抗抑郁药的合理选择

抑郁症及药物治疗抑郁症临床表现抑郁症可以表现为单次或反复多次的抑郁发作，以下是抑郁发作的主要表现。1.心境低落主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。轻者闷闷不乐、无愉快感、兴趣减退，重者痛不欲生、悲观绝望、度日如年、生不如死。典型患者的抑郁心境有晨重夜轻的节律变化。在心境低落的基础上，患者会出现自我评价降低，产生无用感、无望感、无助感和无价值感，常伴有自责自罪，严重者出现罪恶妄想和疑病妄想，部分患者可出现幻觉。2.思维迟缓患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好像是生了锈的机器”，“脑子像涂了一层糨糊一样”。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者交流无法顺利进行。3.意志活动减退患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时连吃、喝等生理需要和个人卫生都不顾，蓬头垢面、不修边幅，甚至发展为不语、不动、不食，称为“抑郁性木僵”，但仔细精神检查，患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。严重的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪、缺乏自信心可萌发绝望的念头，认为“结束自己的生命是一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，并会使自杀企图发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。4.认知功能损害研究认为抑郁症患者存在认知功能损害。主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。认知功能损害导致患者社会功能障碍，而且影响患者远期预后。5.躯体症状主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。躯体不适的体诉可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗等。自主神经功能失调的症状也较常见。病前躯体疾病的主诉通常加重。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒23小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现食欲增强、体重增加。抗抑郁药的分类及发展抗抑郁药的分类及发展1950 1960 1970 1980 1990 2000单胺氧化酶抑制剂非选择性抗抑郁药选择性5-HT重摄取抑制剂5-HT和NE重摄取抑制剂5-HT和特异性NE重摄取抑制剂三环类TCAMAOINaSSASSRISNRI新型抗抑郁药丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多塞平苯环丙胺、苯乙肼、吗氯贝胺氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明文拉法辛、度洛西汀米氮平常用抗抑郁药三环类三环类TCA：丙米嗪（米帕明）、地昔帕明、阿米替：丙米嗪（米帕明）、地昔帕明、阿米替林（依拉维）、多塞平（多虑平）林（依拉维）、多塞平（多虑平）作用机制：非选择性单胺摄取抑制剂，主要抑制作用机制：非选择性单胺摄取抑制剂，主要抑制NE和和5-HT的再摄取的再摄取常见不良反应：大多数常见不良反应：大多数TCA具有抗胆碱作用，引起口具有抗胆碱作用，引起口干、便秘、排尿困难等，此外，干、便秘、排尿困难等，此外，TCA还阻断还阻断1肾上腺肾上腺素受体和素受体和H1受体而引起过度镇静受体而引起过度镇静.丙米嗪丙米嗪 治疗抑郁症，遗尿症，焦虑和恐惧，治疗抑郁症，遗尿症，焦虑和恐惧，对伴有焦虑的抑郁症患者疗效显著。对伴有焦虑的抑郁症患者疗效显著。多塞平多塞平 作用与丙米嗪类似，与丙米嗪相作用与丙米嗪类似，与丙米嗪相比，抗抑郁作用弱，抗焦虑作用强，镇静作比，抗抑郁作用弱，抗焦虑作用强，镇静作用和对血压的影响较强，但对心脏影响较小。用和对血压的影响较强，但对心脏影响较小。对伴有焦虑症状的抑郁症疗效最佳。对伴有焦虑症状的抑郁症疗效最佳。常用抗抑郁药常用抗抑郁药选择性选择性5-HT重摄取抑制剂（重摄取抑制剂（SSRI）SSRI是目前临床应用较多的新型抗抑郁药优点：对各种抑郁发作均有效 很少引起镇静作用，也不损害精神运动功能 对心血管和自主神经系统功能影响小 抗抑郁抗焦虑双重作用 患者对一种SSRI无效时，仍可对另一种SSRI有效 心脏毒性作用小，药物过量时相对安全SSRISSRI代表药物代表药物 五朵金花五朵金花*氟西汀（百忧解）氟西汀（百忧解）*帕罗西汀（赛洛特）帕罗西汀（赛洛特）*舍曲林（左洛复）舍曲林（左洛复）*西酞普兰西酞普兰*氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀强效选择性5-HT摄取抑制剂，比抑制NE摄取作用强200倍适应症：各种抑郁症，尤其是老年抑郁症、强迫症、恐惧症及抑郁症的焦虑症状的治疗；神经贪食症不良反应：恶心，呕吐，静坐不能，头晕头昏，失眠乏力等，但程度均比较轻。半衰期长，适合于维持治疗和预防复发，不会因为漏服12次导致病情波动。用量：一次20mg,一日一次，34周后加量，最大量不超过一日60mg。帕罗西汀帕罗西汀5-HT再摄取抑制作用最强，高剂量（3040mg）时具有5-HT和NE双重作用。无活性代谢产物镇静作用最强起效迅速，比氟西汀快对焦虑效果较好，是唯一被FDA批准的可用于全部五种主要焦虑障碍的药物作用谱最广泛，用于治疗其他SSRI无效的抑郁症患者帕罗西汀帕罗西汀 适应症：抑郁症，强迫症，惊恐发作，社交焦虑症用法用量：20mg,qd，晨起饭后服用有M受体阻断的不良反应特别提示特别提示不与不与TCATCA联用联用氟西汀或帕罗西汀因抑制CYP2D6，与TCA联用可使TCA水平升高100%-300%而出现TCA中毒舍曲林舍曲林适应症：抑郁症，包括伴随焦虑有或无躁狂史的抑郁症；强迫症。明显改善卒中后抑郁症状，并对卒中后神经功能康复和生活质量提高有明显作用。对女性（孕妇除外）和老年抑郁症患者比较适宜用法用量：50100mg，qd,早或晚服用均可有DA释放作用，可引起激越西酞普兰西酞普兰用于各种抑郁症尤其适用于躯体疾病并发抑郁且需多种药物合用者，如中风后抑郁每日20mg60mg一日一次，早晨或晚上单独服用或与食物同服黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）两种非常有效的化合物组成的合剂。氟哌噻吨-神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛-双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性。适应症：轻、中度抑郁和焦虑。神经衰弱、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。用法用量：通常每天2片：早晨及中午各一片；老年病人：早晨服1片即可曲唑酮曲唑酮特异性5-HT再摄取抑制剂，无M受体阻断作用，也不影响NE重摄取，对心血管系统无显著影响。较适用于老年或伴心血管疾病的患者。对伴或不伴焦虑的抑郁症均有效具有镇静作用，适合于夜间给药。50100mg/日，分次服用，饭后服药。小结SSRIs SSRIs 的耐受性总体优于的耐受性总体优于TCAsTCAs，安全性较好，安全性较好，抗胆碱能效应及心血管毒性较轻，治疗中止率较抗胆碱能效应及心血管毒性较轻，治疗中止率较低。低。SSRIs SSRIs 的常见副作用包括胃肠道反应、激活的常见副作用包括胃肠道反应、激活/不不安、性功能障碍及神经系统副作用。安、性功能障碍及神经系统副作用。SSRIs SSRIs 可影响血小板功能，尤其是在与其他具可影响血小板功能，尤其是在与其他具有此效应的药物联用时，因此建议监测出血的临有此效应的药物联用时，因此建议监测出血的临床征象及相关指标。床征象及相关指标。SSRIs SSRIs 同时存在抗利尿激素分泌异常综合征同时存在抗利尿激素分泌异常综合征（SIADHSIADH）的风险，而高剂量的此类药物与）的风险，而高剂量的此类药物与QT QT 间期延长相关（如西酞普兰）。间期延长相关（如西酞普兰）。抗抑郁抗抑郁 药物联合使用需警惕药物联合使用需警惕5-HT 5-HT 综合征风险。综合征风险。卒中 大约有大约有1/31/21/31/2的卒中患者在卒中后数周到数月里会发生抑的卒中患者在卒中后数周到数月里会发生抑郁（即卒中后抑郁）郁（即卒中后抑郁）及时给予抗抑郁治疗可降低卒中后抑郁的发生和卒中死亡及时给予抗抑郁治疗可降低卒中后抑郁的发生和卒中死亡率率 建议使用建议使用 选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs，如氟西汀、舍曲林，如氟西汀、舍曲林和西酞普兰）和去甲替林等和西酞普兰）和去甲替林等 注意药物相互作用注意药物相互作用 尤其是与抗凝药或抗血小板药的合用，因为有增加出血的尤其是与抗凝药或抗血小板药的合用，因为有增加出血的风险风险 建议慎用建议慎用 5-5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIsSNRIs，如文拉，如文拉法辛）的应用报道较少法辛）的应用报道较少 帕金森病约约40%50%40%50%的帕金森病患者会出现抑郁障碍的帕金森病患者会出现抑郁障碍（近年来有学者提出，抑郁本身就是帕金森的临（近年来有学者提出，抑郁本身就是帕金森的临床症状之一）床症状之一）帕金森病变会波及到帕金森病变会波及到5-5-羟色胺和去甲肾上腺系羟色胺和去甲肾上腺系统统 建议使用建议使用 文拉法辛等具有去甲肾上腺能作用的抗抑郁药，文拉法辛等具有去甲肾上腺能作用的抗抑郁药，建议慎用建议慎用 SSRIsSSRIs，因为可能会加重帕金森病症状（增加，因为可能会加重帕金森病症状（增加“关关”的时间、加重震颤）的时间、加重震颤）癫痫癫痫患者中发生抑郁障碍的比例较高，且共病抑癫痫患者中发生抑郁障碍的比例较高，且共病抑郁亦会增加癫痫发作的风险郁亦会增加癫痫发作的风险 建议使用建议使用:不增加发生抽搐风险的抗抑郁药（如文拉法辛不增加发生抽搐风险的抗抑郁药（如文拉法辛和和SSRIs）可以合用或加量抗癫痫药（如卡马西平、丙戊可以合用或加量抗癫痫药（如卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪），因为这些抗癫痫药具有心酸盐、拉莫三嗪），因为这些抗癫痫药具有心境稳定作用境稳定作用 建议慎用：建议慎用：TCAs和安非他酮，会降低抽搐发作的阈值和安非他酮，会降低抽搐发作的阈值 心脏病抑郁会增加心血管病的发生风险，且心肌梗死后抑郁会增加死亡率 对于有心脏病史的抑郁患者需定期检查心电图、测量血压与心率、询问相关心血管症状，以及必要的心内科会诊 建议使用:比较安全的药物（如SSRIs和安非他酮），尤其是舍曲林已在大样本的临床研究中证实是安全的 避免使用:TCAs和SNRIs等对心血管疾病有影响的抗抑郁药