淋巴结阳性和术后淋巴结阳性的颈部淋巴结靶区勾画课件

淋巴结阳性和术后淋巴结淋巴结阳性和术后淋巴结阳性的颈部淋巴结阳性的颈部淋巴结CTV CTV 勾画的建议勾画的建议 2021/8/52021/8/51 1淋巴结阳性和术后淋巴结阳性的颈部淋巴结CTV 勾画的建议背景和目的背景和目的lDAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG在2003年年公布了关于颈部淋巴结分区勾画的指南。l这些建议适用于N分期为N0和N1的颈部淋巴结分区的勾画,并在世界范围内达成了一致。2021/8/52021/8/52 2背景和目的DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC2021/8/52021/8/53 32021/8/53RTOG 颈部淋巴结分区边界颈部淋巴结分区边界(CN0)分区分区 推荐边界推荐边界 Ia Ia 上界上界上界上界 颏舌肌或下颌骨下缘颏舌肌或下颌骨下缘颏舌肌或下颌骨下缘颏舌肌或下颌骨下缘 下界下界下界下界 舌骨舌骨舌骨舌骨 的切线平面的切线平面的切线平面的切线平面 前界前界前界前界 颈阔肌，下颌骨前联合颈阔肌，下颌骨前联合颈阔肌，下颌骨前联合颈阔肌，下颌骨前联合 后界后界后界后界 舌骨体舌骨体舌骨体舌骨体 外侧界外侧界外侧界外侧界 二腹肌前腹内缘二腹肌前腹内缘二腹肌前腹内缘二腹肌前腹内缘 内侧界内侧界内侧界内侧界 体中线结构体中线结构体中线结构体中线结构 Ib Ib 上界上界上界上界 下颌舌骨肌下颌舌骨肌下颌舌骨肌下颌舌骨肌/颌下腺上缘颌下腺上缘颌下腺上缘颌下腺上缘 下界下界下界下界 舌骨体中平面舌骨体中平面舌骨体中平面舌骨体中平面 前界前界前界前界 颈阔肌，下颌骨前联合颈阔肌，下颌骨前联合颈阔肌，下颌骨前联合颈阔肌，下颌骨前联合 后界后界后界后界 颌下腺后缘颌下腺后缘颌下腺后缘颌下腺后缘 外侧界外侧界外侧界外侧界 下颌骨下缘下颌骨下缘下颌骨下缘下颌骨下缘/内侧面，内侧面，内侧面，内侧面，内侧界内侧界内侧界内侧界 二腹肌前腹外缘二腹肌前腹外缘二腹肌前腹外缘二腹肌前腹外缘 颈阔肌，颈阔肌，颈阔肌，颈阔肌，皮肤皮肤皮肤皮肤 IIa IIa 上界上界上界上界 C1C1横突下缘横突下缘横突下缘横突下缘 下界下界下界下界 舌骨下缘舌骨下缘舌骨下缘舌骨下缘 前界前界前界前界 颌下腺后缘，颈内动脉颌下腺后缘，颈内动脉颌下腺后缘，颈内动脉颌下腺后缘，颈内动脉 后界后界后界后界 颈内静脉后缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘 前缘前缘前缘前缘 二腹肌后腹后缘二腹肌后腹后缘二腹肌后腹后缘二腹肌后腹后缘 外侧界外侧界外侧界外侧界 胸乳肌内缘胸乳肌内缘胸乳肌内缘胸乳肌内缘 内侧界内侧界内侧界内侧界 颈内动脉内缘，头长肌颈内动脉内缘，头长肌颈内动脉内缘，头长肌颈内动脉内缘，头长肌 IIb IIb 上界上界上界上界 C1C1横突下缘横突下缘横突下缘横突下缘 下界下界下界下界 舌骨下缘舌骨下缘舌骨下缘舌骨下缘 前界前界前界前界 颈内静脉后缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘 后界后界后界后界 胸乳肌后缘胸乳肌后缘胸乳肌后缘胸乳肌后缘 外侧界外侧界外侧界外侧界 胸乳肌内缘胸乳肌内缘胸乳肌内缘胸乳肌内缘 内侧界内侧界内侧界内侧界 颈内动脉内缘，头长肌颈内动脉内缘，头长肌颈内动脉内缘，头长肌颈内动脉内缘，头长肌 Gregoire,Radiother Oncol,2003,69:227-236 Radiother Oncol,2003,69:227-2362021/8/52021/8/54 4RTOG 颈部淋巴结分区边界(CN0)分区 RTOG 颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区(CN0)分区分区 推荐边界推荐边界推荐边界推荐边界 III III 上界上界上界上界 舌骨下缘舌骨下缘舌骨下缘舌骨下缘 下界下界下界下界 环状软骨下缘环状软骨下缘环状软骨下缘环状软骨下缘 前界前界前界前界 胸骨舌骨肌侧后外缘胸骨舌骨肌侧后外缘胸骨舌骨肌侧后外缘胸骨舌骨肌侧后外缘 后界后界后界后界 胸乳肌后缘胸乳肌后缘胸乳肌后缘胸乳肌后缘 胸乳肌前缘胸乳肌前缘胸乳肌前缘胸乳肌前缘 外侧界外侧界外侧界外侧界 胸乳肌内缘胸乳肌内缘胸乳肌内缘胸乳肌内缘 内侧界内侧界内侧界内侧界 颈内动脉内缘，头长肌颈内动脉内缘，头长肌颈内动脉内缘，头长肌颈内动脉内缘，头长肌IV IV 上界上界上界上界 环状软骨下缘环状软骨下缘环状软骨下缘环状软骨下缘 下界下界下界下界 胸锁关节上胸锁关节上胸锁关节上胸锁关节上2cm2cm 前界前界前界前界 胸乳肌前内缘胸乳肌前内缘胸乳肌前内缘胸乳肌前内缘 后界后界后界后界 胸乳肌后缘胸乳肌后缘胸乳肌后缘胸乳肌后缘 外侧界外侧界外侧界外侧界 胸乳肌内缘胸乳肌内缘胸乳肌内缘胸乳肌内缘 内侧界内侧界内侧界内侧界 颈内动脉内缘，椎旁肌颈内动脉内缘，椎旁肌颈内动脉内缘，椎旁肌颈内动脉内缘，椎旁肌 V V 上界上界上界上界 舌骨体上缘舌骨体上缘舌骨体上缘舌骨体上缘 下界下界下界下界 CTCT上包括颈横血管上包括颈横血管上包括颈横血管上包括颈横血管 前界前界前界前界 胸乳肌后缘胸乳肌后缘胸乳肌后缘胸乳肌后缘 后界后界后界后界 斜方肌前外缘斜方肌前外缘斜方肌前外缘斜方肌前外缘 外侧界外侧界外侧界外侧界 颈阔肌，皮肤颈阔肌，皮肤颈阔肌，皮肤颈阔肌，皮肤 内侧界内侧界内侧界内侧界 肩胛提肌，头夹肌肩胛提肌，头夹肌肩胛提肌，头夹肌肩胛提肌，头夹肌咽后咽后咽后咽后 上界上界上界上界 颅底颅底颅底颅底 下界下界下界下界 舌骨上缘舌骨上缘舌骨上缘舌骨上缘 LN LN 前界前界前界前界 咽部粘膜下筋膜咽部粘膜下筋膜咽部粘膜下筋膜咽部粘膜下筋膜 后界后界后界后界 椎前肌椎前肌椎前肌椎前肌 外侧界外侧界外侧界外侧界 颈内动脉内缘颈内动脉内缘颈内动脉内缘颈内动脉内缘 内界内界内界内界 体中线体中线体中线体中线Gregoire,Radiother Oncol,2003,69:227-236 Radiother Oncol,2003,69:227-2362021/8/52021/8/55 5RTOG 颈部淋巴结分区(CN0)分区 适用范围适用范围l然而这个指南仅适用于淋巴结阴性颈部淋巴结引流区CTV的勾画。l对于颈部淋巴结阳性和术后颈部淋巴结阳性的病例，这些建议感觉太局限而且需要修改。2021/8/52021/8/56 6适用范围然而这个指南仅适用于淋巴结阴性颈部淋巴结引流区CTV证据证据l遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后的颈部复发模式。lEisbrush.et.al报道了一组从1994-2002年通过适形或调强治疗的135例口咽癌且没有对侧颈部淋巴结转移的病例，通过中位数32个月的随访（6-107月）21例病人（局部区域性）复发，其中4例边缘复发，观察到一些边缘的复发是在颈部淋巴结阳性侧靶区勾画的最上面接近颅底的层面。2021/8/52021/8/57 7证据遗憾的是，回顾性研究很少详细阐述咽喉部鳞癌IMRT治疗后l因此，虽然只有很少的数据可提供，但区上部淋巴结浸润，CTV要包括从jugulocarotid vessels 到颈静脉孔的脂肪间隙。从解剖学观点上来讲，这个区域属于茎突后间隙茎突后间隙的最上层。l相似的，当下颈淋巴结受侵，可能更适当的是把区和b区的底部一直到锁骨的脂肪间隙包在CTV里，从解剖学上来讲这区域属于锁骨上窝。锁骨上窝。2021/8/52021/8/58 8因此，虽然只有很少的数据可提供，但区上部淋巴结浸润，CTVRetrostyloid space（茎突后间隙）（茎突后间隙）上界上界颅底颅底 下界下界 舌骨体下缘舌骨体下缘 前界前界 咽缩肌咽缩肌/咽粘膜下筋咽粘膜下筋膜膜 后界后界 椎前筋膜椎前筋膜/椎前肌椎前肌（颈长肌、头长肌）（颈长肌、头长肌）外侧界外侧界颈内动脉内缘颈内动脉内缘 内侧界内侧界上界上界上界上界颅底（颈颅底（颈颅底（颈颅底（颈静脉窝）静脉窝）静脉窝）静脉窝）下界下界下界下界C1C1横突横突横突横突下缘下缘下缘下缘前界前界前界前界咽旁间隙咽旁间隙咽旁间隙咽旁间隙后界后界后界后界椎体椎体椎体椎体/颅颅颅颅底底底底外侧界外侧界外侧界外侧界腮腺腮腺腮腺腮腺内侧界内侧界内侧界内侧界RPNRPN的外的外的外的外侧侧侧侧2021/8/52021/8/59 9Retrostyloid space（茎突后间隙）上界颅Supraclavicular fossa（锁骨上窝锁骨上窝）上界上界上界上界/b/b/b/b的下界的下界的下界的下界下界下界下界下界胸锁关节胸锁关节胸锁关节胸锁关节前界前界前界前界胸乳肌胸乳肌胸乳肌胸乳肌/皮肤皮肤皮肤皮肤/锁锁锁锁骨骨骨骨后界后界后界后界后斜角肌前缘后斜角肌前缘后斜角肌前缘后斜角肌前缘外侧外侧外侧外侧界界界界后斜角肌外缘缘后斜角肌外缘缘后斜角肌外缘缘后斜角肌外缘缘内侧内侧内侧内侧界界界界甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺/气管气管气管气管2021/8/52021/8/51010Supraclavicular fossa（锁骨上窝）上界淋巴结包膜破裂和包膜外侵犯淋巴结包膜破裂和包膜外侵犯(ECE)l lECEECE的危险性与淋巴结的大小成正比的危险性与淋巴结的大小成正比,平均平均26%26%的直径小于的直径小于1cm1cm的，的，81%81%直径大于直径大于3cm3cm。报道。报道ECEECE，甚至小淋巴结，细，甚至小淋巴结，细胞典型浸润包膜外胞典型浸润包膜外1cm1cm范围内。因此，对于那些直径超过范围内。因此，对于那些直径超过3cm3cm的的患者或那些的的患者或那些CTCT或或MRIMRI提示肌肉浸润，无论淋巴结的提示肌肉浸润，无论淋巴结的大小，显示出另外的邻近的结构有肿瘤浸润的危险（例如：大小，显示出另外的邻近的结构有肿瘤浸润的危险（例如：胸乳肌和椎旁肌肉），所以也要包括在胸乳肌和椎旁肌肉），所以也要包括在ctvctv里。里。l l众所周知的肌肉筋膜是肌肉受侵的有力屏障。当筋膜被破坏，众所周知的肌肉筋膜是肌肉受侵的有力屏障。当筋膜被破坏，肿瘤细胞很容易沿着肌肉纤维的脂肪组织扩散，使整个肌肉肿瘤细胞很容易沿着肌肉纤维的脂肪组织扩散，使整个肌肉有受侵危险。有受侵危险。l l是否整个肌肉将要被包括在是否整个肌肉将要被包括在CTVCTV里，或者只包括直接，紧邻里，或者只包括直接，紧邻淋巴结的一部分肌肉，仍旧是个淋巴结的一部分肌肉，仍旧是个需要讨论的问题需要讨论的问题。2021/8/52021/8/51111淋巴结包膜破裂和包膜外侵犯(ECE)ECE的危险性与淋巴结颈部淋巴结阳性的颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画的选择和勾画指南指南l建议延伸区的上界包括茎突后间隙茎突后间隙直到颅底。l建议延伸区和b区的下界包括锁骨上窝锁骨上窝。2021/8/52021/8/51212颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南建议延伸区的上界包括颈部淋巴结阳性的颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画的选择和勾画指南指南 当包括的淋巴结当包括的淋巴结毗邻肌肉时（如毗邻肌肉时（如胸锁乳突肌，锥胸锁乳突肌，锥旁肌），而且有旁肌），而且有明确显示肌肉受明确显示肌肉受侵的放疗适应症：侵的放疗适应症：建议把淋巴结邻建议把淋巴结邻近的肌肉包括在近的肌肉包括在CTVCTV里，至少包里，至少包括整个受侵区域括整个受侵区域和至少在各个方和至少在各个方向有向有1cm1cm的边界。的边界。2021/8/52021/8/51313颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南 当包括的淋巴结毗颈部淋巴结阳性的颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画的选择和勾画指南指南 当受侵的淋巴结位于2个淋巴结分区的交界时，建议CTV包括这两个淋巴结分区。2021/8/52021/8/51414颈部淋巴结阳性的CTV的选择和勾画指南 当受侵的淋巴结位术后淋巴结阳性的选择性术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的勾画的建议建议l整个的手术床要被包括，特别是ECE，因为肿瘤细胞可能术中种植。l区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数量，推荐延伸区上界到颅底以包括茎突后间隙。茎突后间隙。l区和b区淋巴结病理证实受侵，不考虑受侵淋巴结的大小和数目，建议把锁骨上窝锁骨上窝包在CTV里。2021/8/52021/8/51515术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议整个的手术床要被包括，术后淋巴结阳性的选择性术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的勾画的建议建议l当病理证实受侵的淋巴结邻近或侵犯肌肉（例如：椎旁肌肉，舌骨下肌肉）而没有切除，甚至行改良或改良根治术，建议把肌肉包括在CTV里，至少包括受侵水平的肌肉。l当病理证实受侵淋巴结位于没有被解剖的区域，建议延伸CTV以包括相邻的区域事实上，这个建议只适用于要考虑术后放疗的p1患者（例如：因为包膜破裂，）。2021/8/52021/8/51616术后淋巴结阳性的选择性CTV勾画的建议当病理证实受侵的淋巴结 如果咽部肿瘤病理证实淋巴结受侵，咽后淋巴结的勾画根据已出版的指南要包括在CTV里，考虑到中央组咽后淋巴结受侵较少见，只勾画外侧组是合理的（如下：颈动脉内侧）。这使咽缩肌能够部分保留，咽缩肌的强烈的化学-rt引起的机能障碍是晚期的吞咽困难的主要原因。2021/8/52021/8/51717 如果咽部肿瘤病理证实淋巴结受侵，咽后淋巴结论结论l足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。l提出的指南计划是为了淋巴结阳性和术后淋巴结阳性而扩大目前的淋巴结阴性的颈部淋巴结分区。l这个新的指南建立在逻辑假设而不是权威性的数据。有趣的是这个指南的应用与临床上相似的病例的2D放疗的照射野的大小相匹配。2021/8/52021/8/51818结论足够的选择性的靶区勾画是调强和适形的成功的前提条件。20结论结论l需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论过的，这原则不适用于以前颈部受过照射和在手术中获益的病例，因为淋巴结引流可能改变且变得不可预知。l虽然这个指南适用于大多数的病人，但超过以往任何时候，肿瘤学知识、经验以及判断是合理应用这些建议的先决条件。2021/8/52021/8/51919结论需要强调的是：就像淋巴结阴性的颈部淋巴结分区勾画指南讨论 谢谢谢谢2021/8/52021/8/52020 谢谢本文