小儿麻醉课件

小儿麻醉小儿麻醉.小儿麻醉.1概概述述 新生儿：一个月以内新生儿：一个月以内 婴 儿：一儿：一岁以内以内范范 围：自出生至：自出生至1212岁 幼幼 儿：儿：2 23 3岁 儿儿 童：童：4 41212岁 年年龄越小，其解剖、生理与成人的差越小，其解剖、生理与成人的差别越大。越大。必必须熟悉小儿解剖、生理特点，熟悉小儿解剖、生理特点，药代代动力学和力学和药效学。效学。.概述新生儿：一2小儿麻醉的安全性小儿麻醉的安全性统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍，而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿。严重并发症多发生于急诊,饱胃和ASA分级高的病儿,婴儿并发症大多在麻醉维持期.儿童则发生在麻醉全过程.并发症中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难,呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误吸为多见.小儿麻醉的安全性统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停3小儿心血管参数小儿心血管参数年龄心律（次/分钟）动脉压（mmHg）心脏指数心排出量血容量动脉压舒张压L/(minm2)(L/min)(ml/kg)早产儿120-170（15020）503302100新生儿115-151（13318）6734242.50.60.40.180-856个月100-140（12020）892960102.00.50.80.27512个月100-140（12020）963066252.00.61.10.3752岁80-130（10525）992564253.10.71.70.4753岁85-115（10115100256723725岁80-100（9010）94145593.70.92.70.77212岁70-90（7017)1151959104.31.14.51.072.小儿心血管参数.4与麻醉有关的小儿解剖生理特点与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循循环系系统-血血压动脉血压随年龄而变化，年龄越小，血压越低。缺氧导致的血管收缩，伴有皮肤、胃肠、肝和胰腺的血流量减少。中心静脉压与成人相似。.与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统-血压5与麻醉有关的小儿解剖生理特点与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循循环系系统-心排血量心排血量按体重计，由于小儿的代谢率高，其心排出量比成人高3050；若按体表面积计，则无本质区别。轻度缺氧可兴奋心肌收缩增加心排出量，而严重缺氧则导致心排出量减少。.与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统-心6与麻醉有关的小儿解剖生理特点与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循循环系系统-血容量血容量按体重计，儿童的血容量比成人多，但随着年龄的增长而下降。动脉压的改变与血容量的减少程度成比例。新生儿对容量血管的控制较差，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差。因此对于新生儿及婴幼儿而言，少量的血液丢失都有可能危及生命。.与麻醉有关的小儿解剖生理特点循环系统-血容量7与麻醉有关的小儿解剖生理特点与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循循环系系统-血液血液.与麻醉有关的小儿解剖生理特点8麻醉前用麻醉前用药目的：使患儿镇静，减少焦虑，抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌，减少麻醉中自主神经反射，减少麻醉药用量，能明显减轻其心理和精神方面的干扰，为麻醉诱导，术中管理特别是呼吸道的管理提供很大方便。.麻醉前用药目的：.9常用麻醉前用常用麻醉前用药.常用麻醉前用药.10麻醉前用麻醉前用药1岁以内婴儿通常不用镇痛药或镇静药，以免引起呼吸抑制，术前只用阿托品；1岁以上患儿除用阿托品外，常需并用镇痛镇静药，常用苯巴比妥钠。对术前已有呼吸抑制或缺氧的小儿，应禁用吗啡或哌替啶。紫绀型心脏病患儿术前可用吗啡。除地西泮外，一般于麻醉前3060min肌肉注射。由于小儿麻醉常用药如硫喷妥钠、琥珀胆碱、羟丁酸钠、芬太尼等均可致心动过缓，氯胺酮使唾液分泌增多，这些副作用须用阿托品对抗，故小儿麻醉前用药中阿托品的作用非常重要，如麻醉前患儿已有心动过速或发热，可用东莨菪碱代替。.麻醉前用药1岁以内婴儿通常不用镇痛药或镇静药，以免引起呼吸11麻醉前用麻醉前用药为减轻小儿注射药物的痛苦，最近提倡麻醉前用药采用口服给药方法，可供选用的药物有氯胺酮(10mg/kg)、地西泮(0.5mg/kg)、咪达唑仑(0.5mg/kg)、哌替啶(2mg/kg)、阿托品(0.05mg/kg)，加葡萄糖液后单独或复合应用。阿托品口感不好，小儿难以接受，且阿托品延迟胃排空，故未能广泛应用。单用氯胺酮口服，镇静作用好，但可出现眼球震颤，四肢不自由运动等并发症。如将氯胺酮与咪达唑仑合用，口服后1520min起效，作用持续2030min，效果满意，但用药后潮气量有下降趋势，应严密观察，其对血流动力学无明显影响。口服给药对胃肠道疾病不宜采用。.麻醉前用药为减轻小儿注射药物的痛苦，最近提倡麻醉前用药采用12麻醉前用麻醉前用药的注意事的注意事项(1)612个月婴儿或体重低于10kg者，麻醉前用药通常不用中枢抑制性。(2)麻醉前用药应按时、适量。提早或推迟给药或剂量不当均可影响用药效果。急症病人、麻醉前用药量不足病人或休克病人可考虑静脉滴注给药。.麻醉前用药的注意事项(1)612个月婴儿或体重低13麻醉前用麻醉前用药的注意事的注意事项(3)手术前一天晚上可给镇静药物。(4)麻醉前用药应采用无痛方法给予，应尽量避免肌肉注射或静脉穿刺。推荐直肠给药，超过3岁可口服给药。(5)抗胆碱能药如阿托品或东莨菪碱，也可在麻醉诱导前静脉注射。.麻醉前用药的注意事项(3)手术前一天晚上可给镇静药物。.14小儿麻醉方法及装置小儿麻醉方法及装置全身麻醉：小儿最常用的麻醉方法，除小手术可用静脉或开放法吸人麻醉外，中等以上手术均应行气管内插管，用静吸复合麻醉维持。部位麻醉在国内应用也较多，但也应同时作好全身麻醉准备。小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。4岁以上或体重大于20kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。在人工控制呼吸或辅助呼吸的条件下，即使患儿略小于上述标准，有经验的麻醉医师使用成人型麻醉机亦不会导致缺O2或CO2蓄积。但是婴幼儿(体重15kg，或年龄30kg15-20ml.喉罩的应用喉罩大小相关体重套囊容量.32部位麻醉部位麻醉与成人不同，小儿应用局麻药是其最大允许剂量，主要由小儿药代动力学决定，年龄越小差异越大。新生儿血浆蛋白浓度低，药物与蛋白结合较少，故新生儿利多卡因血药浓度达2.5gml即可产生毒性反应(成人则在6gml以上).部位麻醉与成人不同，小儿应用局麻药是其最大允许剂量，主要由小33蛛网膜下隙麻醉蛛网膜下隙麻醉多用于6岁以上一般情况良好的患儿。可按脊柱长度(第7颈椎棘突至骶裂孔距离)用药：按脊柱长度，丁卡因0.15mgcm，维持1.5h；布比卡因下腹部手术用0.15mgcm，下肢手术用0.12mgcm，维持2h。小儿脊髓终止位置较成人低，穿刺部位限于L3-4：或L4-5间隙。小儿腰麻后头痛和尿潴留少见，是其特点。.蛛网膜下隙麻醉多用于6岁以上一般情况良好的患儿。.34硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞小儿硬膜外间隙脂肪组织、淋巴管及血管丛丰富，间隙相对较窄，药物比成人容易扩散，麻醉平面容易升高。小儿硬膜外间隙的脊神经细、鞘膜薄，故麻醉作用较成人出现早，局麻药浓度也可相应降低。小儿硬膜外阻滞常用药物是0.8一1.5利多卡因、0.1一0.2丁卡因，(也可将两药合用，剂量是利多卡因810mg/kg，丁卡因1.21.5mgkg)，布比卡因2mgkg，用混合液时剂量应相应减少。.硬膜外腔阻滞小儿硬膜外间隙脂肪组织、淋巴管及血管丛丰富，间隙35骶管麻醉骶管麻醉3岁以内；婴幼儿骶裂孔较易触及，骶管容积很小，仅15ml，腰骶部较直，注药后很易向胸部方向扩散。平面以药物容量来控制。常用药物有：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等.骶管麻醉3岁以内；婴幼儿骶裂孔较易触及，骶管容积很小，仅136 浓度度 剂量量 起效起效时间 持持续时间 平面平面 （%）(ml/kg)(min)(h)(ml/kg)(min)(h)利多卡因利多卡因 0.8-1.0 0.75-1.0 1 2-3 T0.8-1.0 0.75-1.0 1 2-3 T6-76-7-T-T4 4 布比卡因布比卡因 0.125 0.75-1.0 7-10 4-8 T0.125 0.75-1.0 7-10 4-8 T6-76-7-T-T4 4 罗哌卡因卡因 0.2 0.75-1.0 7-10 4-8 T0.2 0.75-1.0 7-10 4-8 T6-76-7-T-T4 4 骶管麻醉常用骶管麻醉常用药物物.骶管麻醉常用药物.37臂臂丛麻醉麻醉主要用于上肢手术，是一种操作简单、并发症少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌间沟阻滞法均可选用。小儿腋鞘容积小，18个月为69ml，3岁为812ml，6岁为1016ml，成人则为3440ml，故小儿注药后麻醉效果较好，缺点是桡神经阻滞不全。肌间沟法的缺点是尺神经阻滞不全。常用1利多卡因和0.2布比卡因的混合液，手术时间较短时也可用1利多卡因10ml。.臂丛麻醉主要用于上肢手术，是一种操作简单、并发症少、便于管理38麻醉期麻醉期间监测麻醉医麻醉医师的的临床床观察察血血压：无创、有创心心电图中心静脉中心静脉压失血量：失血量：干干纱布称重法或血布称重法或血红蛋白定量比色法，加上吸引瓶及敷料上的血蛋白定量比色法，加上吸引瓶及敷料上的血液即液即为术中失血量。中失血量。血氧血氧饱和度和度监测呼气末呼气末CO2浓度度(PETCO2)和和动脉血气分析脉血气分析小儿麻醉期小儿麻醉期间应连续监测体温体温尿量尿量：正常尿量为12ml(kgh)监测血糖血糖神神经刺激器刺激器小儿麻醉期小儿麻醉期间血血压、心、心电图、SpO2、体温及、体温及PETCO2是必是必须的的监测项目目.麻醉期间监测麻醉医师的临床观察.39术中中输液、液、输血血.术中输液、输血.40包括：正常维持量；术前禁食所致的液体丧失量=禁食时间每小时需要量；麻醉引起的丢失量；手术创伤引起的液体转移及丢失量。手手术期期间输液液.包括：手术期间输液.41 小儿每小小儿每小时维持液体量持液体量 体重（kg）维持液体量（ml/h)20kgkg+40.小儿每小时维持液体量.42创伤需要量：小手术2ml(kgh)；中手术4ml/（kgh)；大手术6ml(kgh)。根据血压、尿量、中心静脉压等指标酌情增减。术前已有血容量不足的患儿，应根据情况增加补液量。术中应输注晶体液，包括乳酸钠林格液或生理盐水。应输注葡萄糖液，一般葡萄糖用量为46mg(kgmin)就可以维持正常血糖水平。为避免术中血糖过低或过高，应作血糖监测。小儿输液安全界限较成人小，输液过量或不足均可导致严重后果，术中应根据血压、尿量、中心静脉压，随时调整输液量。手手术创伤所致体液所致体液丢失的失的纠正正.创伤需要量：小手术2ml(kgh)；中手术4ml/（43最最大大允允许出出血血量量（MABLMABL）=估估计血血容容量量 （病病儿儿Hct30Hct30）/病儿病儿HctHct出血量低于MABL，可用平衡盐液或胶体液补充，平衡盐液与失血量应为31，胶体液(最好用5的白蛋白)与失血量之比为11。出血量超过MABL，必须输血，可根据情况输全血或红细胞悬液，但仍需用晶体液作为维持液。对估计出血量较多的大手术，手术开始后即可输血，先按10mlkg补充，并根据出血情况随时调整输血速度。术中中输血血.最大允许出血量（MABL）=估计血容量（病儿Hct344