT的适应证的适应证的适应证的适应证2)2)2)2)是否有应用是否有应用是否有应用是否有应用HTHTHTHT的禁忌证的禁忌证的禁忌证的禁忌证3)3)3)3)是否存在慎用情况是否存在慎用情况是否存在慎用情况是否存在慎用情况(2)(2)(2)(2)评估项目评估项目评估项目评估项目1)1)1)1)病史病史病史病史2)2)2)2)检查：常规妇科检查检查：常规妇科检查检查：常规妇科检查检查：常规妇科检查 其余检查项目可根据需要选择其余检查项目可根据需要选择其余检查项目可根据需要选择其余检查项目可根据需要选择 其中特别应注意对乳腺和子宫内膜的评估其中特别应注意对乳腺和子宫内膜的评估其中特别应注意对乳腺和子宫内膜的评估其中特别应注意对乳腺和子宫内膜的评估 .（五）应用流程1.应用HT前评估.5858（五）应用流程（五）应用流程2.2.2.2.权衡利弊权衡利弊权衡利弊权衡利弊（1 1 1 1）应用）应用）应用）应用HTHTHTHT的必要性的必要性的必要性的必要性1)1)1)1)年龄年龄年龄年龄2)2)2)2)卵巢功能衰退情况卵巢功能衰退情况卵巢功能衰退情况卵巢功能衰退情况 （绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）3)HT3)HT3)HT3)HT前的评估结果前的评估结果前的评估结果前的评估结果.（五）应用流程2.权衡利弊.5959（五）应用流程（五）应用流程2.2.2.2.权衡利弊权衡利弊权衡利弊权衡利弊（2 2 2 2）结果判断）结果判断）结果判断）结果判断1)1)1)1)有适应证，无禁忌证时建议应用有适应证，无禁忌证时建议应用有适应证，无禁忌证时建议应用有适应证，无禁忌证时建议应用HTHTHTHT2)2)2)2)无适应证或存在禁忌证时不应用无适应证或存在禁忌证时不应用无适应证或存在禁忌证时不应用无适应证或存在禁忌证时不应用HTHTHTHT3)3)3)3)有适应证同时合并其他疾病时有适应证同时合并其他疾病时有适应证同时合并其他疾病时有适应证同时合并其他疾病时 在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时应用在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时应用在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时应用在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时应用HTHTHTHT4)4)4)4)症状的发生可能与绝经有关症状的发生可能与绝经有关症状的发生可能与绝经有关症状的发生可能与绝经有关 也可能与绝经无关也可能与绝经无关也可能与绝经无关也可能与绝经无关 难以即刻辨明，并且无禁忌证时难以即刻辨明，并且无禁忌证时难以即刻辨明，并且无禁忌证时难以即刻辨明，并且无禁忌证时 可行短期试验性应用可行短期试验性应用可行短期试验性应用可行短期试验性应用 .（五）应用流程2.权衡利弊.6060（五）应用流程（五）应用流程2.2.权衡利弊权衡利弊（3 3）告知患者激素治疗的利弊）告知患者激素治疗的利弊 使其知情选择使其知情选择 .（五）应用流程2.权衡利弊.6161（五）应用流程（五）应用流程3.3.个体化用药方案个体化用药方案 (1)(1)考虑因素考虑因素 1)1)是否有子宫是否有子宫 2)2)年龄年龄 3)3)卵巢功能衰退情况卵巢功能衰退情况 （绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）4)4)危险因素危险因素.（五）应用流程3.个体化用药方案.6262（五）应用流程（五）应用流程3.3.个体化用药方案个体化用药方案 （2 2）根据每个妇女的不同情况）根据每个妇女的不同情况 制定个体化用药方案制定个体化用药方案 在序贯方案中在序贯方案中 根据孕激素的种类应用时间根据孕激素的种类应用时间 应达到应达到101014 d 14 d.（五）应用流程3.个体化用药方案.6363（五）应用流程（五）应用流程4.4.4.4.应用应用应用应用HTHTHTHT过程中的监测及注意事项过程中的监测及注意事项过程中的监测及注意事项过程中的监测及注意事项 （1 1 1 1）监测目的）监测目的）监测目的）监测目的 1)1)1)1)判断应用目的是否达到，有无不良反应判断应用目的是否达到，有无不良反应判断应用目的是否达到，有无不良反应判断应用目的是否达到，有无不良反应 2)2)2)2)个体危险个体危险个体危险个体危险/受益比是否发生改变受益比是否发生改变受益比是否发生改变受益比是否发生改变 3)3)3)3)评价是否需要继续应用评价是否需要继续应用评价是否需要继续应用评价是否需要继续应用HTHTHTHT或调整方案或调整方案或调整方案或调整方案 (2)(2)(2)(2)根据妇女具体情况，确定监测的指标和频度根据妇女具体情况，确定监测的指标和频度根据妇女具体情况，确定监测的指标和频度根据妇女具体情况，确定监测的指标和频度 (3)(3)(3)(3)注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：为预防血栓形成为预防血栓形成为预防血栓形成为预防血栓形成 因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用 .（五）应用流程4.应用HT过程中的监测及注意事项.6464如何选择药物方案如何选择药物方案l l不同阶段不同阶段不同阶段不同阶段l l过渡期过渡期过渡期过渡期l l绝经期限绝经期限绝经期限绝经期限l l是否有子宫是否有子宫是否有子宫是否有子宫l l不同症状不同症状不同症状不同症状l l月经紊乱月经紊乱月经紊乱月经紊乱l l抑郁抑郁抑郁抑郁l l绝经症候群绝经症候群绝经症候群绝经症候群l l不同检查不同检查不同检查不同检查l l骨密度骨密度骨密度骨密度l l肝功能肝功能肝功能肝功能l l钙钙钙钙D Dl l单用抗抑郁药物单用抗抑郁药物单用抗抑郁药物单用抗抑郁药物l l单用孕激素单用孕激素单用孕激素单用孕激素l l雌、孕联合雌、孕联合雌、孕联合雌、孕联合l l雌、孕续贯或周期雌、孕续贯或周期雌、孕续贯或周期雌、孕续贯或周期l l单用雌激素单用雌激素单用雌激素单用雌激素l l针对骨质疏松（福善针对骨质疏松（福善针对骨质疏松（福善针对骨质疏松（福善美、易维特）美、易维特）美、易维特）美、易维特）社会和心理支持社会和心理支持.如何选择药物方案不同阶段钙D社会和心理支持.6565绝经过渡期方案绝经过渡期方案l l月经正常月经正常月经正常月经正常l l无症状：钙无症状：钙无症状：钙无症状：钙VitDVitDVitDVitDl l有绝经症状：小剂量雌激素或有绝经症状：小剂量雌激素或有绝经症状：小剂量雌激素或有绝经症状：小剂量雌激素或雌、孕激素周期？雌、孕激素周期？雌、孕激素周期？雌、孕激素周期？l l有泌尿生殖道症状：阴道雌激素制剂有泌尿生殖道症状：阴道雌激素制剂有泌尿生殖道症状：阴道雌激素制剂有泌尿生殖道症状：阴道雌激素制剂l l抑郁焦虑症状为主：抑郁焦虑症状为主：抑郁焦虑症状为主：抑郁焦虑症状为主：抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药l l月经月经月经月经失调，无症状：孕激素失调，无症状：孕激素失调，无症状：孕激素失调，无症状：孕激素l l月经失调，有症状月经失调，有症状月经失调，有症状月经失调，有症状l l孕激素孕激素孕激素孕激素l l如仍不能缓解绝经症状雌孕激素序贯如仍不能缓解绝经症状雌孕激素序贯如仍不能缓解绝经症状雌孕激素序贯如仍不能缓解绝经症状雌孕激素序贯l l如果仍不能缓解抑郁、焦虑症状加抗抑郁药如果仍不能缓解抑郁、焦虑症状加抗抑郁药如果仍不能缓解抑郁、焦虑症状加抗抑郁药如果仍不能缓解抑郁、焦虑症状加抗抑郁药.绝经过渡期方案月经正常.6666绝经后方案绝经后方案l l希望来月经：雌、孕激素序贯希望来月经：雌、孕激素序贯l l不愿出血：雌、孕激素连续联合不愿出血：雌、孕激素连续联合l l无子宫：单用雌激素无子宫：单用雌激素.绝经后方案希望来月经：雌、孕激素序贯.6767如何选择如何选择HRT药物药物l l雌激素雌激素l l口服雌激素口服雌激素口服雌激素口服雌激素l l经皮吸收雌激素经皮吸收雌激素经皮吸收雌激素经皮吸收雌激素l l阴道用雌激素阴道用雌激素阴道用雌激素阴道用雌激素l l孕激素孕激素l l雄激素雄激素.如何选择HRT药物雌激素.6868l l使用简便使用简便使用简便使用简便 l l有肝脏首过效应有肝脏首过效应有肝脏首过效应有肝脏首过效应l l升高升高升高升高 HDLHDLHDLHDLC C C C、降低、降低、降低、降低LDLLDLLDLLDLC C C C l l降低总胆固醇降低总胆固醇降低总胆固醇降低总胆固醇l lTG TG TG TG 可能升高可能升高可能升高可能升高口服雌激素口服雌激素.使用简便 口服雌激素.6969经皮吸收的雌激素经皮吸收的雌激素l l避免肝脏首过效应避免肝脏首过效应l l适用于有胃、肠、肝、胆、胰腺疾病适用于有胃、肠、肝、胆、胰腺疾病适用于有胃、肠、肝、胆、胰腺疾病适用于有胃、肠、肝、胆、胰腺疾病l l可获得较稳定的雌二醇水平可获得较稳定的雌二醇水平可获得较稳定的雌二醇水平可获得较稳定的雌二醇水平.经皮吸收的雌激素避免肝脏首过效应.7070经阴道用药经阴道用药l l用量小，局部生效快，主要用于以泌用量小，局部生效快，主要用于以泌尿生殖道萎缩症状为主诉的妇女尿生殖道萎缩症状为主诉的妇女l l吸收入血不稳定吸收入血不稳定l l对全身其它器官无明显作用对全身其它器官无明显作用.经阴道用药用量小，局部生效快，主要用于以泌尿生殖道萎缩症状为7171常用药物常用药物l l雌激素：雌激素：雌激素：雌激素：l l口服：口服：口服：口服：l l结合雌激素：结合雌激素：结合雌激素：结合雌激素：0.625mg0.625mg、0.3mg/0.3mg/片片片片l l戊酸雌二醇：戊酸雌二醇：戊酸雌二醇：戊酸雌二醇：1-2mg/1-2mg/片片片片l l经皮肤吸收：经皮肤吸收：经皮肤吸收：经皮肤吸收：l l贴剂、霜剂贴剂、霜剂贴剂、霜剂贴剂、霜剂l l阴道吸收阴道吸收阴道吸收阴道吸收：l l栓剂、霜剂栓剂、霜剂栓剂、霜剂栓剂、霜剂l l孕孕孕孕激激激激素素素素：醋醋醋醋甲甲甲甲羟羟羟羟孕孕孕孕酮酮酮酮2mg/2mg/2mg/2mg/片片片片,地地地地屈屈屈屈孕孕孕孕酮酮酮酮10mg/10mg/片片片片，微粉化黄体酮微粉化黄体酮微粉化黄体酮微粉化黄体酮100mg/100mg/片片片片l l替勃龙：含雌、孕、雄三种激素活性替勃龙：含雌、孕、雄三种激素活性替勃龙：含雌、孕、雄三种激素活性替勃龙：含雌、孕、雄三种激素活性2.5mg/2.5mg/2.5mg/2.5mg/片片片片.常用药物雌激素：.7272激素替代疗法（激素替代疗法（HRT）l l方法：方法：方法：方法：l l连续联合疗法：每天用雌激素和孕激素，连续联合疗法：每天用雌激素和孕激素，连续联合疗法：每天用雌激素和孕激素，连续联合疗法：每天用雌激素和孕激素，不来月经不来月经不来月经不来月经l l周期疗法：类似人工周期，来月经周期疗法：类似人工周期，来月经周期疗法：类似人工周期，来月经周期疗法：类似人工周期，来月经l l连续序贯疗法：雌激素连续应用不停药，连续序贯疗法：雌激素连续应用不停药，连续序贯疗法：雌激素连续应用不停药，连续序贯疗法：雌激素连续应用不停药，孕激素间断服用，可来月经孕激素间断服用，可来月经孕激素间断服用，可来月经孕激素间断服用，可来月经l l单纯雌激素：子宫切除者单纯雌激素：子宫切除者单纯雌激素：子宫切除者单纯雌激素：子宫切除者l l雌激素用量：最小有效剂量雌激素用量：最小有效剂量雌激素用量：最小有效剂量雌激素用量：最小有效剂量l l雌激素选择：天然、口服或经皮肤吸收雌激素选择：天然、口服或经皮肤吸收雌激素选择：天然、口服或经皮肤吸收雌激素选择：天然、口服或经皮肤吸收.激素替代疗法（HRT）方法：.7373绝经后激素替代参考用法绝经后激素替代参考用法l l连续联合：连续联合：连续联合：连续联合：l l结合雌激素结合雌激素结合雌激素结合雌激素0.625mg0.625mg、0.45mg0.45mg、0.3mg/0.3mg/日或戊酸雌二醇日或戊酸雌二醇日或戊酸雌二醇日或戊酸雌二醇1mg/1mg/日日日日+安宫黄体酮安宫黄体酮安宫黄体酮安宫黄体酮2mg/2mg/日或地屈孕酮日或地屈孕酮日或地屈孕酮日或地屈孕酮5mg/5mg/日日日日l l替勃龙替勃龙替勃龙替勃龙1.25mg/1.25mg/日日日日l l周期：周期：周期：周期：l l结合雌激素结合雌激素结合雌激素结合雌激素0.625mg0.625mg或戊酸雌二醇或戊酸雌二醇或戊酸雌二醇或戊酸雌二醇1-2mg/1-2mg/日，日，日，日，25252828天，天，天，天，后后后后1010天加用安宫黄体酮天加用安宫黄体酮天加用安宫黄体酮天加用安宫黄体酮4mg/4mg/或地屈孕酮或地屈孕酮或地屈孕酮或地屈孕酮101020mg20mg日日日日l l克龄蒙：戊酸雌二醇克龄蒙：戊酸雌二醇克龄蒙：戊酸雌二醇克龄蒙：戊酸雌二醇-醋酸患丙孕酮醋酸患丙孕酮醋酸患丙孕酮醋酸患丙孕酮1 1片片片片/日日日日l l单用雌激素（单用雌激素（单用雌激素（单用雌激素（ERTERTERTERT）l l结合雌激素结合雌激素结合雌激素结合雌激素0.3mg0.3mg0.625mg0.625mg或戊酸雌二醇或戊酸雌二醇或戊酸雌二醇或戊酸雌二醇1-2mg/1-2mg/日日日日l l适用于子宫切除者适用于子宫切除者适用于子宫切除者适用于子宫切除者.绝经后激素替代参考用法连续联合：.7474各种各种HTHT方案的示意方案的示意图使用雌激素使用雌激素使用雌激素使用雌激素 使用孕激素使用孕激素使用孕激素使用孕激素A A连续序贯法连续序贯法连续序贯法连续序贯法 B B 周期序贯法周期序贯法周期序贯法周期序贯法 D D 单用雌激素单用雌激素单用雌激素单用雌激素C C 连续联合法连续联合法连续联合法连续联合法 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525 2626 2727 2828 2929 3030 3131E E E E 孕激素定期撤退孕激素定期撤退孕激素定期撤退孕激素定期撤退.各种HT方案的示意图使用雌激素 使用孕激素A连续序贯7575.谢谢.7676