抗感染优化治疗培训ppt课件

抗感染优化治疗抗感染优化治疗抗感染优化治疗抗感染优化治疗1主要内容主要内容主要内容主要内容临床耐药致病菌感染现状临床耐药致病菌感染现状优化抗菌治疗的策略优化抗菌治疗的策略优化抗菌药物的临床管理优化抗菌药物的临床管理临床分离菌及相关感染免疫检测在优化抗菌临床分离菌及相关感染免疫检测在优化抗菌治疗中的指导意义治疗中的指导意义2抗感染优化治疗抗感染优化治疗主要内容临床耐药致病菌感染现状主要内容临床耐药致病菌感染现状2抗感染优化治疗抗感染优化治疗2Bad Bugs:ESKAPEE Enterococcus nterococcus faecium;faecium;S Staphylococcus taphylococcus aureus;aureus;K Klebsiella;lebsiella;A Acinetobacter;cinetobacter;P Pseudomonas;seudomonas;E Enterobacter nterobacter 3抗感染优化治疗抗感染优化治疗Bad Bugs:ESKAPEEnterococcus f34我们已经陷入了 耐药菌肆虐的时代！4抗感染优化治疗抗感染优化治疗4我们已经陷入了我们已经陷入了 耐药菌肆虐的时代！耐药菌肆虐的时代！4抗感染优化治疗抗感染优化治疗4MRSAMRSAMRSAMRSA在全球广泛流行在全球广泛流行在全球广泛流行在全球广泛流行GPRSGPRS呼吸道标本金葡菌中呼吸道标本金葡菌中MRSAMRSA的发生率的发生率63.2%-87.2%(2005-2010)63.2%-87.2%(2005-2010)澳大利亚澳大利亚:28%香港香港:44.6%新加坡新加坡:60%台湾台湾:54.9%意大利意大利:41%希腊希腊:44.4%法国法国:33.1%英国英国:43%爱尔兰爱尔兰:41.2%西班牙西班牙:19%马尔他马尔他:43.8%美国美国:50%我国？我国？Lancet ID 2008Lancet ID 2008 5抗感染优化治疗抗感染优化治疗MRSA在全球广泛流行在全球广泛流行GPRS呼吸道标本金葡菌中呼吸道标本金葡菌中MRSA的发的发5部分地区部分地区部分地区部分地区MRSAMRSAMRSAMRSA流行现状流行现状流行现状流行现状(SENTRY Program,1997-2006(SENTRY Program,1997-2006，60,00060,000菌株菌株菌株菌株)6抗感染优化治疗抗感染优化治疗部分地区部分地区MRSA流行现状流行现状(SENTRY Program,62010201020102010年年年年CHINETCHINETCHINETCHINET监测网各医院监测网各医院监测网各医院监测网各医院MRSAMRSAMRSAMRSA菌株检出率菌株检出率菌株检出率菌株检出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院265/409265/40964.8 64.8 上海儿科医院上海儿科医院42/36542/36511.5 11.5 瑞金医院瑞金医院274/443274/44361.9 61.9 上海儿童医院上海儿童医院115/470115/47024.5 24.5 协和医院协和医院243/560243/56043.4 43.4 重庆医大一附院重庆医大一附院76/12576/12560.8 60.8 同济医院同济医院361/578361/57862.5 62.5 甘肃省人民医院甘肃省人民医院85/142 85/142 59.9 59.9 浙医一附院浙医一附院103/209103/20949.3 49.3 新疆医大一附院新疆医大一附院207/349207/34959.3 59.3 广州一附院广州一附院66/10166/10165.3 65.3 安徽医大一附院安徽医大一附院169/277169/27761.0 61.0 北京医院北京医院191/246191/24677.6 77.6 昆明医大一附院昆明医大一附院103/178103/17857.9 57.9 总计总计2300/44522300/445251.751.77抗感染优化治疗抗感染优化治疗2010年年CHINET监测网各医院监测网各医院MRSA菌株检出率医院金黄菌株检出率医院金黄7广东省广东省广东省广东省MRSAMRSAMRSAMRSA的检出率与耐药率的检出率与耐药率的检出率与耐药率的检出率与耐药率20102010年广东省耐药监测，年广东省耐药监测，3333家参与单位，家参与单位，55365536株金葡菌，株金葡菌，MRSAMRSA检出率检出率66.40%66.40%8抗感染优化治疗抗感染优化治疗广东省广东省MRSA的检出率与耐药率的检出率与耐药率2010年广东省耐药监测，年广东省耐药监测，338China:ESBL incidence rateChina:ESBL incidence rate Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208 CMSS/SEANIR/CARES.year9抗感染优化治疗抗感染优化治疗China:ESBL incidence rate Wan9细菌细菌总株数总株数检出菌株数检出菌株数检出率范围检出率范围平均检出率平均检出率大肠埃希菌大肠埃希菌799279924515451533.3-78.533.3-78.556.556.5肺克和产酸肺克和产酸493349332041204121.7-70.821.7-70.841.441.4奇异变形杆菌奇异变形杆菌6936931111110.0-33.30.0-33.316.016.02009200920092009年年年年CHINETCHINETCHINETCHINET产产产产ESBLsESBLsESBLsESBLs菌株检出率菌株检出率菌株检出率菌株检出率10抗感染优化治疗抗感染优化治疗细菌总株数检出菌株数检出率范围平均检出率大肠埃希菌细菌总株数检出菌株数检出率范围平均检出率大肠埃希菌7992410CMSSCMSS：大肠杆菌的敏感性变迁：大肠杆菌的敏感性变迁：大肠杆菌的敏感性变迁：大肠杆菌的敏感性变迁2008 CMSS Data on file11抗感染优化治疗抗感染优化治疗CMSS：大肠杆菌的敏感性变迁：大肠杆菌的敏感性变迁2008 CMSS Data11CMSSCMSS：克雷伯菌的敏感性变迁：克雷伯菌的敏感性变迁：克雷伯菌的敏感性变迁：克雷伯菌的敏感性变迁2008 CMSS Data on file12抗感染优化治疗抗感染优化治疗CMSS：克雷伯菌的敏感性变迁：克雷伯菌的敏感性变迁2008 CMSS Data12Recent Data in Antimicrobial Recent Data in Antimicrobial Resistance in HAIResistance in HAI30%P.aeruginosa resistant to fluoroquinolonesCarbapenem-resistant A.baumannii37%in VAP29%in CLABSI26%in CAUTICarbapenem-resistant K.pneumoniae10%in CLABSI and CAUTIHidron et al.SHEA Annual Meeting,April 200813抗感染优化治疗抗感染优化治疗Recent Data in Antimicrobial R13Clinical and economic impact ofClinical and economic impact ofresistant GNBresistant GNBEvidence that ESBL organisms associated with higher mortality and longer LOS MDR P.aeruginosa associated with higher mortality and longer LOS Carbapenem-R Acinetobacter(BSIs and ICU infections)associated with higher mortalityGiske et al.Antimicrob Agents Chemother 2008;52:813-2114抗感染优化治疗抗感染优化治疗Clinical and economic impact o14怎样才能做到怎样才能做到怎样才能做到怎样才能做到 合合合合 理理理理？合理用药的重要性合理用药的重要性合理用药的重要性合理用药的重要性15抗感染优化治疗抗感染优化治疗怎样才能做到怎样才能做到 合合 理理？合理用药的重要性？合理用药的重要性15抗感染抗感染15优化抗菌治疗策略优化抗菌治疗策略优化抗菌治疗策略优化抗菌治疗策略3R+3D3R+3D降阶梯治疗降阶梯治疗短程治疗策略短程治疗策略联合治疗联合治疗转换治疗转换治疗16抗感染优化治疗抗感染优化治疗优化抗菌治疗策略优化抗菌治疗策略3R+3D16抗感染优化治疗抗感染优化治疗16合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物3R -Right Patient -Right Time -Right Antibiotic3D -Drug -Dose -Duration17抗感染优化治疗抗感染优化治疗合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物3R -Right Patient17整合概念：优化抗菌治疗整合概念：优化抗菌治疗整合概念：优化抗菌治疗整合概念：优化抗菌治疗R Right Patient ight Patient 有指征的病人有指征的病人R Right Antibiotic ight Antibiotic 合适的抗生素合适的抗生素D Dose ose 剂量及其分配，即方案剂量及其分配，即方案D Duration uration 疗程、包括开始时间疗程、包括开始时间M Maximal Clinical Outcome aximal Clinical Outcome 尽可能好的临床结果尽可能好的临床结果M Minimal Resisitance inimal Resisitance 尽可能低的耐药尽可能低的耐药 2R+2D+2M 2RDM18抗感染优化治疗抗感染优化治疗整合概念：优化抗菌治疗整合概念：优化抗菌治疗Right Patient 18合理应用抗生素合理应用抗生素合理应用抗生素合理应用抗生素-时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素 时间依赖性抗生素的给药原则时间依赖性抗生素的给药原则杀菌作用取决于血与杀菌作用取决于血与组织中药物浓度，组织中药物浓度，超过超过最低抑菌浓度最低抑菌浓度（MICMIC）的时间，而与药物峰浓度关系不大。）的时间，而与药物峰浓度关系不大。用药原则是缩短用药间隔，减少每次用量，使血药浓度在用药原则是缩短用药间隔，减少每次用量，使血药浓度在24h24h有有60%60%时间超过时间超过MICMIC。该组药物有该组药物有内酰胺类、单环类。内酰胺类、单环类。肺部感染及其抗生素治疗特点肺部感染及其抗生素治疗特点-中国老年学杂志中国老年学杂志 20032003年年1 1月第月第2323卷卷19抗感染优化治疗抗感染优化治疗合理应用抗生素合理应用抗生素-时间依赖性抗生素肺部感染及其抗生素治疗时间依赖性抗生素肺部感染及其抗生素治疗19合理应用抗生素合理应用抗生素合理应用抗生素合理应用抗生素-浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素 浓度依赖性抗生素的给药原则浓度依赖性抗生素的给药原则杀菌作用取决于药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌所需杀菌作用取决于药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌所需时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性。耐药性。剂量集中使用，将间隔时间延长。剂量集中使用，将间隔时间延长。该组药物有氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素该组药物有氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素肺部感染及其抗生素治疗特点肺部感染及其抗生素治疗特点-中国老年学杂志中国老年学杂志 20032003年年1 1月第月第2323卷卷20抗感染优化治疗抗感染优化治疗合理应用抗生素合理应用抗生素-浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素 浓度依赖性抗生浓度依赖性抗生20降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗21抗感染优化治疗抗感染优化治疗降阶梯治疗降阶梯治疗21抗感染优化治疗抗感染优化治疗21降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗：早期适当治疗早期适当治疗早期适当治疗早期适当治疗.早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗生素，早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌，进行以覆盖所有致病菌，进行“重锤猛击重锤猛击”。.了解当地的微生物学资料，确保覆盖正确的了解当地的微生物学资料，确保覆盖正确的致病菌致病菌.根据培养结果和临床疗效，可以采用根据培养结果和临床疗效，可以采用“目标目标治疗治疗”Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.22抗感染优化治疗抗感染优化治疗降阶梯治疗降阶梯治疗：早期适当治疗早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗：早期适当治疗早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗22起始抗生素的选择起始抗生素的选择起始抗生素的选择起始抗生素的选择?23抗感染优化治疗抗感染优化治疗起始抗生素的选择起始抗生素的选择?最可能的部位、病原菌最可能的部位、病原菌 细菌流行病学既往使用细菌流行病学既往使用23正确处方正确处方正确处方正确处方最佳剂量、途径、疗程最佳剂量、途径、疗程最佳剂量、途径、疗程最佳剂量、途径、疗程剂量（组织、血浓度）剂量（组织、血浓度）途径（感染严重程度、药物生物利用度）途径（感染严重程度、药物生物利用度）给药方法（浓度、时间依赖性药物）给药方法（浓度、时间依赖性药物）疗程（部位、菌株）防止复发、减少耐药疗程（部位、菌株）防止复发、减少耐药 24抗感染优化治疗抗感染优化治疗正确处方正确处方最佳剂量、途径、疗程最佳剂量、途径、疗程24抗感染优化治疗抗感染优化治疗24早期适当治疗的步骤早期适当治疗的步骤早期适当治疗的步骤早期适当治疗的步骤留取培养留取培养。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。留取和分析微生物学资料留取和分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价再次对患者病情进行评价25抗感染优化治疗抗感染优化治疗早期适当治疗的步骤留取培养。根据临床症状、病房细菌耐药性资料早期适当治疗的步骤留取培养。根据临床症状、病房细菌耐药性资料25从经验性广谱抗生素治疗中受益者从经验性广谱抗生素治疗中受益者从经验性广谱抗生素治疗中受益者从经验性广谱抗生素治疗中受益者 具有严重感染的危重病患者具有严重感染的危重病患者呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)VAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎血行性感染血行性感染重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎脑膜炎脑膜炎 26抗感染优化治疗抗感染优化治疗从经验性广谱抗生素治疗中受益者从经验性广谱抗生素治疗中受益者 具有严重感染的危重病患者具有严重感染的危重病患者226短程治疗短程治疗短程治疗短程治疗Z始于结核、性传播疾病等的治疗始于结核、性传播疾病等的治疗ZAECOPDAECOPD的患者的患者3-5d3-5d与与8-14d8-14d的疗效相当的疗效相当ZVAPVAP患者患者3d3d与与10-21d10-21d疗效相当疗效相当Z除除PAEPAE，8d8d和和15d15d的抗生素治疗对于的抗生素治疗对于VAPVAP患者的疗效相当患者的疗效相当27抗感染优化治疗抗感染优化治疗短程治疗短程治疗 27抗感染优化治疗抗感染优化治疗27抗生素治疗时限抗生素治疗时限抗生素治疗时限抗生素治疗时限ATS/IDSAATS/IDSA指南指南常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为7 7天天铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为14-2114-21天天VAPVAP患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的6 6天内会出现明显的临床效果天内会出现明显的临床效果亚洲亚洲HAPHAP学组的共识学组的共识初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为7-147-14天天如果证实存在如果证实存在MDRMDR病原体，治疗时间可延长至病原体，治疗时间可延长至1414天天治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量28抗感染优化治疗抗感染优化治疗抗生素治疗时限抗生素治疗时限ATS/IDSA指南指南28抗感染优化治疗抗感染优化治疗28联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗Z指征指征-病原菌未明确的严重感染（粒缺）病原菌未明确的严重感染（粒缺）-怀疑或已证实的混合感染及严重感染怀疑或已证实的混合感染及严重感染-限制或防止耐药（结核）限制或防止耐药（结核）Z缺点缺点-增加过敏和毒性反应、二重感染增加过敏和毒性反应、二重感染 -药物拮抗（抑菌剂和杀菌剂）、费用药物拮抗（抑菌剂和杀菌剂）、费用29抗感染优化治疗抗感染优化治疗联合治疗联合治疗 29抗感染优化治疗抗感染优化治疗29优化抗菌药物临床管理优化抗菌药物临床管理优化抗菌药物临床管理优化抗菌药物临床管理制定指南制定指南处方限制处方限制抗菌药物应用的多样化抗菌药物应用的多样化抗生素的轮换抗生素的轮换抗菌药替换或干预治疗抗菌药替换或干预治疗30抗感染优化治疗抗感染优化治疗优化抗菌药物临床管理制定指南优化抗菌药物临床管理制定指南30抗感染优化治疗抗感染优化治疗30 抗菌药物管理相关规定抗菌药物管理相关规定抗菌药物分级管理规定抗菌药物分级管理规定抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 【20042004】抗菌药物指导原则实施细则抗菌药物指导原则实施细则处方管理暂行规定处方管理暂行规定 （省（省【20072007】112112号）号）关于进一步加强药品管理的实施方案关于进一步加强药品管理的实施方案关于进一步落实合理使用抗菌药物的管理规定关于进一步落实合理使用抗菌药物的管理规定（省医行（省医行【20092009】1414号）号）31抗感染优化治疗抗感染优化治疗 抗菌药物管理相关规定抗菌药物分级管理规定抗菌药物管理相关规定抗菌药物分级管理规定331我国抗菌药物使用强度情况我国抗菌药物使用强度情况 WHOWHO推荐药物应用日处方协定剂量计算：推荐药物应用日处方协定剂量计算：（defined daily doses,defined daily doses,DDDDDD）20072007年我国年我国121121家医院家医院 76 DDD/10076 DDD/100人人/天天 （平均每天（平均每天100100名住院患者消耗名住院患者消耗7676份抗菌药）份抗菌药）近几年最大近几年最大167.3DDD167.3DDD，最小，最小24.6DDD24.6DDD 欧洲欧洲1515个国家个国家 20022002年年 21 DDD/10021 DDD/100人人/天天32抗感染优化治疗抗感染优化治疗我国抗菌药物使用强度情况我国抗菌药物使用强度情况 WHO推荐药物应用日处方协定剂量推荐药物应用日处方协定剂量32专项整治实施方案专项整治实施方案 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率60%60%门诊患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率20%20%抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度 40 DDD40 DDD 类切口患者预防用药类切口患者预防用药 30%30%33抗感染优化治疗抗感染优化治疗专项整治实施方案专项整治实施方案 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率6033 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 严格执行抗菌药物严格执行抗菌药物分级管理分级管理制度制度 34抗感染优化治疗抗感染优化治疗 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 334抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度第一线药物第一线药物（非限制使用非限制使用）安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜。安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜。第二线药物第二线药物（限制使用限制使用）疗效、安全性、价格有局限性，细菌易耐药疗效、安全性、价格有局限性，细菌易耐药第三线药物第三线药物（特殊使用特殊使用）不良反应明显，临床需要倍加保护，避免细菌产生不良反应明显，临床需要倍加保护，避免细菌产生耐药；新上市的；疗效或安全性临床资少，价格耐药；新上市的；疗效或安全性临床资少，价格较贵。较贵。35抗感染优化治疗抗感染优化治疗抗菌药物分级管理制度第一线药物（非限制使用）抗菌药物分级管理制度第一线药物（非限制使用）35抗感染优化治抗感染优化治3538号文件规定特殊使用类别的抗菌药物号文件规定特殊使用类别的抗菌药物分类分类三线抗菌药物（特殊使用）三线抗菌药物（特殊使用）第四代头孢第四代头孢菌素菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉稀类碳青霉稀类 亚胺培南亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼西司他丁、美罗培南、帕尼培南培南/倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等多肽类多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗真菌类抗真菌类卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素康唑、两性霉素B含脂制剂含脂制剂36抗感染优化治疗抗感染优化治疗38号文件规定特殊使用类别的抗菌药物分类三线抗菌药物（特殊使号文件规定特殊使用类别的抗菌药物分类三线抗菌药物（特殊使36 抗菌药物分级管理制度实施抗菌药物分级管理制度实施第一线药物（第一线药物（非限制使用非限制使用）病房临床医师处方病房临床医师处方第二线药物（第二线药物（限制使用限制使用）主治及以上职称处方主治及以上职称处方第三线药物（第三线药物（特殊使用特殊使用）高级职称医师处方高级职称医师处方37抗感染优化治疗抗感染优化治疗 抗菌药物分级管理制度实施第一线药物（非限制使用抗菌药物分级管理制度实施第一线药物（非限制使用37掌握联合应用指征掌握联合应用指征联合应用指征：联合应用指征：一线医师：单一抗生素类药物一线医师：单一抗生素类药物 二线医师：二联抗生素类药物，二线医师：二联抗生素类药物，科主任科主任 ：三联以上抗生素类药物三联以上抗生素类药物使用二联及二联以上抗生素或三线抗生药物必须将使用二联及二联以上抗生素或三线抗生药物必须将用药理学依据详细记入病程。用药理学依据详细记入病程。38抗感染优化治疗抗感染优化治疗掌握联合应用指征联合应用指征：掌握联合应用指征联合应用指征：38抗感染优化治疗抗感染优化治疗38急、住、进修生：急、住、进修生：用非限制类抗生素。用非限制类抗生素。专科专家门诊专科专家门诊：一、二线抗菌药物。：一、二线抗菌药物。普通门急诊：普通门急诊：单一抗生素药物。单一抗生素药物。专家门诊：专家门诊：用两联，不用三联以上。用两联，不用三联以上。门诊处方不得使用三线抗菌药物。门诊处方不得使用三线抗菌药物。39抗感染优化治疗抗感染优化治疗急、住、进修生：用非限制类抗生素。急、住、进修生：用非限制类抗生素。39抗感染优化治疗抗感染优化治疗39抗菌药物应用的多样化抗菌药物应用的多样化抗菌药物应用的多样化抗菌药物应用的多样化（HeterogeneityHeterogeneity）根据指南、本地区耐药状况、既往的经验及临床患根据指南、本地区耐药状况、既往的经验及临床患者的需要选择抗菌药物。者的需要选择抗菌药物。不刻意地去按照某一种策略或观点去选择抗菌药物。不刻意地去按照某一种策略或观点去选择抗菌药物。不刻意地去选择某一类的抗菌药物，用药方法尽可不刻意地去选择某一类的抗菌药物，用药方法尽可能单药治疗，用药选择尽可能的多样化。能单药治疗，用药选择尽可能的多样化。40抗感染优化治疗抗感染优化治疗抗菌药物应用的多样化（抗菌药物应用的多样化（Heterogeneity）根据指南、）根据指南、40抗生素的循环使用抗生素的循环使用抗生素的循环使用抗生素的循环使用碳青霉烯类碳青霉烯类2个月个月/氨基糖苷类氨基糖苷类2个月个月-内酰胺内酰胺/酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药2个月个月三代或四代头孢菌素三代或四代头孢菌素2个月个月41抗感染优化治疗抗感染优化治疗抗生素的循环使用碳青霉烯类抗生素的循环使用碳青霉烯类/氨基糖苷类氨基糖苷类-内酰胺内酰胺/酶抑酶抑41轮替计划轮替计划环丙沙星联合环丙沙星联合/不联合克林霉素不联合克林霉素 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 碳青霉烯类碳青霉烯类 马斯平联合马斯平联合/不联合克林霉素不联合克林霉素每三个月轮换一次每三个月轮换一次每季度轮替抗生素的方案可每季度轮替抗生素的方案可总体死亡率，总体死亡率，抗生素抗生素耐药菌所致感染的发生率耐药菌所致感染的发生率,VAP,VAP的死亡率的死亡率Ravindra methta,et al clinical pulmonary medicine,2002;9:242-243抗生素的循环使用抗生素的循环使用抗生素的循环使用抗生素的循环使用42抗感染优化治疗抗感染优化治疗轮替计划轮替计划环丙沙星联合环丙沙星联合/不联合克林霉素不联合克林霉素Ravindra me42抗感染优化治疗培训抗感染优化治疗培训ppt课件课件43策略性选择抗菌药物的条件策略性选择抗菌药物的条件策略性选择抗菌药物的条件策略性选择抗菌药物的条件 广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌对主要（被干预）耐药细菌有效：如产对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBLESBL菌、菌、VREVRE等等不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）性等差异）已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性临床干预有效的依据临床干预有效的依据符合药物经济学原则符合药物经济学原则可选择药物：不同目的药物选用不同可选择药物：不同目的药物选用不同可选择的药物：哌拉西林可选择的药物：哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，头孢他唑巴坦，亚胺培南，头孢吡肟吡肟?44抗感染优化治疗抗感染优化治疗策略性选择抗菌药物的条件策略性选择抗菌药物的条件 广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细44治疗肺部感染的困惑治疗肺部感染的困惑治疗肺部感染的困惑治疗肺部感染的困惑抗生素临床效果的优劣，除与抗菌活性及致病菌对该药敏抗生素临床效果的优劣，除与抗菌活性及致病菌对该药敏感性有关外，还取决于感染灶中的药物浓度。感性有关外，还取决于感染灶中的药物浓度。在选择敏感性抗生素的同时，提高抗生素的肺内转运，尤在选择敏感性抗生素的同时，提高抗生素的肺内转运，尤其是感染灶中药物浓度是决定临床疗效的关键。其是感染灶中药物浓度是决定临床疗效的关键。通过血通过血-细支气管肺泡屏障的抗生素较进入身体其他组织细支气管肺泡屏障的抗生素较进入身体其他组织的抗生素为少，仅达到血浓度的的抗生素为少，仅达到血浓度的20%20%左右。左右。使用抗生素治疗肺部感染时应增加使用抗生素治疗肺部感染时应增加1/31/31/21/2剂量。剂量。毒性？抗生素的附加损害？毒性？抗生素的附加损害？中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志,2000,10(2):150-151,2000,10(2):150-151Moore RD,Lietman PS,Smith CR,Infact Dis,1987,155;939-945Moore RD,Lietman PS,Smith CR,Infact Dis,1987,155;939-94545抗感染优化治疗抗感染优化治疗治疗肺部感染的困惑抗生素临床效果的优劣，除与抗菌活性及致病菌治疗肺部感染的困惑抗生素临床效果的优劣，除与抗菌活性及致病菌45临床分离菌及相关感染免疫检测临床分离菌及相关感染免疫检测在优化抗菌治疗中的指导意义在优化抗菌治疗中的指导意义46抗感染优化治疗抗感染优化治疗临床分离菌及相关感染免疫检测在优化抗菌治疗中的指导意义临床分离菌及相关感染免疫检测在优化抗菌治疗中的指导意义46抗抗46可疑可疑HAP,VAP HAP,VAP 或或 HCAPHCAP的治疗策略的治疗策略-2005-2005 ATS ATS 指南指南ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416怀疑怀疑HAPHAP、VAPVAP或或HCAPHCAP获取下呼吸道（获取下呼吸道（LRTLRT）标本进行培养）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查（定量或半定量）和显微镜检查除非临床上怀疑肺炎的程度低并且除非临床上怀疑肺炎的程度低并且LRTLRT标本的显微镜检查阴性，标本的显微镜检查阴性，否则要按照图否则要按照图2 2中规则和当地的微生物学数据开始经验性抗微生物治疗中规则和当地的微生物学数据开始经验性抗微生物治疗第第2 2和第和第3 3天：检查培养结果并评价临床治疗反应：天：检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、（体温、WBCWBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）48-7248-72小时临床是否有改善小时临床是否有改善没有没有有有培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性查找其他病原菌、查找其他病原菌、并发症；考虑其他并发症；考虑其他诊断或其他感染部诊断或其他感染部位位调整抗生素治疗，调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、寻找其他病原菌、并发症，考虑其他并发症，考虑其他诊断或其他感染部诊断或其他感染部位位考虑停用抗生素考虑停用抗生素可能的情况下进行可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗对部分患者治疗7-87-8天，再进行评价天，再进行评价47抗感染优化治疗抗感染优化治疗可疑可疑HAP,VAP 或或 HCAP的治疗策略的治疗策略-2005 A47细菌学策略细菌学策略采用下呼吸道分泌物（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的BAL或PSB标本）的定量培养来确定是否有肺炎以及肺炎的病原菌。要诊断为VAP/HAP并明确病原菌，标本中的细菌生长需要超过一定的浓度阈值。细菌生长低于某一阈值则认为是细菌定植或污染。48抗感染优化治疗抗感染优化治疗细菌学策略采用下呼吸道分泌物（气管内吸出物、用或不用支气管镜细菌学策略采用下呼吸道分泌物（气管内吸出物、用或不用支气管镜48定量培养的诊断标准定量培养的诊断标准支气管镜防污染毛刷支气管镜防污染毛刷 (10103 3 CFU/ml)CFU/ml)支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液 (10104 4 CFU/ml)CFU/ml)气管内吸引物定量培养气管内吸引物定量培养 (10106 6 CFU/ml)CFU/ml)Baughman RP.Chest.2000;117:203SFagon JY,et al.Ann Intern Med 2000;132:621Cook D,et al.Chest.2000;117:195S49抗感染优化治疗抗感染优化治疗定量培养的诊断标准支气管镜防污染毛刷定量培养的诊断标准支气管镜防污染毛刷(103 CFU/m49细胞内微生物的吉姆萨染色、革兰染色或细胞分类计数等辅助检查可用于增加后面培养阳性的可能性，也可用于在得到培养结果之前指导是否需要抗生素治疗。所有所有VAPVAP疑诊病人应行疑诊病人应行血培养血培养，阳性结果表明，阳性结果表明有肺炎或肺外感染存在。有肺炎或肺外感染存在。有大量胸腔积液和出现胸腔积液毒性症状的病有大量胸腔积液和出现胸腔积液毒性症状的病人，应行诊断性人，应行诊断性胸腔穿刺胸腔穿刺+培养培养。50抗感染优化治疗抗感染优化治疗细胞内微生物的吉姆萨染色、革兰染色或细胞分类计数等辅助检查可细胞内微生物的吉姆萨染色、革兰染色或细胞分类计数等辅助检查可50相关感染免疫检测相关感染免疫检测1.降钙素原2.-1，3-D葡聚糖（G试验）3.半乳甘露聚糖抗原（GM）4.隐球菌抗原51抗感染优化治疗抗感染优化治疗相关感染免疫检测降钙素原相关感染免疫检测降钙素原51抗感染优化治疗抗感染优化治疗51降钙素原PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。细菌内毒素在诱导过程中担任了至关重要的作用。PCT是诊断和监测细菌炎性疾病感染的一个参数。PCT的测定可以预示为：作为一个急性的参数来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染和炎症。52抗感染优化治疗抗感染优化治疗降钙素原降钙素原PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及52-1，3-D葡聚糖（G试验）G试验检测的是真菌的细胞壁成分-(1,3)-D-葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高。1-3-D-1-3-D-葡聚糖葡聚糖可特异性激活鲎（Limulus）变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。适用于除隐球菌和接合菌（包括毛霉菌、根霉菌等）外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。53抗感染优化治疗抗感染优化治疗-1，3-D葡聚糖（葡聚糖（G试验）试验）G试验检测的是真菌的细胞壁成分试验检测的是真菌的细胞壁成分53半乳甘露聚糖抗原（GM）GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。曲霉菌特有的细胞壁多糖成分是（1-5）呋喃半乳糖残基，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。54抗感染优化治疗抗感染优化治疗半乳甘露聚糖抗原（半乳甘露聚糖抗原（GM）GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适54隐球菌抗原抗原检测主要是检测新生隐球菌的荚膜多糖特异性抗原。检查方法有乳胶凝集试验和ELISA等，其中乳胶凝集试验最常用。对抗原效价的检测有助于判断预后。55抗感染优化治疗抗感染优化治疗隐球菌抗原抗原检测主要是检测新生隐球菌的荚膜多糖特异性抗原。隐球菌抗原抗原检测主要是检测新生隐球菌的荚膜多糖特异性抗原。55小小小小 结结结结强调经验与实际情况强调经验与实际情况综合判断，选择合适的治疗药物综合判断，选择合适的治疗药物考虑短期治疗利益的同时兼顾长远考虑短期治疗利益的同时兼顾长远优化抗菌药物临床管理，防止细菌耐药优化抗菌药物临床管理，防止细菌耐药临床分离菌及相关感染免疫检测在优化抗临床分离菌及相关感染免疫检测在优化抗菌治疗中具有指导意义菌治疗中具有指导意义 56抗感染优化治疗抗感染优化治疗小小 结强调经验与实际情况结强调经验与实际情况56抗感染优化治疗抗感染优化治疗56Thank you!57抗感染优化治疗抗感染优化治疗Thank you!57抗感染优化治疗抗感染优化治疗57