抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防课件

抗血小板药物和消抗血小板药物和消化道出血的风险评化道出血的风险评估与预防估与预防抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防1一 抗血小板治疗的重要地位二阿司匹林与胃肠道损伤三三 消化道出血高危人群的识别与处 理策略四 总结主要内容一 抗血小板治疗的重要地位二 阿司匹林与胃肠道损伤 三 消化2一.抗血小板治疗的重要地位一.抗血小板治疗的重要地位3心血管疾病一级预防建议人群药物推荐级别50岁以上可疑冠心病患者已确诊的冠心病（包括1年内的ACS、既往有PCI史、造影冠脉狭窄50、或诊断有心肌缺血证据等）冠脉支架植入术后一年内低剂量阿司匹林（75-100mg/d）低剂量阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）低剂量阿司匹林（75-100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）Grade 2BGrade 1AGrade 1B CHEST 2012;141(2)(Suppl):e637Se668S心血管疾病一级预防建议人群药物推荐级别50岁以上可疑冠心病患4冠心病基础治疗药物：受体阻断剂 ACEI或ARB 他汀类药物 抗血小板药物（如：阿司匹林、氯吡格雷、ADP抑制剂或GPb/a受体拮抗剂等）冠心病基础治疗药物：受体阻断剂5二.阿司匹林与胃肠道损伤二.阿司匹林与胃肠道损伤 61.阿司匹林与胃肠道出血率的关系LanasA等2007年发表于AmJGastroenterol研究结果示：双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风险增加7倍PCI术后患者发生消化道出血风险约为1消化道出血的总体死亡率达到151.阿司匹林与胃肠道出血率的关系 Lanas A等2007年7阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重消化道损伤，对于高风险人要注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗Circulation 2006;114:774-782消化道出血高危人群的识别与处理策略 消化道出血的总体死亡率达到15联合使用多种抗血小板和抗凝药物阿司匹林与胃肠道出血率的关系 目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程1014天冠脉支架植入术后一年内伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤）消化道出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，预防出血与缺血可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险消化道出血风险评估内容若已危及到患者生命则可立即停用抗血小板药物，但停药时间尽可能短。双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPIPCI术后联合抗血小板治疗存在出血风险，要做好出血风险评估，高度关注出血高危患者，预防为主（PPI），对症干预（局部处理）二 阿司匹林与胃肠道损伤50岁以上可疑冠心病患者当阿司匹林剂量200 mg时，在联合氯吡咯雷的情况下，大大增加了患者的出血风险阿司匹林与胃肠道损伤Trenk 2009年发表于Int J Clin Pharmacol Ther研究结果：Trenk 2009年发表于Int J Clin Pharmacol Ther研究结果：l 即使阿司匹林为50162 mg低剂量时，与对照组相比，消化道的出血率仍然增加l 单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡咯雷相比较，二者的出血风险均呈增加趋势l 当阿司匹林剂量200 mg时，在联合氯吡咯雷的情况下，大大增加了患者的出血风险阿司匹林与胃肠道出血率的关系阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重消化道损伤，对于高风险人要8抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防课件9PCI术后胃肠道出血总体发生率在2%4%，患者无论单用还是双抗使用阿司匹林，上消化道出血的风险是存在的，而且联合抗血小板治疗的风险更高阿司匹林与胃肠道出血率的关系 结论 阿司匹林与胃肠道出血率的关系102.阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系2.阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系11阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系12阿司匹林与氯吡格雷比较阿司匹林氯吡格雷不同点副作用偏向于全身或局部的损伤 对患者血液灌注、胃粘膜的修复的影响，可以使损伤进一步加剧，导致胃粘膜出血 相同点（1）常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血及黑便等；（2）常见病变：食管炎、胃肠道糜烂、消化道出血、溃疡甚至胃肠穿孔等；（3）溃疡特点：服用抗血小板药物史、老年女性多见、多为无痛性（5080）、GU较DU更多见、易发生出血或穿孔。阿司匹林与氯吡格雷比较阿司匹林氯吡格雷不同点副作用偏向于全身133.阿司匹林致消化道损伤相关因素药物剂量患者的年龄既往有消化道溃疡病史伴有幽门螺杆菌（Hp）感染3.阿司匹林致消化道损伤相关因素药物剂量 144.消化道出血风险评估与预防消化道出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，预防出血与缺血可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险4.消化道出血风险评估与预防消化道出血会增加死亡、心肌梗死15John W.EikelboomJohn W.Eikelboom,et al.,et al.Circulation 2006;114:774-782Circulation 2006;114:774-782风险风险风险风险 5 倍倍倍倍P0.0001P0.0001出血患者出血患者 12.8%12.8%未出血患者 2.5%3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率(%)(%)3367633676334193341933157331573299032990328793287932769327693271032710470470459459440440430430420420410410408408(天天天天)患者例数患者例数患者例数患者例数未出血未出血未出血未出血出血出血出血出血N=34146 N=34146 出血事件显著增加出血事件显著增加3030天死亡风险天死亡风险(OASIS 注册注册/OASIS-2及及CURE)John W.Eikelboom,et al.Circ16消化道出血风险评估内容高龄、低体重、女性及基线Hb等伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤）伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非甾体抗炎药患者的依从性消化道出血风险评估内容高龄、低体重、女性及基线Hb等17三.消化道出血高危人群的识别与处理策略三.消化道出血高危人群的识别与处理策略18抗血小板药物消化道损伤的处理当阿司匹林剂量200 mg时，在联合氯吡咯雷的情况下，大大增加了患者的出血风险对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗尽量避免完全停用抗血小板药物，必要时可先停用一种抗血小板药物。J Am Coll Cardiol.低剂量阿司匹林（75-100mg/d）联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗。消化道出血的总体死亡率达到15有消化道溃疡或出血病史且合并Hp感染需停用抗血小板药物直至出血稳定，同时给予PPI和(或)内镜止血治疗。（2）常见病变：食管炎、胃肠道糜烂、消化道出血、溃疡甚至胃肠穿孔等；PCI术后胃肠道出血总体发生率在2%4%，患者无论单用还是双抗使用阿司匹林，上消化道出血的风险是存在的，而且联合抗血小板治疗的风险更高尽量避免完全停用抗血小板药物，必要时可先停用一种抗血小板药物。心血管疾病一级预防建议Trenk 2009年发表于Int J Clin Pharmacol Ther研究结果：若已危及到患者生命则可立即停用抗血小板药物，但停药时间尽可能短。联合使用多种抗血小板和抗凝药物50岁以上可疑冠心病患者对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗 双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风 险增加7倍阿司匹林与胃肠道出血率的关系消化道出血高危人群年龄65岁有消化道溃疡或出血病史且合并Hp感染联合抗血小板治疗或抗凝治疗联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗。抗血小板药物消化道损伤的处理消化道出血高危人群年龄65岁19减少胃肠道出血分析步骤ACCF/ACG/AHA 2008专家共识J Am Coll Cardiol.2008 Oct 28;52(18):1502-17减少胃肠道出血分析步骤ACCF/ACG/AHA 2008专家20抗血小板药物消化道损伤的处理1.停用抗血小板药物：低血栓风险高血栓风险：ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内低出血风险(临床表现仅为消化不良)可不停用抗血小板药物而给予PPI尽量避免完全停用抗血小板药物，必要时可先停用一种抗血小板药物。若已危及到患者生命则可立即停用抗血小板药物，但停药时间尽可能短。高出血风险活动性出血甚至出血威胁生命时需停用抗血小板药物直至出血稳定，同时给予PPI和(或)内镜止血治疗。然后重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联合用药联合使用多种抗血小板和抗凝药物减少抗栓药物的种类和剂量抗血小板药物消化道损伤的处理1.停用抗血小板药物：低血栓风险21抗血小板药物消化道损伤的处理 2.关于替代治疗：对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防抗血小板药物消化道损伤的处理 2.关于替代治疗：对于溃疡出血22N Engl J Med.2005,20:233ACCF/ACG/AHA 2008专家共识氯吡格雷组对照阿司匹林联合挨索美拉唑（氯吡格雷组对照阿司匹林联合挨索美拉唑（20mg bid)组（组（8.6%vs 0.7%,95%CI 3.4%13.4%)N Engl J Med.2005,20:233氯吡格雷23抗血小板药物消化道损伤的处理 3.消化道损伤的治疗：应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。抗血小板药物消化道损伤的处理 3.消化道损伤的治疗：应选择P24 4.Hp根除治疗：所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp 目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程1014天抗血小板药物消化道损伤的处理 4.Hp根除治疗：所有需长期服用抗血小板药物的患者建议25四.总结四.总结26总结1.阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重消化道损伤，对于高风险人要注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防2.对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI（尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑）总结1.阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重消化道损伤，对于27总结3.双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI4.PCI术后联合抗血小板治疗存在出血风险，要做好出血风险评估，高度关注出血高危患者，预防为主（PPI），对症干预（局部处理）5.发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险，出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。总结3.双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不28ACCF/ACG/AHA 2008专家共识对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗（3）溃疡特点：服用抗血小板药物史、老年女性多见、多为无痛性（5080）、GU较DU更多见、易发生出血或穿孔。低剂量阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）低剂量阿司匹林（75-100mg/d）消化道出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，预防出血与缺血可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡咯雷相比较，二者的出血风险均呈增加趋势二 阿司匹林与胃肠道损伤已确诊的冠心病（包括1年内的ACS、既往有PCI史、造影冠脉狭窄50、或诊断有心肌缺血证据等）50岁以上可疑冠心病患者若已危及到患者生命则可立即停用抗血小板药物，但停药时间尽可能短。所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp 双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风 险增加7倍双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPIEikelboom,et al.当阿司匹林剂量200 mg时，在联合氯吡咯雷的情况下，大大增加了患者的出血风险联合抗血小板治疗或抗凝治疗需停用抗血小板药物直至出血稳定，同时给予PPI和(或)内镜止血治疗。可不停用抗血小板药物而给予PPIACCF/ACG/AHA 2008专家共识联合使用多种抗血小板和抗凝药物（3）溃疡特点：服用抗血小板药物史、老年女性多见、多为无痛性（5080）、GU较DU更多见、易发生出血或穿孔。(OASIS 注册/OASIS-2及CURE)尽量避免完全停用抗血小板药物，必要时可先停用一种抗血小板药物。阿司匹林与胃肠道出血率的关系7%,95%CI 3.二 阿司匹林与胃肠道损伤二 阿司匹林与胃肠道损伤7%,95%CI 3.二 阿司匹林与胃肠道损伤当阿司匹林剂量200 mg时，在联合氯吡咯雷的情况下，大大增加了患者的出血风险50岁以上可疑冠心病患者联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗。三 消化道出血高危人群的识别与处 理策略目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防CHEST 2012;141(2)(Suppl):e637Se668S应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。若已危及到患者生命则可立即停用抗血小板药物，但停药时间尽可能短。阿司匹林与胃肠道损伤阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系阿司匹林与胃肠道损伤低剂量阿司匹林（75-100mg/d）ACCF/ACG/AHA 2008专家共识（3）溃疡特点：服29