消化性溃疡(新)资料课件

6/27/202418/11/20231消化性溃疡6/27/20242消化性溃疡8/11/20232定义n主要主要指发生在指发生在胃胃和和十二指肠十二指肠的的慢慢性溃疡，性溃疡，即胃溃疡（即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡）和十二指肠溃疡（DU），溃疡的形成与），溃疡的形成与胃酸胃酸-胃蛋白酶胃蛋白酶的消化作用有关。溃疡的黏膜缺损超过的消化作用有关。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层黏膜肌层。6/27/20243定义主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即6/27/20244胃壁的结构胃壁的结构6/27/202448/11/20234胃壁的结构8/11/202346/27/20245流行病学特点流行病学特点n常见病，世界性分布，常见病，世界性分布，10%人口一生中人口一生中患过此病。患过此病。nDU好发于青年（好发于青年（20-35岁），岁），GU一般一般较较DU晚晚10年。年。nDU：GU约为约为2-3：1。n季节性：秋冬、冬春之交好发。季节性：秋冬、冬春之交好发。6/27/202458/11/20235流行病学特点常见病，世界性分布，10%发病机制侵袭因素防御因素6/27/20246发病机制侵袭防御8/11/20236发病机制n对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御修复机制之间失去平衡。n表现为侵袭因素增强亦可能是防御修复因素减弱或两者兼有之。6/27/20247发病机制对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自保护因素n黏液/碳酸氢盐屏障n黏膜屏障n黏膜血流量n细胞更新n前列腺素n表皮生长因子损害因素n胃酸n胃蛋白酶n幽门螺杆菌（H.Pylori）nNSAIDsn酒精、吸烟、应激n炎症、自由基6/27/20248保护因素损害因素8/11/20238胃十二指肠黏膜的防御修复机制n上皮前的粘液和碳酸氢盐屏障：上皮前的粘液和碳酸氢盐屏障：n上皮细胞：上皮细胞：n上皮后：上皮后：n前列腺素前列腺素E和表皮生长因子和表皮生长因子6/27/20249胃十二指肠黏膜的防御修复机制上皮前的粘液和碳酸氢盐屏障：8/黏液/碳酸氢盐屏障6/27/202410黏液/碳酸氢盐屏障8/11/202310上皮细胞n上皮细胞分泌粘液和碳酸氢盐上皮细胞分泌粘液和碳酸氢盐n上皮细胞顶面膜对酸弥散起屏障作用上皮细胞顶面膜对酸弥散起屏障作用n上皮细胞再生速度很快上皮细胞再生速度很快6/27/202411上皮细胞上皮细胞分泌粘液和碳酸氢盐8/11/202311上皮后n丰富的毛细血管网为上皮细胞分泌及更丰富的毛细血管网为上皮细胞分泌及更新提供营养物质新提供营养物质n将反弥散入粘膜的将反弥散入粘膜的H+带走带走.6/27/202412上皮后丰富的毛细血管网为上皮细胞分泌及更新提供营养物质8/1营养因子n前列腺素前列腺素E:细胞保护细胞保护,促进粘膜血流增加促进粘膜血流增加及碳酸氢盐分泌的作用及碳酸氢盐分泌的作用n表皮生长因子表皮生长因子:具有细胞保护和细胞再生具有细胞保护和细胞再生的作用的作用.6/27/202413营养因子前列腺素E:细胞保护,促进粘膜血流增加及碳酸氢盐分泌胃十二指肠的攻击因素n幽门螺杆菌幽门螺杆菌n非甾体抗炎药非甾体抗炎药n胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶n其他因素：其他因素：吸烟、遗传、急性应激、胃十二指肠运动异常6/27/202414胃十二指肠的攻击因素幽门螺杆菌8/11/202314病因幽门螺杆菌感染nHp具有鞭毛具有鞭毛n分泌粘附素分泌粘附素n分解尿素产生氨分解尿素产生氨n分泌空泡毒素分泌空泡毒素AncagA能引起炎症反应能引起炎症反应n菌体胞壁作为抗原引起免菌体胞壁作为抗原引起免疫反应疫反应6/27/202415病因幽门螺杆菌感染Hp具有鞭毛8/11/202315幽门螺杆菌幽门螺杆菌nHP为消化性溃疡重要病因的证据为消化性溃疡重要病因的证据n发病机制假说：发病机制假说：1.幽门螺杆菌幽门螺杆菌-胃泌素胃泌素-胃酸学说胃酸学说 2.十二指肠胃上皮化生学说十二指肠胃上皮化生学说 3.碳酸氢盐分泌减少碳酸氢盐分泌减少6/27/202416幽门螺杆菌HP为消化性溃疡重要病因的证据8/11/2023非甾体抗炎药n服用服用NSAID患者患者10 -25可出现消化性溃可出现消化性溃疡，是引起消化性溃疡的常见原因疡，是引起消化性溃疡的常见原因n以胃溃疡为常见以胃溃疡为常见n机制机制:破坏粘膜屏障使粘膜防御修复机制下降破坏粘膜屏障使粘膜防御修复机制下降n损害作用包括局部和系统作用两方面损害作用包括局部和系统作用两方面 药物直接作用：脂溶性药物直接作用：脂溶性 抑制前列腺素合成和分泌抑制前列腺素合成和分泌:抑制环氧化酶的抑制环氧化酶的活性活性6/27/202417非甾体抗炎药服用NSAID患者10-25可出现消化性胃酸和胃蛋白酶n消化性溃疡形成的最终原因消化性溃疡形成的最终原因n胃蛋白酶在胃蛋白酶在PH值值4时失去活性时失去活性nDU中部分患者胃酸分泌增加中部分患者胃酸分泌增加：1.壁细胞壁细胞总数增多总数增多2.壁细胞对刺激物敏感性增强壁细胞对刺激物敏感性增强3.胃酸分泌的正常反馈机制缺陷胃酸分泌的正常反馈机制缺陷nDU高胃酸高胃酸-常伴有胃窦炎常伴有胃窦炎 GU胃酸正常或偏低胃酸正常或偏低-常伴有胃体萎缩常伴有胃体萎缩 胃泌素瘤胃泌素瘤-极高胃酸分泌极高胃酸分泌6/27/202418胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡形成的最终原因8/11/202318遗传因素n1.HP感染有家族聚集现象感染有家族聚集现象n2.高胃蛋白酶原血症高胃蛋白酶原血症1和家族性高胃泌素和家族性高胃泌素血症血症n3.O型血发生型血发生DU较多较多6/27/202419遗传因素1.HP感染有家族聚集现象8/11/202319胃十二指肠运动异常n部分部分DU患者胃排空增快：十二指肠酸负患者胃排空增快：十二指肠酸负荷增加荷增加n部分部分GU患者胃排空延迟：刺激胃窦粘膜患者胃排空延迟：刺激胃窦粘膜的的G细胞分泌胃泌素细胞分泌胃泌素n十二指肠十二指肠-胃反流：胆汁、胰液、和溶血胃反流：胆汁、胰液、和溶血卵磷脂对胃粘膜有损伤作用卵磷脂对胃粘膜有损伤作用6/27/202420胃十二指肠运动异常部分DU患者胃排空增快：十二指肠酸负荷增加应激和心理因素n应激性溃疡应激性溃疡n慢性精神紧张者易患溃疡慢性精神紧张者易患溃疡nDU在精神应激时易复发在精神应激时易复发n应激和心理因素影响胃十二指肠分泌应激和心理因素影响胃十二指肠分泌,运运动和粘膜血量调节动和粘膜血量调节6/27/202421应激和心理因素应激性溃疡8/11/202321其他因素n吸烟吸烟:增加胃酸分泌，减少十二指肠碳酸增加胃酸分泌，减少十二指肠碳酸氢盐分泌，减少前列腺素合成，影响胃氢盐分泌，减少前列腺素合成，影响胃十二指肠运动，氧自由基增加。十二指肠运动，氧自由基增加。n饮食：饮食：酒、浓茶、咖啡等饮料可刺激胃酒、浓茶、咖啡等饮料可刺激胃酸分泌。酸分泌。6/27/202422其他因素吸烟:增加胃酸分泌，减少十二指肠碳酸氢盐分泌，减少前病理n部位：部位：DU多发生在球部前壁，多发生在球部前壁，GU多在胃多在胃角和胃窦小弯。老年人角和胃窦小弯。老年人GU部位多较高。部位多较高。n数目：多为单发，少数数目：多为单发，少数23个并存，个并存，同一同一部位有部位有2 2个以上的溃疡称个以上的溃疡称多发性溃疡多发性溃疡。n大小：大小：DU直径一般小于直径一般小于1CM，GU比比DU稍稍大，亦可见大于大，亦可见大于2CM巨大溃疡。巨大溃疡。n胃、十二指肠同时有溃疡称胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡复合性溃疡n直径大于直径大于2cm2cm称称巨大溃疡巨大溃疡6/27/202423病理部位：DU多发生在球部前壁，GU多在胃角和胃6/27/202424病病 理理n形态：典型者呈圆形或形态：典型者呈圆形或卵圆型，边缘光整，底卵圆型，边缘光整，底部洁净，上面覆盖有灰部洁净，上面覆盖有灰色或灰黄色渗出物。活色或灰黄色渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。溃疡修复形炎症水肿。溃疡修复形成瘢痕，周围黏膜皱襞成瘢痕，周围黏膜皱襞向其集中。向其集中。6/27/2024248/11/202324病理形态：典型者呈圆形或演变与转归n修复愈合，一般需48周n溃疡发展损伤血管上消化道出血n穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡n幽门狭窄幽门梗阻n恶变（1%以下，胃溃疡）6/27/202425演变与转归修复愈合，一般需48周8/11/202325临床表现n慢性过程反复发作n发作呈周期性n发作时上腹痛呈节律性6/27/202426临床表现慢性过程反复发作8/11/202326临床表现n疼痛疼痛n其他症状其他症状n体征体征6/27/202427临床表现疼痛8/11/202327疼痛n部位：上腹中部偏右或偏左。胃体上部、贲门部位：上腹中部偏右或偏左。胃体上部、贲门下部溃疡可出现在左上腹部或胸骨剑突后。后下部溃疡可出现在左上腹部或胸骨剑突后。后壁溃疡可放射至背部。壁溃疡可放射至背部。n程度或性质：一般较轻偶较重。为隐痛、钝痛、程度或性质：一般较轻偶较重。为隐痛、钝痛、胀痛、灼烧样痛。胀痛、灼烧样痛。n疼痛节律性：疼痛节律性：GU在餐后在餐后1h内出现，内出现，1-2h内逐内逐渐缓解渐缓解.DU可出现空腹痛，午夜痛。可出现空腹痛，午夜痛。n疼痛的周期性：秋末至春初较常见。疼痛的周期性：秋末至春初较常见。n体征：溃疡活动时可有局限性轻压痛体征：溃疡活动时可有局限性轻压痛6/27/202428疼痛部位：上腹中部偏右或偏左。胃体上部、贲门下部溃疡可出现在特殊类型的消化性溃疡n复合溃疡复合溃疡n幽门管溃疡幽门管溃疡n球后溃疡球后溃疡n难治性溃疡难治性溃疡n老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡n无症状性溃疡无症状性溃疡6/27/202429特殊类型的消化性溃疡复合溃疡8/11/202329复合溃疡复合溃疡nDU 和和 GU同时出现同时出现nDU 先于先于 GUn幽门梗阻发生率高幽门梗阻发生率高n恶性机会少恶性机会少6/27/202430复合溃疡DU和GU同时出现8/11/202330幽门管溃疡幽门管溃疡n上腹痛节律不明显上腹痛节律不明显n对抗酸药治疗效果差对抗酸药治疗效果差n易出现呕吐或幽门梗阻易出现呕吐或幽门梗阻n穿孔或出血并发症多穿孔或出血并发症多6/27/202431幽门管溃疡上腹痛节律不明显8/11/202331球后溃疡球后溃疡n十二指肠乳头的近端，易漏诊十二指肠乳头的近端，易漏诊n夜间疼痛和背部放射痛多见夜间疼痛和背部放射痛多见n对药物治疗反应性差，易并发出血对药物治疗反应性差，易并发出血n超过十二指肠降段者表示有胃泌素瘤存超过十二指肠降段者表示有胃泌素瘤存在。在。6/27/202432球后溃疡十二指肠乳头的近端，易漏诊8/11/202332巨大溃疡巨大溃疡n直径大于直径大于2CM的溃疡的溃疡n药物疗效差，愈合慢药物疗效差，愈合慢n易发生慢性穿透或穿孔易发生慢性穿透或穿孔n注意与恶性溃疡鉴别注意与恶性溃疡鉴别6/27/202433巨大溃疡直径大于2CM的溃疡8/11/202333老年人消化性溃疡n临床不典型临床不典型n多位于胃体上部甚至胃底部多位于胃体上部甚至胃底部n溃疡常较大溃疡常较大n易误认为是胃癌易误认为是胃癌6/27/202434老年人消化性溃疡临床不典型8/11/202334无症状性溃疡n15%消化性溃疡患者可无症状消化性溃疡患者可无症状n以穿孔或出血等为首发症状以穿孔或出血等为首发症状n老年人多见老年人多见nNSAID引起的溃疡半数无症状引起的溃疡半数无症状6/27/202435无症状性溃疡15%消化性溃疡患者可无症状8/11/20233实验室检查n胃镜检查和胃黏膜活组织检查胃镜检查和胃黏膜活组织检查nX线钡餐检查线钡餐检查n幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测n胃液分析和血清胃泌素测定胃液分析和血清胃泌素测定6/27/202436实验室检查胃镜检查和胃黏膜活组织检查8/11/202胃镜检查和胃黏膜活组织检查胃镜检查和胃黏膜活组织检查n确诊消化性溃疡首选的方法确诊消化性溃疡首选的方法n可直接观察胃粘膜、摄像、取病理及幽可直接观察胃粘膜、摄像、取病理及幽门螺杆菌检测门螺杆菌检测n镜下表现：溃疡呈圆形或卵圆形，也可镜下表现：溃疡呈圆形或卵圆形，也可呈线形，边缘光整，底部覆盖黄色或灰呈线形，边缘光整，底部覆盖黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿、白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿、可见皱襞向溃疡集中。可见皱襞向溃疡集中。n分为活动期、愈合期、瘢痕期。分为活动期、愈合期、瘢痕期。6/27/202437胃镜检查和胃黏膜活组织检查确诊消化性溃疡首选的方法8/11n(1)急性期包括A1、A2两个期：A1期：溃疡表面坏死，覆盖较厚的白苔或黄白苔，周边明显充血、水肿。A2期：溃疡表面坏死，覆盖的苔变薄，周边仍有较明显的充血、水肿。6/27/202438(1)急性期包括A1、A2两个期：A1期：溃疡表面坏死n2)愈合期包括Hl、H2两个期：Hl期：溃疡表面无坏死，白苔消失或变得很薄，仍有糜烂，溃疡周围的充血、水肿减轻或基本消失，并可见再生的上皮。H2期：糜烂消失，溃疡周边轻度充血或充血、水肿消失，可见明显的再生上皮及轻度的粘膜集中。6/27/2024392)愈合期包括Hl、H2两个期：Hl期：溃疡表面无坏死n(3)瘢痕期包括S1、S2两期：S1期：亦称红色瘢痕期，此时溃疡已愈合，形成红色瘫痕，周边无充血、水肿，可见再生上皮及粘膜集中象。S2期：亦叫白色瘢痕期，此时溃疡部位形成白色瘢痕，粘膜集中象明显。6/27/202440(3)瘢痕期包括S1、S2两期：S1期：亦称红色瘢痕期胃角溃疡(A期)6/27/202441胃角溃疡(A期)8/11/202341胃溃疡（H期）胃溃疡（S期）6/27/202442胃溃疡（H期）胃溃疡（S期）8/11/202342十二指肠多发溃疡十二指肠溃疡活动期（A期）6/27/202443十二指肠多发溃疡十二指肠溃疡活动期（A期）8/11/2023十二指肠溃疡愈合期（S期）霜斑样溃疡6/27/202444十二指肠溃疡愈合期（S期）霜斑样溃疡8/11/202344胃多发溃疡6/27/202445胃多发溃疡8/11/202345十二指肠球部溃疡6/27/202446十二指肠球部溃疡8/11/202346十二指肠球部线样溃疡6/27/202447十二指肠球部线样溃疡8/11/202347胃角溃疡6/27/202448胃角溃疡8/11/202348幽门管溃疡6/27/202449幽门管溃疡8/11/202349X线钡餐检查线钡餐检查n适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受胃镜检查者。胃镜检查者。n直接征象：龛影直接征象：龛影 对溃疡有确诊价值。对溃疡有确诊价值。n间接影像：十二指肠球部激惹或畸形、间接影像：十二指肠球部激惹或畸形、胃大弯侧痉挛切迹为间接征象，提示可胃大弯侧痉挛切迹为间接征象，提示可能有溃疡。能有溃疡。6/27/202450X线钡餐检查适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受胃镜检查者。正常胃十二指肠正常胃十二指肠X线线6/27/202451正常胃十二指肠X线8/11/202351胃溃疡胃溃疡X线线6/27/202452胃溃疡X线8/11/202352胃溃疡胃溃疡X线线6/27/202453胃溃疡X线8/11/202353X线钡餐检查胃体小弯良性溃疡6/27/202454X线钡餐检查胃体小弯良性溃疡8/11/202354X线钡餐检查溃疡黏膜集中相6/27/202455X线钡餐检查溃疡黏膜集中相8/11/202355X线钡餐检查十二指肠球部变形及龛影6/27/202456X线钡餐检查十二指肠球部变形及龛影8/11/202356幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测n胃镜下取材：快速尿素酶实验、组织学胃镜下取材：快速尿素酶实验、组织学检查、幽门螺杆菌培养。检查、幽门螺杆菌培养。n13C 或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验n粪便幽门螺杆菌抗原检测粪便幽门螺杆菌抗原检测n血清学检查抗幽门螺杆菌抗体血清学检查抗幽门螺杆菌抗体6/27/202457幽门螺杆菌检测胃镜下取材：快速尿素酶实验、组织学检查、幽门快速尿素酶法快速尿素酶法血清抗体血清抗体 检测法检测法14C-尿素呼尿素呼 气试验气试验 Hp培养培养组织切组织切 片染色片染色临床常用的临床常用的Hp检查方法检查方法6/27/202458快速尿素酶法血清抗体14C-尿素呼Hp培养组织切临床常n呼气试验全过程需时最多不超过40分钟。简单说来，患者在清晨空腹或进食两小时后，用约20ml凉开水口服一粒碳14尿素胶囊，静坐25分钟后，用一次性吹气管向二氧化碳吸收剂中吹气，再将吹完气的样品交给医生做检测，检测就完成了。6/27/202459呼气试验全过程需时最多不超过40分钟。简单说来，患者在清晨空 临床意义临床意义-胃泌素瘤的辅助诊断胃泌素瘤的辅助诊断v消化性溃疡：消化性溃疡：DU，GU正常或正常或v 胃胃 癌：癌：明显明显或缺酸或缺酸v胃泌素瘤：胃泌素瘤：BAO15mmol/L MAO60mmol/L BAO/MAO60%胃液分析胃液分析6/27/202460临床意义-胃泌素瘤的辅助诊断胃液分析8/11/2023诊断n慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛：痛：重要线索重要线索n胃镜检查和黏膜活检：胃镜检查和黏膜活检：确诊价值确诊价值nX线钡餐检查：直接影象：线钡餐检查：直接影象：有确诊价值有确诊价值 间接影象：提示间接影象：提示6/27/202461诊断慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛：重要鉴别诊断n功能性消化不良功能性消化不良n慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症n胃癌胃癌n胃泌素瘤胃泌素瘤6/27/202462鉴别诊断功能性消化不良8/11/202362功能性消化不良功能性消化不良n胃镜检查可完全正常或轻度胃炎胃镜检查可完全正常或轻度胃炎n多见于年轻妇女多见于年轻妇女n表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退。心、食欲减退。6/27/202463功能性消化不良胃镜检查可完全正常或轻度胃炎8/11/2023慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症n疼痛与进食油腻有关，出现消化不良症疼痛与进食油腻有关，出现消化不良症状状n疼痛位于右上腹、放射至肩背部疼痛位于右上腹、放射至肩背部n通过彩超等鉴别通过彩超等鉴别6/27/202464慢性胆囊炎和胆石症疼痛与进食油腻有关，出现消化不良症状8/胃癌胃癌n早期胃癌内镜或早期胃癌内镜或X线易于为溃疡混淆线易于为溃疡混淆活检帮助鉴别。活检帮助鉴别。n溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱6/27/202465胃癌早期胃癌内镜或X线易于为溃疡混淆8/11/202365溃溃疡疡型型胃胃癌癌6/27/202466溃疡型胃癌8/11/202366胃胃 癌癌 胃溃疡胃溃疡 胃癌胃癌 年年 龄龄 青壮年青壮年 中老年中老年 病病 史史 较长，周期性较长，周期性 较短，较短，进行性进行性 临床表现临床表现 节律性腹痛节律性腹痛 无节律性腹痛无节律性腹痛 全身情况好全身情况好 全身情况差全身情况差 内科疗效好内科疗效好 内科疗效差内科疗效差 粪便隐血粪便隐血 暂时阳性暂时阳性 持续阳性持续阳性 胃液分析胃液分析 正常或稍低正常或稍低 缺缺 酸酸 X线钡透线钡透 腔外龛影腔外龛影 腔内龛影腔内龛影 胃镜检查胃镜检查 小小、平平、净净、光光 大大、不平不平、污垢污垢、结节结节6/27/202467胃癌胃溃疡胃癌8/11/2胃泌素瘤胃泌素瘤临床特点临床特点 高促胃液素血症高促胃液素血症 高胃酸分泌高胃酸分泌 多发性、多发性、不典型部位不典型部位、难治性难治性溃疡溃疡实验室检查实验室检查 BAO15mmol/h 胃液分析胃液分析 MAO60mmol/h BAO/MAO60%血清胃泌素血清胃泌素 500pg/ml6/27/202468胃泌素瘤临床特点8/11/202368并发症n出出 血血n穿穿 孔孔n幽幽 门门 梗梗 阻阻n癌癌 变变6/27/202469并发症出血8/11/202369出血n15%-25%的患者可并发出血的患者可并发出血nDU比比GU易发生易发生n占消化道大出血的占消化道大出血的50%n表现为呕吐咖啡色胃内容物及柏油样便。表现为呕吐咖啡色胃内容物及柏油样便。n出血量估计：大于出血量估计：大于5-10ML粪便潜血阳性；粪便潜血阳性；50-100ML出现黑便；胃内积血出现黑便；胃内积血250-300ML引起呕血；大于引起呕血；大于400-500ML出现心悸、头晕、出现心悸、头晕、乏力。短期内大于乏力。短期内大于1000ML周围循环衰竭；大周围循环衰竭；大于于1500ML出现休克。出现休克。6/27/202470出血15%-25%的患者可并发出血8/11/202370n贫血和血象变化贫血和血象变化：出血后出血后3-4小时出现失血性小时出现失血性贫血贫血，24-72小时血液稀释至高峰。小时血液稀释至高峰。出血出血24小时出现小时出现网织网织红细胞升高红细胞升高，4-7天达天达5-15%后逐渐下降。后逐渐下降。出血出血2-5小时小时白细胞升高白细胞升高，血止后，血止后2-3天恢复正常。天恢复正常。n发热发热：24小时内出现低热，持续小时内出现低热，持续3-5天。天。n氮质血症氮质血症：肠源性氮质血症。在出血数小时出现，：肠源性氮质血症。在出血数小时出现，24-48小时达高峰。小时达高峰。3-4日降至正常。大多不超过日降至正常。大多不超过14.3mmol/L。6/27/202471贫血和血象变化：出血后3-4小时出现失血性贫血，24-72出血是否停止的判断n不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽）日才能排尽）n下列情况应考虑继续出血或再出血：下列情况应考虑继续出血或再出血：n反复呕血反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进进n周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善or虽暂时好转而又恶化虽暂时好转而又恶化nHb、RBC、PCV继续下降，网织红细胞数持续增高继续下降，网织红细胞数持续增高n补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高持续或再次增高 6/27/202472出血是否停止的判断不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经溃疡腐蚀血管溃疡腐蚀血管6/27/202473溃疡腐蚀血管8/11/202373Du伴出血伴出血6/27/202474Du伴出血8/11/202374男，51岁。十二指肠球部前壁可见一大小约1.2cm1.4cm的红褐色出血痂，周边仍有鲜红色血液溢出，球后环形皱襞清晰可见，未见病变及出血十二指肠球部前壁有大小约0.3cm0.5cm溃疡，可见鲜血自病灶涌出,通过幽门口流入胃腔以正肾冷盐水喷洒后，出血暂时停止6/27/202475男，51岁。十二指肠球部前壁可见一大小约1.2cm1.4c钛夹止血钛夹止血根据血管走行在出血灶根据血管走行在出血灶前后行钛夹结扎前后行钛夹结扎6/27/202476钛夹止血根据血管走行在出血灶前后行钛夹结扎8/11/2穿孔n急性穿孔急性穿孔：十二指肠或胃前壁的溃疡发：十二指肠或胃前壁的溃疡发生穿孔内容物漏入腹腔引起弥漫性腹膜生穿孔内容物漏入腹腔引起弥漫性腹膜n穿透性溃疡穿透性溃疡：十二指肠或胃后壁的穿孔：十二指肠或胃后壁的穿孔至浆膜层已与临近的组织器官发生粘连。至浆膜层已与临近的组织器官发生粘连。腹痛顽固，常发射至背部。腹痛顽固，常发射至背部。n亚急性穿孔亚急性穿孔：临近后壁或游离穿孔很小：临近后壁或游离穿孔很小时，只引起局限性腹膜炎时，只引起局限性腹膜炎6/27/202477穿孔急性穿孔：十二指肠或胃前壁的溃疡发生穿孔内容物漏入腹腔引穿穿 孔孔6/27/202478穿孔8/11/202378幽门梗阻n2%-4%的病例可出现。常见于的病例可出现。常见于DU或幽或幽门管溃疡或复合溃疡门管溃疡或复合溃疡n暂时梗阻：炎性水肿和幽门部痉挛。暂时梗阻：炎性水肿和幽门部痉挛。n永久性梗阻：瘢痕收缩永久性梗阻：瘢痕收缩n症状：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重。症状：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重。伴蠕动波、恶心呕吐；呕吐后症状缓解。伴蠕动波、恶心呕吐；呕吐后症状缓解。清晨空腹胃内有震水声，胃管抽液量大清晨空腹胃内有震水声，胃管抽液量大于于200ML可考虑本病。可考虑本病。6/27/202479幽门梗阻2%-4%的病例可出现。常见于DU或幽门管溃疡或复合由于幽门管溃疡反复发作，导致幽门口瘢痕挛缩而狭窄，加上十二指肠球部溃疡活动期，更使幽门口肿胀封闭，形成幽门梗阻6/27/202480由于幽门管溃疡反复发作，导致幽门口瘢痕挛缩而狭窄，加上十二指癌变n少数少数GU可发生，可发生，DU则否。则否。nGU癌变率小于癌变率小于1%。发生于溃疡边缘。发生于溃疡边缘。n长期慢性溃疡长期慢性溃疡、年龄在、年龄在45岁以上、溃疡岁以上、溃疡顽固不愈顽固不愈者应警惕。者应警惕。n胃镜下多点取病理，积极治疗，定期复胃镜下多点取病理，积极治疗，定期复查治溃疡愈合。必要时随访。查治溃疡愈合。必要时随访。6/27/202481癌变少数GU可发生，DU则否。8/11/202381治疗n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗n根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗nNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防n溃疡复发的预防溃疡复发的预防n外科手术指征外科手术指征6/27/202482治疗一般治疗8/11/202382一般治疗n生活规律，避免过度劳累及精神紧张。生活规律，避免过度劳累及精神紧张。n进餐定时，避免辛辣刺激性食物。进餐定时，避免辛辣刺激性食物。n戒除烟酒戒除烟酒n尽可能停服尽可能停服NSAID类药物。类药物。6/27/202483一般治疗生活规律，避免过度劳累及精神紧张。8/11/2023治疗n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗n根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗nNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防n溃疡复发的预防溃疡复发的预防n外科手术指征外科手术指征6/27/202484治疗一般治疗8/11/202384药物治疗n抑制胃酸药物：抑制胃酸药物：H2受体拮抗剂、质子泵受体拮抗剂、质子泵抑制剂。抑制剂。n保护胃粘膜药物：硫糖铝、枸橼酸铋钾、保护胃粘膜药物：硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇。米索前列醇。6/27/202485药物治疗抑制胃酸药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。8抑制胃酸分泌药物药物（mg）每日常用剂量（mg）维持剂量西米替丁400bid400雷尼替丁150bid150法莫替丁20bid20奥美拉唑20Qd10兰索拉唑30Qd15潘托拉唑40Qd206/27/202486抑制胃酸分泌药物药物（mg）每日常用剂量（mg）不同抑酸剂的作用机理丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞壁细胞 奥美拉唑奥美拉唑6/27/202487不同抑酸剂的作用机理丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K药理作用药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成促进内源性前列腺素合成常用药物常用药物 可可 溶溶 性：性：碳酸氢钠碳酸氢钠 不可溶性：不可溶性：氢氧化铝氢氧化铝 复复 合合 性：性：胃舒平等胃舒平等服用方法服用方法 4次次/d，餐后及睡前服，餐后及睡前服碱性抗酸药碱性抗酸药6/27/202488药理作用快速中和胃酸，缓解疼痛碱性抗酸药8/11/202保护胃黏膜药物n硫糖铝：覆盖溃疡面、促进内源性前列硫糖铝：覆盖溃疡面、促进内源性前列 腺素合成、刺激表皮生长因子分泌。腺素合成、刺激表皮生长因子分泌。n枸橼酸铋钾：类似硫糖铝样作用、抗枸橼酸铋钾：类似硫糖铝样作用、抗HP。n米索前列醇：抑制胃酸分泌、增加黏膜米索前列醇：抑制胃酸分泌、增加黏膜 血流量血流量 。6/27/202489保护胃黏膜药物硫糖铝：覆盖溃疡面、促进内源性前列腺素 硫糖铝硫糖铝机理：机理：覆盖于溃疡表面覆盖于溃疡表面促进内源性前列腺素合成促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌刺激表皮生长因子分泌 用法：用法：1g qid餐前和睡前服，疗程餐前和睡前服，疗程4-8周周 副作用：副作用：便秘便秘6/27/202490硫糖铝机理：覆盖于溃疡表面8/11/202390 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾机机 理：理：类似硫糖铝样作用覆盖于溃疡表面覆盖于溃疡表面促进促进PGE合成及合成及HCO3-分泌分泌 吸附表皮生长因子吸附表皮生长因子 杀灭杀灭Hp用法：用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程餐前和睡前服，疗程4-8周周副作用：副作用：便秘；舌苔、大便便秘；舌苔、大便染黑染黑；蓄积中毒；蓄积中毒6/27/202491枸橼酸铋钾机理：类似硫糖铝样作用8/11/20239前列腺素前列腺素 PGE：米索前列醇米索前列醇机机 理：理：抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌促进上皮细胞促进上皮细胞DNA合成合成增加粘膜血流增加粘膜血流 用用 法：法：200mg qid 疗程疗程4-8周周副作用：副作用：腹痛、腹泻腹痛、腹泻6/27/202492前列腺素PGE：米索前列醇机理：抑制胃酸分泌8/治疗n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗n根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗nNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防n溃疡复发的预防溃疡复发的预防n外科手术指征外科手术指征6/27/202493治疗一般治疗8/11/202393根除HP三联疗法方案PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素克拉霉素500-1000mg/d兰索啦唑兰索啦唑60mg/d 阿莫西林阿莫西林2000mg/d枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d 甲硝唑甲硝唑800mg/d 选择一种选择一种 选择两种选择两种 上述剂量分两次服，疗程上述剂量分两次服，疗程7天天6/27/202494根除HP三联疗法方案PPI或胶体铋剂治疗n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗n根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗nNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防n溃疡复发的预防溃疡复发的预防n外科手术指征外科手术指征6/27/202495治疗一般治疗8/11/2023956/27/202496NSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防n尽可能减少尽可能减少NSAID用量或暂停应用。用量或暂停应用。n检测检测HP并进行根除治疗。并进行根除治疗。n应用应用PPI进行治疗。进行治疗。n应用应用PPI或米索前列醇进行预防。或米索前列醇进行预防。n如既往有溃疡病史、高龄、同时应用抗凝血药（包括如既往有溃疡病史、高龄、同时应用抗凝血药（包括低剂量的阿司匹林）或糖皮质激素者，应常规予抗溃低剂量的阿司匹林）或糖皮质激素者，应常规予抗溃疡药物预防，目前认为疡药物预防，目前认为PPI或米索前列醇预防效果较或米索前列醇预防效果较好。好。6/27/2024968/11/202396NSAID溃疡的治疗和预防尽可能减少N治疗n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗n根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗nNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防n溃疡复发的预防溃疡复发的预防n外科手术指征外科手术指征6/27/202497治疗一般治疗8/11/2023976/27/202498溃疡复发的预防溃疡复发的预防n有效根除幽门螺杆菌及彻底停服有效根除幽门螺杆菌及彻底停服NSAID。n溃疡复发伴幽门螺杆菌感染复发可再行根除溃疡复发伴幽门螺杆菌感染复发可再行根除HP治疗。治疗。n长程维持治疗：长程维持治疗：不能停用不能停用NSAID的溃疡患者，无论幽门螺杆菌阳性还是阴性（如前述）的溃疡患者，无论幽门螺杆菌阳性还是阴性（如前述）；幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌感染未能被根除；幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌感染未能被根除；幽门螺杆幽门螺杆菌阴性的溃疡（非幽门螺杆菌、非菌阴性的溃疡（非幽门螺杆菌、非NSAID溃疡）；溃疡）；幽门螺杆菌幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌虽已被根除，但曾有严重并发症的高龄或相关溃疡，幽门螺杆菌虽已被根除，但曾有严重并发症的高龄或有严重伴随病患者。长程维持治疗一般以有严重伴随病患者。长程维持治疗一般以H2RA或或PPI常规剂量常规剂量的半量维持，而的半量维持，而NSAID溃疡复发的预防多用溃疡复发的预防多用PPI或米索前列醇，或米索前列醇，6/27/2024988/11/202398溃疡复发的预防有效根除幽门螺杆菌及彻底6/27/202499消化性溃疡治疗策略消化性溃疡治疗策略n确定确定HP阴性或阳性阴性或阳性nHP阳性：首先抗阳性：首先抗HP治疗，必要时给予治疗，必要时给予2-4周抑制胃酸周抑制胃酸分泌治疗。分泌治疗。nHP阴性：阴性：DU患者予患者予PPI常规剂量、每日常规剂量、每日1次、总疗程次、总疗程24周，或周，或H2RA常规剂量、疗程常规剂量、疗程46周；周；GU患者患者PP1常规剂量、每日常规剂量、每日1次、总疗程次、总疗程46周，或周，或H2RA常常规剂量、疗程规剂量、疗程68周）周）。n维持治疗：维持治疗：H2RA或或PPI标准剂量半量睡标准剂量半量睡 前口服。前口服。3个个月至月至2年或更长。年或更长。n手术治疗。手术治疗。6/27/2024998/11/202399消化性溃疡治疗策略确定HP阴性或阳性8治疗n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗n根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗nNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防n溃疡复发的预防溃疡复发的预防n外科手术指征外科手术指征6/27/2024100治疗一般治疗8/11/2023100外科手术指征n大量出血经内科治疗无效大量出血经内科治疗无效n急性穿孔急性穿孔n瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻n胃溃疡疑有癌变胃溃疡疑有癌变n正规内科治疗无效的顽固性溃疡正规内科治疗无效的顽固性溃疡6/27/2024101外科手术指征大量出血经内科治疗无效8/11/2023101预后n由于内科有效治疗的发展，预后远较过去为佳，死亡率显著下降。死亡主要见于高龄患者，死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。6/27/2024102预后由于内科有效治疗的发展，预后远较过去为佳，死亡率显著下降总结n掌握本病的临床表现、诊断、鉴别诊断、防治原则。n熟悉本病的流行病学，病因和发病机制，病理n重点消化性溃疡的临床表现n消化性溃疡的治疗策略6/27/2024103总结掌握本病的临床表现、诊断、鉴别诊断、防治原则。8/11/6/27/20241048/11/2023104练习题练习题1。胃溃疡最常发生的部位。胃溃疡最常发生的部位 A 贲门旁贲门旁 B 胃后壁胃后壁 C 胃小弯胃小弯 D 胃大弯胃大弯 E 幽门前壁幽门前壁 6/27/20241056/27/2024105练习题1。胃溃疡最常发生的部位A贲门旁B胃后壁2、胃十二指肠溃疡急性穿孔，最常见于、胃十二指肠溃疡急性穿孔，最常见于 A 胃或十二指肠后壁的穿透性溃疡胃或十二指肠后壁的穿透性溃疡 B 幽门附近的胃或十二指肠前壁溃疡幽门附近的胃或十二指肠前壁溃疡 C 胃小弯前壁或十二指肠球部外侧壁溃胃小弯前壁或十二指肠球部外侧壁溃疡疡 D 胃窦部或十二指肠球部内侧壁溃疡胃窦部或十二指肠球部内侧壁溃疡 E 高位胃溃疡或球后壁溃疡高位胃溃疡或球后壁溃疡 6/27/20241066/27/20241062、胃十二指肠溃疡急性穿孔，最常见于A胃或十二指肠后壁3、胃穿孔具有特征性的、胃穿孔具有特征性的X线影像是哪项线影像是哪项 A 胃泡增大影像胃泡增大影像 B 膈下游离气体征像膈下游离气体征像 C 气液平面像气液平面像 D 两则膈肌升高像两则膈肌升高像 E 肠管膨胀像肠管膨胀像 6/27/20241076/27/20241073、胃穿孔具有特征性的X线影像是哪项A胃泡增大影像4、上消化道大出血最常见的原因是、上消化道大出血最常见的原因是 A 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 B 门脉高压症门脉高压症 C 肝内局限性感染，肝脓肿及外伤肝内局限性感染，肝脓肿及外伤 D 出血性胃炎出血性胃炎 E 胃癌胃癌 6/27/20241086/27/20241084、上消化道大出血最常见的原因是A胃十二指肠溃疡B5、上消化道出血可表现为呕血或黑便，最、上消化道出血可表现为呕血或黑便，最重要取决于重要取决于 A 出血的部位出血的部位 B 出血的量和速度出血的量和速度 C 病变的性质病变的性质 D 凝血机制凝血机制 E 胃肠蠕动情况胃肠蠕动情况 6/27/20241096/27/20241095、上消化道出血可表现为呕血或黑便，最重要取决于A出血6、溃疡病合并瘢痕性幽门梗阻，频繁呕吐，、溃疡病合并瘢痕性幽门梗阻，频繁呕吐，最易出现最易出现 A 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 B 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 C 低镁血症低镁血症 D 低钙血症低钙血症 E 高渗性脱水高渗性脱水 6/27/20241106/27/20241106、溃疡病合并瘢痕性幽门梗阻，频繁呕吐，最易出现A代谢7、幽门梗阻的主要特征是、幽门梗阻的主要特征是 A 有长期溃疡病史有长期溃疡病史 B 上腹部广泛压痛上腹部广泛压痛 C 频繁反酸，嗳气频繁反酸，嗳气 D 呕吐宿食，不含胆汁呕吐宿食，不含胆汁 E 钡餐检查者呈十二指肠球部畸形钡餐检查者呈十二指肠球部畸形 6/27/20241116/27/20241117、幽门梗阻的主要特征是A有长期溃疡病史B上腹部8、男性，、男性，38岁，岁，3日来上腹隐痛，日来上腹隐痛，4小时小时前突发上腹部剧烈疼痛，持续性无放射，前突发上腹部剧烈疼痛，持续性无放射，呼吸时加剧，伴恶心，全腹压痛和肌紧呼吸时加剧，伴恶心，全腹压痛和肌紧张，以上腹部最为明显，肝浊音界缩小，张，以上腹部最为明显，肝浊音界缩小，无移动性浊音，应首先考虑无移动性浊音，应首先考虑 A 急性胆囊炎急性胆囊炎 B 急性胰腺炎急性胰腺炎 C 小肠急性扭转小肠急性扭转 D 溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔 E 急性阑尾炎急性阑尾炎 6/27/20241126/27/20241128、男性，38岁，3日来上腹隐痛，4小时前突发上腹部剧烈疼痛9、男性，、男性，45岁，岁，5年来有上腹部规律性疼年来有上腹部规律性疼痛，近半年来加剧，厌食消瘦，大便隐痛，近半年来加剧，厌食消瘦，大便隐血持续阳性，应首先考虑血持续阳性，应首先考虑 A 胃溃疡胃溃疡 B 胃溃疡恶变胃溃疡恶变 C 胃溃疡并发出血胃溃疡并发出血 D 胃溃疡伴胃窦炎胃溃疡伴胃窦炎 E 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 6/27/20241136/27/20241139、男性，45岁，5年来有上腹部规律性疼痛，近半年来加剧，厌10、男性，、男性，32岁，上腹隐痛半年，无节律岁，上腹隐痛半年，无节律性，钡餐检查，见胃角部有性，钡餐检查，见胃角部有2.5cm突出突出腔外的龛影，近腔外的龛影，近3天来每天排成形黑粪天来每天排成形黑粪 2次，量不多，血压正常，血红蛋白次，量不多，血压正常，血红蛋白95g/L，最可能的诊断是，最可能的诊断是 A 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 B 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 C 胃角溃疡胃角溃疡 D 胃癌胃癌 E 胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂 6/27/20241146/27/202411410、男性，32岁，上腹隐痛半年，无节律性，钡餐检查，见胃角