最新呼吸讲义恶性疾病诊断四课件

呼吸讲义恶性疾病诊断四呼吸讲义恶性疾病诊断四呼吸讲义恶性疾病诊断四1 1常见疾病表现n肺肿瘤n原发性支气管肺癌n肺转移性肿瘤n纵隔原发肿瘤常见疾病表现2最新呼吸讲义恶性疾病诊断四课件3最新呼吸讲义恶性疾病诊断四课件4最新呼吸讲义恶性疾病诊断四课件5最新呼吸讲义恶性疾病诊断四课件6最新呼吸讲义恶性疾病诊断四课件7最新呼吸讲义恶性疾病诊断四课件8中央型肺癌 中央型肺癌是指发生于段或段以上较大支气管的肺癌。早期中央型肺癌指癌组织局限在支气管壁内生长，向粘膜面凸出呈丘状或乳头状生长。肿瘤基底部浸润范围可以呈原位癌或伴有小灶性浸润，或已侵及淋巴腺体和软骨，但不超越支气管壁全层，不侵及周围肺实质，无局部或远处淋巴结转移。中央型肺癌中央型肺癌是指发生于段或段以上较大支气9中央型肺癌n其其病病理理类类型型按按发发生生率率高高低低依依次次为为鳞鳞癌癌、小细胞癌、腺癌和大细胞癌。小细胞癌、腺癌和大细胞癌。n平片:三阻征、肺门肿块：n肺门肿块：肺癌本身或为肿大的淋巴结；n阻塞性肺气肿：早期表现；n阻塞性肺不张：发生在右肺上叶时可出现“横S征”；n阻塞性肺炎。中央型肺癌其病理类型按发生率高低依次为鳞癌、小细胞癌、腺癌和10中央型肺癌n支气管断层n向管腔内突出的肿块；n管腔局限性狭窄；n管壁局限性增厚。中央型肺癌支气管断层11CT表现n支气管改变：支气管改变：支气管壁局部增厚、管腔内壁不规则、支气管壁局部增厚、管腔内壁不规则、狭窄但无肺内继发表现。狭窄但无肺内继发表现。正常支气管壁厚度均匀，约正常支气管壁厚度均匀，约为为lmmlmm3mm3mm。n管腔狭窄并亚段支气管粘液栓，表现为与肺动脉伴行管腔狭窄并亚段支气管粘液栓，表现为与肺动脉伴行条状或点状高密度影，增强不强化。条状或点状高密度影，增强不强化。n管腔狭窄并阻塞性肺炎，表现为肺实质斑片状影，其管腔狭窄并阻塞性肺炎，表现为肺实质斑片状影，其中中1例表现为小斑片状影，显示近端支气管闭塞。例表现为小斑片状影，显示近端支气管闭塞。n肺门肿块：肺门肿块：为分叶状或边缘不规则的肿块，伴有为分叶状或边缘不规则的肿块，伴有管管腔闭塞腔闭塞肺不张。肺不张。叶叶/段肺气肿段肺气肿n侵犯纵隔结构：侵犯纵隔结构：n纵隔肺门淋巴结转移：纵隔肺门淋巴结转移：CT表现支气管改变：支气管壁局部增厚、管腔内壁不规则、狭窄12周围型肺癌n周周围围型型肺肺癌癌：病病理理类类型型最最常常见见为为腺腺癌癌，其其次次为为鳞癌和腺鳞癌等。鳞癌和腺鳞癌等。n平片平片：肺野内肿块阴影：肺野内肿块阴影：n见见肺肺内内孤孤立立性性有有分分叶叶的的球球形形病病灶灶，如如发发生生于于 肺肺 尖尖 的的 癌癌，特特 称称 肺肺 沟沟 癌癌（pancoasttumor）。肿肿块块常常见见不不规规则则的的分分叶叶、短短细细的的毛毛刺刺和和不不规规则则的的厚厚壁壁空空洞洞、胸胸膜膜凹凹陷陷等等。肿肿块内钙化很少见。块内钙化很少见。周围型肺癌周围型肺癌：病理类型最常见为腺癌，其次为鳞癌和腺鳞13CT表现:特别是HRCT显示更清n形态：形态：结节或肿块；结节或肿块；n边边缘缘：不不规规则则深深分分叶叶征征、放放射射状状细细短短毛毛刺刺征征、血血管管集束征，边界不光整；集束征，边界不光整；n大大小小：3 35cm或或更更大大，直直径径3cm3cm以以下下的的肺肺癌癌，肿肿块块内内可可见见小小圆圆形形及及管管状状低低密密度度影影的的空空泡泡征征或或支支气气管管充充气气征。征。n内部：内部：密度均匀，有时可出现偏心性厚壁空洞；密度均匀，有时可出现偏心性厚壁空洞；n周周围围肺肺野野：向向肺肺门门方方向向可可出出现现索索条条状状癌癌性性淋淋巴巴管管炎炎；向胸膜方向可出现胸膜凹陷征。向胸膜方向可出现胸膜凹陷征。n增增强强扫扫描描，肿肿块块呈呈密密度度均均匀匀的的中中等等或或以以上上增增强强更更有有助助于于肺肺癌癌的的诊诊断断。另另外外增增强强CTCT对对发发现现肺肺门门纵纵隔隔淋淋巴结转移更敏感。巴结转移更敏感。n毛玻璃征毛玻璃征：其内仍见血管纹理正常穿行。：其内仍见血管纹理正常穿行。CT表现:特别是HRCT显示更清形态：结节或肿块；14细支气管肺泡癌n早期呈孤立结节状或肺炎样浸润影，不易诊断。早期呈孤立结节状或肺炎样浸润影，不易诊断。n细细支支气气管管肺肺泡泡细细胞胞癌癌由由于于癌癌细细胞胞分分泌泌多多量量粘粘液液，实实变变区区密密度度较较低低呈呈毛毛玻玻璃璃样样改改变变，并并可可见见到到其其中中高高密密度的隐约血管影，为其重要特征。度的隐约血管影，为其重要特征。n晚晚期期表表现现为为弥弥漫漫性性多多发发粟粟粒粒样样，结结节节状状或或浸浸润润影影多多在在1cm1cm以以下下，边边缘缘模模糊糊，为为腺腺泡泡结结节节状状占占位位实实变变。常常伴伴有有肺肺门门、纵纵隔隔淋淋巴巴结结转转移移。病病变变融融合合后后可可见见大大片片肺肺炎炎样样实实变变影影，近近肺肺门门部部可可见见支支气气管管充充气气征征。细支气管肺泡癌早期呈孤立结节状或肺炎样浸润影，不易诊断。15(二）肺转移性肿瘤n病理 分分血血行行转转移移和和淋淋巴巴转转移移或或直直接接蔓蔓延延，可可先先有有肺肺内内血血行行转转移移病病灶灶，然然后后经经肺肺到到淋淋巴巴管管引引流流到到肺肺门门淋淋巴巴结结，或或先先转转移移到到纵纵隔隔淋淋巴巴结结，以以后后逆逆行行到到肺肺门门淋淋巴巴结结及及肺肺内内淋淋巴巴管管。身身体体大大多多数数恶恶性性肿肿瘤瘤细细胞胞经经静静脉脉回回流至右心通过肺动脉迁移至肺部。流至右心通过肺动脉迁移至肺部。(二）肺转移性肿瘤病理16n人体许多部位的恶性肿瘤可以经血人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或临近器官直接蔓延等途行、淋巴或临近器官直接蔓延等途径转移肺部。径转移肺部。n常见的转移性肺肿瘤可来源于绒癌、常见的转移性肺肿瘤可来源于绒癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、肾乳腺癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、肾癌、甲状腺癌等。癌、甲状腺癌等。人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或临近器官直接蔓延等途17肺转移性肿瘤n临床表现n可可完完全全无无症症状状或或随随病病程程进进展展出出现现轻轻重重不不一一的的呼呼吸吸道道症症状状,咳咳嗽嗽、咳痰、胸痛、咯血咳痰、胸痛、咯血。肺转移性肿瘤临床表现18肺转移性肿瘤nX线表现n血行转移：多发或单发肺内棉球样结节、球形病变，或大量栗粒性病变，密度均匀。中下肺野外带多见。n淋巴转移：肺门及纵隔淋巴结肿大，肺纹理呈网状增多，沿肺纹理有细小结节状阴影。肺转移性肿瘤X线表现19 CT表现 1 1）发现转移灶较）发现转移灶较X X线胸片敏感。呈两肺弥漫性线胸片敏感。呈两肺弥漫性结节或多发球形病灶，边缘光滑，密度均匀，结节或多发球形病灶，边缘光滑，密度均匀，以中下肺野及胸膜下区较多。以中下肺野及胸膜下区较多。2 2）某些转移瘤中可发生空洞和出现钙化或骨）某些转移瘤中可发生空洞和出现钙化或骨化。化。3 3）高分辨力）高分辨力CTCT，尤其对淋巴道转移的诊断，尤其对淋巴道转移的诊断，有其独特的优势，除见肺门及纵隔淋巴结增大有其独特的优势，除见肺门及纵隔淋巴结增大外，还见支气管血管束增粗、小叶间隔增厚，外，还见支气管血管束增粗、小叶间隔增厚，并且沿支气管血管束、小叶间隔可见多数细小并且沿支气管血管束、小叶间隔可见多数细小结节影。结节影。CT表现1）发现转移灶较X线胸片敏感。呈20最新呼吸讲义恶性疾病诊断四课件21六、纵隔原发肿瘤n纵隔原发肿瘤(primary mediastinal tumor)种类多，各类肿瘤在纵隔内均有好发或特定的部位，因此，了解纵隔内肿瘤的准确部位，从而能够明确诊断。nCT和MRI较胸片具有明显的优势，尤其在判断肿瘤与周围结构间关系，如肿瘤是否侵犯周围结构等方面有十分重要的价值。六、纵隔原发肿瘤纵隔原发肿瘤(primarymediast22临床与病理n早期无症状，或仅有胸骨后不适及隐痛。肿瘤逐渐长早期无症状，或仅有胸骨后不适及隐痛。肿瘤逐渐长大，压迫或侵及邻近器官，有相应压迫症状。大，压迫或侵及邻近器官，有相应压迫症状。n上腔静脉受压可出现颈静脉增粗，头颈面部及上胸部上腔静脉受压可出现颈静脉增粗，头颈面部及上胸部水肿；水肿；n气管受压可出现刺激性干咳、气急；喉返神经受压可气管受压可出现刺激性干咳、气急；喉返神经受压可出现声音嘶哑；出现声音嘶哑；n迷走神经受压可出现心率慢，恶心、呕吐；迷走神经受压可出现心率慢，恶心、呕吐；n膈神经受压可出现呃逆及膈麻痹；膈神经受压可出现呃逆及膈麻痹；n食管受压可出现吞咽困难。食管受压可出现吞咽困难。n皮样囊肿或畸胎瘤破入支气管时可咳出毛发及皮脂物。皮样囊肿或畸胎瘤破入支气管时可咳出毛发及皮脂物。n1/3胸腺瘤有重症肌无力。临床表现有重症肌无力的胸腺瘤有重症肌无力。临床表现有重症肌无力的患者患者10%可有胸腺瘤。少数甲状腺肿可有甲状腺功能可有胸腺瘤。少数甲状腺肿可有甲状腺功能亢进的症状。亢进的症状。临床与病理早期无症状，或仅有胸骨后不适及隐痛。肿瘤逐渐长大，23(1)(1)纵隔内肿块定性诊断原则纵隔内肿块定性诊断原则n 1)1)肿块位置与定性诊断肿块位置与定性诊断：n胸腔入口区胸腔入口区，气管受压移位和变形。成年多为甲状，气管受压移位和变形。成年多为甲状腺肿瘤，儿童常为淋巴瘤。腺肿瘤，儿童常为淋巴瘤。n前纵隔区前纵隔区，胸腺瘤和畸胎瘤，心包脂肪垫、脂肪瘤，胸腺瘤和畸胎瘤，心包脂肪垫、脂肪瘤和心包囊肿。和心包囊肿。n中纵隔区中纵隔区，淋巴瘤最常见，其次为气管支气管囊肿。，淋巴瘤最常见，其次为气管支气管囊肿。n后纵隔区后纵隔区，神经源性肿瘤多见。，神经源性肿瘤多见。n其它其它，主动脉走行区，常为主动脉迂曲扩张，动脉，主动脉走行区，常为主动脉迂曲扩张，动脉瘤和主动脉夹层；食管走行区，多为食管肿瘤。瘤和主动脉夹层；食管走行区，多为食管肿瘤。(1)纵隔内肿块定性诊断原则1)肿块位置与定性诊断24 2)纵隔肿块组织特性分析nCT鉴别鉴别实性、囊性和脂肪性病变实性、囊性和脂肪性病变，实性病变，实性病变CT值值30HU-40HU或以上；囊性病变或以上；囊性病变0HU-20HU，其内，其内含有蛋白或出血含有蛋白或出血30HU-40HU，脂肪性病变，脂肪性病变-80HU-100HU。nMRI在鉴别组织特方面更优。在鉴别组织特方面更优。SE，实性病变，实性病变，T1WI和和T2WI呈灰白色；脂肪性病变，在呈灰白色；脂肪性病变，在T1WI和和T2WI呈白色，抑脂，高信号则呈低信号；囊性病变，呈白色，抑脂，高信号则呈低信号；囊性病变，长长T1，长，长T2；血管内流动血液为无信号黑色区。；血管内流动血液为无信号黑色区。nCT和和MRI动态增强扫描。如气管支气管囊肿和心包动态增强扫描。如气管支气管囊肿和心包囊肿常无强化，或仅有边缘轻中度环形强化；相反神囊肿常无强化，或仅有边缘轻中度环形强化；相反神经源性肿瘤常强化明显。同时增强扫描能够对主动脉经源性肿瘤常强化明显。同时增强扫描能够对主动脉迂曲、主动脉瘤和主动脉夹层进行鉴别。迂曲、主动脉瘤和主动脉夹层进行鉴别。2)纵隔肿块组织特性分析CT鉴别实性、囊性和脂肪性病变，253)纵隔肿块良恶性鉴别：纵隔肿块良恶性鉴别：n边缘：良性呈光滑锐利，界清，骨质破坏区边缘：良性呈光滑锐利，界清，骨质破坏区边缘硬化，脂肪层存在。恶性呈边缘欠清，骨边缘硬化，脂肪层存在。恶性呈边缘欠清，骨骼呈侵蚀性破坏。脂肪层消失骼呈侵蚀性破坏。脂肪层消失.n恶性肿瘤胸腔和心包腔转移积液及多发转移恶性肿瘤胸腔和心包腔转移积液及多发转移结节。如侵袭性胸腺瘤和胸腺癌。结节。如侵袭性胸腺瘤和胸腺癌。n纵隔内结构受累：良性肿瘤纵隔结构压迫移纵隔内结构受累：良性肿瘤纵隔结构压迫移位。恶性肿瘤上腔静脉受累梗阻或内有血栓、位。恶性肿瘤上腔静脉受累梗阻或内有血栓、癌栓；喉返神经和膈神经受累则分别表现声带癌栓；喉返神经和膈神经受累则分别表现声带麻痹与膈肌升高、矛盾运动；远处转移征象等麻痹与膈肌升高、矛盾运动；远处转移征象等。3)纵隔肿块良恶性鉴别：边缘：良性呈光滑锐利，界清，骨质破26 (2)2)纵隔内肿块的诊断要点纵隔内肿块的诊断要点n1)前纵隔：前纵隔：甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤见气管向一侧移位或变形狭窄，增强示肿见气管向一侧移位或变形狭窄，增强示肿块与颈部甲状腺相连。块与颈部甲状腺相连。淋巴管瘤淋巴管瘤形态常不规则，边缘形态常不规则，边缘轮廓清晰，其密度均匀呈水样，轮廓清晰，其密度均匀呈水样，呈长呈长T1，长，长T2。动。动态增强扫描，肿块边缘或肿块内细条状间隔呈轻中度态增强扫描，肿块边缘或肿块内细条状间隔呈轻中度强化。强化。胸腺瘤和畸胎瘤胸腺瘤和畸胎瘤均发生在前纵隔中部。若有骨化或均发生在前纵隔中部。若有骨化或脂肪成分，则为畸胎瘤。脂肪成分，则为畸胎瘤。心包囊肿位于前肋隔角区，胸片上呈泪滴状，右侧心包囊肿位于前肋隔角区，胸片上呈泪滴状，右侧较左侧多见。呈水样密度，长较左侧多见。呈水样密度，长T1，长，长T2。心包脂肪垫和脂肪瘤心包脂肪垫和脂肪瘤也常位于前肋隔角区，也常位于前肋隔角区，CT显示显示其密度为负值，其密度为负值，T1WI和和T2WI上均为高信号。上均为高信号。(2)纵隔内肿块的诊断要点1)前纵隔：272)中纵隔肿块诊断要点：中纵隔肿块诊断要点：n淋巴结病变是中纵隔最常见的病变，见纵隔淋巴结病变是中纵隔最常见的病变，见纵隔淋巴结结核、结节病、转移性淋巴结和淋巴瘤淋巴结结核、结节病、转移性淋巴结和淋巴瘤等。如果右上纵隔气管旁淋巴结肿大合并肺内等。如果右上纵隔气管旁淋巴结肿大合并肺内区域性结核病变，同时区域性结核病变，同时CT上显示部分淋巴结有上显示部分淋巴结有环状或斑片状钙化，环状或斑片状钙化，MRIT2WI显示肿大淋巴显示肿大淋巴结信号偏低，增强示淋巴结呈环状轻度强化，结信号偏低，增强示淋巴结呈环状轻度强化，则结核可能。则结核可能。结节病结节病主要表现两侧肺门对称性主要表现两侧肺门对称性增大和气管支气管旁的淋巴结肿大。增大和气管支气管旁的淋巴结肿大。淋巴瘤和淋巴瘤和转移性淋巴结肿转移性淋巴结肿大单凭影像学难以区别，大单凭影像学难以区别，n气管、支气管囊肿气管、支气管囊肿。2)中纵隔肿块诊断要点：淋巴结病变是中纵隔最常见的病变，见283)后纵隔肿块诊断要点：后纵隔肿块诊断要点：n神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤和神经纤维瘤。增强示肿瘤大部或部分明显强化，局部脊柱或肋骨的骨质改变等，见肿瘤伸人椎管内，并且致同侧椎间孔扩大，肿瘤形态呈“哑铃状”，为神经鞘瘤。n食管癌常伴有吞咽困难；食管平滑肌瘤可能吞咽困难不明显，但行食管钡餐检查，一般可明确诊断。3)后纵隔肿块诊断要点：神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤和神经纤29平片 纵隔增宽 气管压迫移位平片纵隔增宽30 CT适应症可疑纵隔转移瘤淋巴瘤,Hodgkins病重症肌无力,myaethenia gravis肺癌CT适应症可疑纵隔转移瘤31 CT诊断位置 前:胸骨后缘气管前缘,心后缘 中:前纵隔后胸椎前缘 后:胸椎前缘以后CT诊断位置32 CT诊断 密度脂肪水/液体软组织/血肿血管钙化CT诊断密度33 CT诊断形态,边缘邻近器官压迫移位并存的其他异常年龄,性别,职业,症状,既往史CT诊断形态,边缘34 胸内淋巴结分组 前中后壁侧内乳(胸骨后)隔上心周椎旁肋间脏侧血管前前纵隔气管,支气管主动脉窗主动脉弓左旁隆突下食道旁后纵隔胸内淋巴结分组前中后壁侧内乳(胸骨35甲状腺肿瘤（前纵隔）定位于上纵隔胸廓入口气管偏移肿瘤包绕气管正常甲状腺密度高于周围软组织胸骨后甲状腺与颈部甲状腺延续甲状腺肿瘤（前纵隔）定位于上纵隔胸廓入口36 淋巴管瘤Lymphagioma前纵隔上部是成人期的囊性水瘤（儿童囊性水瘤位于颈部）罕见鉴别:胸骨后甲状腺淋巴管瘤Lymphagioma前纵隔上部37 心包囊肿横隔前,60%在右侧先天性/获得性一般无症状囊性密度心包囊肿横隔前,60%在右侧38 脂肪密度肿瘤脂肪瘤或脂肪沉着症lipoma or diffuse lipomatosis心包脂肪垫大网膜疝 omental hernia含脂肪的纵隔肿瘤:胸腺瘤,胸腺脂肪瘤,皮样囊肿或囊性畸胎瘤,畸胎瘤脂肪密度肿瘤脂肪瘤或脂肪沉着症lipomaor39胸腺瘤Thymoma前纵隔,主肺动脉以上,升动脉左侧与胸腺增生不易区别40岁男性重症肌无力,红细胞再生不良胸腺瘤Thymoma前纵隔,主肺动脉以上,升动脉左侧40软组织密度,质地不均匀,脂肪浸润恶性胸腺瘤直接向肺内浸润,胸膜腔种植转移,纵隔内浸润可有钙化软组织密度,质地不均匀,脂肪浸润41 侵袭性胸腺瘤边缘不清,不规则,不均匀侵犯大血管胸膜种植转移I.包膜完整II.穿破包膜III.侵入周围器官,胸膜种植转移侵袭性胸腺瘤边缘不清,不规则,不均匀42 畸胎瘤Teratoma前纵隔30岁边缘清楚,密度不均匀可以有脂肪,囊肿,钙化牙齿,骨骼畸胎瘤Teratoma前纵隔43恶性变一般见于男性可迅速发生血行转移原发性生殖细胞肿瘤primary germ cell tumors精原细胞瘤 seminoma胚胎瘤 embryonal cell carcinoma(原发位于睾丸或纵隔)恶性变一般见于男性可迅速发生血行转移44最新呼吸讲义恶性疾病诊断四课件45 淋巴瘤（中纵隔）前和中纵隔Hodgkins diseaseT-cell lymphoma前纵隔淋巴瘤 Hodgkins胸膜渗液,胸骨破坏钙化,多出现于放疗或化疗后淋巴瘤（中纵隔）前和中纵隔Hodgkinsdise46 支气管源性囊 bronchogenic cyst中纵隔,隆突后下,气管,食道旁常无症状,偶然发现C-水样密度或软组织密度C+不增强支气管源性囊bronch47神经源性肿瘤（后纵隔）主要位于后纵隔,脊柱旁例外:膈n,迷走n神经鞘瘤 benign neurilemomas很少神经纤维瘤圆形,边缘清楚,锐利,均质或不均质神经源性肿瘤（后纵隔）主要位于后纵隔,脊柱旁例外:膈n48神经节 ganglioneuromaganglioneurblastomaneuroblastoma长圆形,边界清楚,锐利良恶性不易鉴别,典型恶性:边缘不规则,模糊,周围浸润脊柱肋骨压迫性缺损,椎间孔扩大,哑铃状生长神经节ganglioneuromaganglione49 神经源性囊肿组织学来源与肠源性囊肿相同与脊索保持连系合并有脊椎骨缺损如半椎体,脊椎裂神经源性囊肿组织学来源与肠源性囊肿相同50 胰源性假囊肿横隔中,后部源自胰腺,经食道和主动脉裂孔疝至胸腔胰源性假囊肿横隔中,后部51 膈疝食道裂孔疝滑动型食道旁型短食道型膈疝食道裂孔疝52Bochdalek 疝膈后外侧,左侧多腹部脏器,脾Morgagni 疝(胸骨旁疝)创伤性(裂孔)横膈疝Bochdalek疝膈后外侧,左侧多腹部脏器,脾53结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！54结束语谢谢大家聆听！54