护理文书书写规范及要求课件

护理文理文书书写写规范及要求范及要求护护理文理文书书书书写写规规范及要求范及要求护护理文理文书书书书写写规规范及要求范及要求护护理文理文书书书书写写规规范范新新规规范范指指导导思思想想摒弃摒弃“无用功无用功”表格式护理文书表格式护理文书医护记录互补、统医护记录互补、统一一2 2新规范指导思想摒弃新规范指导思想摒弃“无用功无用功”2护士全面减负护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人3 3护士全面减负把把护士全面减负把把3内内容容结结构构一、护理文书的概念一、护理文书的概念二、护理文书的作用二、护理文书的作用三、护理文书书写原则三、护理文书书写原则四、护理文书书写要求四、护理文书书写要求五、体温单的要求五、体温单的要求六、医嘱单记录要求六、医嘱单记录要求七、护理记录单的书写内容七、护理记录单的书写内容4 4内内容容结结构一、护理文书的概念构一、护理文书的概念4国外护理界盛行一句话：国外护理界盛行一句话：如果某事没有被记录即视如果某事没有被记录即视作没有发生。作没有发生。提示了护理文书的重要性。提示了护理文书的重要性。5 5国外护理界盛行一句话：国外护理界盛行一句话：5临床护理文书是指护士在临床护临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。行为过程的记录。6一、一、概念概念6二、护理文书的作用n n提提提提供供供供医医医医疗疗疗疗护护护护理理理理行行行行为为为为的的的的法法法法律律律律凭凭凭凭证证证证。2002200220022002年年年年国国国国务务务务院院院院颁颁颁颁布布布布的的的的医医医医疗疗疗疗事事事事故故故故处处处处理理理理条条条条例例例例及及及及卫卫卫卫生生生生部部部部和和和和国国国国家家家家中中中中医医医医药药药药管管管管理理理理局局局局联联联联合合合合印印印印发发发发的的的的病病病病历历历历书书书书写写写写基基基基本本本本规规规规范范范范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。n n1.1.1.1.刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据2.2.2.2.商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据3.3.3.3.医保付费凭据医保付费凭据医保付费凭据医保付费凭据4.4.4.4.医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗鉴定依据5.5.5.5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证据7二、护理文书的作用提供医疗护理行为的法律凭证。二、护理文书的作用提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务年国务二、护理文书的作用n n根根根根据据据据医医医医疗疗疗疗事事事事故故故故处处处处理理理理条条条条例例例例规规规规定定定定，体体体体温温温温单单单单、医医医医嘱嘱嘱嘱单单单单、护护护护理理理理记记记记录录录录单单单单等等等等属属属属于于于于需需需需要要要要提提提提供供供供患患患患者者者者复复复复印印印印或或或或复复复复制制制制的范畴的范畴的范畴的范畴n n评评评评价价价价临临临临床床床床医医医医疗疗疗疗护护护护理理理理质质质质量量量量的的的的依依依依据据据据，评评评评价价价价病病病病房房房房护护护护理理理理管管管管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。理质量的依据，评价护士专业能力的依据。理质量的依据，评价护士专业能力的依据。理质量的依据，评价护士专业能力的依据。n n反映患者病情发展和动态变化反映患者病情发展和动态变化反映患者病情发展和动态变化反映患者病情发展和动态变化n n反映患者住院期间的医疗护理过程反映患者住院期间的医疗护理过程反映患者住院期间的医疗护理过程反映患者住院期间的医疗护理过程n n在在在在医医医医疗疗疗疗护护护护理理理理团团团团队队队队内内内内部部部部各各各各成成成成员员员员之之之之间间间间传传传传达达达达、传传传传递递递递患患患患者者者者的的的的重重重重要要要要信信信信息息息息，是是是是医医医医疗疗疗疗护护护护理理理理诊诊诊诊断断断断，判判判判断断断断病病病病情情情情变变变变化化化化、制定医疗护理方案的重要依据。制定医疗护理方案的重要依据。制定医疗护理方案的重要依据。制定医疗护理方案的重要依据。8二、护理文书的作用根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱二、护理文书的作用根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱二、护理文书的作用n n反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。行某种患者安全管理的护理行为。行某种患者安全管理的护理行为。行某种患者安全管理的护理行为。9二、护理文书的作用反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某二、护理文书的作用反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某三、基本原则三、基本原则n n符合卫生部符合卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范及及江江苏省病历书写规范苏省病历书写规范的要求。的要求。n n有利于保护医患双方合法权益，减少医疗有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。纠纷。n n重点记录患者病情发展变化和医疗护理的重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程全过程10三、基本原则符合卫生部病历书写基本规范及江苏省病历书写三、基本原则符合卫生部病历书写基本规范及江苏省病历书写n n明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 n n掌握“做什么写什么”的原则！n n客观、真实、准确、及时、完整 11明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 基本原则基本原则11四、基本要求四、基本要求n n1.1.1.1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温护士需要填写、书写的护理文书包括：体温护士需要填写、书写的护理文书包括：体温护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。术清点记录单。术清点记录单。术清点记录单。n n2.2.2.2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。n n3.3.3.3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用间，日期用年月日，时间采用间，日期用年月日，时间采用间，日期用年月日，时间采用24242424小时制，具小时制，具小时制，具小时制，具体到分钟。体到分钟。体到分钟。体到分钟。n n4.4.4.4.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文书写应当使用中文、医学术语和通用的外文书写应当使用中文、医学术语和通用的外文书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。顺，标点正确。顺，标点正确。顺，标点正确。12四、基本要求四、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、四、基本要求四、基本要求n n5.5.5.5.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字书写过程中出现错字时，用双横线划在错字书写过程中出现错字时，用双横线划在错字书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。来的字迹。来的字迹。来的字迹。6.6.6.6.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，上机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，上机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，上机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，上级护理人员级护理人员级护理人员级护理人员签名应在左侧并用签名应在左侧并用签名应在左侧并用签名应在左侧并用相隔相隔相隔相隔,如：如：如：如：王王 /，72727272小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成需修改时用红色需修改时用红色需修改时用红色需修改时用红色笔修改并签名及时间笔修改并签名及时间笔修改并签名及时间笔修改并签名及时间13四、基本要求四、基本要求5.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上。书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上。每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。14每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。四、基本四、基本四、基本要求四、基本要求n n7.日期用公历年，时间用北京时间、日期用公历年，时间用北京时间、24小时小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米中华人民共和国法定的计量单位，米m、厘米厘米cm、毫米、毫米mm、微米微米um、升升L、毫毫升升ml、千克、千克kg、克、克g、毫克毫克mg、微克、微克ug、毫米汞柱、毫米汞柱mmHg n n8.为了确保医疗护理记录的一致性，护士应为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当及医生多交流。当及医生多交流。n n9.因抢救危重患者而未及时书写的记录，有因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。小时及时据实补记。15四、基本要求四、基本要求7.日期用公历年，时间用北京时间、日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录小时制记录n n1.1.1.1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。绘制栏、特殊项目栏。绘制栏、特殊项目栏。绘制栏、特殊项目栏。n n2.2.2.2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用蓝黑各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用蓝黑各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用蓝黑各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用蓝黑笔书写。笔书写。笔书写。笔书写。n n3.3.3.3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。不书写计量单位。不书写计量单位。不书写计量单位。n n4.4.4.4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。写。写。写。16五、体温单填画要求五、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命【填写说明填写说明】n n1.1.1.1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。用正楷字体书写。用正楷字体书写。用正楷字体书写。n n2.2.2.2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。数等。数等。数等。n n（1 1 1 1）日期：住院第）日期：住院第）日期：住院第）日期：住院第1 1 1 1日及跨年度第日及跨年度第日及跨年度第日及跨年度第1 1 1 1日需填写年日需填写年日需填写年日需填写年-月月月月-日（如：日（如：日（如：日（如：20102010201020100707070729292929）。每页体温单的第）。每页体温单的第）。每页体温单的第）。每页体温单的第1 1 1 1日及跨月的第日及跨月的第日及跨月的第日及跨月的第1 1 1 1日需填写月日需填写月日需填写月日需填写月-日（如日（如日（如日（如08-0108-0108-0108-01），其余），其余），其余），其余只填写日期。只填写日期。只填写日期。只填写日期。n n（2 2 2 2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。17【填写说明】【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄n n（3 3 3 3）红笔填写手术后或产后天数：手术当日开始）红笔填写手术后或产后天数：手术当日开始）红笔填写手术后或产后天数：手术当日开始）红笔填写手术后或产后天数：手术当日开始写写写写0 0 0 0，次日开始计数，连续书写，次日开始计数，连续书写，次日开始计数，连续书写，次日开始计数，连续书写14141414天，若在天，若在天，若在天，若在14141414天内天内天内天内进行第进行第进行第进行第2 2 2 2次手术，则将第一次手术天数作为分母，次手术，则将第一次手术天数作为分母，次手术，则将第一次手术天数作为分母，次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术作为分子填写。如：第二次手术作为分子填写。如：第二次手术作为分子填写。如：第二次手术作为分子填写。如：3 3 3 37 7 7 7。每次手术每次手术每次手术每次手术填满填满填满填满14141414日止。日止。日止。日止。18（3）红笔填写手术后或产后天数：手术当日开始写）红笔填写手术后或产后天数：手术当日开始写0，次日开始计，次日开始计（1 1）体温）体温n n患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间：用红色笔在间：用红色笔在间：用红色笔在间：用红色笔在4040404042424242之间以正楷汉字纵向顶之间以正楷汉字纵向顶之间以正楷汉字纵向顶之间以正楷汉字纵向顶格填写。均按格填写。均按格填写。均按格填写。均按24242424小时制，精确到分钟，转入时间由小时制，精确到分钟，转入时间由小时制，精确到分钟，转入时间由小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写，如：转入二十时三十分。转入科室填写，如：转入二十时三十分。转入科室填写，如：转入二十时三十分。转入科室填写，如：转入二十时三十分。n n体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝表示，腋温以蓝表示，腋温以蓝表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示，耳温以表示，耳温以表示，耳温以表示，耳温以表示。表示。表示。表示。n n每小格为每小格为每小格为每小格为0.20.20.20.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制，按实际测量度数，用蓝色笔绘制，按实际测量度数，用蓝色笔绘制，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单于体温单于体温单于体温单3535353542424242之间，相邻温度用蓝直线相连。之间，相邻温度用蓝直线相连。之间，相邻温度用蓝直线相连。之间，相邻温度用蓝直线相连。n n体温不升时，可将体温不升时，可将体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升不升不升”二字写在二字写在二字写在二字写在35353535线以下。线以下。线以下。线以下。n n物理降温或药物降温物理降温或药物降温物理降温或药物降温物理降温或药物降温30303030分钟后复测量的体温以红分钟后复测量的体温以红分钟后复测量的体温以红分钟后复测量的体温以红圈圈圈圈“”表示，用红虚线及降温前温度相连，下一表示，用红虚线及降温前温度相连，下一表示，用红虚线及降温前温度相连，下一表示，用红虚线及降温前温度相连，下一次测得体温应与降温前体温相连。次测得体温应与降温前体温相连。次测得体温应与降温前体温相连。次测得体温应与降温前体温相连。19（1）体温）体温患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间：患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间：n n患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单单单单35353535以下对应时间上用蓝黑笔书写以下对应时间上用蓝黑笔书写以下对应时间上用蓝黑笔书写以下对应时间上用蓝黑笔书写“外出外出外出外出”或或或或“拒测拒测拒测拒测”表示，及前后之间不连线。表示，及前后之间不连线。表示，及前后之间不连线。表示，及前后之间不连线。20患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35以下对应以下对应n n体温测量频率体温测量频率体温测量频率体温测量频率:a:a:a:a、新入院患者每天测量体温、脉、新入院患者每天测量体温、脉、新入院患者每天测量体温、脉、新入院患者每天测量体温、脉搏搏搏搏2 2 2 2次次次次(6Am(6Am(6Am(6Am、14Pm)14Pm)14Pm)14Pm)，连续，连续，连续，连续3 3 3 3天，体温正常的患者每天，体温正常的患者每天，体温正常的患者每天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏天测量体温、脉搏天测量体温、脉搏天测量体温、脉搏1 1 1 1次次次次(14Pm(14Pm(14Pm(14Pm）。）。）。）。病危患者病危患者4 4小时测小时测一次。一次。n nb b b b、体温达到、体温达到、体温达到、体温达到38.538.538.538.5及以上者，每及以上者，每及以上者，每及以上者，每4 4 4 4小时测小时测小时测小时测1 1 1 1次，至次，至次，至次，至体温降至正常连续体温降至正常连续体温降至正常连续体温降至正常连续3 3 3 3天者改为每日天者改为每日天者改为每日天者改为每日1 1 1 1次。次。次。次。n nC C C C、患者体温患者体温37.537.5及以上时，每日测量及以上时，每日测量4 4次，为次，为6:006:00-10:00-14:00-10:00-14:00-18:0018:00，直至正常三天后改为，直至正常三天后改为每曰每曰1 1次。次。21体温测量频率体温测量频率:a、新入院患者每天测量体温、脉搏、新入院患者每天测量体温、脉搏2次次(6Am、（2）脉搏n n脉搏以红点脉搏以红点脉搏以红点脉搏以红点“”表示，心率用红表示，心率用红表示，心率用红表示，心率用红“”表示，表示，表示，表示，相邻的脉搏或心率以红直线相连。相邻的脉搏或心率以红直线相连。相邻的脉搏或心率以红直线相连。相邻的脉搏或心率以红直线相连。n n脉搏及体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔脉搏及体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔脉搏及体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔脉搏及体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划在体温符号外划在体温符号外划在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝。与肛温重叠时在蓝。与肛温重叠时在蓝。与肛温重叠时在蓝“”内画红点内画红点内画红点内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝表示；与口温重叠时在蓝表示；与口温重叠时在蓝表示；与口温重叠时在蓝“”外画外画外画外画红红红红“”表示。表示。表示。表示。n n脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。用红直线填满。用红直线填满。用红直线填满。n n使用心脏起搏器的患者心率应以使用心脏起搏器的患者心率应以使用心脏起搏器的患者心率应以使用心脏起搏器的患者心率应以”H H H H”表示，如表示，如表示，如表示，如脉率或心率大于脉率或心率大于脉率或心率大于脉率或心率大于180180180180次次次次分，在分，在分，在分，在180180180180次次次次分处画红点分处画红点分处画红点分处画红点或红圈，并向上画或红圈，并向上画或红圈，并向上画或红圈，并向上画“”“”“”“”，长度不超过一小格，如，长度不超过一小格，如，长度不超过一小格，如，长度不超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写起搏心率和体温重叠，在体温上方写起搏心率和体温重叠，在体温上方写起搏心率和体温重叠，在体温上方写”H H H H”。22（2）脉搏）脉搏脉搏以红点脉搏以红点“”表示，心率用红表示，心率用红“”表示，相邻的表示，相邻的（3 3）呼吸）呼吸n呼吸以蓝点表示，相邻两次呼呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸及脉搏相吸用蓝线相连。如呼吸及脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。其外画红圈。n呼吸机患者，呼吸以呼吸机患者，呼吸以表示。n呼吸不作为常规测量遵医嘱执行23（3）呼吸）呼吸呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸及呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸及n特殊项目栏包括：血压、入量、特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。身高等需观察和记录的内容。24特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等（1）血压n n单位单位单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHgmmHgmmHg）。）。）。）。n n记录方式：收缩压记录方式：收缩压记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（130/80130/80130/80130/80）。）。）。）。n n记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。以上可记录在空格栏或护理记录单。以上可记录在空格栏或护理记录单。以上可记录在空格栏或护理记录单。25（1）血压）血压单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。）。25（2 2）入量）入量n单位：毫升（单位：毫升（mlml）。）。n记录频次：将记录频次：将2424小时总摄入小时总摄入液量记录在体温单入量栏内。液量记录在体温单入量栏内。26（2）入量）入量单位：毫升（单位：毫升（ml）。）。26（3）大便n n记录频次：将记录频次：将记录频次：将记录频次：将24242424小时大便次数记录在相应日期栏小时大便次数记录在相应日期栏小时大便次数记录在相应日期栏小时大便次数记录在相应日期栏内。内。内。内。n n其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0 0 0 0”表示；灌肠后大表示；灌肠后大表示；灌肠后大表示；灌肠后大便以便以便以便以“E E E E”表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：1/E1/E1/E1/E表表表表示灌肠后大便示灌肠后大便示灌肠后大便示灌肠后大便1 1 1 1次；次；次；次；0/E0/E0/E0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；1 1 1 12/E2/E2/E2/E表表表表示自行排便示自行排便示自行排便示自行排便1 1 1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2 2 2 2次；次；次；次；“”表示表示表示表示大便失禁，大便失禁，大便失禁，大便失禁，“”表示人工肛门。表示人工肛门。表示人工肛门。表示人工肛门。27（3）大便记录频次：将）大便记录频次：将24小时大便次数记录在相应日期栏内。小时大便次数记录在相应日期栏内。2（4 4）体重）体重n单位：公斤（单位：公斤（kgkg）。）。n记录频次：新入院患者当日记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。据患者病情及医嘱测量并记录。暂不能被测者在体重栏内注明暂不能被测者在体重栏内注明“卧床卧床”28（4）体重）体重单位：公斤（单位：公斤（kg）。）。28（5 5）空格栏）空格栏n可填写需要增加的观察内容可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。和项目，如记录管路情况等。n皮试：用红笔填写皮试：用红笔填写“阳性阳性”，蓝黑笔填写，蓝黑笔填写“阴性阴性”，不，不需要括号（包括医嘱单上）需要括号（包括医嘱单上）29（5）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等303031313232 33 楣栏楣栏内容内容注意注意有效时间在有效时间在24h24h以上，医师注明停止时间后即失效以上，医师注明停止时间后即失效长期备用长期备用prnprn医嘱，每次执行后应在临时医嘱上记录医嘱，每次执行后应在临时医嘱上记录六、医嘱单六、医嘱单-长期医嘱单长期医嘱单v姓名姓名v科别科别v病区病区v床号床号v住院号住院号 或病案号或病案号u医嘱开始日期和医嘱开始日期和时间时间u长期医嘱内容长期医嘱内容u停止日期和时间停止日期和时间u医师签名医师签名u护士签名护士签名u页码页码 护士每天执行长期护士每天执行长期医嘱的给药单、输医嘱的给药单、输液单、治疗单等，液单、治疗单等，由由执行护士签名，执行护士签名，不归入病历不归入病历33 33 楣栏内容注意有效时间在楣栏内容注意有效时间在24h以上，医师注明停止时间后以上，医师注明停止时间后 3、医嘱单：（临时医嘱单）、医嘱单：（临时医嘱单）注解：注解：医嘱单医嘱单（修改部分）修改部分）“护士签名护士签名”原原“执行护士签名执行护士签名”343、医嘱单：（临时医嘱单）医嘱单（修改部分）、医嘱单：（临时医嘱单）医嘱单（修改部分）“护士签名护士签名”34 35 楣栏楣栏内容内容注意注意有效时间在有效时间在24h24h以内，以内，应在短时间内执行，有的需立即执行应在短时间内执行，有的需立即执行,一一般执行一次；临时备用般执行一次；临时备用sossos医嘱医嘱,在在12h12h以内有效，过期失效以内有效，过期失效医嘱单医嘱单-临时医嘱单临时医嘱单v姓名姓名v科别科别v病区病区v床号床号v住院号住院号 或病案号或病案号下达医嘱的下达医嘱的p日期和时间日期和时间p临时医嘱内容临时医嘱内容p医师签名医师签名p执行时间执行时间p执行者签名执行者签名p页码页码 临时医嘱的内容临时医嘱的内容为临时处理的医为临时处理的医疗措施，包括各疗措施，包括各种检查和治疗、种检查和治疗、处置等。处置等。35 35 楣栏内容注意有效时间在楣栏内容注意有效时间在24h以内，应在短时间内执行，以内，应在短时间内执行，3636 护理记录单是注册护理记录单是注册护士用于记录患者病护士用于记录患者病情变化、护理措施及情变化、护理措施及效果；以及效果；以及特殊诊疗、特殊诊疗、医嘱需要医嘱需要监护监护等等需要需要记录记录的客观内容的客观内容七、护理记录单七、护理记录单37七、护理记录单七、护理记录单37ff特殊检查及治疗：如腰穿、胸腔引流、输血、特殊检查及治疗：如腰穿、胸腔引流、输血、内镜检查与治疗、介入性检查与治疗、血透内镜检查与治疗、介入性检查与治疗、血透等等ff根据医嘱：监测生命体征根据医嘱：监测生命体征 临时给药临时给药 操作治疗操作治疗 输血输血ff特殊用药：如使用血管活性药物时需记录药特殊用药：如使用血管活性药物时需记录药名、用药速度等；需密切观察反应及需严格名、用药速度等；需密切观察反应及需严格控制速度的药物等控制速度的药物等ff 特殊诊疗、医嘱需要监护特殊诊疗、医嘱需要监护38特殊检查及治疗：如腰穿、胸腔引流、输血、内镜检查与治疗、介入特殊检查及治疗：如腰穿、胸腔引流、输血、内镜检查与治疗、介入 护理记录内容护理记录内容ff患者一般信息患者一般信息ff病情和护理措施病情和护理措施ff生命体征、皮肤情况生命体征、皮肤情况ff特殊管路特殊管路ff压疮风险评估压疮风险评估ff跌倒评估跌倒评估ff疼痛评估疼痛评估39 护理记录内容患者一般信息护理记录内容患者一般信息39 护理记录护理记录单单v记录日期和时间记录日期和时间 v患者生命体征患者生命体征v意识状态意识状态v血氧饱和度血氧饱和度v吸氧及流量吸氧及流量v皮肤情况皮肤情况v管路护理情况管路护理情况v出入量出入量v各种仪器监测指标各种仪器监测指标v病情变化病情变化v护理措施护理措施v主要医嘱执行情况主要医嘱执行情况及效果及效果v护士签名护士签名v页码页码填写内容填写内容40 护理记录单记录日期和时间护理记录单记录日期和时间 出入量填写内出入量填写内 护理记录护理记录单单p静脉输注的各静脉输注的各 种药物种药物p口服的各种食口服的各种食 物、饮料物、饮料p鼻胃管、肠管鼻胃管、肠管 输注的营养液输注的营养液 入量入量p尿尿p便便p汗汗p呕吐物呕吐物p引流物引流物出量出量41 护理记录单静脉输注的各入量尿出量护理记录单静脉输注的各入量尿出量41u 当日上午当日上午7 7：0000至次日上午至次日上午7 7：0000为为2424小时。小时。2424小时出入总量由护土在小时出入总量由护土在7 7：0000用蓝黑墨水、碳素用蓝黑墨水、碳素墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，末满墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，末满2424小时总结用蓝黑墨水、碳素墨水笔写明具体小时总结用蓝黑墨水、碳素墨水笔写明具体时数，如时数，如“1616小时出入量总结小时出入量总结”护理记录护理记录单单记录方法记录方法42 当日上午当日上午7：00至次日上午至次日上午7：00为为24小时。小时。24小时出入小时出入记录频次：记录频次：病人病情变化随时记录病人病情变化随时记录 病情危、重患者每班至少记录一次病情危、重患者每班至少记录一次 原：一级护理病人：每周记录两次原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录二、三级护理病人：每周记录1 1次次 护理记录护理记录单单43记录频次：记录频次：护理记录单护理记录单43护理记录频次护理记录频次护护理等级理等级44护理记录频次护理记录频次护理等级护理等级44ff出现新的护理问题时出现新的护理问题时出现新的护理问题时出现新的护理问题时 如：咳痰、腹痛、血压变如：咳痰、腹痛、血压变如：咳痰、腹痛、血压变如：咳痰、腹痛、血压变化超过维持范围等化超过维持范围等化超过维持范围等化超过维持范围等ff原有护理问题性质变化时原有护理问题性质变化时原有护理问题性质变化时原有护理问题性质变化时 如：咳痰病人痰液的如：咳痰病人痰液的如：咳痰病人痰液的如：咳痰病人痰液的粘稠度、颜色发生变化；腹痛的部位、程度或持续粘稠度、颜色发生变化；腹痛的部位、程度或持续粘稠度、颜色发生变化；腹痛的部位、程度或持续粘稠度、颜色发生变化；腹痛的部位、程度或持续时间等发生变化时患者出现不适主诉症状时间等发生变化时患者出现不适主诉症状时间等发生变化时患者出现不适主诉症状时间等发生变化时患者出现不适主诉症状ff专科病情发生变化，或出现主要诊断之外的病情专科病情发生变化，或出现主要诊断之外的病情专科病情发生变化，或出现主要诊断之外的病情专科病情发生变化，或出现主要诊断之外的病情如：心梗出现心衰如：心梗出现心衰如：心梗出现心衰如：心梗出现心衰ff体征出现明显改变体征出现明显改变体征出现明显改变体征出现明显改变ff术后发热、出血、引流液异常术后发热、出血、引流液异常术后发热、出血、引流液异常术后发热、出血、引流液异常 病情变化随时记录病情变化随时记录45出现新的护理问题时出现新的护理问题时 如：咳痰、腹痛、血压变化超过维持范围等如：咳痰、腹痛、血压变化超过维持范围等4646（1 1）以表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复）以表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复（2 2）正确使用护理评估工具，首次评估有问题，护理记录中需体现）正确使用护理评估工具，首次评估有问题，护理记录中需体现（3 3）描写要量化，有客观数据，如疼痛分级（统一使用数字评分）描写要量化，有客观数据，如疼痛分级（统一使用数字评分NRSNRS）、）、腹痛、便血及呕血病人须有血压、脉搏记录腹痛、便血及呕血病人须有血压、脉搏记录（4 4）特殊用药、治疗记录与病情变化相符，如血管活性药物、低钾病人）特殊用药、治疗记录与病情变化相符，如血管活性药物、低钾病人补氯化钾、输血、补氯化钾、输血、PICCPICC置管等，药物记录要有浓度和剂量的描述置管等，药物记录要有浓度和剂量的描述（5 5）护理记录应当根据相应专科的护理常规书写，重点记录充分体现专）护理记录应当根据相应专科的护理常规书写，重点记录充分体现专科疾病的观察要点与护理措施，尤其对专科疾病危象与并发症的观察科疾病的观察要点与护理措施，尤其对专科疾病危象与并发症的观察 护理记录护理记录单单（记录要求）（记录要求）47（1）以表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复）以表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复 （6 6）记录发现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施后要有）记录发现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施后要有评价及叠加措施评价及叠加措施（7 7）生命体征按实际测量时间记录）生命体征按实际测量时间记录（8 8）病历书写数字）病历书写数字1-101-10用阿拉伯数字表示用阿拉伯数字表示（9 9）各专科可结合本科特点，制定护理记录单使用范围、记录要）各专科可结合本科特点，制定护理记录单使用范围、记录要求并至护理部备案求并至护理部备案 护理记录护理记录单单（记录要求）（记录要求）48（6）记录发现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施后要有评）记录发现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施后要有评护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范n n1、压疮评估：n n新入院病人评估一次，记录在护理评估分值记录单，若入院时评分13分，则不需继续评估。n n评分12分，每天评估，记录在护理评估分值记录单。n n病人病情变化时随时评估。49护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范1、压疮评估：、压疮评估：49护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范n n2、跌倒坠床：n n新入院病人评估一次，记录在护理评估分值记录单，若入院时评分5分，则不需继续评估。n n评分6分，病情稳定的，每周评估一次，记录在护理评估分值记录单。n n手术、特殊治疗、特殊用药后，评估一次，记录在护理评估分值记录单。病人病情变化时随时评估。50护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范2、跌倒坠床：、跌倒坠床：50护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范n n小儿跌倒史的判断：以是否因跌倒出现身体的伤害作为判断标准。51护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范小儿跌倒史的判断：以是否因跌倒出现身体小儿跌倒史的判断：以是否因跌倒出现身体5252护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范3、疼痛评估 新入院病人评估一次，记录在护理评估分值记录单。若入院时评分3分，则不需要继续评估。评分4-6分，中度疼痛，每天评估两次（6 6：00、14：00）评分评分8 8-10分，重度疼痛，每天评估三次（6 6：00、14：00、22：00）病人病情变化随时评估。53护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范3、疼痛评估、疼痛评估 护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范疼痛处理后30分钟记录结果。54护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范疼痛处理后疼痛处理后30分钟记录结果。分钟记录结果。545555护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范4、自理评估：新入院病人评估一次，记录在护理评估分值记录单。若入院评分大于60分，不需要继续评估 评分41-60分，中度依赖，每周评估一次。评分40分，重度依赖，每三天评估一次。56护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范4、自理评估：、自理评估：护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范n n手术后当天、术后三天分别评估一次。病人病情变化随时评估。57护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范手术后当天、术后三天分别评估一次。手术后当天、术后三天分别评估一次。5858护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范5、深静脉血栓（DVTDVT）评估 评估范围：危重、卧床、意识障碍、瘫痪、大手术后、下肢骨折等。入院2小时评估一次，分值记录在护理评估分值记录单，小于10不需要继续评估。评分10-14分，每周评估一次。评分 15分。每三天评估一次。59护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范5、深静脉血栓（、深静脉血栓（DVT）评估评估 6060护理评估量表使用规范护理评估量表使用规范n n六、导管滑脱评估 入院时、转院时、手术后首次评估。I级：小于8分，每周一次；II级：8-12分每三天评估一次；III级：大于12分，每天评估一次。导管出现变化时随时评估。注：护理措施记录在护理记录单。无护理记录单，可使用护理评估及措施记录单。61护理评估量表使用规范六、导管滑脱评估护理评估量表使用规范六、导管滑脱评估 62626363电子医嘱处理流程电子医嘱处理流程n n1、电脑界面出现医嘱提示医嘱（左上角）医嘱本 转抄n n2、相应的床号出现实心红色圈右击床号选择医嘱校对双击医嘱进行相应的处理处理后打印手签时间及姓名64电子医嘱处理流程电子医嘱处理流程1、电脑界面出现医嘱提示、电脑界面出现医嘱提示医嘱（左上角）医嘱（左上角）医医电脑收费流程电脑收费流程n n右击床号计价单模板（找到相应的项目）保存n n右击床号计价单新增输入需收费的项目名称首字母选择保存65电脑收费流程右击床号电脑收费流程右击床号计价单计价单模板（找到相应的项目）模板（找到相应的项目）保存保存666Thank You!66谢谢大家！谢谢谢谢大家！大家！