抗心衰起搏器的临床应用课件

抗心衰起搏器的临床应用抗心衰起搏器的临床应用1（优选）抗心衰起搏（优选）抗心衰起搏器的临床应用器的临床应用（优选）抗心衰起搏器的临床应用2中国心衰流行病学状况中国心衰流行病学状况n n中国成人患病率中国成人患病率中国成人患病率中国成人患病率为为 0.9%0.9%n n估估估估计计中国心衰中国心衰中国心衰中国心衰总总人数人数人数人数约为约为 600600万万万万 男性男性男性男性0.7%0.7%女性女性女性女性1.0%1.0%中国北方中国北方中国北方中国北方1.4%1.4%中国南方中国南方中国南方中国南方0.5%0.5%城市人口城市人口城市人口城市人口1.1%1.1%农农村人口村人口村人口村人口0.8%0.8%中国心衰流行病学状况中国成人患病率为 0.9%3n nFraminghamFramingham研究通过研究通过4040年的观察发现：心力年的观察发现：心力衰竭的衰竭的5 5年存活率男性为年存活率男性为25%25%，女性为，女性为38%38%，为同年龄段一般人群死亡率的为同年龄段一般人群死亡率的6767倍。倍。n n美国美国RochesterRochester研究显示：心力衰竭确诊后，研究显示：心力衰竭确诊后，1 1年生存率为年生存率为66%66%。n n相关调查显示：相关调查显示：中、重度心衰患者中、重度心衰患者5 5年内生存年内生存率不足率不足50%50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。患者总死亡率。慢性心力衰竭的预后与转归慢性心力衰竭的预后与转归Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年41、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程1 1）、）、）、）、4040年代以前：年代以前：年代以前：年代以前：机制机制机制机制-靶点：靶点：靶点：靶点：容量超容量超容量超容量超负负荷荷荷荷4 4）、）、）、）、80908090年代年代年代年代：机制机制机制机制-靶点：靶点：靶点：靶点：血流血流血流血流动动力学力学力学力学 治治治治疗疗：洋地黄：洋地黄：洋地黄：洋地黄类药类药物物物物 治治治治疗疗：肯定了肯定了肯定了肯定了ACEIACEI2 2）、）、）、）、40504050年代：年代：年代：年代：机制机制机制机制-靶点：靶点：靶点：靶点：容量超容量超容量超容量超负负荷荷荷荷5 5）、）、）、）、9090年代以后年代以后年代以后年代以后：机制机制机制机制-靶点：靶点：靶点：靶点：1)1)分泌学紊乱分泌学紊乱分泌学紊乱分泌学紊乱说说 2)2)负负荷心肌病学荷心肌病学荷心肌病学荷心肌病学说说 治治治治疗疗：发发明利尿明利尿明利尿明利尿剂剂 治治治治疗疗：B-BlockerB-Blocker和和和和RASSRASS3 3）、）、）、）、60706070年代：年代：年代：年代：机制机制机制机制-靶点：靶点：靶点：靶点：血流血流血流血流动动力学力学力学力学6 6）、）、）、）、2020世世世世纪纪末期：末期：末期：末期：机制机制机制机制靶点：靶点：靶点：靶点：分子生物学分子生物学分子生物学分子生物学 治治治治疗疗：强强强强心、心、心、心、扩扩管管管管 治治治治疗疗：基因、干：基因、干：基因、干：基因、干细细胞胞胞胞1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程1）、457）、收缩不协调）、收缩不协调治疗靶点治疗靶点治疗治疗n nCRTn nCRTD7）、收缩不协调治疗靶点治疗6心脏不同步增加病人的死亡率n n纽约纽约心功能心功能心功能心功能 II-IVII-IV级级病人病人病人病人n n电电子子子子扫扫描描描描3,654ECG3,654ECGn nQRSQRS波最波最波最波最宽宽的病人的病人的病人的病人群比群比群比群比QRSQRS波最窄的波最窄的波最窄的波最窄的病人群，死亡的相病人群，死亡的相病人群，死亡的相病人群，死亡的相对风险对风险增加增加增加增加5 5倍倍倍倍!Vesnarinone研究研究1(VEST研究分析研究分析)060 120 180 240 300 360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)220心脏不同步增加病人的死亡率纽约心功能 II-IV级病人Ves7如果没有LBBB，QRS间期必须150ms。对策：尚缺乏有效方法。最佳药物治疗基础上有LBBB且QRS间期150ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。机制-靶点：强调最佳药物治疗为基础；凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRT均在CRT术后数小时至数天内发生机制靶点：PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218技术要求高，CRT成功率88-92，意味着8-12的患者无法达到预期目标。心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；-改善生活质量、降低住院率PACE,2006,29(3):327纽约心功能II-IV级病人LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发PACE,2006,29(3):327美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；部分心衰患者的机械因素部分心衰患者的机械因素n n不合适不合适”的的AVAV间期间期n n舒张期充盈不足舒张期充盈不足n n左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动运动n n每搏心输出量下降每搏心输出量下降n n二尖瓣返流二尖瓣返流n n有效心排量下降有效心排量下降如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。部分心衰患者8什么是什么是CRT治疗？治疗？n nCRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。n n结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardiac Re9抗心衰起搏器的临床应用课件10CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。CasereportCumulativeSurvival最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；FishJM,Potentialproarrhythmiceffectsofbiventricularpacin.机制-靶点：容量超负荷美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTTDR增加与QT间期延长是TdP产生的基质。CRT的致室性心律失常作用优化调整AV/VV间期Circulation,2004,109:2136-2142.Medina-RavellVA,Circulation,2003,107(5):740PROSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。技术要求高，CRT成功率88-92，意味着8-12的患者无法达到预期目标。治疗：B-Blocker和RASS降低神经激素水平和改善心率变异性相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625Circulation.目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件，这是基于超过4000例患者参与的随机化临床试验得出的。CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的11抗心衰起搏器的临床应用课件12抗心衰起搏器的临床应用课件13WhyCRT?CRT?n n目前对心衰没有非常好的解决方案目前对心衰没有非常好的解决方案目前对心衰没有非常好的解决方案目前对心衰没有非常好的解决方案n n心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵贵贵贵 n nLVADLVADLVADLVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中（左室辅助系统）仍在探索研究中（左室辅助系统）仍在探索研究中（左室辅助系统）仍在探索研究中 n nCRT CRT CRT CRT 有大量的循证医学支持有大量的循证医学支持有大量的循证医学支持有大量的循证医学支持(Insync,Insync Insync,Insync Insync,Insync Insync,Insync ICD,MiracleICD,MiracleICD,MiracleICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力改善血液动力学、运动能力改善血液动力学、运动能力改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率改善生活质量、降低住院率改善生活质量、降低住院率改善生活质量、降低住院率 -降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗极大方便优化药物治疗极大方便优化药物治疗极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植显著降低心脏移植显著降低心脏移植显著降低心脏移植 -降低因心衰进展导致的死亡率降低因心衰进展导致的死亡率降低因心衰进展导致的死亡率降低因心衰进展导致的死亡率 -降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率Why CRT?目前对心衰没有非常好的解决方案14CRT治疗心衰的机制一级机制一级机制一级机制一级机制l l恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性l l优化房室间期，改善左室舒张功能优化房室间期，改善左室舒张功能优化房室间期，改善左室舒张功能优化房室间期，改善左室舒张功能二级机制二级机制二级机制二级机制l l减少功能性二尖瓣返流减少功能性二尖瓣返流减少功能性二尖瓣返流减少功能性二尖瓣返流l l降低神经激素水平和改善心率变异性降低神经激素水平和改善心率变异性降低神经激素水平和改善心率变异性降低神经激素水平和改善心率变异性不能纠正原发病因不能纠正原发病因不能完全逆转心肌病变不能完全逆转心肌病变CRT治疗心衰的机制一级机制不能纠正原发病因不能完全逆转心肌15抗心衰起搏器的临床应用课件16抗心衰起搏器的临床应用课件17植入前后心电图变化植入前后心电图变化植入前后心电图变化植入前后心电图变化治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后治疗后心电图治疗后心电图治疗后心电图治疗后心电图QRSQRS宽度立即明显变狭，说明心宽度立即明显变狭，说明心宽度立即明显变狭，说明心宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正室收缩不同步得到纠正室收缩不同步得到纠正室收缩不同步得到纠正植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显182006年CSPE起搏治疗CHF适应证类类 凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证证，均，均，均，均应应接接接接受受受受CRTCRTl lLVEF35%LVEF35%l l窦窦性心律性心律l lLVEDD55mmLVEDD55mml l心心脏脏不同步不同步 （QRS120ms)QRS120ms)l l尽管使用了尽管使用了优优化化药药物治物治疗疗，仍，仍为为NYHA III-IVNYHA III-IV级级（类类，A A级级）2006年CSPE起搏治疗CHF适应证 类19抗心衰起搏器的临床应用课件20抗心衰起搏器的临床应用课件21PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218中国北方1.(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120msQT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长。CumulativeSurvival美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。CRT的致室性心律失常作用(3)LVEF035，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上；Circulation,2004,109:2136-2142.MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655中国北方1.1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程许多研究显示，有2530%的接受CRT治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善。中国成人患病率为0.PACE,2006,29(3):327优化调整AV/VV间期血流动力学心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版)2003,107:740-746.(2)LVEF035，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能级及以上；美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版)IIaIIa类适应征类适应征(1)(1)慢性房颤患者，符合慢性房颤患者，符合I I类适应证的其他条件，类适应证的其他条件，可植入有无可植入有无ICDICD功能的功能的CRT(CRT(部分患者需结合房部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室窒结射频消融以保证有效夺获双心室)；(2)LVEF0(2)LVEF03535，符合常规心脏起搏适应证，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能并预期心室起搏依赖的患者，心功能级及以上；级及以上；(3)LVEF0(3)LVEF03535，已植入心脏起搏器并心室，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上；级及以上；(4)(4)充分药物治疗后心功能充分药物治疗后心功能级，级，LVEF0LVEF03535，QRSQRS时限时限 120 ms120 msPeichl P,J Cardiovasc Electr22心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版)n nIIb类适应征最佳药物治疗基础上LVEF150 ms150 ms的的NYHA2NYHA2、3 3或（非卧床）或（非卧床）4 4级患者。（证据水平：级患者。（证据水平：A A）n nIIbIIb类适应证：类适应证：最佳药物治疗基础上，有最佳药物治疗基础上，有LBBBLBBB但但QRSQRS间期为间期为120149 ms120149 ms的的NYHA2NYHA2、3 3或（非卧床）或（非卧床）4 4级患者；如果没有级患者；如果没有LBBBLBBB，QRSQRS间期必间期必须须150 ms150 ms。（证据水平：。（证据水平：B B）n nbb级建议级建议 适用于缺血性心力衰竭且适用于缺血性心力衰竭且LVEF30%LVEF150 ms150 ms。2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南 CRT28适应征变迁中的变与不变适应征变迁中的变与不变n n强调最佳药物治疗为基础；n n强调QRS间期为筛选标准；n n由最初强调窦性节律，到目前的房颤患者；n n由心功能III/IV级，扩展至心功能I/II级适应征变迁中的变与不变强调最佳药物治疗为基础；29CRT面临的问题面临的问题 尽管尽管CRTCRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。些问题。n n1.1.技术要求高，技术要求高，CRTCRT成功率成功率8888-92-92，意味着，意味着8 8-12-12的患者无法达到预期目标。的患者无法达到预期目标。n n2.2.手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRTCRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。CRT面临的问题 尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然30CRT及及CRTD的入选标准是心电指标的入选标准是心电指标还是机械同步指标？还是机械同步指标？1.现有的资料表明QRS波时限只是预测CRT疗效的粗选指标，在预测CRT疗效方面价值较弱。2.目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件，这是基于超过4000例患者参与的随机化临床试验得出的。CRT 及CRTD 的入选标准是心电指标 还是机31CRT及及CRTD的入选标准是心电指标的入选标准是心电指标还是机械同步指标？还是机械同步指标？评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测测CRTCRT的治疗效果？的治疗效果？n nCARECAREHFHF证实与证实与QRSQRS波时限代表的左心室电波时限代表的左心室电活动同步性相比，超声方法获得的左心室机械性活动同步性相比，超声方法获得的左心室机械性收缩的同步状态对收缩的同步状态对CRTCRT的判断更准确。的判断更准确。n nPROSPECTPROSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测预测CRTCRT效果。效果。CRT 及CRTD 的入选标准是心电指标 还是机32CRT的致室性心律失常作用Medina-RavellMedina-RavellMedina-RavellMedina-Ravell等于等于等于等于2003200320032003年首先报道年首先报道年首先报道年首先报道CRTCRTCRTCRT的致心律失常现象。的致心律失常现象。的致心律失常现象。的致心律失常现象。Medina-RavellVA,Circulation,2003,107(5):740近年来陆续有类似个案报道。近年来陆续有类似个案报道。Rivero-AyerzaM,.Circulation,2004,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218BortoneA.PACE,2006,29(3):327KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2033降低神经激素水平和改善心率变异性Circulation,2004,109(23):2924左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动2003,107:740-746.目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件，这是基于超过4000例患者参与的随机化临床试验得出的。1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程PROSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。致CRT无应答的可能因素2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南治疗：洋地黄类药物最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。Vesnarinone研究1(VEST研究分析)心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵PACE,2006,29(3):327Circulation,2004,109(23):2924(3)LVEF035，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上；1)分泌学紊乱说7）、收缩不协调治疗靶点CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell,etal.Circulation.2003,107:740-746.Case report Case report CRT的致室性心律失常作用A A：单纯左室起搏比右室起搏：单纯左室起搏比右室起搏QTQT间间期明显延长期明显延长B B：BIVBIV起搏诱发起搏诱发RonTRonT室早二联律室早二联律C C：发生：发生TdPTdPD D：由：由RVRV程控为程控为BIVBIV后后QTQT间期延长间期延长并出现并出现RonTRonT室早室早降低神经激素水平和改善心率变异性Medina-Ravell,34致心律失常的电生理机制l lQTQTQTQT间期延长：左室心外膜起搏时的间期延长：左室心外膜起搏时的间期延长：左室心外膜起搏时的间期延长：左室心外膜起搏时的QTcQTcQTcQTc比右室心内膜、比右室心内膜、比右室心内膜、比右室心内膜、双室起搏时明显延长。双室起搏时明显延长。双室起搏时明显延长。双室起搏时明显延长。l跨室壁复极离散度跨室壁复极离散度(TDR)(TDR)增加：由于心室肌电生理的异增加：由于心室肌电生理的异质性，特别是质性，特别是M M细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变，并引起序发生改变，并引起TDRTDR增加。增加。FishJM,etal.Circulation,2004,109:2136-2142.TDR TDR 增加与增加与QTQT间期延长是间期延长是TdPTdP产生的基质。产生的基质。致心律失常的电生理机制QT间期延长：左室心外膜起搏时的QT35CRTCRTCRTCRT致室心律失常的特点致室心律失常的特点致室心律失常的特点致室心律失常的特点均在均在均在均在CRTCRT术后数小时至数天内发生术后数小时至数天内发生术后数小时至数天内发生术后数小时至数天内发生发生率约为发生率约为发生率约为发生率约为3.43.4 4%4%主要发生于缺血性心肌病患者主要发生于缺血性心肌病患者主要发生于缺血性心肌病患者主要发生于缺血性心肌病患者LVLV关闭可迅速完全抑制关闭可迅速完全抑制关闭可迅速完全抑制关闭可迅速完全抑制VT,LVVT,LV开启导致开启导致开启导致开启导致VTVT再发再发再发再发单形性室速报道较多形性室速多单形性室速报道较多形性室速多单形性室速报道较多形性室速多单形性室速报道较多形性室速多CRT的致室性心律失常作用植入植入CRT/CRTDCRT/CRTD患者出现较术前频发的室性心律失常时应患者出现较术前频发的室性心律失常时应考虑考虑CRTCRT有关，应及时进行相关检查。有关，应及时进行相关检查。CRT致室心律失常的特点CRT的致室性心律失常作用植入CRT36对策：对策：尚缺乏有效方法。尚缺乏有效方法。尚缺乏有效方法。尚缺乏有效方法。l lCRTCRTCRTCRT联合联合联合联合ICDICDICDICD治疗治疗治疗治疗l l调整心外膜起搏位置调整心外膜起搏位置调整心外膜起搏位置调整心外膜起搏位置l l关闭关闭关闭关闭LVLVLVLV起搏起搏起搏起搏l l左室心内膜起搏左室心内膜起搏左室心内膜起搏左室心内膜起搏l l螺旋电极旋入左室螺旋电极旋入左室螺旋电极旋入左室螺旋电极旋入左室M M M M细胞层细胞层细胞层细胞层l l优化调整优化调整优化调整优化调整AV/VVAV/VVAV/VVAV/VV间期间期间期间期l l服用抗心律失常药物服用抗心律失常药物服用抗心律失常药物服用抗心律失常药物CRT的致室性心律失常作用FishJM,Potentialproarrhythmiceffectsofbiventricularpacin.JACC,2001，46(12):2340对策：尚缺乏有效方法。CRT的致室性心律失常作用 Fish 37CRT 无应答n nCRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。许多研究显示，有25 30%的接受CRT 治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善。CRT 无应答CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每38降低神经激素水平和改善心率变异性CRT的致室性心律失常作用-改善生活质量、降低住院率近年来陆续有类似个案报道。如果没有LBBB，QRS间期必须150ms。CRT的致室性心律失常作用LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。(3)LVEF035，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上；FishJM,etal.强调最佳药物治疗为基础；优化调整AV/VV间期JACC,2001，46(12):2340强调QRS间期为筛选标准；CRT的致室性心律失常作用QRSDuration(msec)最佳药物治疗基础上有LBBB且QRS间期150ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者。中国成人患病率为0.CRT及CRTD的入选标准是心电指标还是机械同步指标？最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；机制-靶点：QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!Circulation,2004,109:2136-2142.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版)近年来陆续有类似个案报道。左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动JACC,2001，46(12):2340MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):6551、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程均在CRT术后数小时至数天内发生2003,107:740-746.CRT的致室性心律失常作用电子扫描3,654ECG-改善生活质量、降低住院率心脏不同步增加病人的死亡率KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625CRT的致室性心律失常作用Circulation.优化调整AV/VV间期男性0.(1)慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件，可植入有无ICD功能的CRT(部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室)；1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程治疗：肯定了ACEIMedina-RavellVA,Circulation,2003,107(5):7402010ESC心脏起搏和再同步治疗指南优化调整AV/VV间期Vesnarinone研究1(VEST研究分析)由最初强调窦性节律，到目前的房颤患者；LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。血流动力学TDR增加与QT间期延长是TdP产生的基质。尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。CRT的致室性心律失常作用美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。中国北方1.D：由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早容量超负荷主要发生于缺血性心肌病患者CRT的致室性心律失常作用均在CRT术后数小时至数天内发生中国北方1.4%中国南方0.结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。Circulation.CRT的致室性心律失常作用强调QRS间期为筛选标准；Circulation,2004,109(23):2924CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120msCRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。均在CRT术后数小时至数天内发生PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218降低神经激素水平和改善心率变异性CRT的致室性心律失常作用Circulation.2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南Circulation,2004,109(23):2924心脏不同步（QRS120ms)Casereport单形性室速报道较多形性室速多心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；螺旋电极旋入左室M细胞层2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南CRT适应证的变化优化调整AV/VV间期CRT的致室性心律失常作用Medina-RavellVA,Circulation,2003,107(5):7402010ESC心脏起搏和再同步治疗指南PACE,2006,29(3):327目前对心衰没有非常好的解决方案最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120149ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；估计中国心衰总人数约为600万2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南CRT适应证的变化治疗：洋地黄类药物-降低所有原因的死亡率CumulativeSurvival慢性心力衰竭的预后与转归4%中国南方0.治疗：洋地黄类药物LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120msKanthariaBK,Europace,2006,8(8):625心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版)-改善生活质量、降低住院率如果没有LBBB，QRS间期必须150ms。评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？Vesnarinone研究1(VEST研究分析)电子扫描3,654ECG致CRT 无应答的可能因素n n心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；n n根据现有的筛选准则，不一定能选择出真正合适接受CRT的患者；n n患者虽然接受了治疗，但是植入的CRT器的参数未能根据患者的个别状况进行适当地调准。降低神经激素水平和改善心率变异性Circulation,239